HIV并TB的治療管理

1、 結(jié)核病是HIV/AIDS最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染之一,兩者是相互促進(jìn)、互為因果的伴發(fā)病。隨著結(jié)核病疫情的急劇上升和艾滋病的迅速蔓延，進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核病合并HIV感染的流行病學(xué)調(diào)查、診療、預(yù)防等顯得很重要。 國(guó)際國(guó)內(nèi)對(duì)雙重感染的診斷、治療均很重視 l全人口結(jié)核菌感染率全人口結(jié)核菌感染率 44.5%l活動(dòng)性肺結(jié)核患病率活動(dòng)性肺結(jié)核患病率 367/10萬(wàn)萬(wàn)l涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率 122/10萬(wàn)萬(wàn)l結(jié)核病死亡率結(jié)核病死亡率 9.8/10萬(wàn)萬(wàn)l肺結(jié)核死亡率肺結(jié)核死亡率 8.8/10萬(wàn)萬(wàn)l初始耐藥率初始耐藥率 18.6%l繼發(fā)耐藥率繼發(fā)耐藥率 46.5%l2006年全國(guó)病人發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核病年全國(guó)病

2、人發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核病971704例例,其中新涂陽(yáng)其中新涂陽(yáng)468119例例,復(fù)治涂陽(yáng)復(fù)治涂陽(yáng)77861例例,涂陰涂陰415113例例,全國(guó)新涂陽(yáng)肺結(jié)核病人平均發(fā)全國(guó)新涂陽(yáng)肺結(jié)核病人平均發(fā)現(xiàn)率達(dá)到現(xiàn)率達(dá)到79%.l2010年進(jìn)行第五次全國(guó)結(jié)核病普查年進(jìn)行第五次全國(guó)結(jié)核病普查l全球全球TB/HIV病例在逐年上升病例在逐年上升l1990年年HIV占所有占所有TB患者患者4.2%l1995年上升到年上升到8.9%l2000年上升到年上升到13.8%l每年增幅近每年增幅近10%l2006年初至今國(guó)家曾在年初至今國(guó)家曾在4省區(qū)省區(qū)6個(gè)點(diǎn)開(kāi)展試個(gè)點(diǎn)開(kāi)展試點(diǎn)項(xiàng)目，他們是：點(diǎn)項(xiàng)目，他們是：l云南大理市；四川涼山

3、西昌市、達(dá)州大竹云南大理市；四川涼山西昌市、達(dá)州大竹縣；河南開(kāi)封尉氏縣；廣西南寧市、柳州縣；河南開(kāi)封尉氏縣；廣西南寧市、柳州市。市。l數(shù)據(jù)庫(kù)入選了數(shù)據(jù)庫(kù)入選了683名名HIV感染者感染者 發(fā)現(xiàn)了發(fā)現(xiàn)了142例例HIV/TB雙重感染者雙重感染者 94例培養(yǎng)陽(yáng)性例培養(yǎng)陽(yáng)性l共篩查共篩查1036名名TB患者患者 14名初篩陽(yáng)性名初篩陽(yáng)性 13名名WB陽(yáng)性陽(yáng)性lHIV感染者占感染者占TB總比例總比例9%(我國(guó)結(jié)核病我國(guó)結(jié)核病多多)痰培養(yǎng)檢查痰培養(yǎng)檢查篩查篩查 陰性陰性陽(yáng)性陽(yáng)性例數(shù)例數(shù)%TB分枝分枝桿菌桿菌NTB分分枝桿菌枝桿菌陽(yáng)性率陽(yáng)性率%TB感感染率染率NTB感感染率染率痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)39242.75

4、201622931.1620.59.15血培養(yǎng)血培養(yǎng)405.86355012.5痰涂片檢查痰涂片檢查篩查篩查 涂陰涂陰涂陽(yáng)涂陽(yáng)涂陽(yáng)率涂陽(yáng)率%涂陰培陽(yáng)率涂陰培陽(yáng)率%例數(shù)例數(shù)%培陽(yáng)培陽(yáng)培陰培陰小計(jì)小計(jì)痰涂片痰涂片38055.6456302358225.7915.64X-線胸片檢查線胸片檢查篩查篩查 正常正常異常異常異常率異常率%胸片正胸片正常培陽(yáng)常培陽(yáng)率率例數(shù)例數(shù)%培陽(yáng)培陽(yáng)培陰培陰小小計(jì)計(jì)典型典型TB胸片胸片可疑可疑TB胸片胸片拍胸片拍胸片55180.67322783106717443.7410.32l在在HIV/AIDS患者中常規(guī)篩查患者中常規(guī)篩查TBl在在TB患者中常規(guī)篩查患者中常規(guī)篩查HIV

5、/AIDSl對(duì)雙重感染患者進(jìn)行正規(guī)治療及系統(tǒng)管理對(duì)雙重感染患者進(jìn)行正規(guī)治療及系統(tǒng)管理l對(duì)治療及管理情況進(jìn)行評(píng)估對(duì)治療及管理情況進(jìn)行評(píng)估 由由結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌感染所致，以受感染感染所致，以受感染組織組織和細(xì)胞介導(dǎo)的和細(xì)胞介導(dǎo)的為特征的慢性細(xì)菌感染性為特征的慢性細(xì)菌感染性疾病。疾病。l原發(fā)型肺結(jié)核（型）l血行播散型肺結(jié)核（型）l繼發(fā)型肺結(jié)核（型）l結(jié)核性胸膜炎（型）l其它肺外結(jié)核（型）內(nèi)源性復(fù)燃：內(nèi)源性復(fù)燃：AIDS的機(jī)體免疫力降低，可以使的機(jī)體免疫力降低，可以使體內(nèi)原已穩(wěn)定的陳舊性結(jié)核病灶，重新活躍起來(lái)，體內(nèi)原已穩(wěn)定的陳舊性結(jié)核病灶，重新活躍起來(lái)，發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。外源性再感染

