醫(yī)院檢驗科工作制度

1、1 / 37檢驗科工作制度1.實行科主任負責(zé)制，健全科室管理系統(tǒng)，依法執(zhí)業(yè)。按照安全、準(zhǔn)確、及時、有效、經(jīng)濟、便民和保護患者隱私的原則開展臨床實驗工作，不斷提高檢驗質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。2.自覺抓好政治學(xué)習(xí)與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、不斷加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)修養(yǎng)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。3.承擔(dān)本院門診病人和住院病人的臨床檢驗任務(wù)；接受其它醫(yī)院委托的檢驗項目，滿足健 康體檢和保健需求。4.實驗室應(yīng)保持整潔、安靜，每天工作前后均要進行衛(wèi)生打掃和整理。工作人員上班前后 均5.要進行衛(wèi)生打掃和整理。工作人員上班必須衣帽整潔，佩戴胸牌。6.實行首問負責(zé)制，對病人態(tài)度和藹，耐心解答病人提出的問題；無論在什么情況下，均 不得與病人發(fā)生爭執(zhí)。7.

2、建立標(biāo)本采集操作程序，強調(diào)相關(guān)注意事項，并向患者和有關(guān)人員廣泛宣傳。&接收標(biāo)本時應(yīng)嚴格執(zhí)行查對制度，對不符合檢驗要求的標(biāo)本，不得接收，并說明原因和 采集要求，建議重新采集。對不能立即檢驗的標(biāo)本，必須妥善保管。檢驗報告單由臨床 醫(yī)師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診報告單必須注明“急”字。9.遵照全國臨床檢驗操作規(guī)程（第三版），優(yōu)選檢驗方法，制定本科室作業(yè)指導(dǎo)書（又叫操作手冊），并由科主任批準(zhǔn)執(zhí)行。嚴格執(zhí)行作業(yè)指導(dǎo)書，不斷驗證及完善作業(yè)指導(dǎo)書， 并定期修訂作業(yè)指導(dǎo)書，以推動檢驗技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。10. 定期檢查各種臨床診斷試劑的質(zhì)量和所使用儀器的靈敏度、精密度，定期校準(zhǔn)測試系統(tǒng)，

3、定期抽查監(jiān)測系統(tǒng)，以確保臨床診斷質(zhì)量。11. 建立完善報告審核制度， 新畢業(yè)的檢驗人員必須經(jīng)科主任考核后，才能具有簽發(fā)報告權(quán)；對還不能獨立工作的初級檢驗人員和進修、實習(xí)人員所填寫報告，應(yīng)由代教老師共同簽發(fā)。12. 必須認真核對檢驗結(jié)果，填寫檢驗報告單，作好常規(guī)登記，才可簽名審核發(fā)出報告。檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時， 必須及時與臨床聯(lián)系， 重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢驗項目以外的陽性檢驗結(jié)果必須主動報告院外檢驗報告，應(yīng)由科主任審簽。13. 普通檢驗和一般檢驗的報告單應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報告；急診檢驗標(biāo)本隨時做完、隨時發(fā)出報告，或即刻通知臨床醫(yī)生；普通項目的急診發(fā)報告不得超過1 小時。14. 注意實驗室安全防

4、護， 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度， 包括日常工作防護、 生物安全防護和化 學(xué)危險品防護等。15. 實驗室所存放的菌種、毒株、劇毒試劑，易燃、易爆、強酸、強堿等化學(xué)試劑，以及貴 重儀器應(yīng)指定專人嚴加保管，定期檢查。16. 保證檢驗質(zhì)量，不使用三無和過期試劑，定期檢查試劑并對儀器進行校準(zhǔn)。17. 加強臨床實驗室質(zhì)量管理，制定質(zhì)量管理體系文件， 全面作好質(zhì)量保證工作。 建立健全各專業(yè)實驗室質(zhì)量控制制度，堅持每天室內(nèi)質(zhì)控， 做好質(zhì)控物原始記錄，認真實施失控處理措施，積極參加各級臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)量評價活動。18. 健全完善登記統(tǒng)計制度，對科室內(nèi)及各專業(yè)實驗室的各項工作的數(shù)量進行如實登記和統(tǒng) 計；資料填

