第5章瀉下中成藥

1、第五章第五章 瀉下中成藥瀉下中成藥慢性便秘慢性便秘 所有人群，包括老年、兒童、孕婦伴隨于多種疾?。禾悄虿?、帕金森氏病、手術(shù)后、腫瘤等眾多藥物可導(dǎo)致，包括濫用瀉劑可導(dǎo)致肛門直腸疾病、心腦血管意外、肝性腦病、乳腺疾病、阿爾茨海默病等被重視度低診治不規(guī)范難治患者比例大合并心理精神疾患，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量瀉劑濫用，疾病長(zhǎng)期難愈疾病負(fù)擔(dān)重診治現(xiàn)狀堪憂治療治療根據(jù)分型和病理生理進(jìn)行個(gè)體化、分級(jí)治療 診斷診斷以患者主訴為依據(jù)，確定診斷及分型、病理生理2007年年排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力便秘便秘2013年年排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。排便困難包括排

2、便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)及需手法輔助排便 慢性便秘慢性便秘：病程至少6個(gè)月 功能性疾病功能性便秘功能性排便障礙便秘型腸易激綜合征動(dòng)力障礙性疾病腸道神經(jīng)肌肉病變先天性巨結(jié)腸器質(zhì)性疾病 系統(tǒng)性疾病 藥物因素功能性疾病 功能性便秘 功能性排便障礙 便秘型腸易激綜合征器質(zhì)性疾病藥物 2007年年2013年年 功能性便秘、功能性排便障礙、便秘型腸易激綜合征的診斷須符合功能性胃腸病羅馬III標(biāo)準(zhǔn)病理生理亞型病理生理亞型主要癥狀主要癥狀1. 慢傳輸型便秘 (STC) 2. 排便障礙型便秘（Defecatory disorder，既往稱之為出口梗阻型）3. 混合型4. 正常傳輸型便秘（便秘型IB

3、S）結(jié)腸傳輸延緩，主要癥狀為排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便費(fèi)力排便費(fèi)力、排便不盡感、排便時(shí)肛門直腸堵塞感、排便費(fèi)時(shí)、需要手法輔助排便。結(jié)腸傳輸可能是正?；蛘哐泳彽?，但是將糞便排出直腸是不足的/困難的患者存在結(jié)腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙的證據(jù) 腹痛、腹部不適與便秘相關(guān)報(bào)警癥狀排除器質(zhì)性疾病根據(jù)癥狀輕重、對(duì)生活的影響病情嚴(yán)重程度心理狀態(tài)評(píng)估合并心理精神疾病對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性治療（一級(jí)治療）無效的患者，科學(xué)選擇結(jié)腸和肛門直腸形態(tài)學(xué)、功能學(xué)檢查 強(qiáng)化以癥狀為基礎(chǔ)優(yōu)化診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法有助于臨床和研究中符合標(biāo)準(zhǔn)患者的選擇減少不必要的診斷檢查，減輕患者負(fù)擔(dān)慢性便秘慢傳輸型慢傳輸型(A)主要癥狀為排便次數(shù)減少、糞便干硬

4、、排便費(fèi)力促動(dòng)力劑促動(dòng)力劑溶劑性瀉劑滲透性瀉劑混合型混合型兼具A和B的癥狀促動(dòng)力劑促動(dòng)力劑溶劑性、滲透性瀉劑排便訓(xùn)練生物反饋治療排便功能障礙排便功能障礙(B)排便費(fèi)力、排便不盡感、肛門直腸堵塞感、排便費(fèi)時(shí)、需要手法輔助 排便訓(xùn)練生物反饋治療正常傳輸型正常傳輸型（IBS）腹痛、腹部不適和便秘有關(guān)滲透型瀉劑感覺功能調(diào)節(jié)尤其是老年患者纖維：25-35克/日水：1.5-2.0L 清晨、餐后結(jié)腸活動(dòng)活躍時(shí)膳食膳食運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)排便習(xí)慣排便習(xí)慣藥物藥物證據(jù)等級(jí)和推薦水平證據(jù)等級(jí)和推薦水平容積性瀉劑歐車前II級(jí)，B級(jí)聚卡波非鈣III級(jí)，C級(jí)麥麩III級(jí)，C級(jí)甲基纖維素III級(jí)，C級(jí)滲透性瀉劑聚乙二醇I級(jí)，A級(jí)乳果

