代謝綜合征與2型

1、3/30/20221河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科李全忠3/30/20222問題2型糖尿病=代謝綜合癥？3/30/20223代謝綜合征代謝綜合征 ( Metabolic Syndrome. MS) 指多種代謝異常集中發(fā)生在某一個(gè)體的異常指多種代謝異常集中發(fā)生在某一個(gè)體的異常病理生理現(xiàn)象。病理生理現(xiàn)象。3/30/20224歷史 早在上世紀(jì)80年代，許多學(xué)者都注意到高血糖、高血壓、肥胖、脂代謝紊亂之間有密切的關(guān)系，是造成心腦血管并發(fā)癥的重要因素，形象的稱為“死亡四重奏。3/30/20225代謝綜合征歷史的變遷 概念 1988年Reaven將肥胖癥、2型糖尿病 /IGT、脂質(zhì)代謝異常、高血壓、高胰島素血癥、

2、冠心病常集中發(fā)生于同一患者傾向的現(xiàn)象，稱之為“X綜合征”,并認(rèn)為IR和代償性的高胰島素血癥在X 綜合征中起著主導(dǎo)作用。這在胰島素抵抗 (IR)認(rèn)識(shí)史上是一個(gè)新的里程碑。3/30/20226代謝綜合征歷史的變遷 概念 后來，人們又把冠心?。–)、高血壓（）、肥胖（）、成年型糖尿?。ǎ┖椭酗L(fēng)（）稱為 綜合癥，這五種疾病常常相伴發(fā)生，具有共同的病生基礎(chǔ)。 1995年 Stern 提出“共同土壤學(xué)說”( Common soil hypothesis),認(rèn)為IR是上述疾病滋生的“共同土壤”即共同的危險(xiǎn)因素。3/30/20227代謝綜合征歷史的變遷 概念 90年代以后Zimmet等又逐步發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥、血

3、漿纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)增高、游離脂肪酸(FFA)增高、微量白蛋白尿、缺血性腦血管病,瘦素(Leptin) 也與IR密切相關(guān),又命名為IRS或代謝綜合征(MS）。3/30/20228代謝綜合征定義 1998年7月WHO將代謝綜合征定義為:有IR;有糖耐量異常(IGT)或糖尿病;并伴有2種以上下列成分:血壓 21.3/11.9kPa（140/90mmHg）、高甘油三酯血癥(1.7 mmol/L)或(和) 高密度脂蛋白（HLD）降低(男0.9mmol /L,女30 ,亞洲BMI25,腰臀比(WHR):男0.90,女0.85)、微量白蛋白尿(20g/min)、高尿酸血癥。3/30/2

4、0229代謝綜合征定義 2001年ATP定義：具備三項(xiàng) 中心性肥胖 高甘油三酯血癥1.69 低HDL男1.04 女 1.30 高血壓（130/85mmHg） 空腹血糖6.13/30/202210Mets 指標(biāo)指標(biāo)WHONCEP ATPIII高血壓高血壓正在接受降壓治療正在接受降壓治療BP140/90mm Hg降壓治療及降壓治療及/或或BP130/85mm Hg血脂異常血脂異常血漿血漿TG1.7mmol/L(150mg/dl)及及/或或HDL-C: 男性男性0.9mmol/L(35mg/dl), 女性女性150mg/dlHDL-C: 男性男性40mg/dl, 女性女性30kg/m2及及/或或腰臀

5、比腰臀比: 男性男性0.9, 女性女性0.85腰圍腰圍: 男性男性102cm, 女女性性88cm血糖代謝異常血糖代謝異常2型糖尿病或型糖尿病或糖耐量異常糖耐量異常(IGT)空腹血糖空腹血糖110mg/dl其他其他微量白蛋白尿微量白蛋白尿=過夜尿白蛋白過夜尿白蛋白分泌率分泌率20 g/min(30mg/g Cr)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)2型糖尿病或型糖尿病或IGT合并以上任何合并以上任何2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)如果糖耐量正常如果糖耐量正常, 必須具有其必須具有其他他3項(xiàng)異常項(xiàng)異常以上任何以上任何3項(xiàng)異常項(xiàng)異常3/30/2022113/30/202212IDF診斷標(biāo)準(zhǔn) 2005中心性肥胖(腹圍)為診斷前提，具備2項(xiàng)

