急性左心功能衰竭ppt課件

1、.2022-4-4心衰1.2022-4-4心衰2l發(fā)病率高：發(fā)病率高：l全世界約全世界約15001500萬(wàn)心衰病人，萬(wàn)心衰病人，l老年人更多，老年人更多，l7575歲以上患者占?xì)q以上患者占10%10%l心衰是心衰是6565歲以上者住院的主要原因歲以上者住院的主要原因。l病死率高病死率高：l心衰的二年總病死率為心衰的二年總病死率為25%25%l輕度心衰的二年病死率輕度心衰的二年病死率10-20%10-20%l重度心衰的二年病死率高達(dá)重度心衰的二年病死率高達(dá)75%75%l心功能心功能IVIV級(jí)時(shí)一年病死率為級(jí)時(shí)一年病死率為50%50%.2022-4-4心衰3l分類(lèi)分類(lèi)：l按病程分為：按病程分為：

2、急性急性 慢性；慢性；l按癥狀的體征分為：按癥狀的體征分為： 左心衰，右心衰，全心衰；左心衰，右心衰，全心衰； 按收縮和舒張功能改變：按收縮和舒張功能改變： 收縮功能不全，舒張功能不全。收縮功能不全，舒張功能不全。 .2022-4-4心衰4l急性心衰（急性心衰（AHFAHF）是繼發(fā)于心功能異常而）是繼發(fā)于心功能異常而在短期內(nèi)出現(xiàn)的癥狀和體征在短期內(nèi)出現(xiàn)的癥狀和體征。l心臟功能異常包括心臟功能異常包括: : 收縮或舒張功能減低、收縮或舒張功能減低、 心律異常心律異常 前后負(fù)荷不匹配前后負(fù)荷不匹配l通常危及生命并需要緊急處理。通常危及生命并需要緊急處理。 ESC 2005 AHF 指南.2022-

3、4-4心衰5慢性心衰失代償；急性冠脈綜合征 AMI/UAP/缺血性心功能不全 AMI的機(jī)械性并發(fā)癥 右心室梗死高血壓危象急性心律失常（VT、VF、AF、SVT）.2022-4-4心衰6心肌病和心肌炎瓣膜反流主動(dòng)脈瓣狹窄急性心肌炎心包填塞主動(dòng)脈夾層產(chǎn)后心肌病.2022-4-4心衰7非心血管因素非心血管因素 對(duì)治療依從性差 容量超負(fù)荷 感染，如肺炎和敗血癥 嚴(yán)重的腦部損傷 大的外科手術(shù) 腎功能不全 哮喘 吸毒 酗酒高輸出量綜合征高輸出量綜合征 敗血癥 甲亢 貧血 分流綜合征.2022-4-4心衰8急性心衰的病人急性心衰的病人六六種不同的臨床表現(xiàn)種不同的臨床表現(xiàn).2022-4-4心衰9 1.1.CH

4、FCHF急性失代償急性失代償: : 癥狀、體征較輕癥狀、體征較輕l心率 +/-l收縮壓 +/-l心排指數(shù) +/-lPCWP +l尿量 +l組織低灌注 +/- 2. 伴急性肺水腫的伴急性肺水腫的AHF：重度呼吸困難及滿(mǎn)肺羅音重度呼吸困難及滿(mǎn)肺羅音l心率 +/-l收縮壓 +/-l心排指數(shù) +/-lPCWP +l尿量 +l組織低灌注 +/-.2022-4-4心衰103.低心排綜合征低心排綜合征： 低血壓、少尿、組織低灌注l心率+l收縮壓 -l心排指數(shù) -lPCWP +l尿量 -l組織低灌注 + 4.嚴(yán)重的心源性休克嚴(yán)重的心源性休克： 低血壓、器官低灌注、無(wú)尿l心率心率+l收縮壓收縮壓 -l心排指數(shù)心

5、排指數(shù) -lPCWP +l尿量尿量 -l組織低灌注組織低灌注 +.2022-4-4心衰115.高血壓性急性心衰高血壓性急性心衰： 伴有高血壓及正常LVEF的急性心衰癥狀和體征l心率 +l收縮壓 +l心排指數(shù) +/-lPCWP +l尿量 +/-l組織低灌注 +/-.2022-4-4心衰126.高輸出量性心衰：高輸出量性心衰： 有心率增快、外周溫暖等心輸出量增加的征象l心率 +l收縮壓 +/-l心排指數(shù) +lPCWP +/-l尿量 +l組織低灌注 +/-l右心衰竭：右心衰竭： 低心排綜合征伴JVP升高，肝腫大和低血壓l心率 +lSBP收縮壓 -l心排指數(shù) -lPCWP -l尿量 +/-l組織低灌注

6、 +/-.2022-4-4心衰13l急性左心衰竭臨床表現(xiàn)：急性左心衰竭臨床表現(xiàn)：l發(fā)病急驟，發(fā)病急驟，病人突然出現(xiàn)呼吸困難，病人突然出現(xiàn)呼吸困難，呼吸加快，可達(dá)呼吸加快，可達(dá)20-3020-30次次/ /分。分。l端坐呼吸：端坐呼吸：為急性左心衰特有體征為急性左心衰特有體征l陣發(fā)性呼吸困難：陣發(fā)性呼吸困難：是急性左心衰肺淤是急性左心衰肺淤血或慢性肺淤血急性加劇的表現(xiàn)。血或慢性肺淤血急性加劇的表現(xiàn)。 典型表現(xiàn)為夜間平臥后或熟睡數(shù)小典型表現(xiàn)為夜間平臥后或熟睡數(shù)小時(shí)內(nèi)突然窒息而醒，被迫坐起，呼吸時(shí)內(nèi)突然窒息而醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有咳嗽急促或伴有咳嗽。 .2022-4-4心衰14l急性左心衰竭臨

7、床表現(xiàn)：急性左心衰竭臨床表現(xiàn)：l急性肺水腫：急性肺水腫： 肺毛細(xì)血管壓迅速升高，使大量液肺毛細(xì)血管壓迅速升高，使大量液體轉(zhuǎn)移至肺泡內(nèi)和肺組織中，從而體轉(zhuǎn)移至肺泡內(nèi)和肺組織中，從而引起呼吸困難。引起呼吸困難。 左室舒張末壓超過(guò)左室舒張末壓超過(guò)30mmHg, 30mmHg, 即可能即可能發(fā)生肺水腫。發(fā)生肺水腫。 .2022-4-4心衰15急性肺水腫分為急性肺水腫分為5 5期：期： 1. 發(fā)病期發(fā)病期：癥狀不典型癥狀不典型，呼吸短促，焦，呼吸短促，焦慮不安，皮膚蒼白，濕冷，心率加快，慮不安，皮膚蒼白，濕冷，心率加快，X-X-線肺門(mén)陰影增大。線肺門(mén)陰影增大。 2 2、間質(zhì)內(nèi)肺水腫期：、間質(zhì)內(nèi)肺水腫期：

