化工生產(chǎn)典型事故案例

1、化工生產(chǎn)典型事故案例化工生產(chǎn)典型事故案例安全管理部山西省安澤縣永鑫煤焦化山西省安澤縣永鑫煤焦化有限責(zé)任公司有限責(zé)任公司4.264.26煤氣爆炸事故煤氣爆炸事故事故概況事故概況 2014年4月18日，該公司由人力企管部牽頭組織生產(chǎn)調(diào)度部、機(jī)動(dòng)設(shè)備部、技術(shù)質(zhì)量部、倉(cāng)儲(chǔ)部、安環(huán)部、焦化一 廠等單位相關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)辦公，確定了焦化一廠煉焦車 間停車檢修項(xiàng)目（一是清洗1#、2#焦?fàn)t的加減旋塞，二是 檢查和更換兩臺(tái)煤氣預(yù)熱器后的煤氣管道閥門，三是清理 1#、2#焦?fàn)t回爐煤氣主管內(nèi)的焦油等沉積物，檢修時(shí)間計(jì) 劃為4小時(shí)） 焦化一廠煉焦車間主任李志俊4月22日編制了回爐煤氣 系統(tǒng)檢修作業(yè)文件（檢修文件編號(hào)：J

2、H1JX-2014-04），并由焦化一廠廠長(zhǎng)李長(zhǎng)明、生產(chǎn)部部長(zhǎng)王雪峰、機(jī)動(dòng)部部長(zhǎng)劉明權(quán)、安環(huán)部部長(zhǎng)史國(guó)平進(jìn)行審批，由生產(chǎn)副總牛如平終審。 4 4月月2626日，根據(jù)公司和焦化一廠早會(huì)工作安排。日，根據(jù)公司和焦化一廠早會(huì)工作安排。8 8 時(shí)時(shí)3838分，經(jīng)請(qǐng)示焦化一廠廠長(zhǎng)李長(zhǎng)明，公司總調(diào)度分，經(jīng)請(qǐng)示焦化一廠廠長(zhǎng)李長(zhǎng)明，公司總調(diào)度王玉宏同意后，按照預(yù)定的檢修方案開(kāi)始檢修作業(yè)王玉宏同意后，按照預(yù)定的檢修方案開(kāi)始檢修作業(yè)。首先通知乙班班長(zhǎng)郭計(jì)紅停止出爐、加熱組組長(zhǎng)。首先通知乙班班長(zhǎng)郭計(jì)紅停止出爐、加熱組組長(zhǎng)高海燕停止出爐，并將大放散水封放空、調(diào)火工關(guān)高海燕停止出爐，并將大放散水封放空、調(diào)火工關(guān)閉回爐煤

3、氣總管閥門、并通入蒸汽對(duì)回爐煤氣管道閉回爐煤氣總管閥門、并通入蒸汽對(duì)回爐煤氣管道進(jìn)行置換。煤氣主管末端放散冒出蒸汽后，在末端進(jìn)行置換。煤氣主管末端放散冒出蒸汽后，在末端放散和放散和2#2#焦?fàn)t預(yù)熱器上分別取樣進(jìn)行了爆發(fā)實(shí)驗(yàn)，焦?fàn)t預(yù)熱器上分別取樣進(jìn)行了爆發(fā)實(shí)驗(yàn)，試驗(yàn)合格后，試驗(yàn)合格后，9:309:30分左右煉焦車間主任李志俊報(bào)告分左右煉焦車間主任李志俊報(bào)告李長(zhǎng)明廠長(zhǎng)煤氣管道置換合格。李長(zhǎng)明廠長(zhǎng)煤氣管道置換合格。 10:00 10:00左右維修車間在回爐煤氣總管后進(jìn)行左右維修車間在回爐煤氣總管后進(jìn)行 了盲板封堵，接著李長(zhǎng)明廠長(zhǎng)安排煉焦車了盲板封堵，接著李長(zhǎng)明廠長(zhǎng)安排煉焦車 間主任李志俊分別在煤氣退

4、液管、間主任李志俊分別在煤氣退液管、2#2#焦?fàn)t焦?fàn)t 煤氣預(yù)熱器處、煤氣預(yù)熱器處、1#1#和和2#2#焦?fàn)t回爐煤氣管道焦?fàn)t回爐煤氣管道 末端取樣，進(jìn)行爆發(fā)實(shí)驗(yàn)，李長(zhǎng)明廠長(zhǎng)同末端取樣，進(jìn)行爆發(fā)實(shí)驗(yàn)，李長(zhǎng)明廠長(zhǎng)同 時(shí)參加了試驗(yàn)過(guò)程，時(shí)參加了試驗(yàn)過(guò)程，10:3010:30分左右，爆發(fā)實(shí)分左右，爆發(fā)實(shí) 驗(yàn)合格后，李長(zhǎng)明廠長(zhǎng)發(fā)布了檢修命令。驗(yàn)合格后，李長(zhǎng)明廠長(zhǎng)發(fā)布了檢修命令。 檢修過(guò)程：檢修過(guò)程： 煉焦車間主任帶領(lǐng)乙班人員在地下室清洗煉焦車間主任帶領(lǐng)乙班人員在地下室清洗 加減旋塞；焦化一廠生產(chǎn)副廠長(zhǎng)張先保在加減旋塞；焦化一廠生產(chǎn)副廠長(zhǎng)張先保在 焦?fàn)t中部機(jī)側(cè)通廊組織拆卸了焦?fàn)t中部機(jī)側(cè)通廊組織拆卸了1#1#

5、焦?fàn)t回爐焦?fàn)t回爐 煤氣短接（直徑煤氣短接（直徑400mm400mm）后，帶領(lǐng)職工李棟）后，帶領(lǐng)職工李棟等人用耙子清理管道中的焦油沉積物，清了等人用耙子清理管道中的焦油沉積物，清了一會(huì)后感覺(jué)身體發(fā)軟、頭痛，就在推焦道旁一會(huì)后感覺(jué)身體發(fā)軟、頭痛，就在推焦道旁休息了一會(huì)，第二次又去清理，清理了一會(huì)休息了一會(huì)，第二次又去清理，清理了一會(huì)感覺(jué)頭痛的更加厲害，又去推焦道旁休息。感覺(jué)頭痛的更加厲害，又去推焦道旁休息。 安全環(huán)保部安全員張敏拿便攜式可燃?xì)怏w檢測(cè)儀對(duì)安全環(huán)保部安全員張敏拿便攜式可燃?xì)怏w檢測(cè)儀對(duì)檢修場(chǎng)所檢測(cè)，檢測(cè)儀頻繁報(bào)警，張敏馬上向調(diào)度檢修場(chǎng)所檢測(cè)，檢測(cè)儀頻繁報(bào)警，張敏馬上向調(diào)度請(qǐng)示，從甲醇車間

6、調(diào)來(lái)一臺(tái)防爆軸流風(fēng)機(jī)，派爐門請(qǐng)示，從甲醇車間調(diào)來(lái)一臺(tái)防爆軸流風(fēng)機(jī)，派爐門工李根年和杜海清去拉，同時(shí)向安環(huán)部部長(zhǎng)史國(guó)平工李根年和杜海清去拉，同時(shí)向安環(huán)部部長(zhǎng)史國(guó)平匯報(bào)了現(xiàn)場(chǎng)情況，史國(guó)平到現(xiàn)場(chǎng)后，安排加熱組的匯報(bào)了現(xiàn)場(chǎng)情況，史國(guó)平到現(xiàn)場(chǎng)后，安排加熱組的人員離開(kāi)加熱值班室，到推焦道心值班；焦?fàn)t間臺(tái)人員離開(kāi)加熱值班室，到推焦道心值班；焦?fàn)t間臺(tái)二層值班電工在推焦道心幫助制作法蘭墊片，接近二層值班電工在推焦道心幫助制作法蘭墊片，接近12:0912:09分時(shí)，加熱組組長(zhǎng)高海燕帶領(lǐng)分時(shí)，加熱組組長(zhǎng)高海燕帶領(lǐng)3 3名加熱工到交名加熱工到交換機(jī)室進(jìn)行空廢氣交換作業(yè)，當(dāng)換向進(jìn)行到一半時(shí)換機(jī)室進(jìn)行空廢氣交換作業(yè)，當(dāng)換

7、向進(jìn)行到一半時(shí)突然一股熱浪襲來(lái)，并伴有一聲巨響，爆炸發(fā)生了突然一股熱浪襲來(lái)，并伴有一聲巨響，爆炸發(fā)生了。 氣體來(lái)源：氣體來(lái)源： 來(lái)源來(lái)源1:1:1#1#、2#2#回爐煤氣總管盲板制作及安回爐煤氣總管盲板制作及安 裝不裝不規(guī)范。一是回爐煤氣總管直徑規(guī)范。一是回爐煤氣總管直徑500mm. 500mm. 法蘭密封法蘭密封面直徑為面直徑為582mm582mm，實(shí)際盲板直徑，實(shí)際盲板直徑 550mm550mm。盲板中。盲板中心與法蘭中心安裝時(shí)未對(duì)正，錯(cuò)位，最大間隙心與法蘭中心安裝時(shí)未對(duì)正，錯(cuò)位，最大間隙約約10mm10mm。二是法蘭螺。二是法蘭螺 栓不全或不牢，栓不全或不牢，2020條螺栓條螺栓，6 6