5、糖II級(jí)，B級(jí)刺激性瀉劑比沙可啶II級(jí)，B級(jí)番瀉葉III級(jí)，C級(jí)促動(dòng)力劑普蘆卡必利I級(jí)，A級(jí)精神心理治療 心理指導(dǎo)、認(rèn)知治療 抗抑郁藥物 ?？浦委熒锓答佒委?盆底肌功能障礙治療IA推薦 慢傳輸型便秘不是反指證 混合型便秘，治療無效時(shí)加用藥物中藥、針灸、按摩推拿、骶神經(jīng)刺激需要外科手術(shù)治療的慢性便秘患者尚屬少數(shù)，特別是功能性便秘當(dāng)患者癥狀嚴(yán)重，且經(jīng)過一段時(shí)間嚴(yán)格的非手術(shù)治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)治療嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 術(shù)前應(yīng)充分了解結(jié)腸直腸肛門形態(tài)學(xué)和功能學(xué)變化評(píng)估精神心理狀態(tài)預(yù)計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者的獲益以癥狀為基礎(chǔ)，明確診斷和分型、病理生理機(jī)制，指導(dǎo)治療治療的目標(biāo)是恢復(fù)腸道正常動(dòng)力和排便功能個(gè)體化、分級(jí)

6、、綜合治療 一級(jí)患者，以癥狀為基礎(chǔ)初步分型，給予經(jīng)驗(yàn)性治療 對(duì)于進(jìn)入二、三級(jí)的患者，科學(xué)選擇結(jié)腸、直腸形態(tài)學(xué)、功能學(xué)檢查，明確分型、指導(dǎo)治療【概念【概念】 凡以瀉下藥為主組成，具有凡以瀉下藥為主組成，具有通導(dǎo)大便、排除胃腸積滯、蕩滌通導(dǎo)大便、排除胃腸積滯、蕩滌實(shí)熱、攻逐水飲等作用，用于實(shí)熱、攻逐水飲等作用，用于里里實(shí)證實(shí)證的一類中成藥，稱為瀉下中的一類中成藥，稱為瀉下中成藥。屬于成藥。屬于“八法八法”中中“下法下法”的范疇。的范疇。 里實(shí)證里實(shí)證胃腸積滯胃腸積滯陽明腑實(shí)之大便燥結(jié)陽明腑實(shí)之大便燥結(jié)溫?zé)岵⌒盁醿?nèi)結(jié)或內(nèi)火上炎諸證溫?zé)岵⌒盁醿?nèi)結(jié)或內(nèi)火上炎諸證水腫、胸腹積水、痰飲喘滿實(shí)證水腫、胸腹積水

7、、痰飲喘滿實(shí)證【分類【分類】 1.1.攻（寒）下攻（寒）下-熱結(jié)證（即里熱積滯實(shí)熱結(jié)證（即里熱積滯實(shí)證）。代表藥如大承氣（湯）顆粒、當(dāng)歸龍薈丸、證）。代表藥如大承氣（湯）顆粒、當(dāng)歸龍薈丸、牛黃至寶丸、清寧丸、牛黃清胃丸。牛黃至寶丸、清寧丸、牛黃清胃丸。2.2.溫下溫下-寒結(jié)證（即里寒積滯實(shí)證）。代表寒結(jié)證（即里寒積滯實(shí)證）。代表藥如大黃附子丸等。藥如大黃附子丸等。3.3.潤(rùn)下潤(rùn)下-燥結(jié)證（即腸燥津虧之便秘證）。燥結(jié)證（即腸燥津虧之便秘證）。代表藥如麻子仁丸、通便靈膠囊、麻仁潤(rùn)腸丸、代表藥如麻子仁丸、通便靈膠囊、麻仁潤(rùn)腸丸、麻仁滋脾丸。麻仁滋脾丸。4.4.逐水逐水-水結(jié)證（即水飲壅盛于里之實(shí)證）

