臨床科室輸血管理登記本

1、輸血管理登記科 室 名 稱：2018年 月臨床輸血管理臨床輸血管理制度一、有關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床輸血技術(shù)規(guī)范，確實(shí)掌握輸血的各種指征。做到合 理、科學(xué)用血，不得浪費(fèi)和濫用血液。二、本院臨床輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開(kāi)展臨床合理 用血、科學(xué)用血的教育培訓(xùn)。三、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的計(jì)劃申報(bào)、 儲(chǔ)存血液以及對(duì)臨床用血執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。四、輸血科對(duì)驗(yàn)收合格的血液，認(rèn)真做好入庫(kù)、登記、按溫度要求進(jìn)行儲(chǔ)存、并做 好冷藏溫度的監(jiān)測(cè)登記工作。五、輸血前準(zhǔn)備工作（一）患者病情需要輸血時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)規(guī)定履行申報(bào)手續(xù)，由上級(jí)醫(yī)師簽字 后報(bào)送輸血科。（二）輸血治療前，由主管醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)輸血治療

2、同意書(shū)，并向患者及其家屬 說(shuō)明同種異體輸血的不良反應(yīng)及輸血傳播疾病的可能性，征得其同意后，在輸血治療 同意書(shū)上簽字，并載入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部 門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意，并記入病歷。（三）為提高輸血安全率，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管 理辦法（衛(wèi)生部令第 8585 號(hào)）第十二、十三和十四條之規(guī)定：1.1.輸血前進(jìn)行輸血相容性檢測(cè)：ABOABO 血型鑒定、RhDRhD 血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）和交叉配血試驗(yàn)。進(jìn)行肝功能測(cè)定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗 體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。2.2. 首次輸血患者必須進(jìn)行輸血前檢查， 間隔

3、三個(gè)月輸血應(yīng)重新進(jìn)行肝功能測(cè)定和感 染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。有輸血史、 妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者，每次輸血前都應(yīng)進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查（抗體篩 選）。3.3. 手術(shù)患者、待產(chǎn)孕婦和有創(chuàng)診療操作原則上應(yīng)將輸血相容性檢測(cè)作為入院常規(guī)。 內(nèi)科住院、門(mén)急診可能需要輸血的患者也應(yīng)提前進(jìn)行輸血相容性檢測(cè)，確保意外大出血 時(shí)輸血治療的及時(shí)和安全。如患者及家屬拒絕檢查， 應(yīng)有簽署知情拒絕檢查的文字記錄隨住院病歷歸檔或記入 門(mén)診病歷，經(jīng)治醫(yī)師事前應(yīng)向患者和 / / 或家屬說(shuō)明拒絕檢查的不良后果。（四）用血申報(bào)和發(fā)放時(shí)間1.1. 手術(shù)用普通類成分（懸浮紅細(xì)胞、病毒滅活

4、血漿）于手術(shù)前一天備血，并嚴(yán)格遵 守臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度；非手術(shù)用普通類成分 （同上） 小量用血，待交叉配血 結(jié)果出來(lái)后即可發(fā)放。2.2. 洗滌紅細(xì)胞、冷沉淀、去白細(xì)胞全血， 根據(jù)血站及輸血科庫(kù)存情況盡快發(fā)放臨床。3.3. 機(jī)采新鮮血小板提前一天預(yù)訂，中心血站送來(lái)后立即發(fā)放臨床；冰凍血小板至少 提前兩小時(shí)預(yù)訂，中心血站送來(lái)后立即發(fā)放臨床。4.4. RHRH 陰性類的所有血液及成分根據(jù)血站及輸血科庫(kù)存情況盡快發(fā)放臨床 （急癥酌情 處理）。5.5. 輸注任何血液制品（紅細(xì)胞、血小板、血漿、冷沉淀），都應(yīng)抽取備血標(biāo)本（或 有保留在輸血科的 3 3 天以內(nèi)的備血標(biāo)本）。由醫(yī)務(wù)人員持臨床輸血申請(qǐng)單和

