內(nèi)科胸腔積液

1、胸胸 膜膜 疾疾 病病148148醫(yī)院呼吸科醫(yī)院呼吸科畢經(jīng)翠畢經(jīng)翠l 胸腔積液胸腔積液胸膜腔示意圖1胸膜腔是一個(gè)位于肺和胸壁之間的潛在腔隙胸膜腔是一個(gè)位于肺和胸壁之間的潛在腔隙胸膜腔示意圖2胸腔積液的示意圖胸腔積液與吸收的舊機(jī)制mechanism 壁層胸膜(體循環(huán)毛細(xì)血管)胸膜腔 臟層胸膜(肺循環(huán)毛細(xì)血管)靜水壓30膠體滲透壓34 腔內(nèi)負(fù)壓 - 5膠體滲透壓 +5 24 34胸液循環(huán)與有關(guān)壓力(cmH2O)關(guān)系示意圖結(jié)果35-29=629-29=0病因 (Pathogeny : What causes Pleurisy?)1、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高-漏出液2、胸膜毛細(xì)血管通透性增加-滲出液3

2、、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低-漏出液4、壁層胸膜淋巴引流障礙-滲出液5、損傷所致胸腔內(nèi)出血-血胸、膿胸、乳糜 胸胸腔積液主要病因和積液性質(zhì)漏出液滲出液（漿液性或血性膿胸血胸乳糜胸感染性疾病胸膜炎（TB、各類(lèi)肺感染、膈下炎癥）肺TB、各類(lèi)肺感染肺TB腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病上腔V受阻、充血性心衰、縮窄心包炎惡性腫瘤、胸膜間皮瘤、肺梗塞惡性腫瘤、C瘤破裂、肺梗塞胸導(dǎo)管受阻低蛋白血癥腎病、肝硬化其他疾患腹膜透析、粘液水腫、藥物過(guò)敏、放射反應(yīng)風(fēng)濕、SLE、胸部手術(shù)、氣胸外傷、食管瘺、氣胸、胸穿后感染外傷、氣胸（粘連帶撕裂）外傷致胸導(dǎo)管破裂、絲蟲(chóng)病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、癥狀 呼吸困難（呼吸困難（dyspnea

3、） 胸痛胸痛（Chest pain) 咳嗽咳嗽(cough) 注意注意 ：病因不同，其癥狀有所差別 結(jié)核性胸膜炎癥狀特點(diǎn)多見(jiàn)于青年人青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加胸痛胸痛可緩解，但胸悶氣胸悶氣促促加重惡性胸腔積液癥狀特點(diǎn)多見(jiàn)于中年以上一般無(wú)發(fā)熱胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀炎性積液炎性積液多為滲出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛發(fā)熱心力衰竭所致者心力衰竭所致者多為漏出液，有心功能不全的其他表現(xiàn)肝膿腫肝膿腫所伴右胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，亦可為膿胸多有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛積液量的多少積液量的多少影響癥狀的輕重積液量與臨床表現(xiàn):1、500ml, 胸痛緩解，胸悶及呼吸困難加

4、劇。叩濁、呼吸音減低。3、大量積液時(shí)，縱隔臟器受壓，心悸及呼吸困難加劇。二、體征二、體征胸腔積液的體征原發(fā)疾病的體征實(shí)驗(yàn)室檢查一、外觀一、外觀1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重1.018。3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸液：洗肉水樣或靜脈血樣。5、乳糜胸液：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。二、細(xì)胞1、正常胸液：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。2、漏出液：細(xì)胞數(shù)500 x106/L。 Nc增多提示急性炎癥; Lc為主為結(jié)核或腫瘤; Ec增多時(shí)示寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病。4、膿胸：WBC常多達(dá)10000 x106/L。5、血性胸液： RBC5x

5、109/L,淡紅色,多由腫瘤或結(jié)核致。 RBC100 x109/L,為創(chuàng)傷、腫瘤、或肺梗塞。胸穿損傷血管可引起血性胸液。6、惡性胸液：60%可查出惡性腫瘤細(xì)胞。上皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞。間皮細(xì)胞：非結(jié)核性胸液中5%,結(jié)核性胸液1:160,易找到狼瘡細(xì)胞。三、三、PH正常接近正常接近7.6結(jié)核性7.30;膿胸及食管破裂7.30;惡性胸液7.40。四、病原體（涂片及培養(yǎng)）（涂片及培養(yǎng)）1、結(jié)核性胸液沉淀后作細(xì)菌培養(yǎng)，、結(jié)核性胸液沉淀后作細(xì)菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅陽(yáng)性率僅20%；2、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。五、蛋白質(zhì)五、蛋白質(zhì) 滲出液滲出液： 胸液/血清0.5