6、以上： 1.肥胖診斷：腰圍 美國 102(男),88(女)；歐洲 94(男), 80(女)；亞太(中國) 90(男),80(女)2.TG1.7，或已接受治療 3.HDL-C1.0(40mg/dl)(男) 或1.3(50mg/dl) (女) ,或已接 受治療 4.血壓：SBP130或DBP85,或已接受相應(yīng)治療或此前已 診斷高血壓 5.糖代謝異常：FPG5.6 (100mg/dl) 或已接受相應(yīng)治療或 此前已診斷2型糖尿病 若FPG5.6mmol/L(100mg/dl),則 強(qiáng)烈推薦進(jìn)行OGTT.3/30/202213代謝綜合癥的組分 高血糖：糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損 胰島素抵抗和高胰島素血癥 中心型

7、肥胖 高血壓 脂代謝紊亂：TG ，HDL ，小而密LDL 高凝狀態(tài)：高纖維蛋白原 ，PA-1 血管異常：尿白蛋白，內(nèi)皮功能異常。 炎癥：炎性標(biāo)志物如CRP 高尿酸血癥 POCS：多囊卵巢綜合癥3/30/202214胰島素抵抗綜合癥胰島素抵抗綜合癥 血脂異常血脂異常 心血管病心血管病高血壓病高血壓病 中心性肥胖中心性肥胖高胰島素血癥高胰島素血癥胰島素抵抗胰島素抵抗高高 尿酸尿酸微量白微量白蛋白尿蛋白尿2型糖尿病型糖尿病3/30/202215名稱的演變=認(rèn)識(shí)的深入 縱觀20年的研究歷程，名稱的演變揭示了對(duì)代謝綜合癥認(rèn)識(shí)的深入。1988年，X-綜合癥標(biāo)志著對(duì)代謝綜合癥的初步了解，其各個(gè)組分的關(guān)系有待

8、于進(jìn)一步的闡明。1998年，更名為胰島素抵抗綜合癥，確立了胰島素抵抗是代謝綜合癥的中心環(huán)節(jié)。2001年，ATP認(rèn)為中心性肥胖和胰島素抵抗是代謝綜合征的重要的致病因素。 2005年，中心性（或腹型）肥胖成為獨(dú)立于代謝綜合征的其它組成部分（包括胰島素抵抗）之外，在IDF新的代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)中是首要的危險(xiǎn)因素，它可以通過腰圍直接來評(píng)估。胰島素抵抗則不是一個(gè)必備條件 。3/30/202216代謝異常集結(jié)存在情況命名及含義 DM/IGRHTNDYSOBIR其他多危險(xiǎn)因素綜合征+CHD（EKG）UA代謝綜合征+MAU胰島素抵抗綜合征+X綜合征Reaven綜合征+多發(fā)代謝綜合征+CVDGHO綜合征+“死亡

9、四重奏”+中心性CHAOS+CHD、卒中 DM/IGR：糖尿病/糖調(diào)節(jié)受損； CHD：冠心?。?HTN：高血壓； UA：尿酸； DYS：血脂紊亂； MAU：微量白蛋白尿；OB：肥胖； CVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管??； IR： 胰島素抵抗 3/30/202217解讀IDF代謝綜合征全球共識(shí)定義 2005年4月中旬由國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)在德國首都柏林召開的第一屆國際糖尿病前期暨代謝綜合征大會(huì)上，IDF召集的國際上多個(gè)專家組成的共識(shí)委員會(huì)，在經(jīng)過了充分的證據(jù)回顧和討論后，在新的代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)上達(dá)成了共識(shí)并頒布了主要基于WHO定義和ATP定義的IDF代謝綜合征的全球共識(shí)定義，這是國際上比較有廣