8、有呼吸困難，有呼吸困難，但無(wú)但無(wú)泡沫痰，泡沫痰，伴有端坐呼吸、焦慮、煩躁、伴有端坐呼吸、焦慮、煩躁、面色青灰、口唇發(fā)紺及大汗淋漓，部分面色青灰、口唇發(fā)紺及大汗淋漓，部分病人可有頸靜脈恕張，肺部有哮鳴音，病人可有頸靜脈恕張，肺部有哮鳴音，可伴有細(xì)濕羅音?？砂橛屑?xì)濕羅音。 .2022-4-4心衰16急性肺水腫分為急性肺水腫分為5期：期：3、肺泡內(nèi)肺水腫期：肺泡內(nèi)肺水腫期：頻繁咳嗽，極度呼吸困頻繁咳嗽，極度呼吸困難難咳紅色泡沫痰咳紅色泡沫痰，雙肺布滿(mǎn)粗中水泡音，雙肺布滿(mǎn)粗中水泡音，伴哮鳴音。伴哮鳴音。4 4、休克期、休克期：血壓下降，脈搏細(xì)速，皮膚蒼白，：血壓下降，脈搏細(xì)速，皮膚蒼白，紫紺加重，冷汗

9、淋漓，意識(shí)模糊。紫紺加重，冷汗淋漓，意識(shí)模糊。5 5、臨終期、臨終期：呼吸及心律嚴(yán)重紊亂，瀕臨死亡。：呼吸及心律嚴(yán)重紊亂，瀕臨死亡。 .2022-4-4心衰17交替脈：交替脈：節(jié)律正常，而交替出現(xiàn)一強(qiáng)一弱的脈搏。節(jié)律正常，而交替出現(xiàn)一強(qiáng)一弱的脈搏。隨心衰加重，交替脈可在外周動(dòng)脈檢出。隨心衰加重，交替脈可在外周動(dòng)脈檢出。 發(fā)生機(jī)制：參與發(fā)生機(jī)制：參與心室收縮的心肌纖維多少不同，心室收縮的心肌纖維多少不同，各次心室舒張不等所致。各次心室舒張不等所致。室性奔馬律：室性奔馬律：為左心衰的常見(jiàn)體征，為左心衰的常見(jiàn)體征，心尖部最易心尖部最易聽(tīng)到。聽(tīng)到。肺部羅音：肺部羅音：開(kāi)始可無(wú)羅音或僅有哮鳴音，但很快開(kāi)

10、始可無(wú)羅音或僅有哮鳴音，但很快于于兩肺底部出現(xiàn)濕性羅音，且自下而上，迅速兩肺底部出現(xiàn)濕性羅音，且自下而上，迅速布滿(mǎn)全肺。布滿(mǎn)全肺。.2022-4-4心衰18l慢性左心衰竭臨床表現(xiàn)：慢性左心衰竭臨床表現(xiàn)：l疲勞、倦怠、乏力。疲勞、倦怠、乏力。系心排血量下降，組織系心排血量下降，組織灌注減少所致。灌注減少所致。l呼吸困難：呼吸困難：是左心衰的最早期癥狀，是左心衰的最早期癥狀，為肺淤為肺淤血和肺順應(yīng)性下降而致肺活量減少的結(jié)果。血和肺順應(yīng)性下降而致肺活量減少的結(jié)果。按呼吸困難出現(xiàn)與休力活動(dòng)的關(guān)系，將心功按呼吸困難出現(xiàn)與休力活動(dòng)的關(guān)系，將心功能分級(jí)能分級(jí)。l咳嗽、咳痰、咯血?？人?、咳痰、咯血。l體征：體

11、征：一般均有心臟擴(kuò)大，以左心室為主，一般均有心臟擴(kuò)大，以左心室為主，心尖可有收縮期雜音，心尖可有收縮期雜音，S3、S4、嚴(yán)重時(shí)可有、嚴(yán)重時(shí)可有奔馬律。肺部可有干濕性羅音。奔馬律。肺部可有干濕性羅音。.2022-4-4心衰19l心功能分級(jí)：（心功能分級(jí)：（NYHA）l臨床呼吸困難癥狀與活動(dòng)量的關(guān)系臨床呼吸困難癥狀與活動(dòng)量的關(guān)系I 級(jí)：一般體力活動(dòng)無(wú)限制，無(wú)呼吸困難；級(jí)：一般體力活動(dòng)無(wú)限制，無(wú)呼吸困難；II 級(jí)：安靜時(shí)沒(méi)有癥狀，體力活動(dòng)輕度受限；級(jí)：安靜時(shí)沒(méi)有癥狀，體力活動(dòng)輕度受限；III級(jí)：低于輕度體力活動(dòng)時(shí)，即有呼吸困難；級(jí)：低于輕度體力活動(dòng)時(shí)，即有呼吸困難；IV級(jí)：安靜狀態(tài)下，即有呼吸困難。

12、級(jí)：安靜狀態(tài)下，即有呼吸困難。 .2022-4-4心衰20l舒張功能不全性心衰舒張功能不全性心衰： 定義定義：指心室舒張期充盈異常，致使肺或指心室舒張期充盈異常，致使肺或/和和體循環(huán)淤血而引起的心力衰竭綜合癥。體循環(huán)淤血而引起的心力衰竭綜合癥。 舒張功能異常指等容舒張期延長(zhǎng)，負(fù)壓下降舒張功能異常指等容舒張期延長(zhǎng)，負(fù)壓下降率（率（-dp/dt) 減慢，快速充盈減少，心室順應(yīng)減慢，快速充盈減少，心室順應(yīng)性下降。性下降。 心臟收縮功能基本正常心臟收縮功能基本正常。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：氣短，勞力性呼吸困難及陣發(fā)性夜氣短，勞力性呼吸困難及陣發(fā)性夜間呼吸困難。間呼吸困難。 .2022-4-4心衰21lAM