8、條沒(méi)上，條沒(méi)上，3 3條不牢固。造成大量煤氣從拆卸條不牢固。造成大量煤氣從拆卸的短接處泄漏到機(jī)側(cè)間臺(tái)通廊，并通過(guò)門、窗的短接處泄漏到機(jī)側(cè)間臺(tái)通廊，并通過(guò)門、窗擴(kuò)散到交換機(jī)室，加熱控制室等空間。擴(kuò)散到交換機(jī)室，加熱控制室等空間。 來(lái)源來(lái)源2 2：煤氣從安裝盲板法蘭處泄漏到機(jī)側(cè)間臺(tái)：煤氣從安裝盲板法蘭處泄漏到機(jī)側(cè)間臺(tái)二層操作平臺(tái)，少部分煤氣從平臺(tái)伸二層操作平臺(tái)，少部分煤氣從平臺(tái)伸 縮縫處泄縮縫處泄漏到機(jī)側(cè)間臺(tái)走廊。漏到機(jī)側(cè)間臺(tái)走廊。 煤氣長(zhǎng)時(shí)間泄漏（煤氣長(zhǎng)時(shí)間泄漏（10:30-12:0910:30-12:09），），并且拆開(kāi)并且拆開(kāi)1#1#焦?fàn)t煤氣主管短接后，泄漏量劇增，導(dǎo)致機(jī)側(cè)焦?fàn)t煤氣主管短接后

9、，泄漏量劇增，導(dǎo)致機(jī)側(cè)間臺(tái)走廊，換向室、加熱室大量煤氣聚集，與間臺(tái)走廊，換向室、加熱室大量煤氣聚集，與空氣混合形成爆炸性氣體。空氣混合形成爆炸性氣體。 進(jìn)一步的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)：進(jìn)一步的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)： 當(dāng)時(shí)當(dāng)時(shí)2#2#交換機(jī)進(jìn)行空廢交換機(jī)進(jìn)行空廢 氣交換時(shí)，因氣交換時(shí)，因2#2#機(jī)缺電，他機(jī)缺電，他們采用手動(dòng)操作，在搖動(dòng)手柄時(shí)，鐵質(zhì)銷子反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)可能們采用手動(dòng)操作，在搖動(dòng)手柄時(shí)，鐵質(zhì)銷子反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)可能產(chǎn)生火花，產(chǎn)生火花， 并且換向時(shí)間和爆炸時(shí)間充分吻合，所以，爆并且換向時(shí)間和爆炸時(shí)間充分吻合，所以，爆炸炸 事故的根源很可能是換向時(shí)鐵質(zhì)銷子反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)摩事故的根源很可能是換向時(shí)鐵質(zhì)銷子反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)摩 擦產(chǎn)擦產(chǎn)生

10、的火花生的火花 綜上分析：綜上分析：造成本次煤氣爆炸事故的直接原因?yàn)樵斐杀敬蚊簹獗ㄊ鹿实闹苯釉驗(yàn)?回爐回爐煤氣通過(guò)不密封的盲板泄漏到焦?fàn)t間臺(tái)機(jī)側(cè)走廊、交換機(jī)煤氣通過(guò)不密封的盲板泄漏到焦?fàn)t間臺(tái)機(jī)側(cè)走廊、交換機(jī)室、加熱值班室等空間，與空氣充室、加熱值班室等空間，與空氣充 分混合，達(dá)到爆炸極限分混合，達(dá)到爆炸極限，遇火源形成爆炸（盲板，遇火源形成爆炸（盲板 制作及安裝不規(guī)范是最直接、最制作及安裝不規(guī)范是最直接、最根本的原因）根本的原因）間接原因分析：間接原因分析：一是檢修現(xiàn)場(chǎng)指揮存在缺陷，主要表現(xiàn)在現(xiàn)場(chǎng)人員已出現(xiàn)一是檢修現(xiàn)場(chǎng)指揮存在缺陷，主要表現(xiàn)在現(xiàn)場(chǎng)人員已出現(xiàn) 煤氣中毒的跡象，并且安全員檢測(cè)到

11、可燃?xì)怏w嚴(yán)重超標(biāo)的煤氣中毒的跡象，并且安全員檢測(cè)到可燃?xì)怏w嚴(yán)重超標(biāo)的 情況下，現(xiàn)場(chǎng)指揮未及時(shí)將人員撤離，排除事故隱患，這情況下，現(xiàn)場(chǎng)指揮未及時(shí)將人員撤離，排除事故隱患，這 是造成本次事故人員傷害較多的一個(gè)因素。是造成本次事故人員傷害較多的一個(gè)因素。二是檢修現(xiàn)場(chǎng)組織管理混亂，主要表現(xiàn)在為搶時(shí)間、趕進(jìn)二是檢修現(xiàn)場(chǎng)組織管理混亂，主要表現(xiàn)在為搶時(shí)間、趕進(jìn) 度，在有限空間聚集度，在有限空間聚集3030多人進(jìn)行交叉作業(yè)，這是造成本次多人進(jìn)行交叉作業(yè)，這是造成本次 事故人員傷害較多的又一個(gè)因素。事故人員傷害較多的又一個(gè)因素。三是現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)能力差，檢修三是現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自我

12、保護(hù)能力差，檢修 中在身體感到不適的情況下，未及時(shí)離開(kāi)危險(xiǎn)場(chǎng)所，仍在中在身體感到不適的情況下，未及時(shí)離開(kāi)危險(xiǎn)場(chǎng)所，仍在 冒險(xiǎn)作業(yè)。冒險(xiǎn)作業(yè)。事故教訓(xùn)事故教訓(xùn) 通過(guò)上述對(duì)此次事故的全面剖析，結(jié)合相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)上述對(duì)此次事故的全面剖析，結(jié)合相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，我們應(yīng)從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：要求，我們應(yīng)從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1 1、檢修前的準(zhǔn)備一定要充分、檢修前的準(zhǔn)備一定要充分 此次檢修對(duì)特殊作業(yè)（抽堵盲板作業(yè)）此次檢修對(duì)特殊作業(yè)（抽堵盲板作業(yè)）風(fēng)險(xiǎn)分析不夠全風(fēng)險(xiǎn)分析不夠全面面，技術(shù)要求不夠詳細(xì)（盲板材質(zhì)、尺寸、厚度等），導(dǎo)，技術(shù)要求不夠詳細(xì)（盲板材質(zhì)、尺寸、厚度等），導(dǎo)致盲板尺寸偏小為致盲板尺寸偏小為5

13、50mm550mm（法蘭密封面直徑為（法蘭密封面直徑為582mm582mm） 此次檢修作業(yè)不規(guī)范，特別是此次檢修作業(yè)不規(guī)范，特別是盲板抽堵作業(yè)不規(guī)范盲板抽堵作業(yè)不規(guī)范，盲，盲板中心與法蘭中心沒(méi)對(duì)正，形成月牙形空洞，法蘭螺栓不板中心與法蘭中心沒(méi)對(duì)正，形成月牙形空洞，法蘭螺栓不全或不牢，導(dǎo)致煤氣沒(méi)有徹底隔絕。全或不牢，導(dǎo)致煤氣沒(méi)有徹底隔絕。 此次檢修作業(yè)此次檢修作業(yè)工藝處理不到位工藝處理不到位，插完盲板后沒(méi)有再次進(jìn)，插完盲板后沒(méi)有再次進(jìn)行置換和分析行置換和分析2 2、發(fā)現(xiàn)緊急情況時(shí)應(yīng)及時(shí)撤離人員，排除隱患、發(fā)現(xiàn)緊急情況時(shí)應(yīng)及時(shí)撤離人員，排除隱患 本次檢修中本次檢修中采取的安全措施不當(dāng)采取的安全措施

14、不當(dāng)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)大量煤，當(dāng)發(fā)現(xiàn)大量煤 氣泄漏后沒(méi)有及時(shí)撤離人員，排查泄漏根源，而是氣泄漏后沒(méi)有及時(shí)撤離人員，排查泄漏根源，而是用排風(fēng)扇進(jìn)行外排，同時(shí)繼續(xù)冒險(xiǎn)進(jìn)行作業(yè)。用排風(fēng)扇進(jìn)行外排，同時(shí)繼續(xù)冒險(xiǎn)進(jìn)行作業(yè)。3 3、每一道檢修工序安全措施的落實(shí)必須經(jīng)專人確認(rèn)、每一道檢修工序安全措施的落實(shí)必須經(jīng)專人確認(rèn) 本次檢修中本次檢修中安全措施的落實(shí)缺少確認(rèn)或確認(rèn)不準(zhǔn)安全措施的落實(shí)缺少確認(rèn)或確認(rèn)不準(zhǔn)確確，且缺少確認(rèn)人的簽字，如盲板封堵作業(yè)。，且缺少確認(rèn)人的簽字，如盲板封堵作業(yè)。4 4、檢修前對(duì)參加檢修作業(yè)的人員必須進(jìn)行有針對(duì)性的安全培訓(xùn)和教、檢修前對(duì)參加檢修作業(yè)的人員必須進(jìn)行有針對(duì)性的安全培訓(xùn)和教育。育。 本次檢