5、寫要完整、準(zhǔn)確，并定期進行統(tǒng)計分析，以便為今后工作提供有指導(dǎo)性價值 的數(shù)據(jù)資料。原始2 / 37登記和統(tǒng)計資料應(yīng)妥善保管，存放兩年以上。19. 積極配合醫(yī)療、科研和教學(xué)，開展方法學(xué)研究和技術(shù)創(chuàng)新，不斷增加檢驗新項目，推進醫(yī)學(xué)檢驗繼續(xù)教育，提咼全員素質(zhì)。20. 密切與臨床科室的聯(lián)系，定期向臨床醫(yī)生介紹新技術(shù)、新項目，普及檢驗知識，采取多 中形式，加強溝通，征求意見，改進工作，完善制度，提高檢驗質(zhì)量。21. 實行終身教育，制定全員在職教育計劃，并組織實施；積極創(chuàng)造條件，在科室內(nèi)或與臨床科室合作開展科研選題的論證和申報工作，組織攻關(guān)、發(fā)表論文，培養(yǎng)和鍛煉科技人才，提高臨床檢驗專業(yè)隊伍的整體素質(zhì)。22

6、. 建立健全監(jiān)督檢查制度，重視行政管理、業(yè)務(wù)管理、質(zhì)量管理信息反饋，切實抓好制度的執(zhí)行和完善。凡不遵守上述規(guī)定而造成差錯、醫(yī)療糾紛或技術(shù)事故、責(zé)任事故等，科室內(nèi)應(yīng)點名批評，本人作出書面檢查，并視情況扣發(fā)當(dāng)事人獎金，視情節(jié)輕重提請醫(yī)院處理。檢驗科專業(yè)技術(shù)人員管理制度1.專業(yè)技術(shù)人員的錄用；年初將用人計劃數(shù)量和資歷填表后上交人事科，經(jīng)院長辦公室通 過后由人事科主辦。2.新職工進科時應(yīng)接受崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括規(guī)章制度、程序文件、安全防護等。熟悉科內(nèi)相關(guān)制度和各種操作、診療常規(guī)和操作程序文件，明確職責(zé)，掌握各種檢驗標(biāo)本的采集、 保存、檢驗方法，能及時、準(zhǔn)確、完整、清晰發(fā)出檢驗報告和其它醫(yī)療文書。試用期3

7、個月，考核后上崗。3.職工工作 1 年期間內(nèi)初步熟悉各專業(yè)技術(shù)，期滿后接受轉(zhuǎn)正考試?？剖覍π庐厴I(yè)生轉(zhuǎn)正 定級時應(yīng)對其政治表現(xiàn)、品質(zhì)和體質(zhì)、工作態(tài)度、業(yè)務(wù)技能、理論水平、工作成績進行 認真的全面考試和考核，寫出書面簽定。對新調(diào)入的人員，應(yīng)根據(jù)具體情況進行必要的 指導(dǎo)、訓(xùn)練和考核，合格者方可使用。4.初級技術(shù)人員在科內(nèi)各專業(yè)輪流工作，輪崗期間約4-6 月。3 年內(nèi)應(yīng)接受 200 學(xué)時技術(shù)培訓(xùn)（每月 6 學(xué)時技術(shù)培訓(xùn)，按月考核）。后兩年根據(jù)科室需要及本人意愿赴上級醫(yī)院進 修學(xué)習(xí)。初級技術(shù)人員在任職期間（5 年內(nèi)）發(fā)表兩篇以上文章。5.中級技術(shù)人員在科內(nèi)科主任根據(jù)其個人工作能力和工作特點調(diào)配工作，根據(jù)

8、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計 劃和排課表承擔(dān)科內(nèi)的講課。擔(dān)任專業(yè)主管者、獲得博士、碩士學(xué)位者以及科主任會議決定者可固定專業(yè)工作。中級技術(shù)人員每年應(yīng)該在正式期刊上至少發(fā)表1 篇以上學(xué)術(shù)論文（門診工作、男 50 歲、女 45 歲以上酌情）以完成自己的科研積分；并在高級技術(shù)人 員指導(dǎo)下承擔(dān)科研課題。6.高級技術(shù)人員固定專業(yè)工作，每年應(yīng)該在核心基級別以上期刊至少發(fā)表2 篇以上學(xué)術(shù)論文，5 年內(nèi)必須主持完成一項科研課題（門診工作、男50 歲、女 45 歲以上酌情），每年應(yīng)完成自己的科研積分。7.鼓勵專業(yè)技術(shù)人員出國進修、學(xué)歷深造。在國內(nèi)平均每季有人外出進修學(xué)習(xí)和參加學(xué)術(shù) 會議。8.專業(yè)人員績效考核參照獎懲制度和人員培訓(xùn)管