6、：外源性再感染：AIDS的機(jī)體免疫力降低，有的的機(jī)體免疫力降低，有的地區(qū)出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病暴發(fā)流行及再感染結(jié)核菌，地區(qū)出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病暴發(fā)流行及再感染結(jié)核菌，并很快發(fā)病和惡化。并很快發(fā)病和惡化。原發(fā)感染：多發(fā)生于結(jié)核病疫情較低的國(guó)家和地原發(fā)感染：多發(fā)生于結(jié)核病疫情較低的國(guó)家和地區(qū)，區(qū)，AIDS再感染結(jié)核菌后，可發(fā)生原發(fā)性結(jié)核再感染結(jié)核菌后，可發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病。病。l結(jié)核病人的單核細(xì)胞對(duì)結(jié)核病人的單核細(xì)胞對(duì)HIV的易感性增高。的易感性增高。l結(jié)核感染誘導(dǎo)結(jié)核感染誘導(dǎo) 干擾素（干擾素（IFN-）、IL-1、2，腫瘤壞，腫瘤壞死因子（死因子（TNF）等因子釋放，增強(qiáng)）等因子釋放，增強(qiáng)HIV的復(fù)制。的復(fù)

7、制。l結(jié)核菌胞壁的阿拉伯甘露糖結(jié)核菌胞壁的阿拉伯甘露糖(LAM)是是HIV復(fù)制的誘導(dǎo)復(fù)制的誘導(dǎo)劑。劑。l結(jié)核菌誘導(dǎo)單核細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌誘導(dǎo)單核細(xì)胞內(nèi)HIVRNA增強(qiáng)，增強(qiáng)，P24增量。增量。l結(jié)核菌降低結(jié)核菌降低CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)，增加細(xì)胞計(jì)數(shù)，增加HIV病毒載量病毒載量67倍。倍。l結(jié)核桿菌激活結(jié)核桿菌激活HIVHIV感染者的感染者的CD4CD4細(xì)胞后，也可以促進(jìn)細(xì)胞后，也可以促進(jìn)HIVHIV病毒的復(fù)制。病毒的復(fù)制。 l從結(jié)核菌的感染到發(fā)病的全過(guò)程，細(xì)胞介導(dǎo)從結(jié)核菌的感染到發(fā)病的全過(guò)程，細(xì)胞介導(dǎo)免疫作用顯著大于體液免疫，抗結(jié)核免疫力免疫作用顯著大于體液免疫，抗結(jié)核免疫力主要由淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞介導(dǎo)，

8、而這當(dāng)中，主要由淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞介導(dǎo)，而這當(dāng)中，CD4CD4淋巴細(xì)胞發(fā)揮主導(dǎo)作用。感染淋巴細(xì)胞發(fā)揮主導(dǎo)作用。感染HIVHIV后，后，HIVHIV的包膜蛋白與宿主淋巴細(xì)胞上的的包膜蛋白與宿主淋巴細(xì)胞上的CD4CD4抗原具強(qiáng)抗原具強(qiáng)大親和力，外膜上的大親和力，外膜上的gp120gp120與與CD4CD4抗原組成結(jié)抗原組成結(jié)合物，介導(dǎo)抗體依賴細(xì)胞毒作用，使合物，介導(dǎo)抗體依賴細(xì)胞毒作用，使CD4CD4細(xì)胞細(xì)胞發(fā)生破壞，發(fā)生破壞，CD4CD4細(xì)胞數(shù)量減少。細(xì)胞數(shù)量減少。lHIVHIV可以感染骨髓干細(xì)胞，使可以感染骨髓干細(xì)胞，使CD4CD4細(xì)胞減少，細(xì)胞減少，對(duì)結(jié)核菌的免疫力顯著下降，結(jié)核菌得以大對(duì)結(jié)核

9、菌的免疫力顯著下降，結(jié)核菌得以大量繁殖而導(dǎo)致發(fā)病。量繁殖而導(dǎo)致發(fā)病。 1、TB是HIV/AIDS最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染。0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%AIDS&TB死亡率AIDS&TB死亡率世界世界亞洲亞洲2、TB可以發(fā)生在HIV感染的任何階段，但是經(jīng)常發(fā)生在HIV感染的早期。3、艾滋病多合并播散型和肺外結(jié)核。5% 5%96%96%0% 0%50%50%100%100%發(fā)生率發(fā)生率單純肺TB單純肺TB播散型TB播散型TB4、肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)不典型。A.A.HIV感染早期的肺結(jié)核病變，與未感染感染早期的肺結(jié)核病變，

