上消化道內(nèi)鏡操作教材

1、 上消化道內(nèi)鏡操作上消化道內(nèi)鏡操作 中南大學(xué)湘雅二院消化內(nèi)科中南大學(xué)湘雅二院消化內(nèi)科 劉劉 斌斌 內(nèi)窺鏡的分類內(nèi)窺鏡的分類 根據(jù)接物鏡的位置和功能根據(jù)接物鏡的位置和功能 前視前視 側(cè)視側(cè)視 斜視斜視 根據(jù)用途根據(jù)用途 食管鏡食管鏡 胃鏡胃鏡 十二指腸鏡十二指腸鏡 膽道鏡膽道鏡 子母型纖維胰膽管鏡子母型纖維胰膽管鏡 小腸鏡小腸鏡 結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡 腹腔鏡腹腔鏡 支氣管鏡支氣管鏡 喉鏡喉鏡 胸腔鏡胸腔鏡 縱膈鏡縱膈鏡 關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡 宮腔鏡宮腔鏡 乳管鏡乳管鏡 血管鏡血管鏡 根據(jù)特殊結(jié)構(gòu)和用途根據(jù)特殊結(jié)構(gòu)和用途 一般內(nèi)鏡、電子內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、激光內(nèi)鏡一般內(nèi)鏡、電子內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、激光內(nèi)鏡、 手術(shù)內(nèi)鏡、超

2、聲內(nèi)鏡手術(shù)內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡 根據(jù)接物鏡的位置和功能分類根據(jù)接物鏡的位置和功能分類 1 1前視式前視式 接物鏡前端向上彎曲的角度可達(dá)180度一210度。用于診斷和治療 食管、胃、 十二指腸、小腸、結(jié)腸和膽道等多種部位的病變。 2 2側(cè)視式側(cè)視式 接物鏡在鏡身前端的側(cè)面，主要用來觀察十二指腸乳頭、插管進(jìn) 行逆行胰膽管造影或作()ddi括約肌切開術(shù)、觀察胃小彎的病變。 3. 3. 斜視式斜視式 接物鏡在鏡身前端呈30度的斜面。兼顧食管和胃腸的觀察。 接物鏡位置不同類型內(nèi)窺鏡的比較接物鏡位置不同類型內(nèi)窺鏡的比較根據(jù)用途分類根據(jù)用途分類 1 1纖維食管鏡纖維食管鏡 均為前視式，有雙向或四向彎角機(jī)構(gòu)能進(jìn)行觀

3、察、攝影及活檢。 2 2纖維胃鏡纖維胃鏡 纖維胃鏡大多為前視式或斜視式，有四向彎角機(jī)構(gòu)及活檢鉗通道， 工作長度100cm左右，可用于十二指腸球部的檢查。 3 3纖維十二指腸鏡纖維十二指腸鏡 鏡身較細(xì)，為側(cè)視式，工作長度為1300一1600mm， 可以檢查十二指腸及乳頭，并可插管作逆行胰膽 管造影。有活檢鉗抬舉器，便于進(jìn)行乳頭插管。 4. 4. 膽道鏡膽道鏡 硬式膽道鏡硬式膽道鏡 堅固耐用 操作簡單 價格便宜 纖維膽道鏡纖維膽道鏡 具有可屈性和靈活性 5.5. 腹腔鏡纖維小腸鏡腹腔鏡纖維小腸鏡 (1) (1)推進(jìn)式推進(jìn)式: :經(jīng)食管、胃、十 二指腸插入空腸進(jìn)行檢查，也可用纖 維結(jié)腸鏡從肛門經(jīng)直腸

4、、結(jié) 腸、盲腸插入回腸進(jìn)行檢查。 (2)(2)導(dǎo)索式：導(dǎo)索式：由導(dǎo)索式細(xì)管牽引內(nèi)鏡經(jīng)肛門向深部小腸推進(jìn)。 (3)(3)引錘式：引錘式：由金屬引錘帶動內(nèi)鏡經(jīng)口向小腸深處引進(jìn)。 6. 6. 纖維結(jié)腸鏡纖維結(jié)腸鏡 7. 7. 子母型纖維胰膽管鏡子母型纖維胰膽管鏡 母鏡為纖維十二指腸鏡,子鏡經(jīng)十二指腸鏡通道插入。 8. 8.其它其它根據(jù)用途分類根據(jù)用途分類 二二 1 1一般內(nèi)鏡一般內(nèi)鏡 2 2電子內(nèi)鏡電子內(nèi)鏡 3 3放大內(nèi)鏡放大內(nèi)鏡 檢查胃、腸、腹腔等。 4 4超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡 檢查食道、胃、腹腔等 5 5激光內(nèi)鏡激光內(nèi)鏡 檢查胃、腸等。 6 6手術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)內(nèi)鏡 ( (治療內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡) ) 雙管道，

