CRRT在危重癥患者中應(yīng)用

1、CRRT在危重癥患者中應(yīng)用 CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 連續(xù)性腎替代治療連續(xù)性腎替代治療 Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.旨在代替長時間受損的腎功能而進行的任何體外血液凈化治療，這種治療應(yīng)該2

2、4小時/日持續(xù)進行 由于近年來這種治療手段已經(jīng)超越了單純腎功能不全導(dǎo)致少尿、電解質(zhì)紊亂等范疇，有很多非腎功能障礙疾患也可以通過這種方法加以治療，特別是在ICU病房中。因此，將CRRT改名為連續(xù)血液凈化治療（Continuous Blood Purification, CBP）更為貼切。急性腎衰救治現(xiàn)狀急性腎衰救治現(xiàn)狀 連續(xù)性血液凈化(CBP)是近年來急救醫(yī)學(xué) 領(lǐng)域最重要的進展之一 廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域 新技術(shù)的問世進一步擴大臨床適用范圍 是多種危重病救治所必需的輔助治療措施急性腎衰救治現(xiàn)狀急性腎衰救治現(xiàn)狀 ARF院內(nèi)發(fā)生率院內(nèi)發(fā)生率 5，ICU內(nèi)發(fā)生率內(nèi)發(fā)生率35，雖然醫(yī)療救治水

3、平，雖然醫(yī)療救治水平的提高，血液凈化方法的應(yīng)用，但重?；颊叩乃劳雎蕸]有明顯的提高，血液凈化方法的應(yīng)用，但重?；颊叩乃劳雎蕸]有明顯改善。改善。 高齡、原發(fā)病病情更重，更復(fù)雜，病人的直接死因不再是高高齡、原發(fā)病病情更重，更復(fù)雜，病人的直接死因不再是高血鉀、肺水腫、高血壓危象，而是死于膿毒癥、心肺功能衰血鉀、肺水腫、高血壓危象，而是死于膿毒癥、心肺功能衰竭和其他一些并發(fā)癥，伴有膿毒癥者死亡率高達竭和其他一些并發(fā)癥，伴有膿毒癥者死亡率高達75%-90%。 CRRTCRRT應(yīng)用現(xiàn)狀應(yīng)用現(xiàn)狀 CRRT技術(shù)被廣泛應(yīng)用于技術(shù)被廣泛應(yīng)用于ARF、膿毒癥及、膿毒癥及MODS等危重患等危重患者的治療，已成為危重病患

4、者一種基礎(chǔ)性的救治手段者的治療，已成為危重病患者一種基礎(chǔ)性的救治手段 全世界每年約有全世界每年約有30%的危重患者接受的危重患者接受CRRT治療治療 美國和歐洲應(yīng)用美國和歐洲應(yīng)用CRRT 治療治療ARF的比例已的比例已50%尿的形成尿的形成 尿液的形成可分為三個步驟尿液的形成可分為三個步驟: :1. 1. 透過無選擇性的腎小球過濾血液而透過無選擇性的腎小球過濾血液而形成大量的原尿，原尿包含水和低形成大量的原尿，原尿包含水和低分子量物質(zhì)分子量物質(zhì)2. 2. 透過腎小管重吸收，在原尿里身透過腎小管重吸收，在原尿里身體所需的大部份物質(zhì)體所需的大部份物質(zhì)(99%)(99%)會被選會被選擇性地重新吸收回

5、身體擇性地重新吸收回身體3. 3. 透過腎小管分泌專門的物質(zhì)，通常都是透過腎小管分泌專門的物質(zhì)，通常都是高分子量的、會被選擇性地從血液轉(zhuǎn)高分子量的、會被選擇性地從血液轉(zhuǎn)運到尿液中運到尿液中 PRISMA接近人體生理的接近人體生理的CRRT療法療法CRRT治療特點 血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定 溶質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高 改善營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)支持 炎癥介質(zhì)的清除炎癥介質(zhì)的清除CRRT的優(yōu)點 血流動力學(xué)穩(wěn)定緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時調(diào)整液體平衡，與IHD相比，更符合生理狀況 溶質(zhì)清除率高能更多清除小分子物質(zhì)，尿素清除率30L/d

6、ay，更好的控制氮質(zhì)血癥CRRT的優(yōu)點BUN (mg%)CVVHIHDDay of treatment滲透壓 You bet! Note: this contradicts McCance and Huether (p. 91) Osmolarity: R/t no. dissolved solutes等滲等滲高滲高滲低滲低滲Fluid compartments in the body Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介質(zhì)介質(zhì)BLOOD 血血Dialysate透析液透析液血液透析血液透析彌散清除彌散清除Haemodialysis - diffusive clearance晶

