護理查房VSD負壓吸引

1、 ICU 護理查房護理查房 2016.11.丁路平丁路平病歷匯報病歷匯報患者基本資料患者基本資料 姓名：馬金芝 性別：女 年齡：60歲 入院日期：2016-11-20 14:39 轉入ICU：2016-11-22 10：20 病歷匯報病歷匯報主訴及現(xiàn)病史主訴及現(xiàn)病史n主訴：主訴：右下肢疼痛伴腫脹右下肢疼痛伴腫脹3天天n現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者患者3天前開始出現(xiàn)右下肢疼痛伴發(fā)熱，天前開始出現(xiàn)右下肢疼痛伴發(fā)熱，體溫體溫37.5左右，左右，1天前開始右下肢腫脹伴疼痛天前開始右下肢腫脹伴疼痛加重，在國棉廠醫(yī)院輸液，效果不理想后在人民加重，在國棉廠醫(yī)院輸液，效果不理想后在人民醫(yī)院就診，給予潑尼松醫(yī)院就診，給

2、予潑尼松30mg，效果不佳。后患，效果不佳。后患者為求進一步治療，來我院住院治療，入院以來，者為求進一步治療，來我院住院治療，入院以來，患者精神及意識一般，飲食一般，大便未解，小患者精神及意識一般，飲食一般，大便未解，小便入院后便入院后100ml（12小時）小時）既往史：糖尿病史糖尿病史7年、年、 乙肝病史乙肝病史20年，肝硬化年，肝硬化12年年病歷匯報病歷匯報病例特點病例特點n1.老年女性老年女性,60歲歲 n2.主訴：右下肢疼痛伴腫脹主訴：右下肢疼痛伴腫脹3天天n3.體檢：體檢：T36.3，P72次次/分，分，R19次次/分，分，Bp128/70mmHg。查體：右下肢彌漫性腫脹（重度）指壓

3、。查體：右下肢彌漫性腫脹（重度）指壓有凹陷（握雪感有凹陷（握雪感)，左下肢輕度水腫，觸痛（，左下肢輕度水腫，觸痛（+），局部皮溫），局部皮溫高，皮膚無發(fā)暗，足背動脈搏動差。高，皮膚無發(fā)暗，足背動脈搏動差。 n 4.輔助檢查輔助檢查:2016-11-20 右下肢右下肢X線片示線片示 皮下積氣皮下積氣n初步診斷初步診斷: 1.右下肢疼痛待查右下肢疼痛待查2.肝硬化肝硬化3.糖尿病糖尿病 4.低蛋白血低蛋白血癥癥病歷匯報病歷匯報輔助檢查輔助檢查n2016-11-20 CT：右下肢皮下氣腫表現(xiàn)，氣性壞疽 ？肝硬化、脾大、腹水、腹膜炎、皮下水腫表現(xiàn)n乙肝表面抗原陽性，PT20.3S，PLT：13 109

4、/L ，HGB110g/Ln血氣分析：pH 7.418，pCO2 25.9mmHg，pO2 94.3mmHg，Lac 5.4mmol/l，Glu14.5mmol/l， K,4.08mmol/L，Na 132.2mmol/Ln2016-11-22 穿刺液細菌培養(yǎng)加藥敏：肺炎克雷伯菌肺炎亞種n 膿液細菌培養(yǎng)加藥敏：肺炎克雷伯菌肺炎亞種n對哌拉西林、美羅培南敏感n2016-11-23危急值： PLT 16109/L ，BUN,27.2mmol/l n血氣分析示：PH:7.38、PCO2:34mmHg、PO2:45mmHg、（靜脈），Na+:133mmol/L、K+:3.48mmol/L、Lac: 2

5、.6mmol/L。病例匯報病例匯報輔助檢查輔助檢查n肝腎功：谷丙轉氨酶28 U/L，谷草轉氨酶18U/L，白蛋白28.4g/L,總膽紅素:137umol/L,直接膽紅素:65umol/L,間接膽紅素:71umol/L。n尿素氮:27.2mmol/L，肌酐92umol/L。n凝血：PT:20.8s，APTT:54.7s，n血常規(guī)：白細胞：11.77109/L，紅細胞2.821012/L，血紅蛋白89g/L， 血小板16*109/Ln2016-11-24 BUN21.5mmol/l ，CREA 85umol/l，n危急值：血小板10*109/Ln2016-11-26 血常規(guī) WBC 12.8710