10、與未感染HIV者相同。病者相同。病灶多位于肺上葉，可呈雙側(cè)浸潤(rùn)，有空洞形成，肺有纖灶多位于肺上葉，可呈雙側(cè)浸潤(rùn)，有空洞形成，肺有纖維化和皺縮。維化和皺縮。B.B.當(dāng)當(dāng)HIV感染進(jìn)展，機(jī)體免疫功能受到抑制時(shí)，臨床癥狀感染進(jìn)展，機(jī)體免疫功能受到抑制時(shí)，臨床癥狀出現(xiàn)進(jìn)一步改變，出現(xiàn)進(jìn)一步改變，X線上呈現(xiàn)不典型性改變，以中下部線上呈現(xiàn)不典型性改變，以中下部病變?yōu)槎?，空洞形成少，胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大較病變?yōu)槎?，空洞形成少，胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大較多。多。 CD4300/ul，肺結(jié)核呈典型改變。，肺結(jié)核呈典型改變。 CD4300/ul，病變呈播散型，播及兩肺或其他器官，病變呈播散型，播及兩肺或其他器

11、官，有的呈進(jìn)行性，原發(fā)性肺結(jié)核，肺門淋巴結(jié)腫大，肺間有的呈進(jìn)行性，原發(fā)性肺結(jié)核，肺門淋巴結(jié)腫大，肺間質(zhì)浸潤(rùn)或肺下葉浸潤(rùn)。質(zhì)浸潤(rùn)或肺下葉浸潤(rùn)。 CD4200/ul，4%的病人發(fā)生菌血癥。的病人發(fā)生菌血癥。 CD4100/ul，49%的病人發(fā)生菌血癥。的病人發(fā)生菌血癥。CD4細(xì)細(xì)胞胞水水平平較較低低時(shí)時(shí)肺肺結(jié)結(jié)核核病病灶灶常常見(jiàn)見(jiàn)于于下下肺肺l病病灶灶進(jìn)進(jìn)展展迅迅速速,類類似似于于炎炎性性改改變變l常常合并其他的肺部感染性疾病如常常合并其他的肺部感染性疾病如PCP等等l有有些些肺肺部部無(wú)無(wú)明明顯顯病病灶灶,但但痰痰結(jié)結(jié)核核菌菌陽(yáng)陽(yáng)性性5、結(jié)核菌檢查陽(yáng)性率低。 痰涂片結(jié)核菌檢查陽(yáng)性率低，且痰涂片結(jié)核

12、菌檢查陽(yáng)性率低，且CD4水平越低檢出率越低，水平越低檢出率越低， 主要是因?yàn)榫奘杉?xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌容主要是因?yàn)榫奘杉?xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌容易喪失抗酸性、而且肺外結(jié)核和播散型易喪失抗酸性、而且肺外結(jié)核和播散型多，多，CD4細(xì)胞水平越低發(fā)生干酪樣壞死細(xì)胞水平越低發(fā)生干酪樣壞死的可能越低，的可能越低， 所以必須進(jìn)行痰、血液、所以必須進(jìn)行痰、血液、胸水、腹水、骨髓等標(biāo)本的培養(yǎng)。胸水、腹水、骨髓等標(biāo)本的培養(yǎng)。6.非結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高非結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高 HIV感染患者免疫功能低感染患者免疫功能低,非結(jié)核分枝非結(jié)核分枝桿菌感染幾率高桿菌感染幾率高,因此做結(jié)核菌培養(yǎng)尤為因此做結(jié)核菌培養(yǎng)尤為重要重要.7、結(jié)核

13、菌素(PPD)試驗(yàn)陽(yáng)性率低。0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%陽(yáng)性率陽(yáng)性率正常正常HIVHIV無(wú)癥狀無(wú)癥狀期期艾滋病艾滋病期期8、艾滋病合并結(jié)核病的癥狀呈非特異性。l發(fā)熱、咳嗽超過(guò)發(fā)熱、咳嗽超過(guò)3周，伴咳痰、體重下降，周，伴咳痰、體重下降，應(yīng)該考慮有無(wú)合并結(jié)核的可能。應(yīng)該考慮有無(wú)合并結(jié)核的可能。l發(fā)熱、盜汗、體重下降或不適。發(fā)熱、盜汗、體重下降或不適。l應(yīng)仔細(xì)與艾滋病的消耗綜合癥、應(yīng)仔細(xì)與艾滋病的消耗綜合癥、MAC、CMV或其他的機(jī)會(huì)性感染鑒別。或其他的機(jī)會(huì)性感染鑒別。9、TB不論是否合并HIV感染，是可以治愈的

14、。但合并HIV后抗結(jié)核治療的效果較差，副作用多。 10、艾滋病合并結(jié)核病的病理存在差異l典型典型TB：干酪性壞死性肉芽腫。肉芽腫的：干酪性壞死性肉芽腫。肉芽腫的周邊有周邊有Langhans多核巨細(xì)胞、組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，肉芽腫中心為干酪樣壞死。如做淋巴細(xì)胞，肉芽腫中心為干酪樣壞死。如做抗酸染色可見(jiàn)少數(shù)結(jié)核桿菌?？顾崛旧梢?jiàn)少數(shù)結(jié)核桿菌。lHIV/AIDS&TB：由于病程發(fā)展迅速，肉芽：由于病程發(fā)展迅速，肉芽腫多不能見(jiàn)到干酪樣壞死?？顾崛旧梢?jiàn)大腫多不能見(jiàn)到干酪樣壞死?？顾崛旧梢?jiàn)大量結(jié)核桿菌。量結(jié)核桿菌。 典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。*抗結(jié)核治療有效。臨床可