5、貼好標(biāo) 簽的患者血標(biāo)本，送交輸血科，擇期用血者需提前 1 1 天（急癥用血除外）備血。輸血科 與送血者當(dāng)面認(rèn)真核對(duì)受血者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、科別及血標(biāo)本聯(lián)號(hào)等。六、輸血科發(fā)放血液時(shí)應(yīng)附帶輸血記錄單，與取血者認(rèn)真核對(duì)受血者及供血者 姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、科別、血型、血袋編碼及交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果等。凡存在以 下情形，嚴(yán)禁發(fā)出。（一）標(biāo)簽破損、字跡不清；（二）血袋有破損、漏血；（三）血液中有明顯凝塊；（四）血漿中有明顯凝塊；（五）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（六）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（七）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（八）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（九）過(guò)期或其他須

6、查證的情況。七、各科室從輸血科取回的血液盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血，血液出庫(kù)后不得退回， 急癥搶救患者應(yīng)按需取血，不得一次取回?cái)?shù)袋放室溫備用。八、臨床科室的護(hù)士給患者輸血前，應(yīng)認(rèn)真檢查血袋標(biāo)簽記錄，必須由二人對(duì)照病 史卡記錄，嚴(yán)格核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、血型、品種、規(guī)格、交叉試驗(yàn) 及采血時(shí)間（有效期），準(zhǔn)確無(wú)誤后，經(jīng)二人簽名方可進(jìn)行輸血治療。出現(xiàn)輸血不良反 應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，積極治療搶救，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并詳細(xì)記錄。同時(shí)保留血 袋及輸血器、認(rèn)真填寫(xiě)患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，抽取患者血標(biāo)本，一并及時(shí)送至 輸血科。九、輸血后，病房將輸血記錄單存入病歷。十、各臨床科室應(yīng)針對(duì)醫(yī)療實(shí)際需要積

7、極推行成份輸血，合理用血，并做好成份輸 血的宣教工作。十一、本院臨床使用的全血和成份血，統(tǒng)一由血站供給。未經(jīng)泰安市中心血站批準(zhǔn) 我院不能私自采血附：臨床用血分級(jí)審批制度為了更好的貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第 8585 號(hào)） 及臨床輸血技術(shù)規(guī)范。加強(qiáng)醫(yī)院臨床用血的管理，合理應(yīng)用血液資源，保證臨床科 學(xué)、合理、安全、有效輸血。現(xiàn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法第二十條規(guī)定特制 定本制度：一、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行，臨床用血指征：見(jiàn)附件一。二、急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)申請(qǐng)，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求 補(bǔ)辦手續(xù)三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法第二十條規(guī)定：

8、1 1 同一患者一天申請(qǐng)備血量 800ml800ml （或紅細(xì)胞 4U4U）以下的，由具有中級(jí)以上專業(yè) 技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。2 2同一患者一天申請(qǐng)備血量 800ml1600ml800ml1600ml （或紅細(xì)胞 4U8U4U8U）的，由具有中級(jí) 以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后， 方可備血。3 3同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò) 1600ml1600ml 的（或單例患者用 RBCRBC 超過(guò) 8U8U ）， 由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù) 處批準(zhǔn)，方可備血。附件一：

9、輸血適應(yīng)癥一覽表項(xiàng)目輸血適應(yīng)癥懸浮紅細(xì)胞1. 急性失血超過(guò)全血量 20% ;2. 手術(shù)及創(chuàng)傷病人血紅蛋白v70g/L 應(yīng)考慮輸，血紅蛋白在 70-100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定；3.內(nèi)科長(zhǎng)期慢性貧血病人且伴缺氧癥狀，血紅蛋白v60g/L 或 HCV0.2全血1.急性大量出血且失血量超過(guò)全血量30 % ;2. 急性失血性休克；3.其它原因，需聯(lián)絡(luò)血庫(kù)醫(yī)師方可執(zhí)行。冷凍血漿1.PT 或 APTT正常 1.5 倍，創(chuàng)面彌漫性滲血；2. 患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患 者自身血容量）；3. 病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)

10、有先天性或獲得性凝血功能障礙；4. 緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用（FFP： 5-8ml/kg ）；5. 血清白蛋白v25g/L,且白蛋白無(wú)法正常供應(yīng)。血小板1. 血小板 10-50X109/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注；2. 血小板計(jì)數(shù)v5X109/L 應(yīng)立即輸血小板防止出血；3.血小板功能障礙。冷凍沉淀品 型血友?。谎苄匝巡。╲WD）纖維蛋白原缺之癥。白細(xì)胞1.白細(xì)胞低下 0.5*109/L，需輸注白細(xì)胞來(lái)改善或控制病情；2. 病人患有敗血癥或嚴(yán)重感染病，在經(jīng)抗生素治療48 小時(shí)后仍無(wú)法穩(wěn)定，持續(xù)發(fā)燒或細(xì)菌感染仍無(wú)法控制者；3. 病人之骨髓造血機(jī)能低下但造血機(jī)能短期內(nèi)有恢復(fù)之可能者