13、I治療中左室功能不全程度的臨床評(píng)價(jià)l級(jí)無(wú)心衰。無(wú)心功能失代償?shù)恼飨螅籰級(jí)心衰。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括肺羅音、S3奔馬律和肺靜脈高壓。一半以上肺野可聞及濕羅音。l級(jí)嚴(yán)重心衰。滿(mǎn)肺野可聞及濕羅音。l級(jí)心源性休克。包括低血壓（SBP90mmHg）、外周血管收縮的征象如少尿、紫紺、出汗。.2022-4-4心衰22組織灌注組織灌注心臟指數(shù)：2.2l/min/m2 正常正常低容量肺淤血：PCWP18mmHg肺水腫肺水腫利尿劑利尿劑血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑血壓正常：血管擴(kuò)張劑血壓降低：正性肌力藥或血管收縮劑.2022-4-4心衰23干而暖干而暖濕而暖濕而暖干而冷干而冷濕而冷濕而冷組織灌注組織灌注肺淤血肺淤血臨床分級(jí)臨床分

14、級(jí).2022-4-4心衰24l注意觀察病人情緒改變，注意觀察病人情緒改變，尤其在探視后尤其在探視后。l觀察各種觀察各種檢查，進(jìn)餐，可排大小便后檢查，進(jìn)餐，可排大小便后，病人，病人心率，心率，呼吸，血壓呼吸，血壓變化。變化。 l盡量減少病人的體力和腦力負(fù)擔(dān)，確保病人安靜盡量減少病人的體力和腦力負(fù)擔(dān)，確保病人安靜休息。休息。l準(zhǔn)確記錄病人準(zhǔn)確記錄病人液體出入量液體出入量，控制病人，控制病人進(jìn)餐，飲水進(jìn)餐，飲水量量。l根據(jù)病情需要，控制各種液體的根據(jù)病情需要，控制各種液體的輸入量和輸入速輸入量和輸入速度。度。l必要時(shí)進(jìn)行心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)。必要時(shí)進(jìn)行心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)。.2022-4-4心衰25l臨床評(píng)估臨床評(píng)估l

15、病史病史lECGlX線線l氧飽和度氧飽和度lCRP、電解質(zhì)、肌酐、電解質(zhì)、肌酐lBNP/NT-proBNP、肌鈣蛋白、肌鈣蛋白l所有病人均需盡快行超聲心動(dòng)圖檢查所有病人均需盡快行超聲心動(dòng)圖檢查.2022-4-4心衰26- PCWP (mm Hg)PCWP (mm Hg) CI (L/min/m2)CI (L/min/m2) In-hospitalIn-hospital mortality rate (%) mortality rate (%)- I 2.2 3 II 18 2.2 9 III 18 18 2.2 51- Adapted from Forrester et al (6).2022

16、-4-4心衰27l減輕心臟前，后負(fù)荷；減輕心臟前，后負(fù)荷； l減少血容量減少血容量；l增加心臟排血量；增加心臟排血量；l減輕肺淤血減輕肺淤血；l改善肺通氣。改善肺通氣。.2022-4-4心衰28癥狀、體征評(píng)價(jià)癥狀、體征評(píng)價(jià)心臟病史心臟病史ECG/BNP/X線線超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心功能超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心功能心衰心衰分型、分級(jí)分型、分級(jí)考慮其他診斷考慮其他診斷可選檢查，造影、血流動(dòng)可選檢查，造影、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等力學(xué)監(jiān)測(cè)等正常正常異常異常異常異常.2022-4-4心衰29左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）LVEF降低LVEF正常舒張功能不全一過(guò)性收縮功能不全診斷錯(cuò)誤（無(wú)心衰）左室收縮功能不全.2022-4-4心衰

17、30l血常規(guī)l血小板計(jì)數(shù)l肌酐/尿素l電解質(zhì)l血糖l心肌酶（CKMB）l動(dòng)脈血?dú)鈒C反應(yīng)蛋白lD-二聚體l轉(zhuǎn)氨酶l尿液分析lBNP或NT-proBNPlINR常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)可選可選可選應(yīng)用抗凝或嚴(yán)重心衰時(shí).2022-4-4心衰31l心衰治療的目標(biāo)為減輕癥狀并改善預(yù)后；l治療策略應(yīng)基于臨床、實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果和血流動(dòng)力學(xué)發(fā)現(xiàn).2022-4-4心衰32 臨床臨床l癥狀（呼吸困難或/及乏力）l體征l體重l尿量l氧合 實(shí)驗(yàn)室l血清電解質(zhì)恢復(fù)正常lBUNl血漿BNPl血糖恢復(fù)正常 血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)lPCWP降至95%)l嗎啡靜推（2.5-5mg必要時(shí)）l靜脈注射袢利尿劑l硝酸酯類(lèi)

18、或硝普鈉擴(kuò)張靜脈l嚴(yán)重急性心衰或高血壓給予正性肌力治療l如有低灌注則給予補(bǔ)液l根據(jù)診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行代謝治療.2022-4-4心衰36l伴有急性冠脈綜合征或嚴(yán)重心血管機(jī)械性異常者需進(jìn)行冠脈造影和導(dǎo)管檢查，以利于PCI或手術(shù)等治療措施.2022-4-4心衰37急性心衰急性心衰最后診斷即刻復(fù)蘇即刻復(fù)蘇診斷流程有胸悶或胸痛的病人治療動(dòng)脈氧飽和度95%正常心率和心律如生命垂危應(yīng)給予基本生命支持止痛或鎮(zhèn)靜提高吸氧濃度，考慮CPVP或經(jīng)鼻正壓通氣起搏或抗心律失常治療等是否否否是是.2022-4-4心衰38AHFAHF的治療護(hù)理原則的治療護(hù)理原則平均血壓70mmHg必要時(shí)肺動(dòng)必要時(shí)肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)脈導(dǎo)管

19、監(jiān)測(cè)足夠的前負(fù)荷足夠的心輸出量酸中毒糾正靜脈氧分壓60mmHg有組織灌注良好的征象立即重新評(píng)估血管擴(kuò)張劑如有容量超負(fù)荷則考慮應(yīng)用利尿劑補(bǔ)液考慮正性肌力藥或進(jìn)一步降低后負(fù)荷是否否否是是.2022-4-4心衰39l侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有利于嚴(yán)重侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有利于嚴(yán)重急性心衰的容量負(fù)荷、利尿和急性心衰的容量負(fù)荷、利尿和/ /或血或血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用決策管擴(kuò)張劑的應(yīng)用決策.2022-4-4心衰40.2022-4-4心衰41CI降低降低降低降低降低降低降低降低不變不變PCWP低低高或正常高或正常高高高高高高SBP8585治療方案治療方案補(bǔ)液補(bǔ)液血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張劑（硝普劑（硝普納或硝酸納或硝酸酯類(lèi)）