15、排除其它非結(jié)核性肺部疾患。PPD（5TU）強(qiáng)陽(yáng)性；血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性。痰結(jié)核菌PCR+探針檢測(cè)呈陽(yáng)性。肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。 8 . 檢出抗酸分支桿菌。lX-光胸片是診斷肺結(jié)核的最重要方法光胸片是診斷肺結(jié)核的最重要方法.lHIV感染者常規(guī)做肺部感染者常規(guī)做肺部X線檢查線檢查 結(jié)核陰性者結(jié)核陰性者:CD4350者一般半年檢查一者一般半年檢查一次次,CD4在在200-350之間一般之間一般3-5個(gè)月拍胸片一個(gè)月拍胸片一次次,200以下一般以下一般2-3個(gè)月一次個(gè)月一次l結(jié)核陽(yáng)性者結(jié)核陽(yáng)性者(包括包括X-線診斷及痰菌診斷線診斷及痰菌診斷) 強(qiáng)化期強(qiáng)化期:每每1-

16、2月拍一次月拍一次,繼續(xù)期繼續(xù)期2-3個(gè)月一個(gè)月一次次. l兒童兒童TB應(yīng)要照側(cè)位片應(yīng)要照側(cè)位片u細(xì)菌學(xué)(一)l涂片染色鏡法: 抗酸染色直接涂片靈敏度：104105桿菌/ml，屬低敏感性的方法。u細(xì)菌學(xué)(二)l分離培養(yǎng)法:高靈敏的抗酸桿菌檢出方法。在固體培養(yǎng)基中單個(gè)結(jié)核菌形成菌落約需培養(yǎng)3周以上的時(shí)間。培養(yǎng)法檢查往往需要4-8周或更長(zhǎng)時(shí)間，而延誤臨床診斷和療效判定u細(xì)菌學(xué)(三)l分離培養(yǎng)法：分離培養(yǎng)法：過(guò)去結(jié)核菌過(guò)去結(jié)核菌BACTEC 460檢測(cè)系統(tǒng)：可靈敏檢測(cè)系統(tǒng)：可靈敏檢測(cè)液體培養(yǎng)基系統(tǒng)中早期生長(zhǎng)細(xì)菌，初次分檢測(cè)液體培養(yǎng)基系統(tǒng)中早期生長(zhǎng)細(xì)菌，初次分離培養(yǎng)陽(yáng)性率一般可提高離培養(yǎng)陽(yáng)性率一般可提

17、高10%左右。現(xiàn)在多用左右?，F(xiàn)在多用生物梅里埃培養(yǎng)系統(tǒng)。生物梅里埃培養(yǎng)系統(tǒng)。陽(yáng)性報(bào)告時(shí)間縮短至陽(yáng)性報(bào)告時(shí)間縮短至10日左右。日左右?？膳囵B(yǎng)非結(jié)核分枝桿菌可培養(yǎng)非結(jié)核分枝桿菌HIV感染者常規(guī)做痰細(xì)菌學(xué)檢查感染者常規(guī)做痰細(xì)菌學(xué)檢查 首次應(yīng)留夜間、早晨及即時(shí)痰涂片首次應(yīng)留夜間、早晨及即時(shí)痰涂片 TB診斷為陽(yáng)性者：治療診斷為陽(yáng)性者：治療2個(gè)月、治療個(gè)月、治療5和和6月（初治）或月（初治）或7、8月（復(fù)治）再查早晨及月（復(fù)治）再查早晨及即時(shí)痰；如強(qiáng)化期結(jié)束后痰陽(yáng)性則治療即時(shí)痰；如強(qiáng)化期結(jié)束后痰陽(yáng)性則治療3月月末再查痰一次。末再查痰一次。 TB陰性者查痰次數(shù)同陰性者查痰次數(shù)同X-檢查檢查 項(xiàng)目要求對(duì)所有項(xiàng)

18、目要求對(duì)所有HIV感染者做痰及血結(jié)核菌感染者做痰及血結(jié)核菌培養(yǎng)培養(yǎng) 一般不常用，但在雙重感染患者做一般不常用，但在雙重感染患者做血培養(yǎng)仍有較高的陽(yáng)性率，可常規(guī)培養(yǎng)血培養(yǎng)仍有較高的陽(yáng)性率，可常規(guī)培養(yǎng)或胸片高度懷疑或胸片高度懷疑TB時(shí)做培養(yǎng)時(shí)做培養(yǎng)u血清免疫學(xué)（參考）血清免疫學(xué)（參考）通過(guò)測(cè)定人體的結(jié)核抗體及結(jié)核抗原的一種快速簡(jiǎn)單檢查技術(shù)。由于結(jié)核菌的抗原性和特異性差；檢測(cè)敏感性低。仍為結(jié)核病診斷，特別菌陰肺結(jié)核和肺外結(jié)核診斷中有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查之一。l病理檢查：病理檢查： 一貫認(rèn)為持續(xù)性淋巴結(jié)腫大（一貫認(rèn)為持續(xù)性淋巴結(jié)腫大（PGL）是是HIV/AIDS常見(jiàn)的體征，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)的體征，近年來(lái)