5、通道直徑粗，道口有器械抬舉器。 常選用前視式，有固定的焦點、廣角的物鏡系統(tǒng)，有高 頻電絕緣安全保護(hù)裝置。有上消化道、結(jié)腸及小腸用 的鏡型。 根據(jù)特殊結(jié)構(gòu)和功能分類根據(jù)特殊結(jié)構(gòu)和功能分類胃鏡操作及注意事項胃鏡操作及注意事項禁忌癥禁忌癥 機(jī)械損傷和食管及胃腐蝕性灼傷的程度分級機(jī)械損傷和食管及胃腐蝕性灼傷的程度分級 一度：累及食管黏膜和黏膜下層，脫屑期以后78天痊愈； 二度：燒傷累及肌層。后期有肉芽因此食管失去彈性和蠕動，大多36周內(nèi)形成食管瘢痕狹窄。 三度：病變累及食管全層和食管周圍或胃周圍組織，甚至食管穿孔，炎癥可延及縱隔或腹內(nèi)臟器，食管廣泛水腫，管腔堵塞，可炭化及焦痂全層壞死，并可穿孔。幸存者

6、可產(chǎn)生重度狹窄。相對禁忌癥相對禁忌癥發(fā)生率平均為2 死亡率為0.6并發(fā)癥并發(fā)癥損傷性并發(fā)癥誘發(fā)或加重原有疾病機(jī)體異常反應(yīng)其它并發(fā)癥并發(fā)癥損傷性并發(fā)癥 出血 穿孔 血腫、膿腫、氣腫 粘膜撕裂并發(fā)癥并發(fā)癥誘發(fā)或加重原有軀體疾病誘發(fā)或加重原有軀體疾病 心跳驟停 心肌梗塞 心律紊亂 氣胸 吸入性肺炎 腦血管意外并發(fā)癥并發(fā)癥機(jī)體異常反應(yīng)藥物反應(yīng)麻醉意外精神神經(jīng)反應(yīng) 如患者受檢時虛脫、癔病發(fā)作并發(fā)癥并發(fā)癥其它下頜關(guān)節(jié)脫臼喉頭痙攣檢查前準(zhǔn)備檢查前準(zhǔn)備1.1.空腹：術(shù)前禁食空腹：術(shù)前禁食6-126-12小時；鋇餐后小時；鋇餐后2-32-3天；幽門梗阻天；幽門梗阻檢查前洗胃。檢查前洗胃。2.2.取出假牙取出假牙

7、3.3.咽候麻醉并口服消泡劑咽候麻醉并口服消泡劑4.4.必要時解痙或鎮(zhèn)靜劑必要時解痙或鎮(zhèn)靜劑5.5.病人體位：左側(cè)臥位，頭適度后仰，松解腰帶病人體位：左側(cè)臥位，頭適度后仰，松解腰帶6.6.儀器準(zhǔn)備儀器準(zhǔn)備檢查后注意事項檢查后注意事項 術(shù)后應(yīng)讓患者安靜休息，觀察術(shù)后應(yīng)讓患者安靜休息，觀察1 1小時。小時。 由于粘膜表面的麻醉消失需要一定的時間，因此檢由于粘膜表面的麻醉消失需要一定的時間，因此檢查后，常規(guī)禁食、水查后，常規(guī)禁食、水1-21-2小時。小時。 對活檢病例，應(yīng)酌情給予止血劑。對活檢病例，應(yīng)酌情給予止血劑。胃鏡操作胃鏡操作握鏡姿勢上消化道各部位的觀察順序上消化道各部位的觀察順序胃鏡觀察的基

8、本方法胃鏡觀察的基本方法1.1. 適當(dāng)送氣、送水適當(dāng)送氣、送水（部位、量）2.2. 保持視野清晰保持視野清晰3.3. 正確吸引正確吸引（氣、水；血）4.4. 調(diào)節(jié)角度鈕調(diào)節(jié)角度鈕5.5. 恰當(dāng)旋轉(zhuǎn)鏡身恰當(dāng)旋轉(zhuǎn)鏡身6.6. 固定鏡體觀察易滑脫部位固定鏡體觀察易滑脫部位（食道入口、球部）7.7. 反轉(zhuǎn)觀察賁門內(nèi)口反轉(zhuǎn)觀察賁門內(nèi)口上消化道各部位的定位法上消化道各部位的定位法食道食道1.1. 深度定位深度定位 上段 中下段2.2. 四壁定位四壁定位： 病人取左側(cè)臥位，視野的上下左右分別為 食管的右側(cè)壁、左側(cè)壁、前壁及后壁。上消化道各部位的定位法上消化道各部位的定位法胃胃標(biāo)識法深度定位數(shù)值法四壁定位前壁