7、體滲透壓晶體滲透壓改變改變Fluid compartments in the body細胞水腫細胞水腫 血液中晶體滲透壓降低血液中晶體滲透壓降低 細胞內(nèi)維持原滲透壓細胞內(nèi)維持原滲透壓連續(xù)性血液凈化特點 以電解質(zhì)濃度、酸堿狀態(tài)設(shè)定好的置換液，連續(xù)不斷地，緩慢地將血漿水置換出來，交換量1-2%的血漿水/每分鐘 最終結(jié)果，使血漿水完全被置換出來，使血漿水成分與置換液成分達到一致 其作用是雙向的 原來血漿中濃度高于置換液濃度的物質(zhì)，最終濃度下降 原來血漿中濃度低于置換液濃度的物質(zhì)，最終濃度上升CRRTCRRT指征與時機指征與時機(1)(1)1. 1. 液體過負荷保持水平衡液體過負荷保持水平衡2. 2.

8、 代謝產(chǎn)物堆積代謝產(chǎn)物堆積( (氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥) )清除代謝產(chǎn)物清除代謝產(chǎn)物3. 3. 嚴重的酸堿失衡恢復(fù)酸堿失衡嚴重的酸堿失衡恢復(fù)酸堿失衡4. 4. 嚴重的電介質(zhì)紊亂恢復(fù)電介質(zhì)平衡嚴重的電介質(zhì)紊亂恢復(fù)電介質(zhì)平衡5. 5. 容量治療受限營養(yǎng)支持，補充膠體容量治療受限營養(yǎng)支持，補充膠體6.6.嚴重的組織器官水腫嚴重的組織器官水腫7.7.炎癥反應(yīng)清除或吸附炎癥介質(zhì)炎癥反應(yīng)清除或吸附炎癥介質(zhì)8.8.中毒清除毒物或藥物中毒清除毒物或藥物9.9.惡性高熱降溫惡性高熱降溫Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的

9、ARFARF 嚴重的嚴重的SIRSSIRS重癥胰腺炎，燒傷重癥胰腺炎，燒傷 重癥感染和感染性休克重癥感染和感染性休克 MODSMODS與與ARDSARDS 水中毒與急性肺水腫水中毒與急性肺水腫 頑固性心衰頑固性心衰 中毒中毒 惡性高熱惡性高熱 容量治療受限的容量治療受限的ARF/CRFARF/CRFCRRTCRRT指征與時機指征與時機(2)(2)Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345CRRT指征指征腎臟替代治療指征腎臟替代治療指征v 威脅生命指征：高鉀血癥、酸中毒、肺水腫威脅生命指征：高鉀血癥、酸中毒、肺水腫v 尿毒癥并發(fā)癥尿毒癥并發(fā)癥

10、v 控制溶質(zhì)水平控制溶質(zhì)水平v 清除液體清除液體v 調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡器官支持治療指征器官支持治療指征v 營養(yǎng)補充營養(yǎng)補充v 充血性心力衰竭清除液體充血性心力衰竭清除液體v 心肺旁路時清除液體與炎癥介質(zhì)心肺旁路時清除液體與炎癥介質(zhì)v 敗血癥時調(diào)節(jié)細胞因子的平衡敗血癥時調(diào)節(jié)細胞因子的平衡v 腫瘤溶解綜合征時清除磷與尿酸腫瘤溶解綜合征時清除磷與尿酸v ARDS時糾正呼吸性酸中毒：清除水分與炎癥介質(zhì)時糾正呼吸性酸中毒：清除水分與炎癥介質(zhì)v MODS時的液體平衡時的液體平衡v 擠壓綜合征時清除內(nèi)源性毒性物質(zhì)擠壓綜合征時清除內(nèi)源性毒性物質(zhì)ARFARF開始開始CRRTCRRT治療的指

11、征治療的指征 非梗阻性少尿（尿量非梗阻性少尿（尿量200 ml/12 h）或無尿；）或無尿； 嚴重酸血癥（嚴重酸血癥（pH30 mmol/L）；）； 高鉀血癥（高鉀血癥（K6.5 mmol/L或血鉀迅速升高）；或血鉀迅速升高）； 可疑的尿毒癥毒素器官受累（如心包炎、腦病、神經(jīng)病及可疑的尿毒癥毒素器官受累（如心包炎、腦病、神經(jīng)病及肌病等）肌病等） 進展性和無法控制的的嚴重高鈉血癥或低鈉血癥；進展性和無法控制的的嚴重高鈉血癥或低鈉血癥； 臨床上明顯的器官水腫（尤其是肺水腫）；臨床上明顯的器官水腫（尤其是肺水腫）；CRRT對嚴重感染MODS炎癥反應(yīng)的影響 重癥感染常并發(fā)MODS 心、肺、腎、肝、腦等