19、發(fā)現(xiàn)PGL大多為淋巴結(jié)核，我們?cè)龃蠖酁榱馨徒Y(jié)核，我們?cè)?9例病人的淋例病人的淋巴結(jié)活檢，結(jié)果結(jié)核巴結(jié)活檢，結(jié)果結(jié)核21例，其他有炎性變、例，其他有炎性變、青霉菌。青霉菌。l結(jié)核病人群中應(yīng)常規(guī)做結(jié)核病人群中應(yīng)常規(guī)做HIV篩查，但之前篩查，但之前必須作好必須作好VCT?？菇Y(jié)核治療原則和方法抗結(jié)核治療原則和方法與與HIV(-)的結(jié)核病人的結(jié)核病人大體相同大體相同！l采用強(qiáng)有力的化療藥物，規(guī)律全程地用藥，殺滅結(jié)核菌，消除傳染性，同時(shí)給結(jié)核病變的修復(fù)創(chuàng)造條件，是肺結(jié)核治療的基本。l當(dāng)使用化療藥物，痰菌不能轉(zhuǎn)陰，或雖已陰轉(zhuǎn)但病灶修復(fù)不充分，病灶內(nèi)仍殘留活菌將來(lái)復(fù)發(fā)可能性較大時(shí)，才使用外科療法。早期、

20、規(guī)律、 全程、 聯(lián)合、 適量、 督導(dǎo)。l強(qiáng)化期 殺死繁殖期菌群，防止或減少繼發(fā) 耐藥菌產(chǎn)生l鞏固期 殺死殘留病灶內(nèi)少數(shù)代謝低下或 半靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)核菌，防止復(fù)發(fā)l一線藥物：INH（H）、）、RMP（R）、）、PZA（Z）、）、EMB（E）、）、SM（S）。）。l二線藥物：對(duì)氨水楊酸：對(duì)氨水楊酸(PAS)、乙硫異煙胺、乙硫異煙胺(ethionamide)、環(huán)絲氨酸、環(huán)絲氨酸(cyctoserine)、喹諾、喹諾酮。酮。藥物藥物(DOT)QdBiWTiW異煙肼異煙肼(H)5mg/kg(300mg)*15mg/kg(600mg)*15mg/kg(600mg)*利福平利福平(R)10mg/kg(450m

21、g)*10mg/kg(600mg)*10mg/kg(600mg)*利福噴丁利福噴丁(L)450mg300450mg300450mg吡嗪酰胺吡嗪酰胺(Z)1530mg/kg(1.5g)*5070mg/kg(1.5g)*5070mg/kg(1.5g)*乙胺丁醇乙胺丁醇(E)1525mg/kg(750mg)*50mg/kg(750mg)*2530mg/kg(750mg)*鏈霉素鏈霉素(S)15mg/kg(0.75g)*2530mg/kg(0.75g *2530mg/kg(0.75g)*狀況 推薦治療 肺結(jié)核或肺外結(jié)核肺結(jié)核或肺外結(jié)核且且CD450/l2HERZ/6HR(E)國(guó)標(biāo)方案國(guó)標(biāo)方案開(kāi)始治療結(jié)

22、核。一旦結(jié)核的治療能夠開(kāi)始治療結(jié)核。一旦結(jié)核的治療能夠耐受，立即開(kāi)始如下的其中一種：耐受，立即開(kāi)始如下的其中一種：AZT/3TC/ABC AZT/3TC/EFVAZT/3TC/SQV/RTV AZT/3TC/NVP泛指泛指同時(shí)治療同時(shí)治療 肺結(jié)核且肺結(jié)核且CD4 50-200/l或淋巴細(xì)胞總數(shù)或淋巴細(xì)胞總數(shù)200/l或淋巴細(xì)胞總數(shù)或淋巴細(xì)胞總數(shù)1200/l 2-3HERZ/6-10HER據(jù)病情據(jù)病情先治療結(jié)核。如果可能，監(jiān)測(cè)先治療結(jié)核。如果可能，監(jiān)測(cè)CD4計(jì)計(jì)數(shù)。有指征的話，再開(kāi)始抗病毒治療數(shù)。有指征的話，再開(kāi)始抗病毒治療 泛指泛指抗結(jié)核治療結(jié)束后再進(jìn)行抗病毒抗結(jié)核治療結(jié)束后再進(jìn)行抗病毒治療治

23、療l交叉耐藥性與耐藥穩(wěn)定性交叉耐藥性與耐藥穩(wěn)定性 明確有單向交叉那要性的明確有單向交叉那要性的藥物有紫霉素、阿米卡星、鏈霉素、乙（丙）硫異藥物有紫霉素、阿米卡星、鏈霉素、乙（丙）硫異煙胺和氨硫脲。明確有雙向交叉耐藥性的藥物有異煙胺和氨硫脲。明確有雙向交叉耐藥性的藥物有異煙肼、利福類（利福平、利福定、利福噴汀、利福煙肼、利福類（利福平、利福定、利福噴汀、利福布汀等），阿米卡星和卡那霉素，乙硫異煙胺和丙布汀等），阿米卡星和卡那霉素，乙硫異煙胺和丙硫異煙胺，氟喹諾酮類，環(huán)絲氨酸和特立齊酮。結(jié)硫異煙胺，氟喹諾酮類，環(huán)絲氨酸和特立齊酮。結(jié)核菌對(duì)不同抗結(jié)核藥的耐藥性不盡相同鏈霉素、氨核菌對(duì)不同抗結(jié)核藥的耐