15、修中對(duì)檢修人員安全培訓(xùn)教育記錄為部分內(nèi)容空白（缺少培本次檢修中對(duì)檢修人員安全培訓(xùn)教育記錄為部分內(nèi)容空白（缺少培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)組織人、接受培訓(xùn)人員簽字等）訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)組織人、接受培訓(xùn)人員簽字等）5 5、清理煤氣管道內(nèi)的焦油雜物時(shí)，所用的工具（鐵質(zhì)）不符合要求、清理煤氣管道內(nèi)的焦油雜物時(shí)，所用的工具（鐵質(zhì)）不符合要求 建議建議：危險(xiǎn)場(chǎng)所（特別是爆炸危險(xiǎn)區(qū)域）盡量少設(shè)或不設(shè)值班室或：危險(xiǎn)場(chǎng)所（特別是爆炸危險(xiǎn)區(qū)域）盡量少設(shè)或不設(shè)值班室或操作室，盡可能的減少人員長(zhǎng)時(shí)間停留在危險(xiǎn)場(chǎng)所。（隨著自動(dòng)操作室，盡可能的減少人員長(zhǎng)時(shí)間停留在危險(xiǎn)場(chǎng)所。（隨著自動(dòng)化程度的提高，完全可以實(shí)現(xiàn)）化程度的提高，完全可以實(shí)現(xiàn)）煤

16、氣管道裝盲板處煤氣管道裝盲板處1 1、生產(chǎn)車間（分廠）應(yīng)預(yù)先繪制盲板位置圖，對(duì)盲板進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)，并設(shè)專生產(chǎn)車間（分廠）應(yīng)預(yù)先繪制盲板位置圖，對(duì)盲板進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)，并設(shè)專人統(tǒng)一指揮作業(yè)。人統(tǒng)一指揮作業(yè)。2 2、應(yīng)根據(jù)管道內(nèi)介質(zhì)的性質(zhì)、溫度、壓力和管道法蘭密封面的口徑等選擇相應(yīng)根據(jù)管道內(nèi)介質(zhì)的性質(zhì)、溫度、壓力和管道法蘭密封面的口徑等選擇相應(yīng)材料、強(qiáng)度、口徑和符合設(shè)計(jì)、制造要求的盲板及墊片。高壓盲板使用應(yīng)材料、強(qiáng)度、口徑和符合設(shè)計(jì)、制造要求的盲板及墊片。高壓盲板使用前應(yīng)經(jīng)超聲波探傷，并符合前應(yīng)經(jīng)超聲波探傷，并符合JB/T 450JB/T 450的要求。的要求。3 3、作業(yè)單位應(yīng)按圖進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)，并

17、對(duì)每個(gè)盲板設(shè)標(biāo)牌進(jìn)行標(biāo)識(shí)，標(biāo)牌作業(yè)單位應(yīng)按圖進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)，并對(duì)每個(gè)盲板設(shè)標(biāo)牌進(jìn)行標(biāo)識(shí)，標(biāo)牌編號(hào)應(yīng)與盲板位置圖上的盲板編號(hào)一致。生產(chǎn)車間（分廠）應(yīng)逐一確認(rèn)并編號(hào)應(yīng)與盲板位置圖上的盲板編號(hào)一致。生產(chǎn)車間（分廠）應(yīng)逐一確認(rèn)并做好記錄。做好記錄。4 4、作業(yè)時(shí)，作業(yè)點(diǎn)壓力應(yīng)降為常壓，并設(shè)專人監(jiān)護(hù)。作業(yè)時(shí)，作業(yè)點(diǎn)壓力應(yīng)降為常壓，并設(shè)專人監(jiān)護(hù)。5 5、在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)按在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)按GB/T GB/T 1165111651的要求選用防護(hù)用具。的要求選用防護(hù)用具。盲板抽堵作業(yè)安全十條要求盲板抽堵作業(yè)安全十條要求6 6、在易燃

18、易爆場(chǎng)所進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)穿防靜電工作在易燃易爆場(chǎng)所進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)穿防靜電工作服、工作鞋，并應(yīng)使用防爆燈具和防爆工具；距盲板服、工作鞋，并應(yīng)使用防爆燈具和防爆工具；距盲板抽堵作業(yè)地抽堵作業(yè)地點(diǎn)點(diǎn)30m30m內(nèi)內(nèi)不應(yīng)有動(dòng)火作業(yè)。不應(yīng)有動(dòng)火作業(yè)。7 7、在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)采取防止酸堿灼傷的措施。應(yīng)采取防止酸堿灼傷的措施。8 8、介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員應(yīng)采取防燙措介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員應(yīng)采取防燙措施。施。9 9、不應(yīng)在同一管道上不應(yīng)在

19、同一管道上同時(shí)進(jìn)行同時(shí)進(jìn)行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)。兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)。 1010、盲板抽堵作業(yè)結(jié)束，由作業(yè)單位和生產(chǎn)車間（分廠）專人共同盲板抽堵作業(yè)結(jié)束，由作業(yè)單位和生產(chǎn)車間（分廠）專人共同確認(rèn)。確認(rèn)。盲板抽堵作業(yè)安全十條要求化工（危險(xiǎn)化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定化工（危險(xiǎn)化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定( (國(guó)家安監(jiān)總局令第國(guó)家安監(jiān)總局令第6464號(hào)）號(hào)） 一、必須依法設(shè)立、證照齊全有效。一、必須依法設(shè)立、證照齊全有效。 二、必須建立健全并嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)二、必須建立健全并嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班值班制度。帶班值班制度。 三、必

20、須確保從業(yè)人員符合錄用條件并培訓(xùn)合格，依法持證上崗。三、必須確保從業(yè)人員符合錄用條件并培訓(xùn)合格，依法持證上崗。 四、必須嚴(yán)格管控重大危險(xiǎn)源，嚴(yán)格變更管理，遇險(xiǎn)科學(xué)施救。四、必須嚴(yán)格管控重大危險(xiǎn)源，嚴(yán)格變更管理，遇險(xiǎn)科學(xué)施救。 五、必須按照五、必須按照危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則要求要求排查治理隱患。排查治理隱患。 六、嚴(yán)禁設(shè)備設(shè)施帶病運(yùn)行和未經(jīng)審批停用報(bào)警聯(lián)鎖系統(tǒng)。六、嚴(yán)禁設(shè)備設(shè)施帶病運(yùn)行和未經(jīng)審批停用報(bào)警聯(lián)鎖系統(tǒng)。 七、嚴(yán)禁可燃和有毒氣體泄漏等報(bào)警系統(tǒng)處于非正常狀態(tài)。七、嚴(yán)禁可燃和有毒氣體泄漏等報(bào)警系統(tǒng)處于非正常狀態(tài)。 八、嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)行動(dòng)火

21、、進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時(shí)用八、嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)行動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時(shí)用電、動(dòng)土、檢維修、盲板抽堵等作業(yè)。電、動(dòng)土、檢維修、盲板抽堵等作業(yè)。 九、嚴(yán)禁違章指揮和強(qiáng)令他人冒險(xiǎn)作業(yè)。九、嚴(yán)禁違章指揮和強(qiáng)令他人冒險(xiǎn)作業(yè)。 十、嚴(yán)禁違章作業(yè)、脫崗和在崗做與工作無(wú)關(guān)的事。十、嚴(yán)禁違章作業(yè)、脫崗和在崗做與工作無(wú)關(guān)的事。 相關(guān)條款相關(guān)條款八、嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)行動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時(shí)八、嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)行動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時(shí) 用電、動(dòng)土、用電、動(dòng)土、檢維修、盲板抽堵等作業(yè)檢維修、盲板抽堵等作業(yè). . 化工企業(yè)動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時(shí)用電、動(dòng)土、檢維化工

22、企業(yè)動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時(shí)用電、動(dòng)土、檢維 修、盲板抽堵等作業(yè)均具有很大的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格八大作業(yè)的安全管理，修、盲板抽堵等作業(yè)均具有很大的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格八大作業(yè)的安全管理， 就是要就是要審查作業(yè)過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)是否分析全面，確認(rèn)作業(yè)條件是否具備、審查作業(yè)過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)是否分析全面，確認(rèn)作業(yè)條件是否具備、 安全措施是否安全措施是否足夠并落實(shí)，相關(guān)人員是否按要求現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)、簽字。同足夠并落實(shí)，相關(guān)人員是否按要求現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)、簽字。同 時(shí)，必須加強(qiáng)作業(yè)過(guò)時(shí)，必須加強(qiáng)作業(yè)過(guò)程監(jiān)督，作業(yè)過(guò)程中必須有監(jiān)護(hù)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。作業(yè)過(guò)程中因?qū)徟贫炔怀瘫O(jiān)督，作業(yè)過(guò)程中必須有監(jiān)護(hù)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。作業(yè)過(guò)程中因?qū)徟贫炔煌晟?、?zhí)