12、器官發(fā)生單一器官衰竭死亡率是20 雖器官衰竭數(shù)量增加，病死率上升，合并4個器官衰竭病死率100CRRT對炎癥介質(zhì)的影響 清除細胞因子清除細胞因子(TNF ,IL-1,IL-6,IL-8) 改善敗血癥和改善敗血癥和SIRS的預(yù)后的預(yù)后 清除心肌抑制因子清除心肌抑制因子 改善血液動力學(xué)狀態(tài)改善血液動力學(xué)狀態(tài) 吸附吸附D因子因子, 阻止補體活化阻止補體活化急性壞死性胰腺炎 急性壞死性胰腺炎的發(fā)病機制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺急性壞死性胰腺炎的發(fā)病機制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺組織，以及胰蛋白酶進入血管，作用于不同的細胞，釋放大量的組織，以及胰蛋白酶進入血管，作用于不同的細胞，釋放大量的血管活

13、性物質(zhì)，導(dǎo)致胰腺壞死炎癥反應(yīng)，血管損傷，進而導(dǎo)致心血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致胰腺壞死炎癥反應(yīng)，血管損傷，進而導(dǎo)致心血管，肝、腎功能不全。血管，肝、腎功能不全。 治療上除常用的抗體治療外，有人提出在胰腺毒性物質(zhì)未進入血治療上除常用的抗體治療外，有人提出在胰腺毒性物質(zhì)未進入血循環(huán)前采用循環(huán)前采用CRRTCRRT。 在胰腺毒性物質(zhì)進入血循環(huán)后，也可以持續(xù)地減少血中的毒性物質(zhì)，改善在胰腺毒性物質(zhì)進入血循環(huán)后，也可以持續(xù)地減少血中的毒性物質(zhì)，改善敗血癥和炎癥反應(yīng)過程，以減輕對機體組織器官的損害。敗血癥和炎癥反應(yīng)過程，以減輕對機體組織器官的損害。 清除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實質(zhì)細胞攝氧能力，改善組織的氧清除肺間

14、質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實質(zhì)細胞攝氧能力，改善組織的氧利用。利用。 調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡、排出多余水分、清除代謝產(chǎn)物。調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡、排出多余水分、清除代謝產(chǎn)物。 輸入腸外營養(yǎng)，提高機體抗感染能力，達到正氮平衡。輸入腸外營養(yǎng)，提高機體抗感染能力，達到正氮平衡。CRRT在ARDS中的應(yīng)用 清除炎癥介質(zhì)清除炎癥介質(zhì),改善預(yù)后改善預(yù)后 清除血管外肺水清除血管外肺水 低溫低溫,氣體交換改善氣體交換改善,CO2產(chǎn)生下降產(chǎn)生下降 補充碳酸氫鹽補充碳酸氫鹽, 減輕高碳酸血癥減輕高碳酸血癥CRRT對ARDS的影響 CVVH可改善ARDS肺水腫 CVVH可改善ARDS呼吸力學(xué)指標 CVVH可改善ARDS低

15、氧血癥 CVVH可改善ARDS炎癥介質(zhì)的清除CRRT治療擠壓綜合征 CRRT能清除肌紅蛋白能清除肌紅蛋白 (分子量分子量17800) 預(yù)防預(yù)防ARFCRRT在心肺旁路中的應(yīng)用 凝血參數(shù)和術(shù)后肺氧交換改善凝血參數(shù)和術(shù)后肺氧交換改善 炎癥反應(yīng)減輕炎癥反應(yīng)減輕 白細胞計數(shù)下降白細胞計數(shù)下降 補體活化產(chǎn)物下降補體活化產(chǎn)物下降 減少其它炎癥介質(zhì)延遲釋放減少其它炎癥介質(zhì)延遲釋放CRRT在慢性心力衰竭中的應(yīng)用 對利尿劑和血管擴張劑無反應(yīng)者對利尿劑和血管擴張劑無反應(yīng)者 超濾與速尿相比較超濾與速尿相比較,有效血容量的改變更為穩(wěn)有效血容量的改變更為穩(wěn)妥妥 糾正其它生化異常糾正其它生化異常 延長等待心臟移植時間延長