24、藥性不盡相同鏈霉素、氨硫脲、環(huán)絲氨酸、乙（丙）硫異煙胺一旦耐藥不易硫脲、環(huán)絲氨酸、乙（丙）硫異煙胺一旦耐藥不易復(fù)敏、而異煙肼、對(duì)氨基水楊酸納耐藥后經(jīng)停用一復(fù)敏、而異煙肼、對(duì)氨基水楊酸納耐藥后經(jīng)停用一段時(shí)間后段時(shí)間后85%85%可以復(fù)敏。可以復(fù)敏。l可以根據(jù)結(jié)核菌藥敏選擇藥物，耐多藥結(jié)核（可以根據(jù)結(jié)核菌藥敏選擇藥物，耐多藥結(jié)核（MDR-MDR-TBTB）至少已經(jīng)耐利福平、異煙肼，考慮到藥物的耐）至少已經(jīng)耐利福平、異煙肼，考慮到藥物的耐藥穩(wěn)定性，利福平、鏈霉素一旦耐藥后不應(yīng)再用，藥穩(wěn)定性，利福平、鏈霉素一旦耐藥后不應(yīng)再用，異煙肼最不穩(wěn)定，在耐藥的情況下仍有一定的抗結(jié)異煙肼最不穩(wěn)定，在耐藥的情況下仍

25、有一定的抗結(jié)核作用，還可以延緩其他抗結(jié)核藥物的耐藥性，乙核作用，還可以延緩其他抗結(jié)核藥物的耐藥性，乙氨丁醇對(duì)結(jié)核菌的細(xì)胞壁有破壁作用，有效的促進(jìn)氨丁醇對(duì)結(jié)核菌的細(xì)胞壁有破壁作用，有效的促進(jìn)其他藥物進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)的速度，提升了細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)其他藥物進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)的速度，提升了細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度，根據(jù)以上特點(diǎn)，在的藥物濃度，根據(jù)以上特點(diǎn)，在MDR-TBMDR-TB病例中，我病例中，我們可以選擇相關(guān)藥物，同時(shí)加用氟喹諾酮類，對(duì)氨們可以選擇相關(guān)藥物，同時(shí)加用氟喹諾酮類，對(duì)氨基水楊酸納等。基水楊酸納等。1茚地那韋茚地那韋(IDV)與與利福平利福平： 利福平利福平使使IDV的血藥濃度降低的血藥濃度降低 89%，

26、所以建議，所以建議不聯(lián)合不聯(lián)合使用。使用。2IDV與與利福布丁利福布?。?利福布丁利福布丁使使IDV的濃度降低的濃度降低 32%，而，而IDV使使利福布丁利福布丁的的濃度增加濃度增加2倍。所以如果合用，倍。所以如果合用，利福布丁利福布丁劑量必須劑量必須降低降低到到 150 mg /d(或或300 mg,Biw-Tiw)；而；而IDV 劑量改為劑量改為1000 mg,Tid。3依非韋倫依非韋倫(EFV)與與利福平利福平： 利福平利福平使使EFV的濃度降低的濃度降低2533%，但是初步的藥代，但是初步的藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，將動(dòng)力學(xué)研究顯示，將EFV 的劑量的劑量增加增加到到800mg/d，可，可以

27、彌補(bǔ)利福平的影響。以彌補(bǔ)利福平的影響。4EFV與與利福布丁利福布丁： EFV的濃度無(wú)變化，的濃度無(wú)變化，利福布丁利福布丁的濃度降低的濃度降低35%。二者。二者合用要合用要增加增加利福布丁利福布丁劑量至劑量至 450600 mg/d (或或600 mg,Biw-Tiw)，EFV劑量不變。劑量不變。5去羥肌苷去羥肌苷(ddI)與與異煙肼異煙肼： 因?yàn)槎叨既菀滓鹜庵苌窠?jīng)炎，所以合用時(shí)可能會(huì)因?yàn)槎叨既菀滓鹜庵苌窠?jīng)炎，所以合用時(shí)可能會(huì)增加發(fā)生外周神經(jīng)炎的危險(xiǎn)，故應(yīng)增加發(fā)生外周神經(jīng)炎的危險(xiǎn)，故應(yīng)慎重慎重。6ddI與與乙胺丁醇乙胺丁醇： 因?yàn)槎吆喜⑹褂每梢栽黾右认傺椎陌l(fā)生，所以在應(yīng)因?yàn)槎吆喜⑹褂?/p>

28、可以增加胰腺炎的發(fā)生，所以在應(yīng)用的過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血淀粉酶。用的過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血淀粉酶。7奈韋拉平奈韋拉平(NVP)與與利福平利福平： 利福平利福平可以使可以使NVP的濃度降低的濃度降低37%，如果確實(shí)，如果確實(shí)沒(méi)有其他可以替換的藥物，可以小心使用，但是沒(méi)有其他可以替換的藥物，可以小心使用，但是關(guān)于使用多大劑量，目前缺乏資料。關(guān)于使用多大劑量，目前缺乏資料。8NVP與與利福布丁利福布丁： 利福布丁利福布丁雖然可以使雖然可以使NVP降低降低16%，但是仍可，但是仍可以使用標(biāo)準(zhǔn)劑量。以使用標(biāo)準(zhǔn)劑量。l作好治療前、治療時(shí)的咨詢作好治療前、治療時(shí)的咨詢l做好抗病毒治療的基線檢查做好抗病毒治療的基線檢查l