20、和酯類(lèi)）和補(bǔ)液補(bǔ)液考慮正性考慮正性肌力藥肌力藥（多巴酚（多巴酚丁胺、多丁胺、多巴胺）和巴胺）和靜脈利尿靜脈利尿血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張劑（硝普劑（硝普納或硝酸納或硝酸酯類(lèi)）、酯類(lèi)）、靜脈利尿靜脈利尿并考慮正并考慮正性肌力藥性肌力藥（多巴酚（多巴酚丁胺等）丁胺等）靜脈利尿，靜脈利尿，如血壓低如血壓低則血管收則血管收縮劑和正縮劑和正性肌力藥性肌力藥.2022-4-4心衰42l需要基于對(duì)每種藥物藥代動(dòng)力學(xué)需要基于對(duì)每種藥物藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)及藥物潛在相互作和藥效動(dòng)力學(xué)及藥物潛在相互作用、副作用和毒性的了解用、副作用和毒性的了解.2022-4-4心衰43l病人一般都需要應(yīng)用利尿劑緩解病人一般都需要應(yīng)用利尿

21、劑緩解肺循環(huán)和體循環(huán)的淤血肺循環(huán)和體循環(huán)的淤血l急性期常需靜脈用藥急性期常需靜脈用藥l利尿劑抵抗是常見(jiàn)的問(wèn)題利尿劑抵抗是常見(jiàn)的問(wèn)題.2022-4-4心衰44體液儲(chǔ)留的程度體液儲(chǔ)留的程度利尿劑利尿劑劑量（劑量（mg）建議建議輕度輕度呋噻米呋噻米20-40根據(jù)臨床情況口服根據(jù)臨床情況口服或靜推或靜推布美他尼布美他尼0.5-1.0根據(jù)臨床反應(yīng)進(jìn)行根據(jù)臨床反應(yīng)進(jìn)行劑量滴定劑量滴定托拉塞米托拉塞米 10-20檢測(cè)檢測(cè)Na+、K+、肌、肌酐和血壓酐和血壓重度重度呋噻米呋噻米40-100靜推靜推呋噻米呋噻米5-40mg/h靜滴優(yōu)于極大劑量靜滴優(yōu)于極大劑量彈丸注射彈丸注射布美他尼布美他尼1-4口服或靜推口服或

22、靜推托拉塞米托拉塞米 20-100口服口服.2022-4-4心衰45體液儲(chǔ)留的程度體液儲(chǔ)留的程度利尿劑利尿劑劑量劑量建議建議對(duì)袢利尿劑的反應(yīng)對(duì)袢利尿劑的反應(yīng)增加雙氫克尿塞25-30，2次/日與袢利尿劑合用優(yōu)于單用大劑量袢利尿劑美托拉宗2.5-10，1次/日如肌酐清除率100mmHgSBP 85-100mmHgSBP5/kg/min和/或去甲腎上腺素反應(yīng)良好口服治療呋噻米、ACE-I反應(yīng)不好正性肌力藥.2022-4-4心衰48適應(yīng)癥AHF，血壓不低劑量20 g/min開(kāi)始，增加至200 g/min主要不良反應(yīng)低血壓、頭痛其他連續(xù)應(yīng)用可耐受適應(yīng)癥AHF，血壓不低劑量1 mg/h開(kāi)始，增加至10 m

23、g/h主要不良反應(yīng)低血壓、頭痛其他連續(xù)應(yīng)用可耐受血管擴(kuò)張劑硝酸酯類(lèi)、5-單硝酸鹽血管擴(kuò)張劑硝酸異山梨酯.2022-4-4心衰49適應(yīng)癥高血壓危象，收縮力下降的心源性休克劑量0.03g/kg/min主要不良反應(yīng)低血壓、異氰酸酯 其他該藥為光敏性適應(yīng)癥急性失代償性心衰劑量2g/kg彈丸注射+ 0.015-0.03g/kg/min靜脈滴注主要不良反應(yīng) 低血壓血管擴(kuò)張劑硝普鈉血管擴(kuò)張劑左西孟旦（歐洲醫(yī)藥評(píng)價(jià)署 不支持）.2022-4-4心衰50l中重度心衰和伴低血壓的病人常需應(yīng)用l常有心動(dòng)過(guò)速和血管收縮.2022-4-4心衰51多巴酚丁胺多巴酚丁胺否2-20 g/kg/min（+）多巴胺多巴胺否5 g

24、/kg/min（+） ：血管收縮 （+）米力農(nóng)米力農(nóng)25-75g/kg持續(xù)10-20min0.375-0.75 g/kg/min依諾西酮依諾西酮 0.25-0.75mg/kg1.25-7.5 g/kg/min左西孟旦左西孟旦 12-24g/kg持續(xù)10-20min0.1g/kg/min，可降至0.05或升至0.2 g/kg/min去甲腎上腺素去甲腎上腺素否0.2-1.0 g/kg/min腎上腺素腎上腺素急救時(shí)可給予1mg靜推，3-5分鐘后重復(fù)給藥，不能氣管內(nèi)給藥0.05-0.5 g/kg/min靜脈推注靜脈推注 滴注速度滴注速度.2022-4-4心衰52l多支血管病變的AMI病人伴心源性休克l

25、心梗后室間隔穿孔l游離壁破裂l瓣膜疾病的急性失代償l主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層破入心包.2022-4-4心衰53l急性二尖瓣反流，原因有：急性二尖瓣反流，原因有： -缺血性乳頭肌斷裂缺血性乳頭肌斷裂 -急性乳頭肌功能不全急性乳頭肌功能不全 -粘液瘤腱索斷裂粘液瘤腱索斷裂 -心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 -外傷外傷l急性主動(dòng)脈瓣反流，原因有：急性主動(dòng)脈瓣反流，原因有： -心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 -主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 -胸部閉合性創(chuàng)傷胸部閉合性創(chuàng)傷l瓦氏竇瘤破裂瓦氏竇瘤破裂l慢性心肌病急性失代償需要機(jī)械性輔助裝置支持慢性心肌病急性失代償需要機(jī)械性輔助裝置支持.2022-4-4心衰54l心律失常常預(yù)示失代償?shù)陌l(fā)心律失常常