9、后壁大彎側(cè)小彎側(cè)賁門部胃底胃體胃角胃竇幽門前區(qū)胃體上段胃體中段胃體下段上消化道各部位的定位法上消化道各部位的定位法胃胃1.1. 深度定位之一：數(shù)值法深度定位之一：數(shù)值法 距門齒40CM 賁門 距門齒40一45CM 胃體上部 距門齒50一60CM 胃體中下部 距門齒60CM 胃角 距門齒60一65CM 胃竇 距門齒6570CM 幽門口 因人而異，胃下垂時，幽門距門齒的距離可超過70CM 纖鏡在胃內(nèi)彎曲時，插入的深度不能代表纖鏡端部所在位置。上消化道各部位的定位法上消化道各部位的定位法胃胃1.1. 深度定位之二：標(biāo)識法深度定位之二：標(biāo)識法 胃底部胃底部：賁門以上 胃體部胃體部：胃角切跡至胃底部 胃

10、竇部胃竇部：幽門和胃角切跡之間 賁門部賁門部：賁門口周圍3厘米的區(qū)域 幽門前區(qū)幽門前區(qū)：幽門緣周圍3厘米上消化道各部位的定位法上消化道各部位的定位法胃胃2. 四壁定位上消化道各部位的定位法上消化道各部位的定位法十二指腸球部十二指腸球部側(cè)視鏡食管的解剖示意圖食管的解剖示意圖食管的三個生理狹窄食管的三個生理狹窄 食管入口部及食道上段（15-23CM）食管中段（23-32CM）食管下段 （32-40） 生理性第三狹窄部生理性第一狹窄部 生理性第二狹窄部胃鏡操作胃鏡操作口咽部的進(jìn)入會咽部示意圖會咽部示意圖胃鏡操作胃鏡操作食管的進(jìn)入食管的進(jìn)入1. 容易損傷的部位容易損傷的部位 咽后壁咽后壁 梨狀隱窩梨狀

11、隱窩 壁薄，損傷后容易穿孔，患者頸部及鎖骨上區(qū)可出現(xiàn)皮下氣腫。 LaimerLaimer三角 食管入口下方的后壁，缺乏最外層的外縱肌，容易穿孔。 食管中下段（橫膈上食管中下段（橫膈上2323厘米處）厘米處） 常見穿孔位置 2. 操作要點操作要點 忌粗暴，慎盲目忌粗暴，慎盲目 注意被檢查者體位注意被檢查者體位 頭部不宜過度后仰 注意進(jìn)鏡方式注意進(jìn)鏡方式 內(nèi)鏡前端的彎曲度及方向 配合吞咽動作進(jìn)鏡配合吞咽動作進(jìn)鏡 輪狀咽頭肌的作用使食管入口閉鎖，吞咽時才開放。 配合送氣進(jìn)鏡配合送氣進(jìn)鏡 不可用過度送氣來找出路 避免在咽喉部反復(fù)進(jìn)退避免在咽喉部反復(fù)進(jìn)退 避免持續(xù)大量送氣避免持續(xù)大量送氣 胃鏡操作胃鏡操

12、作胃體的通過胃體的通過胃鏡操作胃鏡操作胃竇部的進(jìn)入胃竇部的進(jìn)入胃鏡操作胃鏡操作幽門及十二指腸的通過幽門及十二指腸的通過胃鏡的插入與觀察胃鏡的插入與觀察胃鏡的插入與觀胃鏡的插入與觀察察術(shù)后胃的檢查要術(shù)后胃的檢查要點點1. 不宜過多注氣不宜過多注氣2. 術(shù)式辨認(rèn)：術(shù)式辨認(rèn)： 畢：吻合口在小彎，只見一個腸腔。 畢：可見兩個腸腔。1. 腸襻辯認(rèn)：腸襻辯認(rèn)： 位置：位置：右側(cè)輸入，左側(cè)輸出 膽汁：膽汁：有膽汁輸入，無膽汁輸出術(shù)后胃圖片術(shù)后胃圖片上消化道內(nèi)鏡檢查常見病變鑒別（一）上消化道內(nèi)鏡檢查常見病變鑒別（一）潰瘍性病變潰瘍性病變 良性胃潰瘍良性胃潰瘍：周邊隆起較平滑規(guī)則，質(zhì)地不硬，底部白苔均勻平坦。癌