6、, 蛋白質(zhì)含量 30g/L, （黏蛋白試驗(yàn)） Rivalta試驗(yàn)陽(yáng) 性; 漏出液：漏出液：蛋白含量1.24mmol/L) 膽固醇含量不高見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂;2、假性乳靡胸(膽固醇性胸液)： 胸水呈淡黃或暗褐色 含有膽固醇結(jié)晶和大量蛻變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞） 膽固醇5.18mmol/L 與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)。 見(jiàn)于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性積液、肝硬化、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。七、葡萄糖1、正常人：胸液中與血中含量相近，隨血中升降改變；2、漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常；3、結(jié)核、惡性、類(lèi)風(fēng)濕及化膿性胸液中可200U/L,胸液/血清0.6提示滲出液?；钚钥煞磻?yīng)胸膜炎癥的程度，其值越高，炎癥越明顯。LDH5

7、00U/L,提示惡性腫瘤或胸液并發(fā)細(xì)菌感染。2、淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清中含量）、惡性腫瘤。3、腺苷脫氫酶（ADA）：Lc內(nèi)較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，100U/L(一般20g或胸水/血清1，常提示為惡性胸水胸水端粒酶測(cè)定其他腫瘤標(biāo)志物：腫瘤糖鏈相關(guān)蛋白、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)原特意性烯醇酶等惡性胸液中較血清中出現(xiàn)的更早更顯著聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽(yáng)性檢出率影像診斷X線1、積液量0.3-0.5L，肋膈角變鈍。2、較多積液有向上、向外的弧形陰影。平臥時(shí)積液散開(kāi)，整個(gè)肺野透亮度降低。3、大量積液整個(gè)患側(cè)陰暗，縱隔移向健側(cè)。積液掩蓋肺內(nèi)原發(fā)灶，抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變。4、包裹性積液

8、不隨體位變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，局限于肺葉或肺與膈之間。右側(cè)胸腔中等量積液右側(cè)胸腔大量積液右側(cè)肺底積液右側(cè)胸腔包裹積液2、B超協(xié)助胸穿定位，探查胸液掩蓋的腫塊。鑒別胸腔積液、胸膜肥厚。3、CT顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊、胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，X線平片上難以顯示的少量積液。B超示胸腔積液CT圖1CT圖2CT圖3右側(cè)胸腔積液（CT）四、胸膜活檢1、鑒別有無(wú)腫瘤及判定胸膜肉芽腫病變，必要時(shí)經(jīng)胸腔鏡活檢；2、結(jié)核病時(shí)，病理檢查及結(jié)核菌培養(yǎng)；3、膿胸或有出血傾向時(shí)不宜活檢。五、胸腔鏡或開(kāi)胸活檢 胸腔鏡檢查 A：能全面的檢查胸膜腔 B：可在直視下多處活檢 C：惡性胸腔積液的病因診斷率最高 必要時(shí)開(kāi)胸活

9、檢診斷與鑒別診斷一、確定有無(wú)胸腔積液 癥狀、體征、X線、CT、B超注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別 體征鑒別要點(diǎn)：胸廓扁平或塌陷體征鑒別要點(diǎn)：胸廓扁平或塌陷 肋間隙變窄肋間隙變窄 氣管向患側(cè)移位氣管向患側(cè)移位 語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng)語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng)二、鑒別滲出液與漏出液二、鑒別滲出液與漏出液鑒別要點(diǎn) 漏出液 滲出液原原 因因 非炎癥所致非炎癥所致 炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理刺激炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理刺激外外 觀觀 淡黃，漿液性淡黃，漿液性 不定，可為血性、膿性、乳靡性等不定，可為血性、膿性、乳靡性等透明度透明度 透明或微濁透明或微濁 多混濁多混濁 比比 重重 低于低于1.018 高于

10、高于1.018 凝凝 固固 不自凝不自凝 能自凝能自凝 粘蛋白定性粘蛋白定性 陰陰 性性 陽(yáng)陽(yáng) 性性 蛋白定量蛋白定量 與血糖相近與血糖相近 常低于血糖常低于血糖 細(xì)胞計(jì)數(shù)細(xì)胞計(jì)數(shù) 常小于常小于100106 /L 大于大于500106/L 細(xì)胞分類(lèi)細(xì)胞分類(lèi) 以淋巴細(xì)胞以淋巴細(xì)胞,間皮間皮 根據(jù)不同病因根據(jù)不同病因,分別以中性粒分別以中性粒 細(xì)胞為主細(xì)胞為主 細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主 細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查 陰陰 性性 陽(yáng)性陽(yáng)性 1、漏出液應(yīng)尋找全身因素，與左心衰、低蛋白血癥有關(guān)。滲出液除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起。滲出液最常見(jiàn)的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎；三、尋找胸腔積液的病因