9、理程序和科研管理制度進行。未盡事宜參 照院人事科相關(guān)規(guī)定。檢驗科儀器使用保養(yǎng)制度1 購置設(shè)備要進行科學(xué)的論證，合理的選擇并填寫設(shè)備論正報告，并形成一套完整的購置 程序：實施指標(biāo)、簽定合同、設(shè)備安裝和驗收。2檢驗科主任負責(zé)對儀器設(shè)備的使用人員進行授權(quán)，負責(zé)審核維修申請和報廢申請。并提 交給院設(shè)備科。3醫(yī)院設(shè)備科負責(zé)儀器設(shè)備的配置、采購、驗收、維修、報廢等管理工作。3 / 374儀器設(shè)備責(zé)任人負責(zé)儀器設(shè)備檔案的建立、負責(zé)編寫儀器作業(yè)指導(dǎo)書。5檢測人員負責(zé)儀器設(shè)備的日常使用、質(zhì)量控制和保養(yǎng)，儀器設(shè)備責(zé)任人負責(zé)監(jiān)督儀器的 周期性保養(yǎng)維護和日常保養(yǎng)。6各種電動儀器應(yīng)放置在平穩(wěn)堅固的地方， 在潔凈環(huán)境中應(yīng)

10、用。 特別要注意電源開關(guān)與電 纜是否安全。要建立儀器使用卡片，注意使用方法及注意事項，以供使用者照辦。儀器 的工作環(huán)境應(yīng)該有溫度和濕度記錄。7 萬元以上儀器設(shè)備應(yīng)該建立“儀器使用登記本”，每次使用均逐項記錄明細，規(guī)范填寫，定期檢查。&萬元以上儀器設(shè)備應(yīng)該建立檔案和詳細操作卡片，指定專人負責(zé)妥善保管，嚴格三級保 養(yǎng)，定期檢修并記錄。在保管中應(yīng)注意防塵、防震、防潮。操作人員必須事先熟悉其使 用方法、性能和注意事項，不得違章操作和隨意拆解儀器。如發(fā)生故障，應(yīng)追查原因， 妥善處理。9 設(shè)備責(zé)任人收集需要檢定的計量設(shè)備（如分光光度計、天平、離心機、酶標(biāo)儀等）報技 術(shù)負責(zé)人審核。醫(yī)院設(shè)備科批準(zhǔn)和聯(lián)

11、系法定計量檢定所進行檢定。均應(yīng)為通過檢定合格 或校準(zhǔn)合格的計量設(shè)備。10對測量有重要影響的檢測儀器的關(guān)鍵量和值，使用前，必須經(jīng)過校準(zhǔn)鑒定合格，應(yīng)制定校準(zhǔn)計劃，由儀器工程師進行校準(zhǔn)。 在測定臨床標(biāo)本之前，儀器應(yīng)該規(guī)定進行質(zhì)量控制， 所得數(shù)據(jù)在質(zhì)量控制范圍內(nèi)方能用于臨床。11 必須熟悉儀器性能、掌握操作規(guī)程，專業(yè)主管未授權(quán)者不得操作相關(guān)儀器。12.開啟電子儀器前，應(yīng)觀察電源電壓、運行狀態(tài)是否穩(wěn)定，負載是否合理。若發(fā)現(xiàn)異常情 況，必須明確判斷、妥善處理后才能開機。13儀器開啟后，最初應(yīng)該仔細觀察儀器運轉(zhuǎn)是否正常；若出現(xiàn)異常情況，立即關(guān)機；并查 找原因或報告相關(guān)工程技術(shù)人員處理。14儀器在使用中突然停

