急救護(hù)理學(xué)教案--休克

1、編號(hào)： 07（第7次課）課題：第六章 休克（Shock）課時(shí)：2學(xué)時(shí)重點(diǎn)難點(diǎn)：院外急救的原則、各種急救技術(shù)的應(yīng)用教學(xué)方法：講授法 教學(xué)目的：掌握：休克的病因、分類、臨床觀察、病情判斷、救治原則和護(hù)理重點(diǎn)。 熟悉：休克病理生理與臨床的聯(lián)系。了解：休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。第一節(jié) 概述一、概述定義：由各種原因引起的有效循環(huán)血量銳減，以致重要器官微循環(huán)灌流急劇降低，從而引起組織代謝及器官功能嚴(yán)重障礙的一種全身性的危急綜合癥。 有效循環(huán)血量：是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。依賴于:充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三個(gè)因素。病理生理變化：微循環(huán)的障礙，細(xì)胞代謝及體液的變化，以及內(nèi)

2、臟器官的繼發(fā)性損害。病程分三期：休克早期、休克期、休克晚期。主要臨床表現(xiàn)：神志煩躁或淡漠、面色蒼白或紫紺、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少和酸中毒。二、休克病因1、血容量不足2、創(chuàng)傷3、感染4、過(guò)敏5、心源性因素6、內(nèi)分泌性因素7、神經(jīng)源性因素三、休克分類1、按病因分類低血容量休克、心源性休克、感染性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)源性休克、內(nèi)分泌性休克、伴血流阻塞的休克2、按病理生理學(xué)分類低容量性休克、心源性休克、阻塞性休克、分布性休克3、血流動(dòng)力學(xué)分型低動(dòng)力型休克（低排高阻或冷休克）、高動(dòng)力型休克（高排低阻型或暖休克）。四、休克的病理生理1、休克早期機(jī)制：有效循環(huán)血量銳減交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮

3、兒茶酚胺釋放微動(dòng)脈、微靜脈、毛細(xì)血管前括約肌收縮灌入毛細(xì)血管網(wǎng)的血量減少。有效循環(huán)血量銳減腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)興奮血管緊張素增加毛細(xì)血管收縮。兒茶酚胺釋放血栓素 (收縮血管、促血小板聚積)的量大于前列環(huán)素(擴(kuò)血管、抑制血小板聚積)毛細(xì)血管收縮。 特點(diǎn)：毛細(xì)血管持續(xù)收縮，動(dòng)靜脈短路開(kāi)放。外周阻力增加。微循環(huán)處于缺血狀態(tài)，灌注減少。臨床表現(xiàn)：去甲腎上腺素使網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)煩躁不安；交感興奮泌汗增加；皮膚血管收縮皮膚蒼白；腎血管收縮少尿；血管收縮 血壓不下降，脈壓縮小。2、休克期機(jī)制：微循環(huán)處于缺血狀態(tài)無(wú)氧酵解加強(qiáng)乳酸生成增多，酸中毒微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌松弛，而微靜脈仍對(duì)兒茶酚

4、胺產(chǎn)生收縮作用灌多于流毛細(xì)血管靜水壓升高，加之組織胺使血管通透性增加血漿外滲，加重瘀血缺氧狀態(tài)。特點(diǎn)：微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌松弛，而微靜脈收縮。外周阻力降低。血管通透性增加，血液濃縮。微循環(huán)灌大于流。臨床表現(xiàn)：腦缺血表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血心力衰竭表現(xiàn)；皮膚粘膜瘀血紫紺、濕冷；腎缺血加重尿量進(jìn)一步減少。3、休克晚期DIC的機(jī)制：血流緩慢，血液濃縮，紅細(xì)胞、血小板聚積成團(tuán)。缺氧、酸中毒破壞內(nèi)皮細(xì)胞，暴露膠原，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。大量組織因子入血，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。促凝血物質(zhì)釋放。血液凝固性增加。(酸中毒致肝素活性下降，PH<7時(shí)失活。)前列腺素變化:前列環(huán)素降低，血栓素A

5、2 增加。肝功能受損。DIC引起內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害：繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，出現(xiàn)嚴(yán)重的出血傾向。溶酶體的破裂，使器官組織壞死。血管內(nèi)溶血，加重缺血。特點(diǎn)：微循環(huán)麻痹、擴(kuò)張，對(duì)血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，血液更濃縮，血流變學(xué)的改變加重且出現(xiàn)DIC。休克晚期臨床表現(xiàn)：昏迷不醒，血壓測(cè)不到，脈搏不清，尿不出，體溫不升，DIC出血表現(xiàn)。第二節(jié) 病情評(píng)估一、資料收集（一）臨床觀察：1、意識(shí)與表情早期：NS興奮煩躁不安、焦慮。晚期：NS反應(yīng)性淡漠、遲鈍、意識(shí)障礙、昏迷。2、皮膚色澤與肢體溫度蒼白顏色、溫度降低；皮膚發(fā)紺，四肢厥冷。3、血壓與脈壓收縮壓90mmHg、脈壓20mmHg休克4、脈搏早期：P變?nèi)?、快?/p>