23、行不到位導(dǎo)致的人身傷亡的事故完善、執(zhí)行不到位導(dǎo)致的人身傷亡的事故 時(shí)有發(fā)生。時(shí)有發(fā)生。 例如，例如，20102010年年6 6月月2929日，遼寧省遼陽(yáng)市中石油遼陽(yáng)石化分日，遼寧省遼陽(yáng)市中石油遼陽(yáng)石化分 公司煉油廠原公司煉油廠原油輸轉(zhuǎn)站油輸轉(zhuǎn)站1 1個(gè)個(gè)3 3萬(wàn)立方米的原油罐在清罐作業(yè)過(guò)程中，發(fā)萬(wàn)立方米的原油罐在清罐作業(yè)過(guò)程中，發(fā) 生可燃?xì)怏w爆燃事故生可燃?xì)怏w爆燃事故，致使罐內(nèi)作業(yè)人員，致使罐內(nèi)作業(yè)人員3 3人死亡、人死亡、7 7人受傷。事故的人受傷。事故的 主要原因之一就是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)主要原因之一就是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人在沒(méi)有監(jiān)護(hù)人員在場(chǎng)的情況下，帶負(fù)責(zé)人在沒(méi)有監(jiān)護(hù)人員在場(chǎng)的情況下，帶 領(lǐng)作業(yè)人員進(jìn)入

24、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，同領(lǐng)作業(yè)人員進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，同時(shí)，在時(shí)，在“有限空間作業(yè)票有限空間作業(yè)票”和和“進(jìn)入有進(jìn)入有 限空間作業(yè)安全監(jiān)督卡限空間作業(yè)安全監(jiān)督卡”上的安全措上的安全措施未落實(shí)，用閥門代替盲板，就施未落實(shí)，用閥門代替盲板，就 簽字確認(rèn)，使工人在存在較大事故隱患的環(huán)簽字確認(rèn)，使工人在存在較大事故隱患的環(huán)境里作業(yè)，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。境里作業(yè)，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。九、嚴(yán)禁違章指揮和強(qiáng)令他人冒險(xiǎn)作業(yè)九、嚴(yán)禁違章指揮和強(qiáng)令他人冒險(xiǎn)作業(yè) 違章指揮，往往會(huì)造成額外的風(fēng)險(xiǎn)，給作業(yè)者帶來(lái)傷害，違章指揮，往往會(huì)造成額外的風(fēng)險(xiǎn)，給作業(yè)者帶來(lái)傷害， 違章指揮和強(qiáng)令他人冒險(xiǎn)作業(yè)是不顧他人安全的惡劣行為，違章指揮和強(qiáng)令

25、他人冒險(xiǎn)作業(yè)是不顧他人安全的惡劣行為，經(jīng)常成為事故的誘因。經(jīng)常成為事故的誘因。 例如，例如，20102010年年7 7月月2828日，江蘇省南京市揚(yáng)州鴻運(yùn)建設(shè)配套日，江蘇省南京市揚(yáng)州鴻運(yùn)建設(shè)配套工程有限公司在江蘇省南京市棲工程有限公司在江蘇省南京市棲 霞區(qū)邁皋橋街道萬(wàn)壽村霞區(qū)邁皋橋街道萬(wàn)壽村1515號(hào)號(hào)的原南京塑料四廠舊址，平整的原南京塑料四廠舊址，平整 拆遷土地過(guò)程中，挖掘機(jī)挖穿拆遷土地過(guò)程中，挖掘機(jī)挖穿了地下丙烯管道，丙烯泄漏了地下丙烯管道，丙烯泄漏 后遇到明火發(fā)生爆燃事故，造成后遇到明火發(fā)生爆燃事故，造成2222人死亡、人死亡、120120人住院治療，事故還造成周邊近兩平方公里范人住院治

26、療，事故還造成周邊近兩平方公里范圍內(nèi)的圍內(nèi)的30003000多戶居民多戶居民 住房及部分商店玻璃、門窗不同程度受住房及部分商店玻璃、門窗不同程度受損。事故的主要原損。事故的主要原 因之一就是因?yàn)楝F(xiàn)場(chǎng)施工安全管理缺失，因之一就是因?yàn)楝F(xiàn)場(chǎng)施工安全管理缺失，施工隊(duì)伍盲目施工，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)負(fù)責(zé)人在明知拆除地塊內(nèi)有地施工隊(duì)伍盲目施工，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)負(fù)責(zé)人在明知拆除地塊內(nèi)有地下丙烯管道的下丙烯管道的 情況下，不顧危險(xiǎn)，違章指揮，野蠻操作，造情況下，不顧危險(xiǎn)，違章指揮，野蠻操作，造成管道被挖成管道被挖 穿，從而釀成重大事故。穿，從而釀成重大事故。相關(guān)條款相關(guān)條款陽(yáng)城縣瑞興化工有限公司陽(yáng)城縣瑞興化工有限公司“516”5

27、16”泄漏中毒較大事故泄漏中毒較大事故 2015 2015年年5 5月月1616日日6:276:27，山西省晉城市陽(yáng)，山西省晉城市陽(yáng)城縣城縣 瑞興化工有限公司發(fā)生硫化氫泄漏中瑞興化工有限公司發(fā)生硫化氫泄漏中毒生產(chǎn)安全事故，事故發(fā)生地點(diǎn)位于該公司毒生產(chǎn)安全事故，事故發(fā)生地點(diǎn)位于該公司二車間南爐組的二車間南爐組的3#3#冷卻池，張家會(huì)、田艮會(huì)冷卻池，張家會(huì)、田艮會(huì)違章進(jìn)入冷卻池中檢修泄漏的冷凝管時(shí)中毒違章進(jìn)入冷卻池中檢修泄漏的冷凝管時(shí)中毒死亡，盲目施救中又造成其他死亡，盲目施救中又造成其他6 6人死亡，人死亡，6 6 人受傷，事故直接經(jīng)濟(jì)損失人受傷，事故直接經(jīng)濟(jì)損失538538萬(wàn)元。萬(wàn)元。事故經(jīng)過(guò)

28、事故經(jīng)過(guò) 2015 2015年年5 5月月1212日、日、1313日，二車間南爐組的班組日，二車間南爐組的班組 長(zhǎng)長(zhǎng)郭老旦在計(jì)量槽收產(chǎn)品時(shí)發(fā)現(xiàn)郭老旦在計(jì)量槽收產(chǎn)品時(shí)發(fā)現(xiàn)5#5#計(jì)量槽水封計(jì)量槽水封 液液位超出正常液位位超出正常液位2-3cm2-3cm，估計(jì)冷凝管漏進(jìn)水。，估計(jì)冷凝管漏進(jìn)水。 5 5月月1414日日6:006:00， 5#5#計(jì)量槽中水封液位超出正常計(jì)量槽中水封液位超出正常 液位液位3-4cm3-4cm，隨后，郭老旦向張家會(huì)進(jìn)行了匯，隨后，郭老旦向張家會(huì)進(jìn)行了匯 報(bào)報(bào)，張家會(huì)安排郭老旦先把，張家會(huì)安排郭老旦先把3#3#冷卻池（從北往冷卻池（從北往 南南第三格）的第三格）的9#9#

29、冷凝管的中心冷卻管（從北往冷凝管的中心冷卻管（從北往 南南數(shù)第九根冷凝管）斷開(kāi)觀察情況；判斷不是數(shù)第九根冷凝管）斷開(kāi)觀察情況；判斷不是 中中心冷卻管漏。心冷卻管漏。 5 5月月1515日日7:007:00，張家會(huì)到現(xiàn)場(chǎng)安排田艮會(huì)（二車間南，張家會(huì)到現(xiàn)場(chǎng)安排田艮會(huì)（二車間南 爐組保管）用泵抽爐組保管）用泵抽3#3#冷卻池中的水，冷卻池中的水， 9:409:40，郭老，郭老旦對(duì)旦對(duì) 部分浸沒(méi)在水中的冷凝管進(jìn)行手摸檢查，從部分浸沒(méi)在水中的冷凝管進(jìn)行手摸檢查，從水池中間水池中間 往西側(cè)，對(duì)往西側(cè)，對(duì)9#9#冷凝管檢查到冷凝管檢查到1m1m左右時(shí)，左右時(shí)，發(fā)現(xiàn)在管道底發(fā)現(xiàn)在管道底 部有一處小拇指大小的孔

30、洞后，找部有一處小拇指大小的孔洞后，找了一木棍塞住了這了一木棍塞住了這 個(gè)孔，但沒(méi)有繼續(xù)往前檢查，個(gè)孔，但沒(méi)有繼續(xù)往前檢查，郭老旦用水不漏（一種郭老旦用水不漏（一種 高效水泥）堵了該孔洞，高效水泥）堵了該孔洞，隨后用鐵絲把鐵板、塑料皮隨后用鐵絲把鐵板、塑料皮 綁在發(fā)現(xiàn)的孔洞上；綁在發(fā)現(xiàn)的孔洞上；堵漏后又放水把冷凝管全部淹住；堵漏后又放水把冷凝管全部淹??； 5 5月月1515日日14:3014:30，田艮會(huì)給郭老旦打電話說(shuō)，田艮會(huì)給郭老旦打電話說(shuō)9#9#冷凝管冷凝管泄泄 漏比原來(lái)更大；郭老旦讓田艮會(huì)給張家會(huì)打電漏比原來(lái)更大；郭老旦讓田艮會(huì)給張家會(huì)打電話匯報(bào)話匯報(bào) 情況或者等明天他上班后再作處理。