12、電時，操作人員應(yīng)該將儀器電源開關(guān)置于“關(guān)閉狀態(tài)OFF”，并合理、緊急處理檢驗樣本；在“換電”時，操作人員不得離開，觀察儀器最初狀態(tài)，若出 現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即關(guān)機，以避免可能出現(xiàn)的重大損壞。15在進行儀器校正或校準(zhǔn)前，對儀器進行全面的、系統(tǒng)的保養(yǎng)，包括對光路、采樣針、樣 品軌道、各機械運動進行檢查、校正，然后使用校準(zhǔn)物對儀器進行校準(zhǔn)，并驗證。由工 程師出具儀器檢修校準(zhǔn)報告，以明確儀器運轉(zhuǎn)良好。16 檢定合格或校準(zhǔn)合格的儀器設(shè)備由設(shè)備責(zé)任人負責(zé)貼上狀態(tài)標(biāo)識。檢驗科試劑管理制度1 檢驗試劑的采購工作實行招標(biāo)方式進行，以公平、公正、公開的原則，院藥械科擇優(yōu)選 擇供貨單位。試劑堅持以優(yōu)質(zhì)、優(yōu)價、體系完整

13、性和連續(xù)性的原則，并注意試劑的溯源 性。2各專業(yè)實驗室應(yīng)根據(jù)各自的工作需要，每月申報所購商品化試劑，入庫作到心中有數(shù)。 每月由各專業(yè)實驗室組長造出下月試劑使用計劃，交試劑管理員匯總科室主任審批，報藥械科訂貨或協(xié)助訂貨。3所有試劑申請、進貨一律由科室統(tǒng)一管理，作到來源渠道正規(guī)，貨物正宗，有批準(zhǔn)文號。 自配試劑須以嚴格校正后方可使用。4在日常工作中，檢驗人員要做好質(zhì)量控制工作，隨時對試劑質(zhì)量進行監(jiān)控，并作到合理 節(jié)約使用，發(fā)揮試劑的最大效益。5為適應(yīng)臨床、科研、教學(xué)和檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展，開展新的檢驗項目，引進新技術(shù)所需檢驗 試劑，由檢驗科寫出書面報告，分管院長審批后，方可購進。6. 各專業(yè)實驗室在試劑

14、的使用過程中，用不斷了解本專業(yè)的最新進展，以新技術(shù)、新方法 代替之，從而提高質(zhì)量、減少成本。但更新試劑應(yīng)報科室主任批準(zhǔn)。4 / 377. 質(zhì)控物的購買原則是購買省臨床檢驗中心和衛(wèi)生部臨床檢驗中心推薦的質(zhì)控物，在開展 室內(nèi)質(zhì)量控制中不得隨意更換質(zhì)控物產(chǎn)品。&各專業(yè)實驗室應(yīng)對試劑庫存定期檢查，不使用過期變質(zhì)的試劑。試劑的保存應(yīng)嚴格按照 要求存放，以保證有效期內(nèi)能有效地使用，杜絕浪費現(xiàn)象。對過期、失效、變質(zhì)和不符 合的檢驗試劑應(yīng)該及時處理或更換，若造成損失應(yīng)該加倍賠償。9試劑外借一律須經(jīng)科室主任同意后方可執(zhí)行。劇毒試劑必須由科室主任和負責(zé)科室保衛(wèi) 的同志負責(zé)保存，放保險箱內(nèi)，使用時應(yīng)有兩人在

15、場，并做好登記。易燃、易爆試劑應(yīng) 該分開存放，遠離火源和電源。10檢驗科檢驗試劑由試劑保管員負責(zé)保管、清領(lǐng)，使檢驗試劑的購買、保存、使用更加科 學(xué)、合理、規(guī)范。臨床檢驗標(biāo)本采集、儲存、運送制度1 根據(jù)臨床實驗（檢驗、病理）部門制定的標(biāo)本采集規(guī)范（包括對患者的準(zhǔn)備要求、標(biāo)本 采集的方式與途徑、標(biāo)本處理、運送、保存條件等內(nèi)容），要對相關(guān)員工進行教育與培訓(xùn)， 使其能知曉和遵循，避免由于標(biāo)本采集與運送等分析前因素而影響檢測質(zhì)量。2. 標(biāo)本采集前做好事前向病人告知，正確識別病人無誤，按照正確的標(biāo)本采集途經(jīng)、規(guī)范 的操作方法、采集合格的標(biāo)本。3. 采集到的標(biāo)本應(yīng)有唯一性的識別標(biāo)志，有條件的醫(yī)院應(yīng)推行條形碼