10、泛代表性的代謝綜合征新定義。3/30/202218解讀IDF代謝綜合征全球共識(shí)定義 該定義集近20年來全球幾十家研究中心的成果，是目前關(guān)于代謝綜合癥最完整、最權(quán)威的定義。 在此之前，不同的國家或組織公布了各自的定義。如 1999 年WHO的工作定義、ATP定義、歐洲胰島素抵抗工作組(EGIR)定義、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)(AACE)定義。CDS關(guān)于中國人代謝綜合征的工作定義。 3/30/202219解讀IDF代謝綜合征全球共識(shí)定義 眾多的定義在一定程度上造成對(duì)代謝綜合征認(rèn)識(shí)上的混亂并使國際間不同研究間的比較和臨床醫(yī)生試圖選用最好的方法來早期發(fā)現(xiàn)心血管疾病的高?；颊甙l(fā)生了困難。此外，隱藏在各定義

11、后的對(duì)代謝綜合征病因?qū)W認(rèn)識(shí)間的差別還對(duì)進(jìn)一步深入研究代謝綜合征的病因形成了障礙。3/30/202220解讀IDF代謝綜合征全球共識(shí)定義 該定義結(jié)束了關(guān)于代謝綜合征概念的混亂狀態(tài)，達(dá)成了全球共識(shí)。我國2006年采用此定義。 首次將中心型肥胖確定為代謝綜合癥診斷的必要指標(biāo)，以腰圍作為中心型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)不同的種族、地區(qū)使用不同的切點(diǎn)，可操作性強(qiáng)。3/30/2022213/30/202222中國人BMI及腰圍與肥胖相關(guān)疾病相對(duì)危險(xiǎn)度*的關(guān)系BMI（kg/m2)腰圍（cm)男85cm85cm女80cm80cm28.0高極高* 相對(duì)危險(xiǎn)度是指與BMI及腰圍正常者相比，2型糖尿病、高血壓和心血管疾病的

12、危險(xiǎn)度3/30/202223亞洲成年人不同BMI和腰圍水平時(shí)的相關(guān)疾病危險(xiǎn)性分類BMI 相關(guān)疾病危險(xiǎn)性 腰圍 腰圍男90,女80男90，女80體重過低3RR3）中度增加（中度增加（RR=2-3RR=2-3） 輕度增加（輕度增加（RR=1-2RR=1-2）2型糖尿病冠心病癌（絕經(jīng)后婦女中乳癌、子宮內(nèi)膜癌、結(jié)腸癌）膽囊病高血壓性激素異常血脂紊亂骨關(guān)節(jié)炎（膝及髖）多囊卵巢綜合征代謝綜合征高尿酸血癥及痛風(fēng)生育障礙呼吸困難背痛睡眠呼吸暫停麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加胎兒缺陷 RR: RR:相對(duì)危險(xiǎn)率相對(duì)危險(xiǎn)率 3/30/202225肥胖的發(fā)病呈增加趨勢(shì)肥胖的發(fā)病呈增加趨勢(shì) 控制肥胖，刻不容緩！控制肥胖，刻不容緩！3/3

13、0/202226成人代謝綜合征發(fā)病示意圖遺傳因素環(huán)境因素肥肥 胖胖全身性 中心性組織胰島素抵抗代謝綜合征糖尿病 血脂紊亂 高血壓動(dòng)脈粥樣硬化冠狀血管 腦血管 周圍血管3/30/202227解讀IDF代謝綜合征全球共識(shí)定義 有關(guān)血糖代謝紊亂作為篩查代謝綜合征的簡便工具，IDF定義中僅建議采用屬于糖尿病前期的空腹血糖受損(IFG)或糖尿病作為糖代謝異常的指標(biāo)，其空腹血糖受損的切點(diǎn)是2003年美國糖尿病聯(lián)合會(huì)(ADA)建議的診斷空腹血糖受損的新切點(diǎn)100mg/dl(5.6mmol/L)，IDF定義的建議中未明確規(guī)定糖耐量受損(IGT)是診斷代謝綜合征的指標(biāo)。OGTT試驗(yàn)不作為常規(guī)篩查代謝綜合征的工具