26、預(yù)示失代償?shù)陌l(fā)生或加重，需積極治療生或加重，需積極治療.2022-4-4心衰55lVF或不規(guī)律的VT 200-300J除顫，無(wú)效則靜推腎上腺素1mg或血管加壓素40 IU和/或胺碘酮150-300mglVT 如病情不穩(wěn)定則電復(fù)律。如穩(wěn)定則胺碘酮或利多卡因可藥物復(fù)律.2022-4-4心衰56l竇性心律失常或室上性心動(dòng)過(guò)速竇性心律失?；蚴疑闲孕膭?dòng)過(guò)速： 如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定則使用-受體阻滯劑，美托洛爾5mg緩慢靜推。腺苷可用于減慢AV傳導(dǎo)或轉(zhuǎn)復(fù)折返性心動(dòng)過(guò)速l房顫或房撲：房顫或房撲： 如可能先進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)。地高辛0.5-1.0mg靜推，-受體阻滯劑，或胺碘酮（300mg/30min繼以50-100mg/h

27、），可用于減慢AV傳導(dǎo)。胺碘酮可在不影響血流動(dòng)力學(xué)的前提下轉(zhuǎn)復(fù)。病人一般需要抗凝。.2022-4-4心衰57l心動(dòng)過(guò)緩：心動(dòng)過(guò)緩： 阿托品阿托品0.25-0.5mg0.25-0.5mg靜推，總量可至靜推，總量可至1-2mg1-2mg。 異丙腎上腺素靜推，起始劑量異丙腎上腺素靜推，起始劑量2-122-12g/ming/min。 如心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)則需經(jīng)靜脈或經(jīng)皮起搏。如心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)則需經(jīng)靜脈或經(jīng)皮起搏。 阿托品無(wú)效的心動(dòng)過(guò)緩可用氨茶堿阿托品無(wú)效的心動(dòng)過(guò)緩可用氨茶堿0.25-0.25-0.5mg/kg0.5mg/kg彈丸注射及彈丸注射及0.2-0.4mg/kg/h0.2-0.4mg/kg/h靜脈滴注。

28、靜脈滴注。.2022-4-4心衰58l一些特殊情況可能需要外科處理。l這些心臟異常必須很快發(fā)現(xiàn)。l需要IABP、LVAD或心臟移植的情況。.2022-4-4心衰59超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖EF降低，無(wú)機(jī)械并發(fā)癥的征象降低，無(wú)機(jī)械并發(fā)癥的征象診斷：心室肌喪失導(dǎo)致的心源性休克診斷：心室肌喪失導(dǎo)致的心源性休克藥物治療：考慮藥物治療：考慮IABP，機(jī)械性通氣，機(jī)械性通氣，PCI或或CABGVAD， 心臟移植心臟移植.2022-4-4心衰60超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖超聲可見(jiàn)急性中度二尖瓣反流超聲可見(jiàn)急性中度二尖瓣反流+/-，可見(jiàn)乳頭肌斷裂，可見(jiàn)乳頭肌斷裂診斷：急性二尖瓣反流診斷：急性二尖瓣反流藥物治療藥物治療穩(wěn)

29、定病人穩(wěn)定病人冠脈造影冠脈造影急診手術(shù)治療急診手術(shù)治療如診斷不明確可考慮如診斷不明確可考慮TEE，如如TEE不能診斷，考慮肺不能診斷，考慮肺動(dòng)脈導(dǎo)管以除外室間隔動(dòng)脈導(dǎo)管以除外室間隔穿孔穿孔不穩(wěn)定病人：考慮不穩(wěn)定病人：考慮-IABP-機(jī)械通氣機(jī)械通氣-肺動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈導(dǎo)管冠脈造影冠脈造影即刻外科糾正即刻外科糾正.2022-4-4心衰61超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖心包積液心包積液填塞液可見(jiàn)強(qiáng)回聲填塞液可見(jiàn)強(qiáng)回聲心包填塞征象心包填塞征象診斷：游離壁破裂診斷：游離壁破裂心包穿刺心包穿刺正性肌力藥正性肌力藥考慮考慮IABP即刻手術(shù)糾正即刻手術(shù)糾正.2022-4-4心衰62超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖室間隔穿孔：室間隔

30、穿孔： 位置，位置， 大小大小Qp: Qs診斷：室間隔穿孔診斷：室間隔穿孔藥物治療藥物治療穩(wěn)定病人穩(wěn)定病人冠脈造影冠脈造影急診手術(shù)治療急診手術(shù)治療如診斷不明確可如診斷不明確可肺動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量血氧測(cè)量血氧RA、RV O2升至升至5%不穩(wěn)定病人：考慮不穩(wěn)定病人：考慮-IABP-機(jī)械通氣機(jī)械通氣-肺動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈導(dǎo)管冠脈造影冠脈造影即刻外科糾正即刻外科糾正.2022-4-4心衰63lAHFAHF病人可達(dá)到臨床恢復(fù)，也可惡化，病人可達(dá)到臨床恢復(fù)，也可惡化，取決于治療措施、病因和潛在的機(jī)制取決于治療措施、病因和潛在的機(jī)制l穩(wěn)定后還需針對(duì)慢性心衰進(jìn)行合理的治穩(wěn)定后還需針對(duì)慢性心衰進(jìn)行合理的治療，并

31、進(jìn)行有計(jì)劃的隨訪療，并進(jìn)行有計(jì)劃的隨訪l治療應(yīng)遵循本指南及治療應(yīng)遵循本指南及ESCESC的慢性心衰診的慢性心衰診斷、治療指南斷、治療指南 European Heart Journal, 2005; 26: 1115-1140 European Heart Journal, 2005; 26: 1115-1140.2022-4-4心衰64第第1期（期（1948-1968）洋地黃和利尿劑洋地黃和利尿劑第第2期期 （1968-1978）血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑： -受體阻滯劑，受體阻滯劑，亞硝酸鹽類(lèi)，小動(dòng)脈擴(kuò)張劑，鈣拮抗劑亞硝酸鹽類(lèi)，小動(dòng)脈擴(kuò)張劑，鈣拮抗劑第第3期期 （1978-1988）正性肌力藥正性

