低血容量性休克

1、低血容量休克渭南市中心醫(yī)院ICU定義低血容量休克是指各種原因引起的外源性和/或內(nèi)源性容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過(guò)程。病因與早期診斷參數(shù)IV失血量（ml）2000 失血量（） 40% 心率（bpm） 100 120 140 血壓 正常 下降 下降 下降 呼吸頻率（bpm） 1420 2030 3040 40尿量（ml/hr）302030515無(wú)尿 神經(jīng)系統(tǒng) 輕度焦慮 中度焦慮 萎靡 昏睡傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降（90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg）或脈壓差減少（20mmHg）、尿量0.5

2、ml/hrkg、心率100次/分、中心靜脈壓（CVP）5mmHg。而血乳酸（2mmol/）與堿剩余（BE）（-5mmol/）檢測(cè)對(duì)休克的早期診斷有重要臨床意義，乳酸初始水平與高乳酸持續(xù)時(shí)間與預(yù)后有關(guān)。BE加重與活動(dòng)性出血大多有關(guān)。病理生理有效循環(huán)血容量丟失觸發(fā)機(jī)體各系統(tǒng)器官產(chǎn)生一系列病理生理反應(yīng)，以保存體液，維持灌注壓，保證心、腦重要器官的血液灌流。應(yīng)當(dāng)重視低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧。組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)。休克時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌注和細(xì)胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，無(wú)氧酵解增強(qiáng)，ATP 生成顯著減少，乳酸生成顯著增多，導(dǎo)致乳酸性酸中毒，進(jìn)而造成組織細(xì)胞和重要生命器

3、官發(fā)生不可逆性損傷，直至發(fā)生MODS。組織氧輸送與氧消耗低血容量休克早期復(fù)蘇的目的是盡早改善氧輸送。對(duì)失血性休克而言，氧輸送（DO2）下降程度不僅取決于心輸出量，同時(shí)受血紅蛋白下降程度影響。監(jiān)測(cè)一般臨床監(jiān)測(cè)包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)。但這些指標(biāo)在休克早期階段往往難以看到明顯的變化。皮溫下降、皮膚蒼白、皮下靜脈塌陷的嚴(yán)重程度取決于休克的嚴(yán)重程度。但這些癥狀并不是低血容量休克的特異性癥狀。心率加快通常是休克的早期診斷指標(biāo)之一，但是心率不是判斷失血量多少的可靠指標(biāo)。比如較年輕的患者可以很容易的通過(guò)血管收縮來(lái)代償中等量的失血，僅表現(xiàn)為輕度心率增快。血壓的變化需要嚴(yán)密地動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

4、。休克初期由于代償性血管收縮，血壓可能保持或接近正常。對(duì)未控制出血的失血性休克維持“可允許性低血壓”(permissive hypotention)。目前認(rèn)為，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在60-80mmHg比較恰當(dāng)。尿量是反映腎灌注較好的指標(biāo)，可間接反映循環(huán)狀態(tài)。當(dāng)每小時(shí)尿量低于0.5ml/kg/h 時(shí)，應(yīng)繼續(xù)液體復(fù)蘇。需注意出現(xiàn)休克而無(wú)少尿的情況，如高血糖和造影劑等有滲透活性的物質(zhì)造成的滲透性利尿。體溫監(jiān)測(cè)亦十分重要，一些臨床研究則認(rèn)為低體溫是有害的，可引起心肌功能障礙和心律失常，當(dāng)中心體溫低于34。C時(shí)，可產(chǎn)生嚴(yán)重的凝血功能障礙。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)于低血容量休克，應(yīng)盡早采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。低