16、識別系統(tǒng)。4 標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)及時送達檢測，避免因采集不當(dāng)、暫存環(huán)境與時間的延緩等因素，而影響標(biāo)本檢測結(jié)果的真實性。5 臨床實驗（檢驗、病理）室應(yīng)建立標(biāo)本驗收、登記、處理的工作程序，對不符合標(biāo)本采 集規(guī)范的標(biāo)本應(yīng)及時通報送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確處理意見，不得上機檢測，更不 得將明知是“失真的”檢驗結(jié)果簽發(fā)報送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。6 為確保生物安全性與嚴防醫(yī)院感染，使用合格的標(biāo)本運送箱， 加蓋封閉放置標(biāo)本及運送,符合生物安全性要求。應(yīng)根據(jù)不同的檢查項目將標(biāo)本分開放置于標(biāo)本箱內(nèi)，避免混淆， 血、尿標(biāo)本分開放置盛放標(biāo)本工具應(yīng)加蓋密閉，檢查申請單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。7.具有高危傳染

17、性的標(biāo)本、傳染病醫(yī)院的標(biāo)本以及急診搶救病人的標(biāo)本，在采集后應(yīng)由專 人用專門盛具及時送檢。&標(biāo)本運送人員在拿取標(biāo)本時必須佩帶防護手套，接觸標(biāo)本后，按要求徹底清洗雙手，防 止污染。9各類標(biāo)本在采集、暫存與運送過程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損等緊急意外事件時， 有緊急處理的程序與措施，相關(guān)人員均應(yīng)知曉。檢驗科檢驗結(jié)果報告制度1 每日報告應(yīng)認真審核、登記，發(fā)現(xiàn)問題及時解決或上報科主任。2. 審核者應(yīng)蓋章或簽全名，要求字跡清晰，不能打印。3 實習(xí)生、進修生、未取得授權(quán)者不能單獨發(fā)報告，必須有指導(dǎo)老師冠簽。4. 報告單中必須使用法定計量單位。5. 審核報告單后，登記、消毒后送病區(qū)及門診化驗單領(lǐng)取處

18、，門診病人憑取報告憑證或有效證件領(lǐng)取。6檢驗報告單的發(fā)放時間平診：基礎(chǔ)檢驗常規(guī)報告（血、尿、糞、白帶、 HCG 及血型等）在 30-60 分鐘內(nèi)發(fā)出， 其它臨檢驗項目檢查在 2 小時內(nèi)發(fā)出 住院病人臨檢常規(guī)項目和普通臨檢項目在收到標(biāo)本 的當(dāng)日下午 4 點鐘發(fā)出。門診生化平診病人早上抽血截至?xí)r間是10:30,凡在此時間前抽5 / 37血的門診病人，其生化結(jié)果在當(dāng)日下午4: 00 拿結(jié)果。而 10:30 后抽血的病人其結(jié)果在第二天的 10:30 拿。凡在 10:30 前收到的住院病人的標(biāo)本其結(jié)果在當(dāng)日下午4:00 鐘發(fā)出，過時的標(biāo)本要等第二天下午 4:00 鐘才能拿到。需要提前的病人病區(qū)可打電話通

19、知檢驗科 按急診處理。免疫項目在 48 小時內(nèi)報告結(jié)果。細菌培養(yǎng)在24 小時內(nèi)進行初步報告，臨時報告應(yīng)有記錄，最終報告按不同病原菌有不同時限，一般在3-7 天內(nèi)發(fā)報告。急診項目：按三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)包括：血和尿淀粉酶、鉀、鈉、氯、鈣、膽紅素、糖、尿素、碳酸氫鹽、心肌梗塞相關(guān)項目；腦脊液和胸、腹水常規(guī)、血常規(guī)和尿常規(guī)、大便常規(guī)和 隱血。臨檢室項目在30 分鐘內(nèi)發(fā)放報告。生化室項目在 1 小時內(nèi)報告結(jié)果。 免疫室項目 （血 HCG，心梗三項等化學(xué)發(fā)光法） 2 小時內(nèi)發(fā)放結(jié)果。檢驗科質(zhì)量控制管理制度1科室必須成立質(zhì)量控制小組并設(shè)質(zhì)量監(jiān)督員一人，質(zhì)量監(jiān)督員必須做好有關(guān)質(zhì)量管理日常工作記錄，科室主任全面負責(zé)質(zhì)量控制管理工作。2