32、肌力藥 - 受體興奮劑，鈣激動(dòng)劑，磷酸二酯酶抑制劑受體興奮劑，鈣激動(dòng)劑，磷酸二酯酶抑制劑第第4期（期（1988-）保護(hù)衰竭心臟保護(hù)衰竭心臟 ACEI， -受體阻滯劑受體阻滯劑第第5期（？）期（？）糾正心肌異常糾正心肌異常。 .2022-4-4心衰65 急性心衰的處理指南急性心衰的處理指南一般處理一般處理保證供氧和氣體交換保證供氧和氣體交換 吸氧吸氧 如有必要可行機(jī)械通氣如有必要可行機(jī)械通氣 降低前負(fù)荷降低前負(fù)荷 靜脈應(yīng)用利尿劑靜脈應(yīng)用利尿劑( furosemide Lasix) ( furosemide Lasix) 靜脈擴(kuò)張劑靜脈擴(kuò)張劑( morphine sulfate, ( morphi

33、ne sulfate, nitroglycerin Nitro-Bid IV, Tridil) nitroglycerin Nitro-Bid IV, Tridil) 防止過(guò)多應(yīng)用利尿劑防止過(guò)多應(yīng)用利尿劑 密切監(jiān)測(cè)出入量密切監(jiān)測(cè)出入量 盡可能減少靜脈輸液量盡可能減少靜脈輸液量 .2022-4-4心衰66降低后負(fù)荷降低后負(fù)荷 靜脈應(yīng)用硝普鈉靜脈應(yīng)用硝普鈉 給予給予ACEIACEI 建立中心血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)建立中心血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)l評(píng)估上述治療的反應(yīng)評(píng)估上述治療的反應(yīng) l尋找更多的有助于診斷和治療決策的信息尋找更多的有助于診斷和治療決策的信息 治療原發(fā)病治療原發(fā)病對(duì)急性心肌梗死病人可行再血管化治療對(duì)急

34、性心肌梗死病人可行再血管化治療 對(duì)有急性心臟瓣膜病變或機(jī)械性并發(fā)癥的病人可對(duì)有急性心臟瓣膜病變或機(jī)械性并發(fā)癥的病人可行外科手術(shù)治療行外科手術(shù)治療 .2022-4-4心衰67l1、體位：、體位：l2、糾正缺氧、糾正缺氧l3、嗎啡、嗎啡 3-5 mg ivl4、快速利尿、快速利尿 速尿速尿 20-40mg ivl5、正性肌力藥：西地蘭、正性肌力藥：西地蘭 0.4mg ivl6、 血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油，口含或靜滴血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油，口含或靜滴l7、腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素:地塞米松地塞米松10-20mg iv.2022-4-4心衰68l病因治療病因治療l 一般治療一般治療1、休息、休息 可使輕

35、度心衰緩解，重度心衰減輕?？墒馆p度心衰緩解，重度心衰減輕。2、飲食、飲食 每日熱量控制在每日熱量控制在12001200大卡大卡，應(yīng)給予，應(yīng)給予高蛋白高維生素飲食。高蛋白高維生素飲食。 有夜間陣發(fā)性呼吸困難者，應(yīng)提前晚餐，有夜間陣發(fā)性呼吸困難者，應(yīng)提前晚餐，減少食量。減少食量。 鈉攝入量鈉攝入量取決于心衰的程度和利尿劑的用取決于心衰的程度和利尿劑的用量，一般控制在量，一般控制在4g/d4g/d，水量水量1000ml/d1000ml/d以下以下。.2022-4-4心衰69l3、利尿劑、利尿劑 當(dāng)血容量過(guò)多，水、鈉潴留和左房壓明當(dāng)血容量過(guò)多，水、鈉潴留和左房壓明顯增高時(shí)，顯增高時(shí)，不論急性或慢性心臟

36、收縮功能不論急性或慢性心臟收縮功能不全時(shí)，利尿劑應(yīng)不全時(shí)，利尿劑應(yīng)列為首選藥列為首選藥。 可減輕水腫，減輕心臟前負(fù)荷，降低左可減輕水腫，減輕心臟前負(fù)荷，降低左室充盈壓，緩解癥狀快，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)室充盈壓，緩解癥狀快，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)癥狀減輕。天內(nèi)癥狀減輕。 靜脈注射靜脈注射速尿速尿具有迅速擴(kuò)張容量度血管具有迅速擴(kuò)張容量度血管作用。作用。為急性左心衰首選藥為急性左心衰首選藥。.2022-4-4心衰70l3、利尿劑、利尿劑 左室舒張功能受損的心衰左室舒張功能受損的心衰，伴有血容量，伴有血容量減少及左室充盈壓偏低（右心室梗塞）利減少及左室充盈壓偏低（右心室梗塞）利尿劑可能使病情加重。尿劑可能使病情

37、加重。 無(wú)癥狀的左室功能不全無(wú)癥狀的左室功能不全，不宜使用利尿，不宜使用利尿劑，利尿劑可減少血管內(nèi)容積，劑，利尿劑可減少血管內(nèi)容積，可致繼發(fā)可致繼發(fā)性性RAASRAAS系統(tǒng)激活，對(duì)抗內(nèi)源性心房肽的釋系統(tǒng)激活，對(duì)抗內(nèi)源性心房肽的釋放的有利作用。放的有利作用。.2022-4-4心衰71l常用利尿劑常用利尿劑1 1）、噻嗪類(lèi)）、噻嗪類(lèi)：作用于遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉、氯吸收作用于遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉、氯吸收，排鉀排鉀，適用于慢性心衰，常與保鉀類(lèi)同用。，適用于慢性心衰，常與保鉀類(lèi)同用。2 2）、袢利尿劑）、袢利尿劑：阻斷亨利袢對(duì)鈉、氯的重吸收，阻斷亨利袢對(duì)鈉、氯的重吸收，導(dǎo)致導(dǎo)致Na,KNa,K和和H H丟失丟失

38、，速尿也可使腎血管擴(kuò)張。適，速尿也可使腎血管擴(kuò)張。適用于急性、重度及難治性心衰。用于急性、重度及難治性心衰。3 3）、保鉀利尿劑：）、保鉀利尿劑：作用于作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管，對(duì)抗醛固酮對(duì)抗醛固酮的作用的作用，排鈉保鉀排鈉保鉀，療效常在用藥后一周起效。，療效常在用藥后一周起效。常與排鉀類(lèi)利尿劑同用。常與排鉀類(lèi)利尿劑同用。.2022-4-4心衰72l4、強(qiáng)心劑：、強(qiáng)心劑：l洋地黃類(lèi)洋地黃類(lèi)：仍是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。仍是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。 對(duì)伴有室上性快速心律失常的，仍為首選。對(duì)伴有室上性快速心律失常的，仍為首選。 對(duì)竇性心律者，仍有爭(zhēng)議。對(duì)竇性心律者，仍有爭(zhēng)議。 對(duì)輕度心衰療效

