咳嗽診治指南解讀

1、咳嗽咳嗽- -最常見(jiàn)的呼吸道癥狀最常見(jiàn)的呼吸道癥狀咳咳 嗽嗽 并并 發(fā)發(fā) 癥癥尿失禁（婦女）尿失禁（婦女） 嘶啞嘶啞胸部刺痛胸部刺痛 鼻出血鼻出血觸發(fā)支氣管哮喘患者哮喘發(fā)作觸發(fā)支氣管哮喘患者哮喘發(fā)作 胃食管反流胃食管反流結(jié)膜淤血結(jié)膜淤血 肋骨骨折肋骨骨折縱膈氣腫縱膈氣腫 咳嗽昏厥咳嗽昏厥咳嗽誘發(fā)癲癇咳嗽誘發(fā)癲癇 頭痛頭痛腹股溝疝腹股溝疝 腹直肌斷裂腹直肌斷裂 德國(guó)指南（德國(guó)指南（2010）咳嗽咳嗽-最常見(jiàn)的呼吸道癥狀最常見(jiàn)的呼吸道癥狀1999年，美、加和歐洲止咳藥的費(fèi)用高達(dá)7.5億美。臨床上，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)無(wú)明顯異常的慢性咳嗽，此類(lèi)患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽 很多患者長(zhǎng)

2、期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”大量使用抗菌藥物治療無(wú)效因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查不僅增加了患者痛苦，也加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)咳嗽的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)咳嗽=呼吸道疾?。ㄖ夤苎祝┋熜Р睿憾喾N抗生素治療無(wú)效費(fèi)用高：無(wú)效的治療，無(wú)益于病人作為一個(gè)臨床難題長(zhǎng)期困惑著呼吸科醫(yī)師有關(guān)咳嗽的新的認(rèn)識(shí)有關(guān)咳嗽的新的認(rèn)識(shí)涉及不同解剖部位 :鼻,氣管,肺,胃,食道分屬不同專(zhuān)科: 呼吸、感染、變態(tài)反應(yīng)科、消化、心臟、耳鼻喉科存在各種原因：感染，炎癥，過(guò)敏，反流 治療：多方面(途徑)各科專(zhuān)家均難于有足夠的經(jīng)驗(yàn)來(lái)完整的評(píng)估治療咳嗽, 需要一個(gè)科學(xué)規(guī)范的診治指導(dǎo)近年先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南 1998年美國(guó)ACCP制定咳

3、嗽診治共識(shí)2001年日本制定咳嗽診治指南2003年日本修訂咳嗽診治指南2004年歐洲制定咳嗽診治指南咳嗽診治指南的歷史咳嗽的分類(lèi)和原因咳嗽通常按時(shí)間分為3類(lèi)：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽8周中日友好醫(yī)院慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因國(guó)內(nèi)外病因構(gòu)成的差別國(guó)內(nèi)外關(guān)于慢性咳嗽的病因構(gòu)成主要為：PNDS、CVA、GERC、EB、AC但構(gòu)成比不同廣州呼吸疾病研究所：EB22%日本：AC 35.8%美國(guó)、歐洲：PNDS占首位國(guó)內(nèi)多數(shù)資料：CVA占首位CVA定義：定義：CVA CVA 是一種特殊類(lèi)型的哮喘是一種特殊類(lèi)型的哮喘, , 咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn), , 無(wú)明顯喘息、

4、氣促等癥狀或體征無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征, , 但有氣道高反應(yīng)性。但有氣道高反應(yīng)性。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn): :l慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽; ;l支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或呼氣峰流速支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或呼氣峰流速(PEF)(PEF)晝夜變異率晝夜變異率20%;20%;l支氣管擴(kuò)張劑治療有效支氣管擴(kuò)張劑治療有效; ;l排除其他原因引起的慢性咳嗽。排除其他原因引起的慢性咳嗽。CVA治療原則治療原則: :與哮喘治療原則相同。l大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加受體激動(dòng)劑即可, 很少需要口服激素；l糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間不少于8周；l抗白三烯受體拮抗劑治療CVA可能有效，

5、不推薦一線(xiàn)治療。預(yù)后：預(yù)后：l治療效果顯著；l未經(jīng)治療者，約1/31/2患者進(jìn)展為典型哮喘。UACS / PNDS定義定義: : 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱(chēng)為PNDS。由于目前無(wú)法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，2006 年美國(guó)咳嗽診治指南建議用UACS 替代PNDS。病因：病因： UACS 是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS 還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。臨床表現(xiàn)：1. 癥狀：l咳嗽、咳痰l鼻塞、鼻腔分泌物增加；l頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感；