6、120次/分（BP下降之前）晚期：P變慢、細(xì)；P不齊心肌損害。5、呼吸早期：過(guò)度通氣淺、快；代償呼酸深、快；重代酸深、慢。晚期：呼吸困難或潮濕呼吸。6、體溫感染性休克：寒顫、高溫、多汗；溫差23ºC提示外周循環(huán)灌注不足。7、尿量尿量：17ml/h，警惕腎衰；持續(xù)30ml/h，休克已糾正。（二） 血?jiǎng)恿W(xué)監(jiān)測(cè)1、中心靜脈壓(CVP,正常值50100Pa(510cmH2O) 補(bǔ)液試驗(yàn)：于510分鐘內(nèi)，靜脈輸入等滲鹽水250ml，如果血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；如血壓不變而CVP升高2949Pa，則提示心功不全。2、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)0.82.0kpa。3、肺A壓(PAP)1

7、.32.9KPa4、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 0.82KPa （615mmHg)5、心排出量(CO)4-8L/min6、心臟指數(shù)(CI) 2.8-4.2L/min.m27、休克指數(shù)=脈率/收縮壓，正常0.5，11.5提示有休克；2.0為嚴(yán)重休克。8、胃腸pHi(intramucosal pH) 7.357.45。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血常規(guī)2、血?dú)夥治?、電解質(zhì)測(cè)定4、動(dòng)脈血乳酸5、凝血功能和酶學(xué)檢查二、病情判斷（一）休克分期的判斷:1、休克早期：面蒼皮冷，口渴唇紺；神清興奮，煩躁不安；呼吸深快，壓差尿少，眼底動(dòng)脈痙攣。2、休克中期：皮紅濕潤(rùn)四肢暖，神志恍惚仍不安；脈細(xì)尿少甲循暗，眼底動(dòng)脈擴(kuò)

8、張現(xiàn)。3、休克晚期：皮紺膜紺出紫斑，四肢厥冷出大汗；神不清溫不升，壓低心音單；呼衰無(wú)尿出血見(jiàn)。（二）休克嚴(yán)重程度的估計(jì) （三）病因鑒別第三節(jié) 急救與護(hù)理一、休克的救治原則（一）救護(hù)原則1、迅速解除致休克因素2、盡快恢復(fù)有效循環(huán)量3、糾正酸中毒4、血管活性藥物的應(yīng)用5、糖皮質(zhì)激素和其它藥物的應(yīng)用6、治療DIC，改善微循環(huán)7、改善心臟功能8、恢復(fù)正常代謝（分別處理各型休克） （二）治療措施 1、緊急處理（1）保持病人安靜，就地?fù)尵龋苊膺^(guò)多搬動(dòng)（2）體位:頭抬高20 30°，下肢抬高1520°（3）保持呼吸道通暢（4）立即開(kāi)放兩條靜脈通道（5）鎮(zhèn)痛，顱腦外傷禁用嗎啡、杜冷?。?

9、）控制活動(dòng)性大出血（7）保暖，但不加溫（8）采血標(biāo)本，查血型及配血（9）留置導(dǎo)尿（10）CVP、ECG2、補(bǔ)充血容量 原則：需什么，給什么；然后是需多少，給多少。 補(bǔ)充血容量是抗休克的基本措施1）擴(kuò)容首選平衡鹽溶液2）預(yù)防休克選用乳酸鈉林格氏液3）已休克用碳酸氫鈉等滲鹽水4）全血用于出血性休克5）血漿用于燒傷休克6）中右是最常用的血漿增量劑。低右降血粘、DIC 7）高滲鹽抗休克3、血管活性藥物的應(yīng)用 血管收縮劑：去甲(腎上腺素)、間羥胺(阿拉明)、新福林適用：Bp50mmHg，危及心腦血供而又不能立即輸液、過(guò)敏性休克或充分?jǐn)U容仍Bp 60 mmHg。血管擴(kuò)張劑：多巴胺、酚妥拉明、654-2和異

10、丙腎必須充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用低濃度、慢滴速臨床上常將多巴胺與間羥胺合并使用。 4、治療措施1）改善心功能 可用西地蘭或毒K2）糾正酸堿失衡 常用5%碳酸氫鈉。注意防高鉀血癥，可酌情補(bǔ)充鈉、鈣、氯。3）呼吸功能支持4）腎功能支持5）DIC防治6）激素的應(yīng)用7）納洛酮的應(yīng)用二、護(hù)理重點(diǎn)（一）一般護(hù)理1、安置病人：搶救室或單間，室溫22-28，濕度70%2、專人護(hù)理，避免過(guò)多搬動(dòng)，記護(hù)理記錄3、體位：平臥位與頭和腳抬高30度交替使用4、保暖，但避免過(guò)熱。感染性休克高熱可降溫5、吸氧與保持呼吸道通暢6、輸液，60-80滴/分7、記出入量（二）轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)、氧療、擴(kuò)容 （三）休克的臨床護(hù)理1、判斷休克的前期、加重期、好轉(zhuǎn)期2、迅速去除病因，積極