39、不明顯，對(duì)輕度心衰療效不明顯， 對(duì)心臟擴(kuò)大的中、重度心衰具有正性肌力作用，對(duì)心臟擴(kuò)大的中、重度心衰具有正性肌力作用，可減輕癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，可減輕癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，洋地黃長(zhǎng)期應(yīng)用洋地黃長(zhǎng)期應(yīng)用不增加病死率不增加病死率?？赡芘c其能降低交感神經(jīng)與可能與其能降低交感神經(jīng)與RAASRAAS的活性，恢復(fù)心臟壓力感受器對(duì)交感神經(jīng)的活性，恢復(fù)心臟壓力感受器對(duì)交感神經(jīng)的抑制有關(guān)。的抑制有關(guān)。.2022-4-4心衰73l4、強(qiáng)心劑：、強(qiáng)心劑：l洋地黃類(lèi)洋地黃類(lèi)：以下情況應(yīng)慎用洋地黃：以下情況應(yīng)慎用洋地黃：1 1）、）、急性心肌梗死伴有心功能不全，急性心肌梗死伴有心功能不全，無(wú)房顫或無(wú)房顫或心臟擴(kuò)大時(shí)，多數(shù)不

40、主張用；心臟擴(kuò)大時(shí)，多數(shù)不主張用；2 2）、）、肺心病伴急性呼衰時(shí)肺心病伴急性呼衰時(shí)，洋地黃易致心律失，洋地黃易致心律失常；常； 3 3）、）、二尖瓣狹窄，竇性心律時(shí)二尖瓣狹窄，竇性心律時(shí)，發(fā)生左房壓增發(fā)生左房壓增高致肺淤血或肺水腫時(shí)，洋地黃能增加右心排高致肺淤血或肺水腫時(shí)，洋地黃能增加右心排血量，加重肺淤血。血量，加重肺淤血。4 4）、舒張功能不全的）、舒張功能不全的肥厚型心肌病肥厚型心肌病無(wú)房顫時(shí)。無(wú)房顫時(shí)。.2022-4-4心衰74l4、強(qiáng)心劑：、強(qiáng)心劑：l非糖苷類(lèi)正性肌力藥非糖苷類(lèi)正性肌力藥：l磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑：通過(guò)抑制：通過(guò)抑制cAMPcAMP裂解的磷酸二酯酶裂解的磷

41、酸二酯酶F-F-IIIIII，使細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)cAMPcAMP濃度增高，濃度增高，CaCa內(nèi)流增加，內(nèi)流增加，具有正性具有正性肌力作用和擴(kuò)張血管作用。肌力作用和擴(kuò)張血管作用。 常用制劑：常用制劑：氨利酮氨利酮(amrinone)(amrinone)和和米利酮米利酮(milrinone)(milrinone) 對(duì)重癥和難治性心衰有明顯的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)?？裳杆賹?duì)重癥和難治性心衰有明顯的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)?？裳杆倬徑獍Y狀，緩解癥狀，但維持時(shí)間短，約但維持時(shí)間短，約3-43-4小時(shí)小時(shí)。 長(zhǎng)期應(yīng)用可致心律失常，誘發(fā)心肌缺血，加速心臟病變長(zhǎng)期應(yīng)用可致心律失常，誘發(fā)心肌缺血，加速心臟病變進(jìn)展，增加病死率。進(jìn)

42、展，增加病死率。.2022-4-4心衰75l4、強(qiáng)心劑：、強(qiáng)心劑：l非糖苷類(lèi)正性肌力藥非糖苷類(lèi)正性肌力藥：l兒茶酚胺類(lèi)：兒茶酚胺類(lèi)：兒茶酚胺與心肌細(xì)胞膜上的兒茶酚胺與心肌細(xì)胞膜上的 - -受體結(jié)合，受體結(jié)合，通過(guò)受體通過(guò)受體-G-G蛋白蛋白- -腺苷環(huán)化酶復(fù)合體，激活腺苷環(huán)化酶，腺苷環(huán)化酶復(fù)合體，激活腺苷環(huán)化酶，催化催化ATP-ATP-產(chǎn)生產(chǎn)生cAMP,cAMP,促使蛋白磷酸化，鈣通道開(kāi)放，促使蛋白磷酸化，鈣通道開(kāi)放，CaCa內(nèi)流增加，心肌收縮力增強(qiáng)。內(nèi)流增加，心肌收縮力增強(qiáng)。l常用制劑：常用制劑：多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺和多巴酚丁胺 靜脈給藥有顯著療效，連續(xù)用藥，效果降低。長(zhǎng)期用藥，靜脈給藥

43、有顯著療效，連續(xù)用藥，效果降低。長(zhǎng)期用藥，可可導(dǎo)致心肌缺血及室性心律失常，病死率增加導(dǎo)致心肌缺血及室性心律失常，病死率增加。 .2022-4-4心衰76l4、強(qiáng)心劑：、強(qiáng)心劑：l非糖苷類(lèi)正性肌力藥非糖苷類(lèi)正性肌力藥：l多巴胺多巴胺為去甲腎上腺素前體，能興奮為去甲腎上腺素前體，能興奮 和和 受體受體 其效應(yīng)與劑量有關(guān)其效應(yīng)與劑量有關(guān)： 小劑量（小劑量（2-5ug/Kg2-5ug/Kgmin)min)興奮腎、腸系膜及冠狀血管的興奮腎、腸系膜及冠狀血管的多巴胺受體多巴胺受體，腎血流量增加，有利尿作用。，腎血流量增加，有利尿作用。 中劑量（中劑量（6-10ug/kg/min)6-10ug/kg/min

44、)直接興奮心肌直接興奮心肌 - -受體受體，增加，增加心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀血管，從而改善心功能。心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀血管，從而改善心功能。 大劑量（大劑量（ 10ug/kg/min)10ug/kg/min) 興奮興奮 受體受體，收縮血管，收縮血管， 適用于低心排血量，高充盈壓，特別是合并低血壓者適用于低心排血量，高充盈壓，特別是合并低血壓者。.2022-4-4心衰77l4、強(qiáng)心劑：、強(qiáng)心劑：l非糖苷類(lèi)正性肌力藥非糖苷類(lèi)正性肌力藥：l多巴酚丁胺多巴酚丁胺 為多巴胺的衍生物，對(duì)各種受體的興為多巴胺的衍生物，對(duì)各種受體的興奮能力，奮能力， 受體受體，具有強(qiáng)的選擇性具有強(qiáng)的選擇性 受體興奮作用，增強(qiáng)心