31、情況或者等明天他上班后再作處理。 5 5月月1616日日3 3：0000許，各孔反應(yīng)爐停止了加硫磺，田艮許，各孔反應(yīng)爐停止了加硫磺，田艮 會(huì)安排當(dāng)班大會(huì)安排當(dāng)班大火工王文會(huì)啟動(dòng)潛水泵把火工王文會(huì)啟動(dòng)潛水泵把3#3#冷卻池中的冷卻池中的 水往外排，準(zhǔn)備維修冷凝水往外排，準(zhǔn)備維修冷凝管；管； 2015 2015年年5 5月月1616日日5:585:58開(kāi)始，二車間南爐組接班的崔天開(kāi)始，二車間南爐組接班的崔天 龍、崔容斌從龍、崔容斌從南至北，依次給各孔反應(yīng)爐加蘭炭；其南至北，依次給各孔反應(yīng)爐加蘭炭；其 中發(fā)生泄漏的中發(fā)生泄漏的9#9#冷凝管對(duì)冷凝管對(duì)應(yīng)的第應(yīng)的第9 9孔爐（從北往南數(shù)）在孔爐（從北往

32、南數(shù)）在6:036:03加了蘭炭；加了蘭炭； 5 5月月1616日日6:146:14，張家會(huì)從反應(yīng)爐爐頂下來(lái)后上到，張家會(huì)從反應(yīng)爐爐頂下來(lái)后上到3#3#冷冷 卻池上，開(kāi)始卻池上，開(kāi)始查看泄漏冷凝管的情況；當(dāng)時(shí)池內(nèi)三根查看泄漏冷凝管的情況；當(dāng)時(shí)池內(nèi)三根 冷凝管完全露出水面；冷凝管完全露出水面； 6:15 6:15，田艮會(huì)上到，田艮會(huì)上到3#3#冷卻池上，手拿塑料袋和其它堵冷卻池上，手拿塑料袋和其它堵 漏材料準(zhǔn)備漏材料準(zhǔn)備處理泄漏的冷凝管；處理泄漏的冷凝管；6:21-6:276:21-6:27，在張家會(huì)的指揮下，田艮會(huì)開(kāi)始維修泄漏的冷，在張家會(huì)的指揮下，田艮會(huì)開(kāi)始維修泄漏的冷 凝管凝管，在此檢修過(guò)

33、程中，田艮會(huì)在池內(nèi)發(fā)生中毒昏倒，張，在此檢修過(guò)程中，田艮會(huì)在池內(nèi)發(fā)生中毒昏倒，張 家會(huì)呼家會(huì)呼救并對(duì)田艮會(huì)施救，隨即也昏倒在池內(nèi)；救并對(duì)田艮會(huì)施救，隨即也昏倒在池內(nèi)；6:276:27，二車間中爐組準(zhǔn)備收產(chǎn)品的吳毓昭（二車間中爐組，二車間中爐組準(zhǔn)備收產(chǎn)品的吳毓昭（二車間中爐組 保管保管）聽(tīng)到張家會(huì)的呼救聲后，邊喊邊跑，上到二車間南）聽(tīng)到張家會(huì)的呼救聲后，邊喊邊跑，上到二車間南 爐組爐爐組爐頂叫崔容斌和崔天龍停止加炭，趕快下去救人；頂叫崔容斌和崔天龍停止加炭，趕快下去救人；6:296:29，馬寬榮（二車間中爐組大火工）、張正社（二車間，馬寬榮（二車間中爐組大火工）、張正社（二車間 北爐北爐組保管）

34、、崔容斌、崔天龍、楊育紅（二車間中爐組組保管）、崔容斌、崔天龍、楊育紅（二車間中爐組 填料工填料工）、張龍虎（二車間南爐組大火工）、王興社（二）、張龍虎（二車間南爐組大火工）、王興社（二 車間南爐車間南爐組大火工）等人先后跑到冷卻池上，均未佩戴防組大火工）等人先后跑到冷卻池上，均未佩戴防 毒面具；崔毒面具；崔容斌上到池南邊去拉張家會(huì)，先到的張正社在容斌上到池南邊去拉張家會(huì)，先到的張正社在 池下往上推，池下往上推，后張正社昏倒在池內(nèi)，崔容斌沒(méi)拉住張家會(huì)，而自己跌入相后張正社昏倒在池內(nèi)，崔容斌沒(méi)拉住張家會(huì)，而自己跌入相鄰南側(cè)鄰南側(cè)4#4#冷卻池中；冷卻池中； 崔天龍拿塑料袋和編織袋塞住了冷卻池西側(cè)

35、邊上崔天龍拿塑料袋和編織袋塞住了冷卻池西側(cè)邊上2#2#、5#5#、 6#6#冷凝器尾氣排空口（尾氣排空口僅在清理冷凝器尾氣排空口（尾氣排空口僅在清理管道堵塞時(shí)打管道堵塞時(shí)打 開(kāi)，正常生產(chǎn)必須密閉）；開(kāi)，正常生產(chǎn)必須密閉）； 掉在南掉在南面面4#4#池里的崔容斌被崔天龍和楊育紅救出；張龍虎池里的崔容斌被崔天龍和楊育紅救出；張龍虎、王興社在池內(nèi)中毒昏倒；、王興社在池內(nèi)中毒昏倒； 6:296:33 6:296:33，先后又有李龍虎（二車間中爐組大火，先后又有李龍虎（二車間中爐組大火工）、酒學(xué)峰（二車間中爐組大火工）、路滿倉(cāng)（工）、酒學(xué)峰（二車間中爐組大火工）、路滿倉(cāng)（二車間北爐組二車間北爐組 大火工

36、）、馬寬榮等人到場(chǎng)救援，大火工）、馬寬榮等人到場(chǎng)救援，均未佩戴防毒面具，酒均未佩戴防毒面具，酒 學(xué)峰下到池中拉了一下王學(xué)峰下到池中拉了一下王興社，但沒(méi)拉起，跳到池外后昏興社，但沒(méi)拉起，跳到池外后昏 迷；李龍虎在池迷；李龍虎在池內(nèi)昏倒；內(nèi)昏倒； 崔天龍又上到池上用鐵鉤拉人時(shí)昏倒，崔天龍又上到池上用鐵鉤拉人時(shí)昏倒，被人抬到下面工房休息；被人抬到下面工房休息； 6:35-6:48 6:35-6:48，崔天會(huì)（一車間保管）、馬向東（一車間大火，崔天會(huì)（一車間保管）、馬向東（一車間大火 工工）、邢志兵（一車間大火工）、劉培軍（一車間大火工）、）、邢志兵（一車間大火工）、劉培軍（一車間大火工）、吉春富（一

37、車間大火工）、王公平等先后趕到現(xiàn)場(chǎng)救吉春富（一車間大火工）、王公平等先后趕到現(xiàn)場(chǎng)救 援，沒(méi)援，沒(méi)有佩戴防毒面具，部分人戴口罩；有佩戴防毒面具，部分人戴口罩； 救援中崔天會(huì)從池上掉到池外地上受傷、馬向東在池邊昏救援中崔天會(huì)從池上掉到池外地上受傷、馬向東在池邊昏 倒倒后被人救出；王公平、馬寬榮在池內(nèi)昏倒；王公平、馬后被人救出；王公平、馬寬榮在池內(nèi)昏倒；王公平、馬 寬榮寬榮、張正社先后被人救出。、張正社先后被人救出。 7:02-7:50 7:02-7:50，二車間元豐社、等十幾名員工參加救援，包括，二車間元豐社、等十幾名員工參加救援，包括 石石臼村的支部書記崔天虎和支委崔革命等人，部分人員戴臼村的支

38、部書記崔天虎和支委崔革命等人，部分人員戴 口罩口罩或毛巾，先后救出了張家會(huì)、張龍虎、王興社、李龍或毛巾，先后救出了張家會(huì)、張龍虎、王興社、李龍 虎等虎等4 4人，最后救出了田艮會(huì)。人，最后救出了田艮會(huì)。事故直接原因事故直接原因通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱廠內(nèi)視頻監(jiān)控記錄、人員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱廠內(nèi)視頻監(jiān)控記錄、人員 詢問(wèn)和技術(shù)分析調(diào)查確認(rèn)，公司副經(jīng)理張家詢問(wèn)和技術(shù)分析調(diào)查確認(rèn)，公司副經(jīng)理張家會(huì)會(huì) 未按規(guī)定辦理受限空間安全作業(yè)證，違未按規(guī)定辦理受限空間安全作業(yè)證，違章指揮章指揮 并親自帶領(lǐng)田艮會(huì)冒險(xiǎn)進(jìn)入泄漏有并親自帶領(lǐng)田艮會(huì)冒險(xiǎn)進(jìn)入泄漏有硫化氫的硫化氫的3# 3# 冷卻池違章檢修作業(yè)，吸入硫冷卻池違章檢修