8、。水結(jié)證（即水飲壅盛于里之實(shí)證）。代表藥如十棗丸、舟車丸。代表藥如十棗丸、舟車丸。 5.5.通腑降濁通腑降濁脾腎衰敗，濕瘀濁邪內(nèi)阻。代表脾腎衰敗，濕瘀濁邪內(nèi)阻。代表藥：腎衰寧膠囊、尿毒靈灌腸液。藥：腎衰寧膠囊、尿毒靈灌腸液?！臼褂米⒁狻臼褂米⒁狻?.1.里未成實(shí)者，不宜用瀉下中成藥。里未成實(shí)者，不宜用瀉下中成藥。2.2.里已成實(shí)，但表邪未解者，亦不宜單獨(dú)應(yīng)用瀉下中成藥。里已成實(shí)，但表邪未解者，亦不宜單獨(dú)應(yīng)用瀉下中成藥。此時(shí)，宜采用此時(shí)，宜采用“先解表，后治里先解表，后治里”，或表里雙解之法。，或表里雙解之法。3.3.瀉下中成藥除潤(rùn)下中成藥較為和緩?fù)?，其余均屬峻烈之瀉下中成藥除潤(rùn)下中成藥較為和緩

9、外，其余均屬峻烈之藥，因此，年老體弱、孕婦、產(chǎn)婦均應(yīng)慎用或禁用。藥，因此，年老體弱、孕婦、產(chǎn)婦均應(yīng)慎用或禁用。4.4.瀉下中成藥大都易傷胃氣，應(yīng)用時(shí)宜瀉下中成藥大都易傷胃氣，應(yīng)用時(shí)宜“見效見效”即止。即止。大承氣大承氣( (湯湯) )顆粒顆?！痉皆础繓|漢【方源】東漢傷寒論傷寒論；中成藥新用途中成藥新用途7272頁(yè)。頁(yè)?！窘M成】大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝。【組成】大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝?！疽?guī)格】顆粒：每袋【規(guī)格】顆粒：每袋30g30g?！居梅ā靠诜骸居梅ā靠诜?0g30g，1 1或或2 2次次/ /日，開水沖服。若用于手日，開水沖服。若用于手術(shù)后通便，則劑量減半。術(shù)后通便，則劑量減半。燥熱濁毒上

10、沖燥熱濁毒上沖 或發(fā)熱、譫語；或發(fā)熱、譫語；熱積內(nèi)結(jié)熱積內(nèi)結(jié) 舌紅苔黃厚而燥，脈沉實(shí)舌紅苔黃厚而燥，脈沉實(shí) 熱結(jié)腸胃熱結(jié)腸胃氣機(jī)壅滯氣機(jī)壅滯 脘腹痞滿，脹痛拒按；脘腹痞滿，脹痛拒按；熱結(jié)津傷熱結(jié)津傷 口燥咽干，苔燥；口燥咽干，苔燥； 傷寒邪氣傷寒邪氣內(nèi)傳內(nèi)傳 胃腑胃腑邪熱與燥屎互結(jié)成實(shí)邪熱與燥屎互結(jié)成實(shí) 大便秘結(jié)；大便秘結(jié)； * * 證候特征證候特征：燥、實(shí)、痞、滿俱在（陽明腑實(shí)證）燥、實(shí)、痞、滿俱在（陽明腑實(shí)證）。 【主治主治】 陽明腑實(shí)證。陽明腑實(shí)證。 化熱化熱 大承氣湯大承氣湯 【病機(jī)【病機(jī)】 熱邪、積滯壅結(jié)腸胃；熱邪、積滯壅結(jié)腸胃； 熱盛津傷。熱盛津傷?！局畏ā局畏ā?瀉下泄熱，行氣消

11、積。瀉下泄熱，行氣消積。 峻下熱結(jié)峻下熱結(jié)( (急下存陰急下存陰) )。 厚 樸 大承氣湯大承氣湯 君君：大黃（后下）大黃（后下） 苦寒泄熱，清瀉腸胃積滯?？嗪篃?，清瀉腸胃積滯。 臣臣：芒硝芒硝 咸寒瀉熱，軟堅(jiān)潤(rùn)燥通便。咸寒瀉熱，軟堅(jiān)潤(rùn)燥通便。 * * 黃、硝相須為用，攻柔相濟(jì)，清瀉熱結(jié)力強(qiáng)，黃、硝相須為用，攻柔相濟(jì)，清瀉熱結(jié)力強(qiáng)， 燥、實(shí)并治。燥、實(shí)并治。 佐：佐：枳實(shí)枳實(shí) 破氣散結(jié)，消積除痞。破氣散結(jié)，消積除痞。 厚樸厚樸 寬腸下氣，消脹除滿寬腸下氣，消脹除滿 * * 枳、樸相配，助黃、硝以推蕩積滯，攻下熱結(jié)。枳、樸相配，助黃、硝以推蕩積滯，攻下熱結(jié)。 方方 解解 大承氣湯大承氣湯 *