6、l變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn);l鼻鼻竇炎表現(xiàn);l咽炎：以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽;l非變應(yīng)性咽炎:常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。2. 體征：l變應(yīng)性鼻炎:鼻黏膜蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或粘涕;l非變應(yīng)性鼻炎：鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變; l部分患者口咽部黏膜可見(jiàn)卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。3. 輔助檢查：l慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn):鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面。診斷診斷: :l發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽, , 以白天咳嗽為主以白天咳嗽為主, , 入睡后較少咳嗽入睡后較少咳嗽; ; l鼻后滴流和鼻后滴流和( (或或) )咽后壁黏液附著感咽后壁黏液附著感l(wèi)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或

7、慢性咽喉炎等病史有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史l檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀(guān)檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀(guān)l經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。UACS/PNDSUACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病，涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病， 癥狀癥狀及體征差異較大，及體征差異較大， 且很多無(wú)特異性，難以單純通過(guò)病史及且很多無(wú)特異性，難以單純通過(guò)病史及體格檢查作出明確診斷；體格檢查作出明確診斷；注意有無(wú)合并下氣道疾病、注意有無(wú)合并下氣道疾病、GERC GERC 等復(fù)合病因的情況。等復(fù)合病因的情況。治療原則：依據(jù)導(dǎo)致PNDs 的基礎(chǔ)疾病而定l非變應(yīng)性

8、鼻炎和普通感冒：治療首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?。l變應(yīng)性鼻炎：首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療；抗組胺藥首選第二代抗組胺藥，必要時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑；可短期鼻用或口服減充血?jiǎng)?。l細(xì)菌性鼻竇炎：抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性、陰性及厭氧菌；急性患者不少于2周；慢性患者酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間；長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素對(duì)慢性鼻竇炎具有治療作用;同時(shí)聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3 個(gè)月以上。第一代抗組胺劑3周,鼻用減充血?jiǎng)?周。必要時(shí)手術(shù)。E B定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎。診斷標(biāo)準(zhǔn): EB 臨床表現(xiàn)缺乏特征性, 部分表現(xiàn)類(lèi)似CVA,l慢性刺激性咳嗽,多為

9、干咳,無(wú)呼吸困難，部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感；lX線(xiàn)胸片正常；l肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性,PEF日間變異率正常；l痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例2.5%；l排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病；l口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。治療 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好, ,支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效; ;l通常采用通常采用ICSICS治療治療, ,丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松( (每次每次250250500g)500g)或或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素, ,每天每天2 2次次, ,持續(xù)應(yīng)用持續(xù)應(yīng)用4 4周以周以上，推薦使用干粉吸入劑；上，推

10、薦使用干粉吸入劑；l初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服, ,每天每天101020mg,20mg,持續(xù)持續(xù)3 37d7d。GERCGERC定義定義: : 因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管, , 導(dǎo)致以咳嗽為導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)，屬于胃食管反流?。ㄍ怀龅呐R床表現(xiàn)，屬于胃食管反流?。℅ERDGERD）的一種特殊）的一種特殊類(lèi)型。類(lèi)型。GERDGERD出現(xiàn)食管外表現(xiàn)的相關(guān)機(jī)制有兩種觀(guān)點(diǎn)，一種出現(xiàn)食管外表現(xiàn)的相關(guān)機(jī)制有兩種觀(guān)點(diǎn)，一種是微吸入，另一種是食管是微吸入，另一種是食管支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥，兩者均可引

11、起氣道高反應(yīng)。性炎癥，兩者均可引起氣道高反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀， 但有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。但有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn): : l慢性咳嗽慢性咳嗽, , 以白天咳嗽為主；以白天咳嗽為主；l24h24h食管食管pHpH值監(jiān)測(cè)值監(jiān)測(cè)DemeesterDemeester積分積分12.7012.70（國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，歐（國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，歐美為美為14.7214.72）, ,和和( (或或)

12、 )反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率（反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率（SAPSAP）75%75%；l排除排除CVACVA、EBEB、UACSUACS等疾病；等疾?。籰抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失?？狗戳髦委熀罂人悦黠@減輕或消失。 合并或以非酸反流為主的患者，可通過(guò)食管阻抗檢測(cè)或合并或以非酸反流為主的患者，可通過(guò)食管阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷。膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷。診斷性治療診斷性治療 對(duì)于沒(méi)有食管對(duì)于沒(méi)有食管pHpH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者性咳嗽患者, ,具有以下指征者：具有以下指征者：l患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽, ,如餐后咳嗽、進(jìn)

13、食咳嗽等；如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等；l患者伴有患者伴有GERCGERC癥狀癥狀, ,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；l排除排除CVACVA、EBEB、PNDsPNDs等疾病等疾病, ,或按這些疾病治療效果不佳；或按這些疾病治療效果不佳；l抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解, ,可以臨床診斷可以臨床診斷GERCGERC。治療l調(diào)整生活方式調(diào)整生活方式: : 減肥減肥, ,少食多餐少食多餐, ,避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食；避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食； 避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料；避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料； 避免飲用咖啡及吸煙；避免飲用咖啡及吸煙； 高枕臥位