6、9/L，RBC 2.511012/L, PLT 18109/L，Hb78g/L。n2016-11-27：血小板38*109/L，較前明顯改善，D二聚體8.22ug/ml,考慮與患者右下肢感染壞死有關病例匯報病例匯報轉入情況轉入情況n2016-11-22,11:00 轉入轉入ICU記錄記錄n患者神志清，精神差，腹脹，查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音患者神志清，精神差，腹脹，查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率，心率88次次/分，律齊，右下肢彌漫性腫脹（重度）指壓有凹陷（握雪分，律齊，右下肢彌漫性腫脹（重度）指壓有凹陷（握雪感感)，左下肢輕度水腫，觸痛（，左下肢輕度水腫，觸痛（+），局部

7、皮溫高，皮膚無發(fā)暗，足背動），局部皮溫高，皮膚無發(fā)暗，足背動脈搏動差。疼痛及腫脹漸進性加重，無減輕。脈搏動差。疼痛及腫脹漸進性加重，無減輕。n 目前診斷：目前診斷：1.右下肢感染右下肢感染,2.肝硬化肝硬化,3.糖尿病糖尿病,4.低蛋白血癥低蛋白血癥5，血小板，血小板減少癥，減少癥，5，凝血功能障礙，凝血功能障礙 。n 轉入診療計劃：給予抗生素控制感染，補液，抗炎，糾正血小板減少轉入診療計劃：給予抗生素控制感染，補液，抗炎，糾正血小板減少，凝血功能異常，保護肝腎功能。，凝血功能異常，保護肝腎功能。病例匯報病例匯報- -手術手術n2016-11-26,15:10記錄記錄n患者今日在全麻下行右下肢

8、切開引流術，患者今日在全麻下行右下肢切開引流術，術后轉入ICU病房，患者麻醉已醒，鼻導管吸氧，右下肢右下肢VSD持續(xù)持續(xù)負壓吸引通暢，負壓吸引通暢，心電監(jiān)護示心率80次/分，血壓120/60mmHg,血氧飽和度100%,查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率70次/分，律不齊，腹部膨隆，右下肢彌漫性腫脹（重度）指壓有凹陷（握雪感)，觸痛（+），局部皮溫高，皮膚無發(fā)暗，足背動脈搏動差。繼續(xù)給予抗感染，抗全身炎癥反應，保護肝腎功，糾正凝血功能異常，控制血糖，營養(yǎng)支持，密切觀察病情變化。主要學習內容：主要學習內容：疾病疾病相關知識介紹相關知識介紹1病史演變病史演變2護理診斷護理診斷34 護理目標

9、及措施護理目標及措施負壓封閉引流技術(VSD) n【VSD的定義】 是指用內含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽是指用內含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料（泡沫敷料（VSD輔料），來覆蓋或填充皮膚、輔料），來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對之進行軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對之進行封閉，使其成為一個密閉空間，最后把引流管封閉，使其成為一個密閉空間，最后把引流管接通負壓源，通過可控制的負壓來促進創(chuàng)面愈接通負壓源，通過可控制的負壓來促進創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法。合的一種全新的治療方法。 負壓封閉引流技術(VSD)n【VSD的材料】n1、醫(yī)用泡沫：是直接置入被引流區(qū)的部分

10、，是一種泡沫型聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料(PVA泡沫)，色白，海綿樣，質地柔軟富有彈性，抗張力強，有極好的可塑性和透水性及良有極好的可塑性和透水性及良好的生物相容性好的生物相容性2、引流管：多側孔引流管多側孔引流管3、透性粘貼薄膜：美國3M公司生產(chǎn)的透明敷料，其成分為聚安脂，是一種具有分子閥門作用的透性黏貼薄膜，用以封用以封閉被引流區(qū)域使與外界隔絕；閉被引流區(qū)域使與外界隔絕；4、負壓源：提供引流動力，保證被引流區(qū)內應被引出物的引應被引出物的引出。出。負壓封閉引流技術(VSD)n【VSD的特點】 1）可控制的負壓，促進血流量增長和蛋白合成，促進肉芽生長，加快創(chuàng)面愈合；同時為全方位的主動引流提供

11、了動力。 2）生物半透膜的封閉，隔絕了創(chuàng)面與外環(huán)境接觸的感染機會。 3）全方位的引流，是將傳統(tǒng)的點狀或局部引流，變?yōu)榱嗣婷鏍钜鳡钜?，保證了能隨時將創(chuàng)面的每一處的壞死組織和滲出液，及時排除體外?！綱SD的使用指征】 n1、重度軟組織挫裂傷及軟組織缺損；n2、大的血腫或積液；n3、 骨筋膜室綜合征；n4、開放性骨折可能或合并感染者；n5、 關節(jié)腔感染需切開引流者；n6、急慢性骨髓炎需開窗引流者；n7、體表膿腫和化膿性感染；n8、手術后切口感染。n9、植皮術后的植皮區(qū)；n10、潰瘍、褥瘡負壓封閉引流技術(VSD)n負壓引流負壓引流是此項技術的關鍵。n一則使引流區(qū)的滲出物和壞死組織被及時清除，及時