5、血容量休克時(shí)，由于外周血管阻力增加，NIBP測(cè)壓誤差較大，IBP測(cè)壓可靠，可連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及變化。此外，IBP還可提供動(dòng)脈采血通道。CVP監(jiān)測(cè)：用于監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)和指導(dǎo)補(bǔ)液，有助于了解機(jī)體對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)性，及時(shí)調(diào)整治療，并有助于已知或懷疑存在心力衰竭的休克患者的液體治療，防止過(guò)多輸液導(dǎo)致的肺水腫。低血容量休克的患者需要嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并動(dòng)態(tài)觀察其變化。單一指標(biāo)的數(shù)值有時(shí)并不能正確反映血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，必須重視血流動(dòng)力學(xué)的綜合評(píng)估。在實(shí)施綜合評(píng)估時(shí)，應(yīng)注意以下三點(diǎn)：結(jié)合癥狀、體征綜合判斷；分析數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化；多項(xiàng)指標(biāo)的綜合評(píng)估。中心靜脈壓（CVP）導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗(yàn)CVP改變幅度 意 義5cmH

6、2O 不能繼續(xù)補(bǔ)液2-5cmH2O 等待10分鐘，再次測(cè)定CVP，再與基礎(chǔ)值比 較增加幅度2cmH2O，可重復(fù)液體負(fù)荷實(shí)驗(yàn) 增加幅度2-5cmH2O，可補(bǔ)液，但應(yīng)減慢輸液 速度氧代謝監(jiān)測(cè): 脈搏氧飽合度（SPO2）：SPO2主要反映氧合狀態(tài)，可在一定程度上表現(xiàn)組織灌注狀態(tài)。低血容量休克的患者常存在低血壓、四肢遠(yuǎn)端灌注不足、氧輸送能力下降或者給予血管活性藥物的情況，影響SPO2的精確性。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈血?dú)夥治觯焊鶕?jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，可鑒別體液酸堿紊亂性質(zhì)，及時(shí)糾正酸堿平衡，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。BE可間接反映血乳酸的水平。當(dāng)休克導(dǎo)致組織供血不足時(shí)BE下降，提示乳酸血癥的存在。治療病因治療積極糾正低血

7、容量休克的病因是治療的基本措施。對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克患者，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血；對(duì)于出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的休克患者，應(yīng)進(jìn)一步檢查和評(píng)估。液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇兩種液體:晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液) 和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體)。由于5 %葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙,因此不推薦用于復(fù)蘇治療。膠體液:應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí),應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問(wèn)題。如人工膠體易致凝血功能障礙和變態(tài)反應(yīng)及腎功損害。目前有很多不同的膠體液可供選擇,包括血漿、白蛋白和羥乙基淀粉。液體復(fù)蘇的速度（1）靜脈通路的重要性為保證復(fù)蘇速度，盡快建立有效靜脈通路。低血

8、容量休克時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇刻不容緩，輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以維持組織灌注。因此必須迅速建立至少兩條大內(nèi)徑的快速外周靜脈通路（1416號(hào)），在緊急容量復(fù)蘇時(shí)應(yīng)該不首先選擇放置中心靜脈導(dǎo)管，肺動(dòng)脈導(dǎo)管和中心靜脈三腔導(dǎo)管的內(nèi)徑不足以進(jìn)行容量復(fù)蘇。（2）容量負(fù)荷試驗(yàn)復(fù)蘇前可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)以對(duì)輸液速度及容量進(jìn)行指導(dǎo)?；颊哌x擇1000ml 晶體溶液或500 ml膠體在30分鐘內(nèi)輸入或做被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，根據(jù)其結(jié)果指導(dǎo)其后的液體治療。輸血治療輸血及輸注血制品在低血容量休克中應(yīng)用廣泛。輸血也可能帶來(lái)一些不良反應(yīng)甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。失血性休克時(shí)，喪失的主要是血液，但是，補(bǔ)充血容量時(shí)，并不需要全部補(bǔ)充血液。關(guān)鍵是應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)及時(shí)進(jìn)行容量復(fù)蘇。血管活性藥與正性肌力藥血管活性藥不常規(guī)用于出血性休克，在容量補(bǔ)足、出血停止合并低血壓持續(xù)存在時(shí)可選擇使用。對(duì)創(chuàng)傷失血性低血容量休克患者實(shí)施早期目標(biāo)治療,可以改善預(yù)后。酸中毒糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇，失血性休克的治療中碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH7.15。腸粘膜屏障功能的保護(hù)低血容量休克復(fù)蘇要注意腸粘膜屏