39、作業(yè)，吸入硫化氫氣體中毒。化氫氣體中毒。 救援人員未佩戴應(yīng)急個(gè)人救援人員未佩戴應(yīng)急個(gè)人防護(hù)器材，盲目進(jìn)入防護(hù)器材，盲目進(jìn)入 3#3#冷卻池內(nèi)施救，造冷卻池內(nèi)施救，造成傷亡人員擴(kuò)大，是該起成傷亡人員擴(kuò)大，是該起 事故的直接原因事故的直接原因。 1.1.違章指揮、違章作業(yè)、冒險(xiǎn)施救違章指揮、違章作業(yè)、冒險(xiǎn)施救（1 1）企業(yè)副經(jīng)理張家會(huì)違反）企業(yè)副經(jīng)理張家會(huì)違反受限空間作業(yè)安全管理制度受限空間作業(yè)安全管理制度，未辦理未辦理受限空間安全作業(yè)證受限空間安全作業(yè)證，違章指揮田艮會(huì)，違章指揮田艮會(huì) 進(jìn)入受限進(jìn)入受限空間（空間（3#3#冷卻池內(nèi)）進(jìn)行檢修作業(yè)。冷卻池內(nèi)）進(jìn)行檢修作業(yè)。 堵漏檢修前，張家會(huì)沒(méi)有安

40、排員工不加蘭炭，而加蘭炭后的堵漏檢修前，張家會(huì)沒(méi)有安排員工不加蘭炭，而加蘭炭后的3030分鐘內(nèi)反應(yīng)爐內(nèi)產(chǎn)生的硫化氫較多。分鐘內(nèi)反應(yīng)爐內(nèi)產(chǎn)生的硫化氫較多。 由于未認(rèn)識(shí)到受限空間作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)，檢修作業(yè)前由于未認(rèn)識(shí)到受限空間作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)，檢修作業(yè)前30 min30 min內(nèi)，張內(nèi)，張家會(huì)未安排人員對(duì)冷卻池內(nèi)進(jìn)行氣體采樣分析，更沒(méi)有對(duì)冷家會(huì)未安排人員對(duì)冷卻池內(nèi)進(jìn)行氣體采樣分析，更沒(méi)有對(duì)冷卻池內(nèi)氣相空間部分進(jìn)行有毒物質(zhì)濃度檢測(cè)，在沒(méi)有確認(rèn)池卻池內(nèi)氣相空間部分進(jìn)行有毒物質(zhì)濃度檢測(cè)，在沒(méi)有確認(rèn)池內(nèi)有毒氣體濃度是否超標(biāo)的情況下，張家會(huì)違章指揮田艮會(huì)內(nèi)有毒氣體濃度是否超標(biāo)的情況下，張家會(huì)違章指揮田艮會(huì)進(jìn)入池內(nèi)作業(yè)。

41、進(jìn)入池內(nèi)作業(yè)。 在反應(yīng)爐已經(jīng)加炭，冷凝管內(nèi)存在有毒氣體在反應(yīng)爐已經(jīng)加炭，冷凝管內(nèi)存在有毒氣體， 沒(méi)有對(duì)冷卻池內(nèi)冷凝管與脫硫器、冷凝沒(méi)有對(duì)冷卻池內(nèi)冷凝管與脫硫器、冷凝器連通器連通 的管道采取有效的隔離措施，導(dǎo)致的管道采取有效的隔離措施，導(dǎo)致在作業(yè)過(guò)程中反應(yīng)爐中產(chǎn)生的氣體及尾氣管在作業(yè)過(guò)程中反應(yīng)爐中產(chǎn)生的氣體及尾氣管道中的氣體仍然可以進(jìn)入到正在檢修的冷凝道中的氣體仍然可以進(jìn)入到正在檢修的冷凝管中，以至于有毒氣體漏入池內(nèi)。進(jìn)入受限管中，以至于有毒氣體漏入池內(nèi)。進(jìn)入受限空間作業(yè)前，也未采取有效的通風(fēng)措施，?？臻g作業(yè)前，也未采取有效的通風(fēng)措施，保持池內(nèi)空氣良好流通。作業(yè)中也未安排人員持池內(nèi)空氣良好流通。

42、作業(yè)中也未安排人員定時(shí)監(jiān)測(cè)池中的硫化氫濃度。定時(shí)監(jiān)測(cè)池中的硫化氫濃度。（2 2）檢修作業(yè)的田艮會(huì)和張家會(huì)及后續(xù)施救人員）檢修作業(yè)的田艮會(huì)和張家會(huì)及后續(xù)施救人員 未未按照規(guī)定佩戴空氣呼吸器或隔離式防護(hù)面具，也未按照規(guī)定佩戴空氣呼吸器或隔離式防護(hù)面具，也未拴帶救生繩。拴帶救生繩。 檢修時(shí)也未按照規(guī)定在冷卻池外備有空氣呼吸器、檢修時(shí)也未按照規(guī)定在冷卻池外備有空氣呼吸器、消防器材和清水等相應(yīng)的應(yīng)急用品。消防器材和清水等相應(yīng)的應(yīng)急用品。 救援人員在施救時(shí)，部分人員錯(cuò)誤地采用毛巾或口救援人員在施救時(shí)，部分人員錯(cuò)誤地采用毛巾或口罩防毒，所有人員均沒(méi)有佩戴空氣呼吸器或隔離式罩防毒，所有人員均沒(méi)有佩戴空氣呼吸器

43、或隔離式防毒面具等應(yīng)急器材，又導(dǎo)致施救人員中防毒面具等應(yīng)急器材，又導(dǎo)致施救人員中6 6人人 急性急性中毒死亡、中毒死亡、6 6人中毒受傷。人中毒受傷。 低濃度硫化氫具有明顯的臭雞蛋味，但濃低濃度硫化氫具有明顯的臭雞蛋味，但濃 度超過(guò)度超過(guò)100ppm100ppm的硫化氫氣體卻可以讓人失的硫化氫氣體卻可以讓人失 去味閾，而聞不到特殊氣味，人員在池內(nèi)去味閾，而聞不到特殊氣味，人員在池內(nèi) 地面站立作業(yè)時(shí)，呼吸帶（口鼻部分上下地面站立作業(yè)時(shí)，呼吸帶（口鼻部分上下 30cm30cm）一直位于毒性氣體集聚區(qū)中，可導(dǎo)）一直位于毒性氣體集聚區(qū)中，可導(dǎo) 致人員發(fā)生中毒。致人員發(fā)生中毒。 冷卻池中集聚的硫化氫可來(lái)

44、源于兩個(gè)方面：冷卻池中集聚的硫化氫可來(lái)源于兩個(gè)方面： （1 1）主要是）主要是3#3#冷卻池內(nèi)發(fā)生泄漏的冷凝管，冷凝冷卻池內(nèi)發(fā)生泄漏的冷凝管，冷凝 管中微正壓管中微正壓的混合氣體可直接泄漏并沉積到池內(nèi)的混合氣體可直接泄漏并沉積到池內(nèi)（硫化氫密度為（硫化氫密度為1.54kg/m31.54kg/m3、二氧化碳密度、二氧化碳密度 1.97kg/m31.97kg/m3、二氧化、二氧化硫密度硫密度2.55kg/m32.55kg/m3、一氧化碳、一氧化碳 氣體密度氣體密度1.25kg/m31.25kg/m3）；）； 由于池內(nèi)是一個(gè)半密閉空間，從漏孔中漏出的氣由于池內(nèi)是一個(gè)半密閉空間，從漏孔中漏出的氣 體中

45、，硫化體中，硫化氫、二氧化碳、二氧化硫會(huì)向下部水氫、二氧化碳、二氧化硫會(huì)向下部水 面和水平方向擴(kuò)散，隨面和水平方向擴(kuò)散，隨著泄漏氣體越來(lái)越多，則著泄漏氣體越來(lái)越多，則 密度較小的氣體逐步被排出池外，密度較小的氣體逐步被排出池外，密度最大的二密度最大的二 氧化硫向下擴(kuò)散到水面時(shí)，易溶到水中形成亞氧化硫向下擴(kuò)散到水面時(shí)，易溶到水中形成亞硫硫 酸，二氧化碳只具有窒息性，而硫化氫則會(huì)在池酸，二氧化碳只具有窒息性，而硫化氫則會(huì)在池 內(nèi)水面內(nèi)水面上的空間形成有毒氣體集聚。上的空間形成有毒氣體集聚。（2 2）其次是冷卻池西側(cè)冷凝器的尾氣排空）其次是冷卻池西側(cè)冷凝器的尾氣排空 口口，排空口距離池頂高度約，排空