11、2、鑒別診斷注意：起病緩急，發(fā)熱、胸痛、衰弱等全身或肺胸局部癥狀呼吸困難、能否平臥、有無(wú)下肢水腫；有無(wú)腹水或腹部腫塊、淺表淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)或皮膚病變；結(jié)合血象、X線、B超、胸液檢查、OT，必要時(shí)胸膜活檢。結(jié)核性胸液與惡性積液鑒別：結(jié)核性胸液1、年輕患者多，多有發(fā)熱，OT（+），體檢除胸液體征外無(wú)重要發(fā)現(xiàn);2、胸液呈草黃色，Lc為主，PH7.4, CEA10-15ug/L, LDH500U/L；3、常由肺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移至胸膜。臨床難以鑒別時(shí)：1、可抗結(jié)核治療，監(jiān)測(cè)病情及隨訪化療效果。2、若OT（-）且抗結(jié)核化療無(wú)效，仍考慮由腫瘤所致。3、結(jié)合胸液脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢（陽(yáng)性診斷率45%-70%）

12、、胸部影像（CT、MRI）、纖支鏡、胸腔鏡（70%-100%），有助于鑒別診斷。4、如仍難以確定，若無(wú)特殊禁忌，可考慮剖胸探查。類(lèi)肺炎性胸腔積液 由于肺炎，肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等引起有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。先有發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。 胸水成草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低。 治 療 treatment一、結(jié)核性胸膜炎1、一般治療2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意抽液量，防止復(fù)張性肺水腫和胸膜反應(yīng)的發(fā)生胸腔排液少量積液不必穿刺或僅作診斷性穿刺作用：、有助于診斷；、可解除肺及心、血管受壓

13、,改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜肥厚,使肺功能免受損傷；、減輕毒性癥狀，T下降,使肺臟迅速?gòu)?fù)張。方法、大量積液每周2-3次，直至胸液完全吸收；、每次抽液量1000ml。不良反應(yīng)與治療方法、過(guò)多、過(guò)快可使胸腔壓力驟降,發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。應(yīng)立即吸氧，酌用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，監(jiān)測(cè)病情及酸堿失衡。、抽液時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼），應(yīng)立即停止抽液，平臥，必要時(shí)0.1%腎上腺素0.5ml 皮下注射,密切觀察病情,注意BP,防止休克。糖皮質(zhì)激素作用 減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜肥厚。適應(yīng)征 結(jié)核性滲出性胸膜炎

14、全身毒性癥狀嚴(yán)重、胸液較多時(shí)。方法、抗結(jié)核化療時(shí)加用；、潑尼松或潑尼松龍25-30mg/d，tid po、T正常、全身毒血癥狀減輕消退、胸液明顯減少時(shí)，應(yīng)立即減量至停用。停藥速度不宜過(guò)快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。療程4-6周。二、類(lèi)肺炎性胸腔積液和膿胸病因、多數(shù)為細(xì)菌性膿胸。病原菌：G-桿菌（綠膿桿菌等假單胞菌及大腸桿菌較常見(jiàn)）、金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌。、少數(shù)由結(jié)核菌、真菌、放線菌、奴卡菌所致。、肺炎并發(fā)膿胸為單一菌感染；肺膿腫或支擴(kuò)并發(fā)膿胸多為混合感染；使用免疫抑制劑的患者，真菌及G-桿菌常見(jiàn)。治療原則v 控制感染控制感染v 引流胸腔積液引流胸腔積液v 促使肺復(fù)張促使肺復(fù)張v 恢復(fù)肺功能恢復(fù)肺功能急性膿胸治療1、控制感染：全身及胸腔應(yīng)用有效抗生素；2、引流胸液 反復(fù)抽膿或肋間切開(kāi)水封瓶閉式引流；2%碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，注入適量抗生素及鏈激酶。有支氣管胸膜瘺不宜沖洗胸腔，以免細(xì)菌播散。慢性膿胸治療1、外科胸膜剝脫術(shù)；2、一般支持治療：給予高能量、高蛋白、及富含維生素的食物，糾正水、電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡。三、惡性胸腔積液1、全身化療：部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液有一定療效；2、局部放療：淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者；3、胸腔局部化療：抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注入阿霉素、順鉑、氟尿