11、；4.新生兒敗血癥。去白紅細(xì)胞懸液1. 過(guò)去輸血時(shí)，曾發(fā)生非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)者；2. 器官、骨髓移植、考慮要接受器官、骨髓移植、癌癥或免疫不全等患者，避免巨細(xì)胞 病毒傳染。洗滌紅細(xì)胞1gA 缺乏癥，須輸洗滌紅細(xì)胞者；2陣發(fā)性夜間血色素尿癥，須輸洗滌紅細(xì)胞者；3.須輸洗滌紅細(xì)胞者但對(duì)血漿成份有過(guò)敏之病患。冰凍紅細(xì)胞1.對(duì)血漿蛋白有過(guò)敏反應(yīng)的貧血患者；2.有血型患者輸血；3.生兒溶血病換血。自體輸血1.避免傳染疾病；2.稀有血型找不到血液；3.已知有眾多冋種異體抗體存在者；4.有嚴(yán)重輸血反應(yīng)病史者；5.因宗教信仰拒絕輸他人血液者；6.血荒時(shí)。輸血病歷檢查表科室： _科主任： _ 檢查人員： _

12、檢查日期:檢查項(xiàng)目項(xiàng)目?jī)?nèi)容住院號(hào)：住院號(hào)：住院號(hào)：輸血前檢測(cè)輸血前檢測(cè) 6 項(xiàng)是否齊全是否是否是 否檢測(cè) 6 項(xiàng)醫(yī)囑是否在輸血前開(kāi)出是否是否是 否檢測(cè) 6 項(xiàng)抽取血樣是否在輸血前是否是否是 否病歷中是否有檢驗(yàn) 6 項(xiàng)報(bào)告單是否是否是 否緊急輸血，檢測(cè)結(jié)果未回是否注明是否是否是 否輸血知情同意書(shū)有無(wú)輸血治療知情冋意書(shū)是否是否是 否有無(wú)患者（患者家屬）簽字是否是否是 否有無(wú)醫(yī)師簽字是否是否是 否輸血指征原則上，血紅蛋白70g/L 或成年 患者失血量20%者不輸血是否是否是 否輸血前是否有輸血前常規(guī)檢測(cè)是否是否是 否輸血病程記錄病程中是否有相關(guān)記錄一一輸血 指征、有無(wú)不良反應(yīng)、效果評(píng)估是否是否是 否

13、輸血品種、數(shù)量，在病程記錄、手 術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄 是否符合是否是否是 否出血量在麻醉記錄、手術(shù)記錄符合是否是否是 否輸血時(shí)間在病程記錄與醫(yī)囑符合是否是否是 否輸血記錄單病歷中是否有輸血記錄單是否是否是 否輸血記錄單是否填寫(xiě)規(guī)范齊全是否是否是 否輸血后評(píng)估2-3 天或一周內(nèi)復(fù)查血常規(guī)評(píng)估是否是否是 否有輸血不良反應(yīng)回報(bào)單病歷有無(wú)輸血不良反應(yīng)記載， 是否 填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)回報(bào)單是否是否是 否有輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，但病 歷中無(wú)相關(guān)記錄是否是否是 否其他需要說(shuō)明的問(wèn)題注：輸血前 6 項(xiàng)檢查為：血型、肝功；乙肝五項(xiàng)；抗-HCV ;抗-HIV ;抗-TP。制表部門(mén)：醫(yī)務(wù)科科室培訓(xùn)簽到表培訓(xùn)主