12、* 配伍要點(diǎn)配伍要點(diǎn)： 大黃的作用特點(diǎn)；大黃的作用特點(diǎn)； 大黃大黃 + + 芒硝；芒硝； 瀉下與行氣并用，瀉下力強(qiáng)。瀉下與行氣并用，瀉下力強(qiáng)?！粳F(xiàn)代應(yīng)用【現(xiàn)代應(yīng)用】 1.1.急性膽道感染急性膽道感染 。2.2.急性腸梗阻急性腸梗阻 。3.3.急性闌尾炎急性闌尾炎 。4.4.腸麻痹腸麻痹 。5.5.粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻 。6.6.腹膜炎腹膜炎 。 大承氣湯大承氣湯 【使用注意【使用注意】1 1、孕婦禁用。、孕婦禁用。2 2、年老及體弱者慎用。、年老及體弱者慎用。3 3、本藥作用峻猛，易傷正氣，宜中病即止。、本藥作用峻猛，易傷正氣，宜中病即止。 大承氣湯大承氣湯 當(dāng)歸龍薈丸當(dāng)歸龍薈丸為清熱劑，

13、具有瀉火通便之功效。用于為清熱劑，具有瀉火通便之功效。用于肝膽火旺，心煩不寧，頭暈?zāi)垦＃Q肝膽火旺，心煩不寧，頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳聾，脅肋疼痛，脘腹脹痛，大便秘結(jié)。耳聾，脅肋疼痛，脘腹脹痛，大便秘結(jié)。廠家：北京同仁堂、吉林省輝南長(zhǎng)龍生化藥業(yè)股份有限公司現(xiàn)臨床上常用于肝膽實(shí)火的現(xiàn)臨床上常用于肝膽實(shí)火的膽道膽道蛔蟲病癥蛔蟲病癥，慢性粒細(xì)胞型，慢性粒細(xì)胞型白血病白血病及肝膽火盛的及肝膽火盛的高血壓病高血壓病等。等。龍膽草龍膽草-君君-清瀉肝經(jīng)實(shí)火，清瀉肝經(jīng)實(shí)火，大黃、蘆薈大黃、蘆薈-君君-通腑瀉熱，通下大便，涼肝瀉火通腑瀉熱，通下大便，涼肝瀉火黃芩、黃連、黃柏、梔子、青黛黃芩、黃連、黃柏、梔子、青黛-

14、臣臣-清瀉肝火，清瀉肝火，木香、麝香木香、麝香-佐佐-調(diào)氣行滯，調(diào)氣行滯，當(dāng)歸養(yǎng)血和血。諸藥配合成方，共奏瀉肝火，通當(dāng)歸養(yǎng)血和血。諸藥配合成方，共奏瀉肝火，通大便之功。大便之功。清寧丸清寧丸清熱瀉火、消腫通便清熱瀉火、消腫通便牛黃至寶丸牛黃至寶丸清熱解毒、瀉火通便清熱解毒、瀉火通便牛黃清胃丸牛黃清胃丸清胃瀉火、潤(rùn)燥通便清胃瀉火、潤(rùn)燥通便浙江天一堂、天津中新藥業(yè)、北京同仁浙江天一堂、天津中新藥業(yè)、北京同仁堂、南京同仁堂、天津達(dá)仁堂等堂、南京同仁堂、天津達(dá)仁堂等17家家大黃附子丸大黃附子丸 -溫下劑溫下劑適用病證：適用病證：里寒積滯實(shí)證。里寒積滯實(shí)證?！痉皆础繓|漢【方源】東漢金匱要略金匱要略；中成

15、藥新用途中成藥新用途7878頁(yè)。頁(yè)?！窘M成】大黃、炮附子、細(xì)辛?！窘M成】大黃、炮附子、細(xì)辛?！疽?guī)格】丸劑：大蜜丸，每丸【規(guī)格】丸劑：大蜜丸，每丸9g9g，每盒裝，每盒裝1010丸；水泛丸，丸；水泛丸，5050粒粒6g6g，每瓶，每瓶150g150g。【用法】口服：【用法】口服：（1 1）大蜜丸，）大蜜丸，1 1丸丸/ /次，次，2 2或或3 3次次/ /日；日；（2 2）水泛丸，）水泛丸，6-9g/6-9g/次，次，3 3次次/ /日，溫開水送服。日，溫開水送服。 老年人及兒童酌減。老年人及兒童酌減?！竟πА繙乩锷⒑?，通便止痛?！竟πА繙乩锷⒑?，通便止痛?！局髦巍亢e實(shí)證。癥見便秘，臍腹冷痛或