46、口距離池頂高度約1.66m1.66m，4#4#和和5# 5# 冷冷凝器與實(shí)施檢修的冷卻池內(nèi)壁水平距離凝器與實(shí)施檢修的冷卻池內(nèi)壁水平距離 只只有有0.5m0.5m，排出的混合氣體（成份與冷凝，排出的混合氣體（成份與冷凝 管管內(nèi)一致）中的部分重氣體可擴(kuò)散到側(cè)下內(nèi)一致）中的部分重氣體可擴(kuò)散到側(cè)下 方方的冷卻池內(nèi)，增大池內(nèi)的硫化氫濃度；的冷卻池內(nèi)，增大池內(nèi)的硫化氫濃度；導(dǎo)致事故的間接原因?qū)е率鹿实拈g接原因 1. 1.安全培訓(xùn)教育不到位安全培訓(xùn)教育不到位 企業(yè)未結(jié)合實(shí)際針對(duì)性地開(kāi)展全員安全知識(shí)和設(shè)企業(yè)未結(jié)合實(shí)際針對(duì)性地開(kāi)展全員安全知識(shí)和設(shè) 備檢修作備檢修作業(yè)安全規(guī)范、受限空間作業(yè)安全規(guī)范等業(yè)安全規(guī)范、受

47、限空間作業(yè)安全規(guī)范等 安全生產(chǎn)規(guī)章制度安全生產(chǎn)規(guī)章制度培訓(xùn)，員工安全意識(shí)淡薄，安培訓(xùn)，員工安全意識(shí)淡薄，安 全生產(chǎn)制度不能嚴(yán)格落實(shí)。全生產(chǎn)制度不能嚴(yán)格落實(shí)。 該公司未按照該公司未按照危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)單位檢修作業(yè)安危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)單位檢修作業(yè)安 全規(guī)范全規(guī)范（AQ3026-2008AQ3026-2008）和公司的有關(guān)規(guī)定，）和公司的有關(guān)規(guī)定， 對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行有對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行有關(guān)檢修作業(yè)的安全規(guī)章制度、關(guān)檢修作業(yè)的安全規(guī)章制度、 檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和檢修過(guò)程中檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和檢修過(guò)程中存在的危險(xiǎn)因素和可存在的危險(xiǎn)因素和可 能出現(xiàn)的問(wèn)題及相應(yīng)對(duì)策、檢修作業(yè)能出現(xiàn)的問(wèn)題及相應(yīng)對(duì)策、檢修作業(yè)過(guò)程中所使過(guò)程中所使 用

48、的個(gè)體防護(hù)器具的使用方法及使用注意事項(xiàng)用的個(gè)體防護(hù)器具的使用方法及使用注意事項(xiàng)的培訓(xùn)。的培訓(xùn)。2.2.應(yīng)急管理不到位應(yīng)急管理不到位 企業(yè)應(yīng)急預(yù)案不完善，雖然編制了公司的綜合預(yù)企業(yè)應(yīng)急預(yù)案不完善，雖然編制了公司的綜合預(yù) 案案、火災(zāi)爆炸專項(xiàng)預(yù)案，但是缺少裝置設(shè)備有毒、火災(zāi)爆炸專項(xiàng)預(yù)案，但是缺少裝置設(shè)備有毒 物物質(zhì)大量泄漏中毒的現(xiàn)場(chǎng)處置方案；質(zhì)大量泄漏中毒的現(xiàn)場(chǎng)處置方案； 在日常的廠內(nèi)應(yīng)急預(yù)案演練中，更多以火災(zāi)事故在日常的廠內(nèi)應(yīng)急預(yù)案演練中，更多以火災(zāi)事故 實(shí)實(shí)施演練，以使用消防器材為主要演練形式，忽施演練，以使用消防器材為主要演練形式，忽 視視了對(duì)泄漏中毒事故應(yīng)急救援的演練，同時(shí)演練了對(duì)泄漏中毒事

49、故應(yīng)急救援的演練，同時(shí)演練 后后的分析評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)也沒(méi)有認(rèn)真剖析預(yù)案中存在的的分析評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)也沒(méi)有認(rèn)真剖析預(yù)案中存在的 不不足之處并進(jìn)行改進(jìn)完善，使員工缺乏應(yīng)急救援足之處并進(jìn)行改進(jìn)完善，使員工缺乏應(yīng)急救援 知知識(shí)和自救互救的安全技能。識(shí)和自救互救的安全技能。防范措施防范措施（一）切實(shí)加強(qiáng)受限空間作業(yè)安全管理（一）切實(shí)加強(qiáng)受限空間作業(yè)安全管理, ,化化 工工和危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)要高度重視受限空間和危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)要高度重視受限空間 作作業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)受限空間作業(yè)業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)受限空間作業(yè) 安安全管理。要嚴(yán)格按照全管理。要嚴(yán)格按照化工（危險(xiǎn)化學(xué)化工（危險(xiǎn)化學(xué) 品品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定）企

50、業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定（國(guó)家（國(guó)家 安安全監(jiān)管總局令第全監(jiān)管總局令第6464號(hào)）和號(hào)）和化學(xué)品生產(chǎn)化學(xué)品生產(chǎn) 單單位特殊作業(yè)安全規(guī)范位特殊作業(yè)安全規(guī)范（GB30871GB30871）等）等 相關(guān)相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的要求，建立健全受限空法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的要求，建立健全受限空 間作間作業(yè)管理規(guī)章制度。業(yè)管理規(guī)章制度。 （二）加強(qiáng)應(yīng)急救援預(yù)案的演練，全面識(shí)別可能（二）加強(qiáng)應(yīng)急救援預(yù)案的演練，全面識(shí)別可能 存存在的各類風(fēng)險(xiǎn)，有針對(duì)性地制定現(xiàn)場(chǎng)處置預(yù)在的各類風(fēng)險(xiǎn)，有針對(duì)性地制定現(xiàn)場(chǎng)處置預(yù) 案，案，通過(guò)日常培訓(xùn)和演練，使各車間、工段、班通過(guò)日常培訓(xùn)和演練，使各車間、工段、班 組的組的每一位崗位操作人員都能熟練掌握應(yīng)

51、急情況每一位崗位操作人員都能熟練掌握應(yīng)急情況 下處下處置的程序、方法。置的程序、方法。 （三）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步對(duì)工藝過(guò)程及（三）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步對(duì)工藝過(guò)程及 檢檢維修過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，細(xì)化完維修過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，細(xì)化完 善善崗位操作規(guī)程、檢修作業(yè)規(guī)程，完善設(shè)備管道崗位操作規(guī)程、檢修作業(yè)規(guī)程，完善設(shè)備管道 維維護(hù)保養(yǎng)和檢查管理制度，并嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行。護(hù)保養(yǎng)和檢查管理制度，并嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行。 并加強(qiáng)人員的培訓(xùn)教育。并加強(qiáng)人員的培訓(xùn)教育。 （四）加強(qiáng)設(shè)施設(shè)備的日常檢查、維護(hù)和保養(yǎng)，（四）加強(qiáng)設(shè)施設(shè)備的日常檢查、維護(hù)和保養(yǎng)， 確確保設(shè)施設(shè)備完好在效。保設(shè)施設(shè)

52、備完好在效。（五）在出現(xiàn)人員遇險(xiǎn)時(shí)，要做到科學(xué)施（五）在出現(xiàn)人員遇險(xiǎn)時(shí)，要做到科學(xué)施 救救，嚴(yán)禁未正確佩戴防護(hù)用品盲目施救，嚴(yán)禁未正確佩戴防護(hù)用品盲目施救， 以以免造成更大的人員傷亡。免造成更大的人員傷亡。必須嚴(yán)格管控重大危險(xiǎn)源，嚴(yán)格變更管理，遇必須嚴(yán)格管控重大危險(xiǎn)源，嚴(yán)格變更管理，遇險(xiǎn)科學(xué)施救（險(xiǎn)科學(xué)施救（6464號(hào)令第四條）號(hào)令第四條） 嚴(yán)格管控危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源是有效預(yù)防、遏制重特大嚴(yán)格管控危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源是有效預(yù)防、遏制重特大 事事故的重要途徑和基礎(chǔ)性、長(zhǎng)效性措施。故的重要途徑和基礎(chǔ)性、長(zhǎng)效性措施。 危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理暫行規(guī)定危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理暫行規(guī)定（國(guó)家安

53、全（國(guó)家安全 監(jiān)監(jiān)管總局令第管總局令第4040號(hào)）明確提出了對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源號(hào)）明確提出了對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源 要完要完善監(jiān)測(cè)監(jiān)控手段和落實(shí)安全監(jiān)督管理責(zé)任等要求。由善監(jiān)測(cè)監(jiān)控手段和落實(shí)安全監(jiān)督管理責(zé)任等要求。由 于構(gòu)成于構(gòu)成危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)化學(xué)品數(shù)量較大，一危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)化學(xué)品數(shù)量較大，一 旦發(fā)生事旦發(fā)生事故，造成的后果和影響十分巨大。故，造成的后果和影響十分巨大。 例如，例如，20082008年年8 8月月2626日，廣西河池市廣維化工股份有限公日，廣西河池市廣維化工股份有限公 司爆司爆炸事故，造成炸事故，造成2121人死亡、人死亡、5959人受傷，廠區(qū)附近人