14、。因?yàn)镮DF定義還是早期發(fā)現(xiàn)2型糖尿病高危人群的工具，所以IDF從預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)2型糖尿病的角度出發(fā)，建議對(duì)于空腹血糖100mg/dl(5.6mmol/L)者應(yīng)進(jìn)行OGTT試驗(yàn)。 3/30/202228解讀IDF代謝綜合征全球共識(shí)定義 有關(guān)微量白蛋白尿與WHO定義不同的是，IDF和ATPIII定義均未將尿微量白蛋白列入到代謝綜合征的診斷指標(biāo)中。雖然微量白蛋白尿是預(yù)測心血管疾病發(fā)生危險(xiǎn)性的強(qiáng)危險(xiǎn)因子，但微量白蛋白尿是否是代謝綜合征的自然組分尚存在爭議，因?yàn)椴捎靡蜃臃治龊图易寰奂匝芯匡@示微量白蛋白尿與中心性肥胖或胰島素抵抗的聚集性不強(qiáng)而與高血糖或高血壓的相關(guān)性更強(qiáng)。3/30/202229解讀ID

15、F代謝綜合征全球共識(shí)定義 對(duì)臨床醫(yī)生而言，代謝綜合征的診斷對(duì)已經(jīng)進(jìn)入疾病狀態(tài)的代謝綜合征的組分的控制目標(biāo)的確定并沒有影響。 IDF定義并不是最終定義，它只是像當(dāng)年WHO提出工作定義一樣，為今后制定更準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)心血管疾病和或型糖尿病高危人群的新定義奠定了基礎(chǔ)。今后，圍繞這樣一個(gè)統(tǒng)一的臨床概念和定義所開展的基礎(chǔ)和臨床研究將成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的重要分支。隨著在代謝綜合征人群中以干預(yù)心血管疾病為目標(biāo)的各種降壓、調(diào)脂或綜合治療臨床試驗(yàn)結(jié)果的出現(xiàn)，代謝綜合征人群中的血壓和血脂的控制目標(biāo)可能還會(huì)重新被確定。相信在今后相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，代謝綜合征的概念和定義都將處在變動(dòng)和完善之中。3/30/202230年齡(

16、歲)3/30/2022313/30/2022323/30/2022333/30/202234代謝綜合征發(fā)病高危人群 40歲者； 有1項(xiàng)或2項(xiàng)代謝綜合征組成成分但尚不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者； 有心血管病、非酒精性脂肪肝病、痛風(fēng)、多囊卵巢綜合征及各種類型脂肪萎縮征者； 有肥胖、2型糖尿病、高血壓、血脂異常、尤其是多項(xiàng)組合或代謝綜合征家族史者； 有心血管病家族史者。 3/30/2022353/30/2022363/30/202237代謝綜合征與2型糖尿病 盡管IDF定義中未將糖代謝異常列為代謝綜合征診斷的必要條件，但仍是其最重要的組分。二者的聯(lián)系非常密切。且2型糖尿病包含了代謝綜合征的其他許多組分。 縱觀諸

17、多有關(guān)代謝綜合征的定義，其核心是圍繞2型糖尿病和心血管疾病。3/30/202238AHA/NHLBI聲明指出： 與無MS比較，它使無確診2型糖尿病者發(fā) 生2型糖尿病的危險(xiǎn)增高近5倍 多項(xiàng)人群研究表明MS增加動(dòng)脈粥樣硬化性 心血管病 （ASCVD）事件相對(duì)危險(xiǎn)近2倍3/30/2022393/30/2022402型糖尿病的病因遺傳因素肥胖年齡生活方式3/30/2022412型糖尿病兩方面的異?；蚧蚧蚧?型糖尿病型糖尿病胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素分泌異常胰島素分泌異常 環(huán)境因素環(huán)境因素 環(huán)境因素環(huán)境因素IGTIGT3/30/202242代謝綜合征與2型糖尿病 胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機(jī)理型糖尿病發(fā)病機(jī)理 胰島素胰島素 敏感性敏感性 胰島素胰島素 分泌分泌大血管病變大血管病變 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低減糖耐量低減 血糖代謝血糖代謝 受損受損 正常糖代謝正常糖代謝 3/30/202243為什么會(huì)發(fā)生胰島素抵抗為什么會(huì)發(fā)生胰島素抵抗 遺傳因素：基因遺傳因素：基因 環(huán)境因素：肥胖或超重環(huán)境因素：肥胖或超重 缺少運(yùn)動(dòng)缺少運(yùn)動(dòng) 吸煙吸煙 不科學(xué)的飲食不科學(xué)的飲食3/30/202244胰島素抵抗