29、定期檢查，一般每月檢查肝功、血常規(guī)。定期檢查，一般每月檢查肝功、血常規(guī)。l定期檢查定期檢查CD4水平、病毒載量。水平、病毒載量。l在在HIV/AIDS患者中是否進(jìn)行結(jié)核病的預(yù)患者中是否進(jìn)行結(jié)核病的預(yù)防是有爭(zhēng)議的。防是有爭(zhēng)議的。l但但HIV/AIDS患者如果具有潛在的結(jié)核感患者如果具有潛在的結(jié)核感染，其發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核的危險(xiǎn)明顯增加。染，其發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核的危險(xiǎn)明顯增加。l大量的前瞻性研究顯示異煙肼的預(yù)防應(yīng)大量的前瞻性研究顯示異煙肼的預(yù)防應(yīng)用可以減少這種危險(xiǎn)。用可以減少這種危險(xiǎn)。l 關(guān)于卡介苗（關(guān)于卡介苗（BCGBCG）的接種：僅）的接種：僅HIVHIV陽(yáng)性而無(wú)陽(yáng)性而無(wú)HIVHIV感感染的臨床癥狀者

30、，接種效果良好，但染的臨床癥狀者，接種效果良好，但BCGBCG不適合不適合AIDSAIDS患者或臨床有患者或臨床有HIVHIV感染表現(xiàn)者，原因是：（感染表現(xiàn)者，原因是：（1 1）BCGBCG可因免疫缺陷而無(wú)效；（可因免疫缺陷而無(wú)效；（2 2）由于患者免疫缺陷）由于患者免疫缺陷可在體內(nèi)致病或造成病變播散。可在體內(nèi)致病或造成病變播散。l預(yù)防性抗結(jié)核化療：對(duì)預(yù)防性抗結(jié)核化療：對(duì)HIV/AIDSHIV/AIDS病人實(shí)行預(yù)防性化病人實(shí)行預(yù)防性化療，可以改善療，可以改善HIVHIV感染者的生存條件和壽命，但須感染者的生存條件和壽命，但須除外活動(dòng)性或耐除外活動(dòng)性或耐INHINH結(jié)核病患者，否則將貽誤治療。結(jié)

31、核病患者，否則將貽誤治療。有報(bào)告顯示，服有報(bào)告顯示，服INHINH作預(yù)防性化療較對(duì)照組，患活作預(yù)防性化療較對(duì)照組，患活動(dòng)性肺結(jié)核的危險(xiǎn)性顯著降低，達(dá)動(dòng)性肺結(jié)核的危險(xiǎn)性顯著降低，達(dá)40%40%左右。左右。 u主要的適應(yīng)癥l PPD 試驗(yàn)試驗(yàn)5mm硬結(jié)和有高危接觸史。硬結(jié)和有高危接觸史。l過(guò)去過(guò)去PPD陽(yáng)性而沒(méi)有治療過(guò)。陽(yáng)性而沒(méi)有治療過(guò)。lCD4200/ul。u方案lH 300mg/d,9M/12M。lR/L 600mg/d + Z 20mg/kg/d ,2M/6M。l如果病人不能按時(shí)服藥，應(yīng)用活動(dòng)性如果病人不能按時(shí)服藥，應(yīng)用活動(dòng)性TB治療方治療方案，以減少耐藥性的產(chǎn)生。案，以減少耐藥性的產(chǎn)生。

32、l非結(jié)核分枝桿菌?。ǚ墙Y(jié)核分枝桿菌?。∟TM）是指由非結(jié)核分枝桿菌）是指由非結(jié)核分枝桿菌所引起的疾病。所引起的疾病。lNTM病多繼發(fā)于慢性肺病如慢性阻塞性肺病、支氣病多繼發(fā)于慢性肺病如慢性阻塞性肺病、支氣管擴(kuò)張、肺塵埃沉著病和肺結(jié)核等；近年在管擴(kuò)張、肺塵埃沉著病和肺結(jié)核等；近年在HIV感感染者中發(fā)現(xiàn)很多染者中發(fā)現(xiàn)很多NTM，是，是HIV/AIDS常見(jiàn)并發(fā)癥。常見(jiàn)并發(fā)癥。l NTM：指結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（包括結(jié)核分枝桿：指結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（包括結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌、田鼠分枝桿菌）菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌、田鼠分枝桿菌）和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其它分枝桿菌。和麻風(fēng)分枝桿菌以外的

33、其它分枝桿菌。l臨床特點(diǎn)：病程長(zhǎng)，臨床癥狀輕，癥狀與臨床特點(diǎn)：病程長(zhǎng)，臨床癥狀輕，癥狀與X線表現(xiàn)不相稱，抗結(jié)核治療效果差，原始耐線表現(xiàn)不相稱，抗結(jié)核治療效果差，原始耐藥的比例高，細(xì)菌學(xué)復(fù)發(fā)率高。藥的比例高，細(xì)菌學(xué)復(fù)發(fā)率高。l影像學(xué)診斷：兩肺同時(shí)受累多見(jiàn)，右側(cè)多于影像學(xué)診斷：兩肺同時(shí)受累多見(jiàn)，右側(cè)多于左側(cè)；肺上葉尖前段多見(jiàn)；多形態(tài)表現(xiàn)，滲左側(cè)；肺上葉尖前段多見(jiàn)；多形態(tài)表現(xiàn)，滲出、增殖、纖維和干酪性病變；易合并空洞；出、增殖、纖維和干酪性病變；易合并空洞；病變向鄰近肺野擴(kuò)散；可伴有胸腔積液；球病變向鄰近肺野擴(kuò)散；可伴有胸腔積液；球形病灶多在形病灶多在3cm以內(nèi)；病變吸收慢。以內(nèi)；病變吸收慢。1.N