16、脅下偏【主治】寒積實(shí)證。癥見便秘，臍腹冷痛或脅下偏痛，苔白，脈緊弦。痛，苔白，脈緊弦。 組成用法組成用法 大黃三兩（大黃三兩（9g） 附子炮，三枚（附子炮，三枚（15g） 細(xì)辛二兩（細(xì)辛二兩（6g） 水煎服水煎服 主證病機(jī)分析：主證病機(jī)分析：寒積里實(shí)證寒積里實(shí)證寒邪積滯阻于腸道寒邪積滯阻于腸道腹痛便秘腹痛便秘寒滯厥陰寒滯厥陰脅下偏痛脅下偏痛寒凝氣滯寒凝氣滯發(fā)熱，手足厥冷發(fā)熱，手足厥冷寒實(shí)佐證寒實(shí)佐證苔白膩，脈弦緊。苔白膩，脈弦緊。病機(jī)：寒實(shí)內(nèi)結(jié)，病機(jī)：寒實(shí)內(nèi)結(jié)，阻塞不通阻塞不通 陽氣不運(yùn)陽氣不運(yùn)腑氣不通腑氣不通功用：功用：溫里散寒，通便止痛。溫里散寒，通便止痛。方解：方解：細(xì)辛細(xì)辛大黃大黃附子

17、附子 君君 臣臣 佐佐制約大黃寒性制約大黃寒性溫陽祛寒溫陽祛寒通便攻積通便攻積去性取用去性取用 溫里散寒止痛溫里散寒止痛 宣通陽氣宣通陽氣 本方用藥特點(diǎn)：本方用藥特點(diǎn)：1、大黃、附子同用，屬去性取用之法。、大黃、附子同用，屬去性取用之法。 本方證屬寒積，本不可用大黃，但與附子三本方證屬寒積，本不可用大黃，但與附子三枚配伍，并佐以細(xì)辛，其寒性去而苦泄之用枚配伍，并佐以細(xì)辛，其寒性去而苦泄之用存，即存，即“去性取用去性取用”。 2、附子用量較大，體現(xiàn)以溫為主，屬溫下之法。、附子用量較大，體現(xiàn)以溫為主，屬溫下之法。運(yùn)用：運(yùn)用：辨證要點(diǎn)：辨證要點(diǎn)：腹痛便秘，手足厥冷，苔白腹痛便秘，手足厥冷，苔白膩，脈

18、弦緊。膩，脈弦緊。使用注意：使用注意：大黃量一般不超過附子。大黃量一般不超過附子。隨證加減：隨證加減：腹痛甚，喜溫，加腹痛甚，喜溫，加肉桂肉桂；腹脹痛，加腹脹痛，加厚樸、木香厚樸、木香；體虛或積滯較輕，可用體虛或積滯較輕，可用制大黃制大黃；體虛甚，加體虛甚，加黨參、當(dāng)歸黨參、當(dāng)歸。 1、組成、功用、主治、組成、功用、主治 2、附子與大黃的配伍意、附子與大黃的配伍意義及去性取用的概念。義及去性取用的概念。點(diǎn)點(diǎn)重重【方歌【方歌】 大黃附子湯細(xì)辛，寒實(shí)內(nèi)結(jié)便不通，大黃附子湯細(xì)辛，寒實(shí)內(nèi)結(jié)便不通，手足不溫有發(fā)熱，溫陽通便能止痛。手足不溫有發(fā)熱，溫陽通便能止痛?！粳F(xiàn)代應(yīng)用【現(xiàn)代應(yīng)用】1.1.三叉神經(jīng)痛三

19、叉神經(jīng)痛 。 2.2.慢性結(jié)腸炎。慢性結(jié)腸炎。 【使用注意【使用注意】1.1.孕婦禁服。孕婦禁服。2.2.中醫(yī)辨證屬濕熱夾積滯中阻者慎用。中醫(yī)辨證屬濕熱夾積滯中阻者慎用。 溫脾丸溫脾丸-溫下劑溫下劑【方源】唐【方源】唐備急千金要方備急千金要方；中成藥中成藥新用途新用途7777頁(yè)。頁(yè)?！窘M成】大黃、附子、干姜、人參、甘草?！窘M成】大黃、附子、干姜、人參、甘草?！疽?guī)格】蜜丸：每丸【規(guī)格】蜜丸：每丸9g 9g ；水泛丸：每丸；水泛丸：每丸0.1g0.1g?！居梅ā靠诜骸居梅ā靠诜海? 1）蜜丸，）蜜丸，1 1丸（丸（9g9g）/ /次，次，2 2或或3 3次次/ /日，溫開水送服。日，溫開水送服