45、肌收縮力，心排血量增加，強(qiáng)心受體興奮作用，增強(qiáng)心肌收縮力，心排血量增加，強(qiáng)心作用優(yōu)于多巴胺。作用優(yōu)于多巴胺。 適用于急性心梗并發(fā)心衰或心源性休克。適用于急性心梗并發(fā)心衰或心源性休克。 劑量劑量 5-10ug/kg/min 5-10ug/kg/min 持續(xù)用藥天后療效持續(xù)用藥天后療效減弱或消失。減弱或消失。間斷用藥，可延長(zhǎng)療效。間斷用藥，可延長(zhǎng)療效。 .2022-4-4心衰78l、血管擴(kuò)張劑、血管擴(kuò)張劑l作用機(jī)制：作用機(jī)制：l降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量；降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量；l增加缺血區(qū)心肌血流量，從而增加心肌收增加缺血區(qū)心肌血流量，從而增加心肌收縮力；縮力；l減少瓣膜返流及心

46、內(nèi)分流；減少瓣膜返流及心內(nèi)分流；l可解除兒茶酚胺對(duì)胰島素分泌的抑制作用，可解除兒茶酚胺對(duì)胰島素分泌的抑制作用，加速心肌有氧代謝；加速心肌有氧代謝；l擴(kuò)張支氣管，解除肺水腫時(shí)的支氣管痙攣。擴(kuò)張支氣管，解除肺水腫時(shí)的支氣管痙攣。.2022-4-4心衰79 常用血管擴(kuò)張劑主要特點(diǎn)常用血管擴(kuò)張劑主要特點(diǎn)藥藥 物物 機(jī)機(jī) 制制 給藥給藥 平均劑量平均劑量 副副 作作 用用 消心痛消心痛 擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈 舌下舌下 5-10mg q6h 5-10mg q6h 嚴(yán)重體位性低嚴(yán)重體位性低 血壓血壓肼苯噠嗪肼苯噠嗪 松馳動(dòng)脈松馳動(dòng)脈 口服口服 75-100mg 3/d 75-100mg 3/d 心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速

47、,SLE ,SLE 哌唑嗪哌唑嗪 靜脈和小靜脈和小 口服口服 2-7mg q6h 2-7mg q6h 直立性低血壓直立性低血壓 動(dòng)脈擴(kuò)張動(dòng)脈擴(kuò)張 惡心惡心硝普鈉硝普鈉 擴(kuò)張小動(dòng)擴(kuò)張小動(dòng) 靜滴靜滴 0.5-8ug/kg 0.5-8ug/kg 嘔吐嘔吐, ,焦慮焦慮, ,頭頭 脈脈 痛痛, ,低血壓低血壓, ,硫硫 氰酸中毒氰酸中毒烏拉地爾烏拉地爾 擴(kuò)張小動(dòng)脈擴(kuò)張小動(dòng)脈 靜滴靜滴 0.1-0.4mg/min 0.1-0.4mg/min 低血壓低血壓( (壓寧定壓寧定) ).2022-4-4心衰80l血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 作用機(jī)制作用機(jī)制:l均衡擴(kuò)張阻力和容量血管

48、均衡擴(kuò)張阻力和容量血管; ;l減輕過(guò)度的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)減輕過(guò)度的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng), ,降低交感神經(jīng)活降低交感神經(jīng)活性性, ,使心肌細(xì)胞膜上使心肌細(xì)胞膜上 - -受體密度增高受體密度增高, ,抑制性抑制性G G蛋白活性下降。蛋白活性下降。l降低降低NENE、腎素及、腎素及AngIIAngII的循環(huán)水平，減輕神經(jīng)的循環(huán)水平，減輕神經(jīng)內(nèi)分泌激活所致的血管收縮和水、鈉潴留。內(nèi)分泌激活所致的血管收縮和水、鈉潴留。保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。l減輕或防止高濃度減輕或防止高濃度NE NE 與與AngIIAngII對(duì)心肌細(xì)胞的對(duì)心肌細(xì)胞的直接損害，延緩心衰進(jìn)展。直接損害，延緩心衰進(jìn)展。 .2022-

49、4-4心衰81l血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明：大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明：ACEI治療慢性心治療慢性心衰的效果衰的效果Consensus，證明證明依那普利依那普利可降低可降低IVIV心功能心功能不全患者的病死率。不全患者的病死率。SOLVD證明證明依那普利依那普利可降低可降低II-IIIII-III心功能心功能不全患者的病死率。不全患者的病死率。SAVE 證明證明 巰甲丙脯酸巰甲丙脯酸對(duì)心肌梗死病人的對(duì)心肌梗死病人的保護(hù)作用，可降低再梗發(fā)生率。保護(hù)作用，可降低再梗發(fā)生率。.2022-4-4心衰82l血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

50、 常用藥物常用藥物 巰甲丙脯酸巰甲丙脯酸 25mg 3/d25mg 3/d 依那普利依那普利 10mg 2/d10mg 2/d 賴(lài)諾普利賴(lài)諾普利 2.5mg 1/d2.5mg 1/d常見(jiàn)副作用常見(jiàn)副作用: : 咳嗽咳嗽, , 低血壓低血壓, , 腎動(dòng)脈狹窄者不可使用腎動(dòng)脈狹窄者不可使用. .2022-4-4心衰83 受體阻滯劑受體阻滯劑: : 受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用歷開(kāi)來(lái)被認(rèn)為能加受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用歷開(kāi)來(lái)被認(rèn)為能加重心衰重心衰; ;近來(lái)慢性心功能不全時(shí)長(zhǎng)期神經(jīng)近來(lái)慢性心功能不全時(shí)長(zhǎng)期神經(jīng). .內(nèi)分泌激活的危內(nèi)分泌激活的危害性害性, ,以及心肌細(xì)胞膜信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)調(diào)節(jié)心肌以及心肌細(xì)胞膜信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)調(diào)節(jié)心肌收縮性機(jī)制的認(rèn)識(shí)收縮性機(jī)制的認(rèn)識(shí). .試用試用 受體阻滯劑治療慢性心衰受體阻滯劑治療慢性心衰, ,可使可使2/32/3的病人心的病人心功能好轉(zhuǎn)功能好轉(zhuǎn), ,運(yùn)動(dòng)耐量增加運(yùn)動(dòng)耐量增加, ,心胸比率縮小心胸比率縮小, ,且具且具有一定的抗心律失常作用有一定的抗心