12、清除，使引流區(qū)內達使引流區(qū)內達“零聚積零聚積”，創(chuàng)面很快獲得清潔的環(huán)境，減少創(chuàng)面細菌的數(shù)量，防止感染擴散減少創(chuàng)面細菌的數(shù)量，防止感染擴散和毒素吸收和毒素吸收；n二則持續(xù)負壓狀態(tài)有利于局部微循環(huán)的改善和有利于局部微循環(huán)的改善和組織水腫的消退，并刺激肉芽組織生長組織水腫的消退，并刺激肉芽組織生長，即使有較大腔隙存在時，腔隙也將因高負壓的存在腔隙也將因高負壓的存在而加速縮小而加速縮小 。負壓封閉引流技術(VSD)術后常規(guī)護理n密切監(jiān)測生命體征變化n觀察患肢末梢血液循環(huán)，保持患肢功能位，用軟枕將患肢墊高30n合理選用抗生素治療，抗厭氧菌治療不應忽視n易壓迫的部位，如背部、骶尾部等處，應經(jīng)常更換患者體位

13、，用墊圈、被子等將其墊高、懸空，防止維斯第（VSD）敷料的引流管被壓迫或折疊，而阻斷負壓源。n鼓勵患者深呼吸，多飲水，定時翻身、拍背，保持床鋪平整、干燥、清潔，經(jīng)常按摩受壓部位，防止呼吸道、泌尿系感染及褥瘡等并發(fā)癥負壓封閉引流管的護理負壓封閉引流管的護理持續(xù)高負壓是負壓引流技術的重要特點，負壓的高低和有無中斷直接影響到引流的效果，一般應維持負壓一般應維持負壓6080kPa（450600mmHg），），保持各部位封閉狀態(tài)，防止漏氣，定期更換吸引瓶，更換吸引瓶時要防止引流管內的液體回流到VSD內。其更換步驟是先鉗夾引流管，關閉負壓源，然后更其更換步驟是先鉗夾引流管，關閉負壓源，然后更換吸引瓶，等負

14、壓達到設定負壓時再打開血管鉗。嚴格無菌操作，避免醫(yī)換吸引瓶，等負壓達到設定負壓時再打開血管鉗。嚴格無菌操作，避免醫(yī)源性感染。源性感染。使用過的負壓瓶可用使用過的負壓瓶可用500mg/L500mg/L的含氯消毒液浸泡的含氯消毒液浸泡30min30min后瓶塞塞緊備用。次日用生理鹽水沖洗后再使用。如引流物黏稠，壞死組織多，于更換引流時同時置入一靜脈輸液管，每日間斷滴注0.9%NS250ml+糜蛋白酶糜蛋白酶8000u，滴注過程中短時間關閉負壓 。糜蛋白酶具有分解肽鍵的作用，選擇性分解變性蛋白質，溶化壞死組織，使其與膿液變稀，易于引流，消除炎癥過程中所引起的纖維素沉積，促進肉芽組織生長。應注意置管及

15、沖洗過程的無菌操作，避免醫(yī)源性感染。一一般負壓封閉引流可維持有效引流般負壓封閉引流可維持有效引流310天天，如壞死組織較多，引流物黏稠，更換引流物時間間隔應短些;如引流物較稀薄，間隔時間可稍長，但不宜超但不宜超過過10天。天。 負壓封閉引流管的護理負壓封閉引流管的護理創(chuàng)面的觀察和護理創(chuàng)面的觀察和護理n以創(chuàng)面敷料塌陷、收縮變硬，管形存在，以創(chuàng)面敷料塌陷、收縮變硬，管形存在，薄膜薄膜下無液體積聚，下無液體積聚，有液體引流出說明負壓引流通有液體引流出說明負壓引流通暢持續(xù)有效暢持續(xù)有效 。嚴密觀察引流液的量、質，并嚴密觀察引流液的量、質，并正確記錄正確記錄,如有大量新鮮血液被吸出，應考慮如有大量新鮮血