13、性潰瘍癌性潰瘍： 周邊粘膜腫脹僵硬，邊緣不整齊，呈圍堤狀；潰瘍底 部苔不均，凹凸不平，多有出血及凝血附著。 注意注意：內(nèi)鏡下對良惡性潰瘍?nèi)庋坌螒B(tài)的鑒別要點，是潰 瘍的形狀，潰瘍邊沿及周圍粘膜的性狀，集中的 皺襞末端的變化等，而不是潰瘍的愈合趨勢。 隆起性病變隆起性病變1.1. 粘膜本身的異常病變粘膜本身的異常病變：內(nèi)鏡下可觀察到粘膜表面異常 疣狀胃炎疣狀胃炎 多發(fā)的小丘狀隆起，頂部中心凹陷，幽門部多見。 隆起型早期胃癌隆起型早期胃癌 單發(fā)的、凹陷邊沿不整，銳利， 呈蟲食狀改變2.2. 粘膜下病變粘膜下病變 外觀外觀：大多數(shù)粘膜下的病變粘膜無異常。病變較大， 粘膜面缺血而糜爛。 形態(tài)形態(tài)：粘膜下

14、病變隆起呈緩坡型，起始部常有橋樣皺襞。上消化道內(nèi)鏡檢查常見病變鑒別（二）上消化道內(nèi)鏡檢查常見病變鑒別（二）上消化道內(nèi)鏡檢查常見病變鑒別（三）上消化道內(nèi)鏡檢查常見病變鑒別（三） 隆起性病變性質(zhì)判斷隆起性病變性質(zhì)判斷良性良性： 多發(fā)，病變體積較小，多有蒂，表面光滑。 碘染色淡染或濃染。惡性惡性：多單發(fā)，病變再小也容易形成糜爛和潰瘍， 易出血，基底寬，有時呈棘皮樣外觀。碘 染色不著色。上消化道內(nèi)鏡檢查常見病變鑒別（四）上消化道內(nèi)鏡檢查常見病變鑒別（四） 假幽門假幽門生理性生理性：胃竇部蠕動運動較劇時，可形成假幽門，蠕動消 失后隨之消失，并可見到遠(yuǎn)側(cè)的真幽門。浸潤型胃癌浸潤型胃癌：胃竇腔明顯縮短變形，

15、狹窄僵硬，縮窄成 幽門口大小，其后方有潰爛面，易被誤診 球部潰瘍。胃鏡容易漏診的幾個部位胃鏡容易漏診的幾個部位食道入口食道入口 食管入口部通常是閉鎖的，內(nèi)鏡不易停留仔細(xì)觀察，有時需要反復(fù) 幾次才能看清。胃體小彎及后壁胃體小彎及后壁 直視型胃鏡對胃體中下部的小彎和后壁的正面觀察較困難，較易 漏掉病灶，必須留心觀察胃底賁門內(nèi)口胃底賁門內(nèi)口 賁門內(nèi)口處病變，尤其是早期賁門癌，正面觀察 有時看不到明顯病變，需要高位倒轉(zhuǎn)。十二指腸球部幽門緣十二指腸球部幽門緣 此處潰瘍疤痕的出現(xiàn)率很高。應(yīng)在退鏡時邊退鏡 邊觀察，最好在退到幽門口處將鏡身適當(dāng)固定， 仔細(xì)觀察，必要時反復(fù)二、三次進(jìn)入球腔。追蹤觀察的重要性追蹤

16、觀察的重要性 良性病變良性病變：半年以上息肉類病變息肉類病變：3-6月 未確診病變：未確診病變：內(nèi)鏡復(fù)查時間在半個月到一個月之內(nèi)， 根據(jù)病變的擬診性質(zhì)而定。高疑惡性病變高疑惡性病變：第一次活檢無陽性發(fā)現(xiàn)，可立即進(jìn)行 第二次。 關(guān)于活檢關(guān)于活檢合理操控活檢鉗合理操控活檢鉗 1. 內(nèi)鏡盡可能正面對準(zhǔn)。2. 夾取組織時，應(yīng)調(diào)整鉗子伸出的長度，不可過長。3. 張開鉗子口對準(zhǔn)目標(biāo)，先吸引使上消化道管壁稍稍收 縮，鉗子達(dá)到病變部位時，稍稍將鉗子送出，使鉗子 緊貼病變粘膜，再關(guān)閉鉗子挾取，常能較準(zhǔn)確地獲得 較大的組織塊。關(guān)于活檢關(guān)于活檢正確選擇活檢位置正確選擇活檢位置 1.1.潰瘍性病變潰瘍性病變：在潰瘍與周邊組織交界處多點取材， 注意按血流方向決定鉗取順序，先從后壁、口側(cè)開 始。如在潰瘍底部位置活檢，壞死組織多，病理結(jié) 果缺乏臨床意義，況且容易導(dǎo)致穿孔。2.2.隆起性病變隆起性病變