14、高枕臥位, , 升高床頭。升高床頭。l制酸藥制酸藥: : 時(shí)間要求時(shí)間要求3 3個(gè)月以上個(gè)月以上, ,一般需一般需2 24 4周方顯療效。周方顯療效。 質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑(PPI) (PPI) 首選；首選； H2 H2 受體拮抗劑受體拮抗劑( (雷尼替丁或其他類(lèi)似藥物雷尼替丁或其他類(lèi)似藥物) )。l促胃動(dòng)力藥促胃動(dòng)力藥l胃粘膜保護(hù)劑胃粘膜保護(hù)劑l治療胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門(mén)螺桿菌感染治療胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門(mén)螺桿菌感染l手術(shù)治療：內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者手術(shù)治療：內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者, ,可考慮可考慮變應(yīng)性咳嗽 AC某些慢性咳嗽，具有一些特應(yīng)癥因素，抗組胺藥物及糖皮某些慢性

15、咳嗽，具有一些特應(yīng)癥因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)質(zhì)激素治療有效，但不能診斷哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，將此類(lèi)咳嗽定義變應(yīng)性咳嗽胞性支氣管炎，將此類(lèi)咳嗽定義變應(yīng)性咳嗽其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確油煙、灰塵、冷空氣、講話(huà)等敏感，有咽喉發(fā)癢油煙、灰塵、冷空氣、講話(huà)等敏感，有咽喉發(fā)癢通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高診斷目前尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)供參考：1. 慢性咳嗽，多

16、為刺激性干咳；2. 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；3. 具有下列指征之一：有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏物質(zhì)接觸史； 變應(yīng)原皮試陽(yáng)性；血清總IgE 或特異性IgE 增高；咳嗽敏感性增高。治療 抗組胺藥物治療有一定效果，必要時(shí)加用吸入或短期（37天）口服糖皮質(zhì)激素。其他引起慢性咳嗽的病因氣管氣管- -支氣管結(jié)核：支氣管結(jié)核：在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在國(guó)內(nèi)并不罕見(jiàn)，在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在國(guó)內(nèi)并不罕見(jiàn)，主要癥狀為慢性咳嗽，甚至是惟一的臨床表現(xiàn)。主要癥狀為慢性咳嗽，甚至是惟一的臨床表現(xiàn)。X X 線(xiàn)胸片線(xiàn)胸片無(wú)明顯異常改變，臨床上極易誤診及漏診。無(wú)明顯異常改變，臨床上極易誤診

17、及漏診。診斷方法：診斷方法：痰檢；肺部高分辨率痰檢；肺部高分辨率CTCT；支氣管鏡檢查是確診氣管支氣管鏡檢查是確診氣管- -支氣管結(jié)核的主要手段。支氣管結(jié)核的主要手段。lACEI ACEI 誘發(fā)的咳嗽：誘發(fā)的咳嗽： 發(fā)生率約在發(fā)生率約在10103030，占慢性咳嗽病因的，占慢性咳嗽病因的1 13 3。停藥停藥4 4周后咳嗽消失或明顯減輕，可用周后咳嗽消失或明顯減輕，可用ARBARB替代替代ACEIACEI。心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問(wèn)題或有意清喉引起，又稱(chēng)為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽小兒相對(duì)常見(jiàn)，兒童咳嗽病因中占3%10%典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專(zhuān)注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。心

18、理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其它可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽其它少見(jiàn)病因慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管肺癌肺間質(zhì)纖維化支氣管微結(jié)石癥左心功能不全等l重視病史，包括服藥史，耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)檢查史；l根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜；l先常見(jiàn)病，后少見(jiàn)病；l診斷和治療應(yīng)同步或順序進(jìn)行；l條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征和發(fā)病比例進(jìn)行診斷性治療；l部分有效應(yīng)考慮咳嗽病因的多元性。慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟病史和查體，通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)縮小診斷范圍，X線(xiàn)胸片檢查，慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查,如有病變, 可按其形態(tài)、性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查胸片無(wú)明顯病變者，如吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI，則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀(guān)察4周咳嗽仍未緩解或無(wú)上述誘因，則進(jìn)下一步診斷程序 咳嗽的解剖學(xué)診斷方案程序現(xiàn)病史和 既往史體檢胸片及鼻竇片HRCT (胸部及鼻竇)血液生化誘導(dǎo)痰檢查(細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞學(xué))l 纖維鼻咽鏡纖維鼻咽鏡l 皮膚過(guò)敏原測(cè)試皮膚過(guò)敏原測(cè)試l 肺功能測(cè)定肺功能測(cè)定(激發(fā)、激發(fā)、舒張及舒張及PEF)l 24小時(shí)食道小時(shí)食道PH值值 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)l 纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡1. 1. 詢(xún)問(wèn)病史：職業(yè)接觸、吸煙、詢(xún)問(wèn)病史：職業(yè)接觸、吸煙、ACEIACEI；2. X 2. X 線(xiàn)胸片檢查；線(xiàn)胸片檢查；3. 3. 肺功能檢查；肺功能檢查；4.