16、液被吸出，應考慮創(chuàng)面是否有活動性出血，創(chuàng)面是否有活動性出血，及時報告醫(yī)生，做好相應正確的處理。 創(chuàng)面的觀察和護理創(chuàng)面的觀察和護理（1）負壓源的壓力是否維持在）負壓源的壓力是否維持在125mmHg450mmHg(0.017Mpa0.060Mpa) （2）維斯第（）維斯第（VSD）敷料是否塌陷）敷料是否塌陷 ：避免按壓：避免按壓VSD敷料否敷料否則吸附的液體被擠壓到周圍皮膚上，并使生物半透薄膜粘貼則吸附的液體被擠壓到周圍皮膚上，并使生物半透薄膜粘貼不牢而漏氣。不牢而漏氣。（3）觀察一次性無菌吸引裝置是否密封）觀察一次性無菌吸引裝置是否密封,保證引流通暢保證引流通暢 ,觀察觀察引流管管形是否存在。引

17、流管管形是否存在。（4）密切觀察引流液的量、顏色和性狀，并準確記錄。）密切觀察引流液的量、顏色和性狀，并準確記錄。(5) 嚴密觀察創(chuàng)面周圍局部變化，包括皮瓣的色澤、溫度、腫嚴密觀察創(chuàng)面周圍局部變化，包括皮瓣的色澤、溫度、腫脹程度、毛細血管返流等。如發(fā)現(xiàn)皮瓣周圍皮膚顏色變暗，脹程度、毛細血管返流等。如發(fā)現(xiàn)皮瓣周圍皮膚顏色變暗，應立即報告醫(yī)生及時處理。應立即報告醫(yī)生及時處理。(6) 為保障人工皮有效負壓吸引以及皮瓣的血液循環(huán)，應用墊為保障人工皮有效負壓吸引以及皮瓣的血液循環(huán)，應用墊枕使創(chuàng)面處于懸空位，勿受壓，同時注意將引流管出口處于枕使創(chuàng)面處于懸空位，勿受壓，同時注意將引流管出口處于低位，勿受壓打

18、折。低位，勿受壓打折。營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持n在引流液中含有大量的蛋白質以及創(chuàng)傷狀態(tài)下的引流液中含有大量的蛋白質以及創(chuàng)傷狀態(tài)下的高代謝反應，應給予營養(yǎng)支持治療高代謝反應，應給予營養(yǎng)支持治療，必要時使用生長激素進行代謝調理，促進正氮平衡；鼓勵患者進食高蛋白，高熱量以及富含維生素、礦物質、微量元素等易消化的食物,同時注意監(jiān)測水、電解質的變化，及時予以補充和調整 。肝硬化與脾亢肝硬化與脾亢n脾功能亢進脾功能亢進是指腫大的脾臟對血細胞產(chǎn)生破壞和隔離作用，血中紅細胞、白細胞和血小板數(shù)量減少，一般血小板減少最明顯。脾腫大越明顯，貧血程度越重。n 肝硬化肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復

19、作用形成的彌漫性肝損害。病理組織學上有廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結節(jié)性再生，結締組織增生與纖維隔形成，導致肝小葉結構破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形，變硬而發(fā)展為肝硬化。臨床上以肝功能損害和臨床上以肝功能損害和門脈高壓癥為主要表現(xiàn)，并有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)上門脈高壓癥為主要表現(xiàn)，并有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)上消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。肝硬化癥狀體征肝硬化癥狀體征n1、一般癥狀：疲倦乏力n2、消化道癥狀n常有食欲不振或伴有惡心，嘔吐，腹脹，腹瀉等癥狀，與肝功能障礙和門靜脈高壓，使胃腸道阻性充血而分泌與吸收功能發(fā)生紊亂所致，晚期出現(xiàn)晚期出現(xiàn)

20、腹水或消化道出血。n3、營養(yǎng)不良的表現(xiàn)n消瘦，貧血，有各種維生素缺乏癥，如夜盲，皮膚粗糙，毛囊角化，舌光滑，口角炎，陰囊炎，脂溢性皮炎，指甲蒼白或呈匙狀，多發(fā)性神經(jīng)炎等。肝硬化癥狀體征肝硬化癥狀體征n4、血液系統(tǒng)表現(xiàn)n出血傾向多見，由凝血因子缺乏及脾功能亢進血小板減少而引起皮膚黏膜出現(xiàn)出血點或淤斑，鼻出血，牙齦出血，女性常有月經(jīng)過多，脾功能亢進時，對血細胞的生成產(chǎn)生抑制作對血細胞的生成產(chǎn)生抑制作用及對血細胞的破壞增加，使紅，白細胞和血小板減少，貧用及對血細胞的破壞增加，使紅，白細胞和血小板減少，貧血可因鐵，葉酸和維生素血可因鐵，葉酸和維生素B12缺乏引起，缺乏引起，溶血性貧血可因脾功能亢進引起