54、受傷，廠區(qū)附近3 3公里公里 范圍共范圍共1150011500多名群眾疏散，直接經(jīng)濟(jì)損失多名群眾疏散，直接經(jīng)濟(jì)損失75867586萬(wàn)元。事萬(wàn)元。事 后調(diào)查發(fā)后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該起事故與罐區(qū)重大危險(xiǎn)源監(jiān)控措施不到位現(xiàn)，該起事故與罐區(qū)重大危險(xiǎn)源監(jiān)控措施不到位 有直接關(guān)系有直接關(guān)系，事故儲(chǔ)罐沒(méi)有安裝液位、溫度、壓力測(cè)量監(jiān)，事故儲(chǔ)罐沒(méi)有安裝液位、溫度、壓力測(cè)量監(jiān) 控儀表和可燃控儀表和可燃?xì)怏w泄漏報(bào)警儀表。氣體泄漏報(bào)警儀表。 在作業(yè)遇險(xiǎn)時(shí)，不能保證自身安全的情況下在作業(yè)遇險(xiǎn)時(shí)，不能保證自身安全的情況下盲目施救，往往會(huì)使事故擴(kuò)大，造成施救者盲目施救，往往會(huì)使事故擴(kuò)大，造成施救者受到受到 傷害甚至死亡。例如，傷害

55、甚至死亡。例如，20122012年年5 5月月2626日日，江蘇，江蘇 省鹽城市大豐躍龍化學(xué)有限公司中省鹽城市大豐躍龍化學(xué)有限公司中毒事故，導(dǎo)毒事故，導(dǎo) 致致2 2人死亡。事故原因是尾氣吸人死亡。事故原因是尾氣吸收崗位因有毒收崗位因有毒 氣體外逸并在密閉空間積聚氣體外逸并在密閉空間積聚，導(dǎo)致當(dāng)班操作人，導(dǎo)致當(dāng)班操作人 員中毒，當(dāng)班職工在組員中毒，當(dāng)班職工在組織救援的過(guò)程中因防范織救援的過(guò)程中因防范 措施不當(dāng)，盲目施措施不當(dāng)，盲目施救，致使救，致使3 3名救援人員在施名救援人員在施 救過(guò)程中相繼中救過(guò)程中相繼中毒。毒。陽(yáng)煤集團(tuán)太原化工新材料有限公司陽(yáng)煤集團(tuán)太原化工新材料有限公司“818”818”

56、粗苯儲(chǔ)罐爆燃事故粗苯儲(chǔ)罐爆燃事故 2016 2016年年8 8月月1818日日1515時(shí)時(shí)1313分許（本報(bào)告時(shí)間分許（本報(bào)告時(shí)間 已與已與標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間進(jìn)行過(guò)校準(zhǔn)），陽(yáng)煤集團(tuán)太標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間進(jìn)行過(guò)校準(zhǔn)），陽(yáng)煤集團(tuán)太 原化工新原化工新材料有限公司苯加工分廠罐區(qū)裝材料有限公司苯加工分廠罐區(qū)裝 置置18101810罐組的罐組的5000m35000m3粗苯儲(chǔ)罐粗苯儲(chǔ)罐(V181011) (V181011) 發(fā)生爆燃生產(chǎn)安全事發(fā)生爆燃生產(chǎn)安全事故，事故造成該儲(chǔ)罐故，事故造成該儲(chǔ)罐 損毀，相鄰儲(chǔ)罐部分設(shè)施損毀，相鄰儲(chǔ)罐部分設(shè)施損壞，部分防火損壞，部分防火 隔堤和管道、電纜損毀，爆炸隔堤和管道、電纜損毀，爆炸沖擊波造

57、成沖擊波造成 四周部分建筑物玻璃破損，未造成四周部分建筑物玻璃破損，未造成人員傷人員傷 亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失175.3317175.3317萬(wàn)元。萬(wàn)元。 事故發(fā)生過(guò)程：事故發(fā)生過(guò)程： 2016 2016年年5 5月底，發(fā)現(xiàn)泵房?jī)?nèi)氮?dú)夥峙渑_(tái)氮?dú)忾y門以及月底，發(fā)現(xiàn)泵房?jī)?nèi)氮?dú)夥峙渑_(tái)氮?dú)忾y門以及進(jìn)入罐區(qū)的氮?dú)饪偣芫€閥門存在泄漏現(xiàn)象。進(jìn)入罐區(qū)的氮?dú)饪偣芫€閥門存在泄漏現(xiàn)象。 2016 2016年年8 8月月1515日，下達(dá)維保任務(wù)單，要求改裝氮?dú)夥秩?，下達(dá)維保任務(wù)單，要求改裝氮?dú)夥峙渑_(tái)和更換氮?dú)饪偣荛y門。配臺(tái)和更換氮?dú)饪偣荛y門。 當(dāng)天辦理二級(jí)動(dòng)火證把氮?dú)夥峙溟y組從泵房?jī)?nèi)氮?dú)猱?dāng)天辦理二級(jí)

58、動(dòng)火證把氮?dú)夥峙溟y組從泵房?jī)?nèi)氮?dú)夤艿郎锨懈钕聛?lái)，切割后的氮?dú)夤艿拦芸谖捶舛?，管道上切割下?lái)，切割后的氮?dú)夤艿拦芸谖捶舛?，與大氣聯(lián)通，該氮?dú)夤芘c大氣聯(lián)通，該氮?dú)夤?線和事故儲(chǔ)罐通過(guò)氮?dú)忾y組線和事故儲(chǔ)罐通過(guò)氮?dú)忾y組（旁路閥開(kāi)啟）聯(lián)通。（旁路閥開(kāi)啟）聯(lián)通。 18 18日，準(zhǔn)備在泵房北側(cè)氮?dú)夤芫€（與日，準(zhǔn)備在泵房北側(cè)氮?dú)夤芫€（與1515日日 動(dòng)火切動(dòng)火切割的為同一條氮?dú)夤芫€，距離割的為同一條氮?dú)夤芫€，距離 v181011v181011儲(chǔ)罐儲(chǔ)罐246m246m）上進(jìn)行電氣焊。）上進(jìn)行電氣焊。 上午上午1010點(diǎn)，辦二級(jí)動(dòng)火票證過(guò)程中，作業(yè)點(diǎn)，辦二級(jí)動(dòng)火票證過(guò)程中，作業(yè) 規(guī)程要規(guī)程要求的動(dòng)火管道進(jìn)行盲板隔

59、斷（工藝求的動(dòng)火管道進(jìn)行盲板隔斷（工藝 員認(rèn)定無(wú)需盲員認(rèn)定無(wú)需盲板）、可燃?xì)怏w進(jìn)行分析等板）、可燃?xì)怏w進(jìn)行分析等 所有安全措施均未落所有安全措施均未落實(shí)，也未到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，簽批了票證。實(shí)，也未到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，簽批了票證。 由于上午公司有外來(lái)人員參觀，未進(jìn)行動(dòng)由于上午公司有外來(lái)人員參觀，未進(jìn)行動(dòng) 火作業(yè)火作業(yè)。1414：3030，檢修作業(yè)人員將氮?dú)夥峙渑_(tái)搬到，檢修作業(yè)人員將氮?dú)夥峙渑_(tái)搬到 18101810罐組泵房北側(cè)，開(kāi)始安裝分配臺(tái)，并罐組泵房北側(cè)，開(kāi)始安裝分配臺(tái)，并 用電焊在氮?dú)夤芫€豎管側(cè)焊接了一根支撐用電焊在氮?dú)夤芫€豎管側(cè)焊接了一根支撐 柱。但是動(dòng)火前還是沒(méi)有進(jìn)行動(dòng)火分析。柱。但是動(dòng)火前還是沒(méi)有進(jìn)

60、行動(dòng)火分析。 苯泵房?jī)?nèi)的可燃有毒氣體檢測(cè)報(bào)警儀未投苯泵房?jī)?nèi)的可燃有毒氣體檢測(cè)報(bào)警儀未投 入運(yùn)行。入運(yùn)行。 15:11-12 15:11-12，在動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)的焊工切破氮?dú)夤芫€，在動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)的焊工切破氮?dú)夤芫€，點(diǎn)燃了氮?dú)夤艿纼?nèi)的粗苯可燃?xì)怏w。，點(diǎn)燃了氮?dú)夤艿纼?nèi)的粗苯可燃?xì)怏w。 15 15：1313，儲(chǔ)罐爆燃，儲(chǔ)罐爆燃事故部分視頻事故部分視頻事故直接原因：事故直接原因： 通過(guò)技術(shù)分析確認(rèn)：苯加工分廠通過(guò)技術(shù)分析確認(rèn)：苯加工分廠V181011V181011事事故故 儲(chǔ)罐進(jìn)料后，違反操作規(guī)程液位過(guò)低，儲(chǔ)罐進(jìn)料后，違反操作規(guī)程液位過(guò)低，浮盤長(zhǎng)期落底，儲(chǔ)罐內(nèi)形成爆炸性混合氣體浮盤長(zhǎng)期落底，儲(chǔ)罐內(nèi)形成爆炸性混合氣