16、等待心臟移植時間CRRT在肝性腦病中的應(yīng)用 精確地控制容量精確地控制容量,電解質(zhì)和酸堿平衡電解質(zhì)和酸堿平衡 清除大量炎癥介質(zhì)清除大量炎癥介質(zhì), 改善改善SIRS 有足夠時間讓肝組織再生有足夠時間讓肝組織再生 為肝移植創(chuàng)造條件為肝移植創(chuàng)造條件 提高存活率提高存活率CRRT在藥物中毒中的應(yīng)用 超濾液中有所有的藥物超濾液中有所有的藥物 重度藥物中毒應(yīng)不失時機地選擇重度藥物中毒應(yīng)不失時機地選擇CRRT 藥物清除率與超濾率呈正相關(guān)，與蛋白結(jié)合率呈反相藥物清除率與超濾率呈正相關(guān)，與蛋白結(jié)合率呈反相關(guān)關(guān) 高通量濾器有不同程度的吸附功能，從而提高清除率高通量濾器有不同程度的吸附功能，從而提高清除率治療時機對生

17、存率的影響CVVH開始時，生存者的尿素氮（開始時，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的）更低（更低的BUN = 更早的開始更早的開始)無論治療劑量大小，早期治療均能提高生存率無論治療劑量大小，早期治療均能提高生存率Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00“肌酐正常范圍肌酐正常范圍”A. Jrres, U. Frei; Internist 2001, 42: 379-403腎小球濾過率vs血清肌酐含量RIFLE: ARF的標尺RiskInjur

18、yFailureLossESRDIncreased creatinine x1.5 or GFR decrease 25%End Stage Renal Disease GFR Criteria*Urine Output CriteriaUO .3ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrsUO .5ml/kg/hx 12 hrUO 50% Increase creatinine x3or GFR decrease 75% HighSensitivityHighSpecificityPersistent ARF* = complete loss of renal func

19、tion 4 weeks Kellum et al, Curr Opin Crit Care 2002 RIFLE 不同分級下CRRT療效Bell, et al, Nephrol Dial Transplant 2005 Ronco等進行等進行5年的前瞻、隨機、對照研究，比較接受不年的前瞻、隨機、對照研究，比較接受不同劑量同劑量CVVH治療的重癥急性腎衰患者的臨床轉(zhuǎn)歸。治療的重癥急性腎衰患者的臨床轉(zhuǎn)歸。 （Lancet 2000 ；356：26-30）ARFARF患者透析劑量的評估患者透析劑量的評估 425名在名在ICU的的ARF患者，平均年齡患者，平均年齡61歲。歲。 按照治療劑量的不同隨機

20、分為三組：按照治療劑量的不同隨機分為三組： 20ml/h/Kg (Group 1 n=146） 35ml/h/Kg (Group 2 n=139) 45ml/h/Kg (Group 3 n=140) 主要的研究終點是停止主要的研究終點是停止CRRT治療后第治療后第15天的生存率，同時評天的生存率，同時評價了治療期間腎功恢復(fù)情況和合并癥的發(fā)生率。價了治療期間腎功恢復(fù)情況和合并癥的發(fā)生率。ARFARF患者透析劑量的評估患者透析劑量的評估不同不同CVVH治療劑量治療劑量ARF患者累計生存率患者累計生存率 結(jié)果結(jié)果 生存率生存率 生存天數(shù)生存天數(shù) 腎功恢復(fù)腎功恢復(fù) Group 1 41% 19 95%

21、 Group 2 57%(p=0.0007) 33 92% Group 3 58%(p=0.0013) 46 90% (p=0.87) ARFARF患者透析劑量的評估患者透析劑量的評估CVVH中不同劑量對ARF療效的影響 生存率 (%)和治療劑量Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00顯著差異沒有顯著差異 結(jié)論：對于重癥結(jié)論：對于重癥ARF患者，增加患者，增加CRRT的治療劑量可明顯改善預(yù)后；推薦的治的治療劑量可明顯改善預(yù)后；推薦的治療劑量應(yīng)

22、根據(jù)患者的體重調(diào)整，至少達療劑量應(yīng)根據(jù)患者的體重調(diào)整，至少達到到35ml/h/Kg。 ARFARF患者透析劑量的評估患者透析劑量的評估不同不同CRRTCRRT治療方式清除能力治療方式清除能力中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 2001;3:1832001;3:183 流量流量(ml/h)KBUN 500 1000 1500 2000(CVVH) 7.74 15.70 21.99 28.79 0.28 0.21 0.13 0.38 (CVVHD) 8.51 16.32 24.52 38.27 0.33 0.09 0.15 2.14不同不同CRRTCRRT方式對小分子溶質(zhì)的清除率方式對小分子溶質(zhì)的清除率(ml/min)(ml/min)不同不同CRRTCRRT治療方式清除能力治療方式清除能力中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 2001;3:1832001;3:183 流量流量(ml/h) K2-M 500 2000 (CVVH) 3.19 11.91 0.58 2.26 (CVVHD) 2.23 6.68 0.23 0.74不同不同CRRTCRRT方式對大分子溶質(zhì)的清除率方式對大分子溶質(zhì)的清除率(ml/min)(ml/min) 透