14、題：臨床輸血管理制度科室：主持人：時(shí)間：地點(diǎn)：參加人員：電子版姓名手簽電子版姓名手簽科室考核成績(jī)統(tǒng)計(jì)分析表考核內(nèi)容:科室：主持人：時(shí)間：地點(diǎn)：參加人員：電子版姓名手簽成績(jī)電子版姓名手簽成績(jī)培訓(xùn)考核效果評(píng)價(jià)：科主任簽字:年（）月份輸血病例檢查記錄表本月科室共輸血（）人次；輸血合格（）人次；輸血合格率（） ; 發(fā) 生 輸 血 反 應(yīng) （ ） 例序號(hào)輸血日期住院號(hào)輸血種類及用量是否合格有無(wú)輸血反應(yīng)責(zé)任醫(yī)師1是2否（5）3注：如輸血病例不合格，請(qǐng)標(biāo)注不合格原因序號(hào)：1 輸 血 無(wú) 適 應(yīng) 癥 ； 2 未 簽 署 輸 血 治 療 知 情 同 意 書(shū) ;3 輸血前未進(jìn)行交叉配血或血型測(cè)定；4 輸血申請(qǐng)單、

15、記錄單、取血單、評(píng)估單未填寫(xiě)或填寫(xiě)不全；5 輸血無(wú)病程記錄，或無(wú)適應(yīng)癥分析、有無(wú)輸血反應(yīng)、輸血后效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容；科室合理用血評(píng)價(jià)分析（每月一次）合理用血要對(duì)每位大夫用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)?？梢詮挠醚侠硇裕ㄊ欠駠?yán)格按照輸血適 應(yīng)癥輸血、是否按照輸血規(guī)范輸血、輸血量是否合理）、用血后療效（用血后有無(wú)療效 評(píng)價(jià)、有無(wú)不良反應(yīng)、如有不良反應(yīng)是否按照相關(guān)制度進(jìn)行救治）進(jìn)行評(píng)價(jià)。2018 年（）月輸血病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析科室：記錄人：時(shí)間：2018 年第_ 季度輸血病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析科室：記錄人：時(shí)間：0_ 年輸 血 病例 統(tǒng) 計(jì)總 結(jié) 分科室：記錄人：時(shí)間：XXX 人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量科室輸血管理（評(píng)分細(xì)則）考核項(xiàng)目

16、1、科室輸血 管理 25 分考核要點(diǎn)項(xiàng)目分值評(píng)分細(xì)則1、科室有健全的輸血管理小組，有 工作制度及職責(zé)。6查科室管理組織，無(wú)輸血組織機(jī) 構(gòu)、工作制度、職責(zé)不得分，缺 一項(xiàng)扣 2分。2、有年度、季度工作計(jì)劃、總結(jié)。5查科主任工作手冊(cè)，無(wú)計(jì)劃、總 結(jié)不得分，缺一項(xiàng)扣 2.5 分。3、每季度開(kāi)展輸血管理相關(guān)教育和 培訓(xùn)。5查科主任手冊(cè)，無(wú)培訓(xùn)內(nèi)容不得 分4、定期開(kāi)展輸血管理小組活動(dòng)，每 月不少于 1 次，并有完整記錄。9未組織相應(yīng)活動(dòng)及活動(dòng)無(wú)記錄扣9 分，缺一次記錄扣 3 分，對(duì)存在 的問(wèn)題有改進(jìn)措施，活動(dòng)記錄內(nèi) 容欠充實(shí)扣 1 分/處。2、嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血 技術(shù)規(guī)范及醫(yī)療機(jī)構(gòu) 臨床用血管 理辦法，認(rèn)

17、 真書(shū)寫(xiě)輸血 相關(guān)記錄。60 分1、 認(rèn)真填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單、 輸血治療 冋意書(shū)，輸血不良反應(yīng)回報(bào)單。10抽查病例 5 份，無(wú)輸血治療冋意 書(shū)不得分，填寫(xiě)不完善每處扣2分，有輸血不良反應(yīng)未回報(bào)，申 請(qǐng)單填寫(xiě)不全每處扣 2 分。2、完善輸血前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。10無(wú)輸血前檢查不得分。3、嚴(yán)格履行臨床用血審批制度，備 血由中級(jí)及以上職稱醫(yī)師申請(qǐng)，一天備血量小于 800ml 由上級(jí)醫(yī)師審核，800-1600ml 需科主任審批，超過(guò) 1600ml需醫(yī)務(wù)科審批。10輸血申請(qǐng)單未履行審批手續(xù)的不 得分。4 輸血前的評(píng)估10將適應(yīng)癥的評(píng)估情況詳細(xì)記入病 程記錄，包括癥狀、輸血指針、 風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，無(wú)評(píng)估不得分。5、輸血過(guò)程記錄10無(wú)輸血過(guò)程記錄不得分。包括輸 血原因、成分、