21、，病情較輕，臨床不易辨認，肝炎后肝硬化還可合并再生障礙性貧血以及血液病(血小板增多癥，急粒白血病，慢粒白血癥，慢性淋巴性白血癥及Evans綜合征)。肝硬化癥狀體征肝硬化癥狀體征n5、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)n臨床上主要表現(xiàn)肝硬化伴發(fā)發(fā)紺，杵狀指n6、皮膚表現(xiàn)：黃疸、蜘蛛痣、肝掌、胡蘿卜素血癥【皮膚手掌，足心呈黃色】毛細血管擴張、指甲：可有白色橫紋肝硬化的白指甲。肝病面容：面色多黝黑污穢樣無光澤，n7、內分泌系統(tǒng)n8、糖代謝n肝硬化合并糖尿病肝硬化合并糖尿病比非肝硬化者為高，肝功能損害嚴重時還可出現(xiàn)低血糖，進食可緩解。肝硬化癥狀體征肝硬化癥狀體征n9、電解質代謝n(1)低鉀：是肝硬化常見的現(xiàn)象，醛固酮增多，

22、易引起排鉀，利尿藥的應用，常造成電解質紊亂而產(chǎn)生低血鉀，若有嘔吐，腹瀉可致大量失鉀，腎小管回吸收鉀的功能較差，而回吸收鈉的能力較強，有堿中毒時，已處于嚴重缺鉀狀態(tài)，腎小管仍可排除大量鉀，使細胞內外的pH梯度增加，細胞內的K 與細胞外的H 交換，使細胞內的pH降低，易引起氨的吸收而誘發(fā)肝性腦病。n(2)低鈉：水腫和腹水可引起稀釋性低鈉：水腫和腹水可引起稀釋性低鈉血癥低鈉血癥；利尿藥的應用可引起缺鈉性低鈉血癥，是肝硬化常見的現(xiàn)象。肝硬化癥狀體征肝硬化癥狀體征n10、肝脾情況肝脾情況n肝硬化時肝脾的大小，硬度和平滑度，隨病情的早晚而不同，早期肝大，表面光滑，中等硬度，肋下13cm，晚期縮小，堅硬，表

23、面結節(jié)狀不平，邊銳利，肋下不能觸及時，劍突下多可觸到，一般無壓痛，如有炎癥存在可有壓痛，大部分病人有脾大，可在肋下觸及，一般2cm以上，晚期可腫大平臍，有時為巨脾，無壓痛，表面光滑，若伴脾周圍炎或脾栓塞時可有壓痛。n11、腹水腹水n腹水的出現(xiàn)常提示肝硬化已進入晚期，是失代償?shù)谋憩F(xiàn)腹水的出現(xiàn)常提示肝硬化已進入晚期，是失代償?shù)谋憩F(xiàn)，在出現(xiàn)腹水前，常有腹脹，在出現(xiàn)腹水前，常有腹脹，其后腹水逐漸出現(xiàn)。肝硬化癥狀體征肝硬化癥狀體征n12、胸腔積液胸腔積液n腹水病人伴胸腔積液者不少見，多為右側，雙側者較多為右側，雙側者較少少，單純左側胸腔積液者少見，胸腔積液發(fā)生的原因，可能有低蛋白血癥;奇靜脈半奇靜脈開放

24、，壓力增高;肝淋巴流增加導致胸膜淋巴管擴張，淤積，破裂，使淋巴液外溢；腹腔壓力增高，膈肌腱索變薄形成孔道，則腹水流入胸腔，但因肝硬化時抵抗力下降，應警惕結核性感染導致的胸膜炎。結核性感染導致的胸膜炎。n13、神經(jīng)精神癥狀神經(jīng)精神癥狀n如出現(xiàn)嗜睡，興奮和木僵等癥狀，應警惕肝性腦病的發(fā)生。肝硬化病因肝硬化病因n病毒性肝炎病毒性肝炎肝硬化：肝硬化：病毒性肝炎尤其是慢性乙型、丙型肝炎，是引起門靜脈性肝硬化的主要因素。n酒精性肝硬化、n代謝性肝硬化、n膽汁淤積性肝硬化、n肝靜脈回流受阻性肝硬化、n自身免疫性肝硬化、n毒物和藥物性肝硬化、n營養(yǎng)不良性肝硬化、n隱源性肝硬化等。肝硬化并發(fā)癥肝硬化并發(fā)癥n上消化道出血上消化道出血為肝硬化最常見的并為肝硬化最常見的并發(fā)癥，發(fā)癥，n肝性腦病肝性腦病是肝硬化最常見的死亡原是肝硬化最常見的死亡原因因。正常值：正常值：PCT小于小于0.5ng/