34、TM感染：培養(yǎng)陽(yáng)性感染：培養(yǎng)陽(yáng)性2.NTM病可疑者：病可疑者： l經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無(wú)效的結(jié)核病患者，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無(wú)效的結(jié)核病患者，l痰抗酸桿菌檢查陽(yáng)性而臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核不相符者；痰抗酸桿菌檢查陽(yáng)性而臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核不相符者；l痰液顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)菌體異常的分枝桿菌；痰液顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)菌體異常的分枝桿菌；l標(biāo)本中分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但其菌落形態(tài)和生長(zhǎng)與結(jié)核分枝桿菌標(biāo)本中分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但其菌落形態(tài)和生長(zhǎng)與結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群有異；復(fù)合群有異；l初治結(jié)核病患者首次分離出的分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥；初治結(jié)核病患者首次分離出的分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥；l接受正規(guī)抗結(jié)核治療無(wú)效而反復(fù)排菌的患者；接受正規(guī)

35、抗結(jié)核治療無(wú)效而反復(fù)排菌的患者；l有免疫缺陷但已除外肺結(jié)核的肺病患者；有免疫缺陷但已除外肺結(jié)核的肺病患者；治療原則治療原則 根據(jù)患者既往用藥史和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選根據(jù)患者既往用藥史和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感藥物組合成有效的化療方案。用敏感藥物組合成有效的化療方案。 選擇至少選擇至少2種敏感或未曾使用過(guò)的抗種敏感或未曾使用過(guò)的抗NTM藥物。藥物。 強(qiáng)化期以敏感藥物強(qiáng)化期以敏感藥物23種種+其他藥物其他藥物34種共種共612個(gè)月，鞏固期至少有個(gè)月，鞏固期至少有4種藥物共種藥物共1218個(gè)月，或在抗酸桿菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療個(gè)月，或在抗酸桿菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療至至1824個(gè)月，至少個(gè)月，至少12個(gè)月。個(gè)月。 特點(diǎn)

36、：特點(diǎn)： 對(duì)對(duì)RFP耐藥菌株的抗菌活性較強(qiáng)；耐藥菌株的抗菌活性較強(qiáng)； 對(duì)對(duì)NTM具有良好的抗菌作用；具有良好的抗菌作用； 衍生物半衰期長(zhǎng)達(dá)衍生物半衰期長(zhǎng)達(dá)840小時(shí)，是小時(shí)，是RFP的的210倍，適用于間歇化療；倍，適用于間歇化療； 對(duì)繁殖期和休眠期分枝桿菌均有一定對(duì)繁殖期和休眠期分枝桿菌均有一定的抗菌作用。的抗菌作用。l利福布汀（利福布?。≧BU）為一種半合成的利福霉素）為一種半合成的利福霉素S螺旋哌啶衍生物，特點(diǎn)是脂溶性好，巨嗜螺旋哌啶衍生物，特點(diǎn)是脂溶性好，巨嗜細(xì)胞內(nèi)濃度高，組織內(nèi)濃度為血清的細(xì)胞內(nèi)濃度高，組織內(nèi)濃度為血清的510倍，血半衰期長(zhǎng)（倍，血半衰期長(zhǎng)（16小時(shí)），對(duì)小時(shí)），對(duì)R

37、FP耐藥菌耐藥菌和和MAC的抗菌活性最強(qiáng)。的抗菌活性最強(qiáng)。l利福噴?。ɡ姸。≧PE） 其對(duì)其對(duì)MAC的抗菌活性亦的抗菌活性亦較較RFP強(qiáng)，巨嗜細(xì)胞內(nèi)濃度為細(xì)胞外強(qiáng)，巨嗜細(xì)胞內(nèi)濃度為細(xì)胞外60倍。倍。l特點(diǎn)：此類藥物有不少具有較強(qiáng)的抗分特點(diǎn)：此類藥物有不少具有較強(qiáng)的抗分 枝桿菌活性，對(duì)枝桿菌活性，對(duì)NTM亦有一定的抗菌亦有一定的抗菌作用。主要優(yōu)點(diǎn)是胃腸道易吸收，半衰作用。主要優(yōu)點(diǎn)是胃腸道易吸收，半衰期長(zhǎng)，組織穿透性好，分布容積大，毒期長(zhǎng)，組織穿透性好，分布容積大，毒副作用相對(duì)較小，適合于長(zhǎng)程給藥。副作用相對(duì)較小，適合于長(zhǎng)程給藥。l氧氟沙星（氧氟沙星（OFLX） 在下呼吸道的組織濃度在下呼吸道的組織濃度遠(yuǎn)高于血清濃度，遠(yuǎn)高于血清濃度，OFLX有在巨嗜細(xì)胞內(nèi)聚有在巨嗜細(xì)