20、。（2 2）水泛丸，）水泛丸，10g/10g/次，次，3 3次次/ /日。日。 脾陽不足脾陽不足 傳導(dǎo)失司傳導(dǎo)失司 大便秘結(jié)，苔白脈沉弦；大便秘結(jié)，苔白脈沉弦； 寒邪積滯寒邪積滯 氣機(jī)壅滯氣機(jī)壅滯 腹痛，臍下絞痛，繞臍不止；腹痛，臍下絞痛，繞臍不止； 阻結(jié)腸中阻結(jié)腸中 陽氣不達(dá)陽氣不達(dá) 喜溫（得溫則減）手足不溫。喜溫（得溫則減）手足不溫。 【主治主治】脾陽不足，寒積中阻之便秘證。脾陽不足，寒積中阻之便秘證。 【病機(jī)病機(jī)】 脾陽不足，寒積內(nèi)結(jié)（腸胃）。脾陽不足，寒積內(nèi)結(jié)（腸胃）。 * * 素體脾陽不足或過食生冷，損傷中陽素體脾陽不足或過食生冷，損傷中陽 陰寒內(nèi)盛，積滯不行陰寒內(nèi)盛，積滯不行 寒積

21、內(nèi)結(jié)，大便秘結(jié)。寒積內(nèi)結(jié)，大便秘結(jié)?！局畏ㄖ畏ā?攻下寒積，溫補(bǔ)牌陽。攻下寒積，溫補(bǔ)牌陽。 溫脾湯溫脾湯 君：君：附子附子 溫壯脾陽；溫壯脾陽； 溫散寒凝，以宣通寒積；溫散寒凝，以宣通寒積； 大黃大黃 蕩滌瀉下，攻積通滯，（制性存用）。蕩滌瀉下，攻積通滯，（制性存用）。 附、黃相配，以溫制寒，溫中陽，下冷積。附、黃相配，以溫制寒，溫中陽，下冷積。 臣：臣：干姜干姜 助附子溫中陽以散寒凝；助附子溫中陽以散寒凝； 佐：佐：人參人參 補(bǔ)脾益氣，防大黃瀉下傷中；補(bǔ)脾益氣，防大黃瀉下傷中； 使：使：甘草甘草 和中調(diào)藥。和中調(diào)藥。 * * 配伍要點(diǎn)：配伍要點(diǎn)： 大黃的作用特點(diǎn)；大黃的作用特點(diǎn)； 附子附子

22、+ + 大黃；大黃； 本方乃四逆湯本方乃四逆湯 + + 人參、大黃而成。人參、大黃而成。 方解方解 溫脾湯溫脾湯 【現(xiàn)代應(yīng)用【現(xiàn)代應(yīng)用】 1.1.腸癰腸癰 ( (急性闌尾炎急性闌尾炎) ) 。2.2.腸粘連。腸粘連。3.3.急性絞窄性腸阻梗急性絞窄性腸阻梗 。4.4.膽道蛔蟲癥膽道蛔蟲癥 。5.5.消化性潰瘍消化性潰瘍 。 溫脾丸【使用注意【使用注意】1 1陽明腑實(shí)證者禁用。陽明腑實(shí)證者禁用。2 2陰虛便秘者慎用。陰虛便秘者慎用。 溫脾丸潤(rùn)下類潤(rùn)下類主要適用于年老、體弱、血少津枯所致的腸燥便秘。組成：潤(rùn)下、滋陰、補(bǔ)血 火麻仁、何首烏、當(dāng)歸、肉蓯蓉通便靈膠囊通便靈膠囊-潤(rùn)下劑潤(rùn)下劑番瀉葉-瀉下導(dǎo)

23、滯、清導(dǎo)實(shí)熱（君）當(dāng) 歸-補(bǔ)血養(yǎng)血、潤(rùn)腸通便（臣）肉蓯蓉-補(bǔ)益精血、潤(rùn)燥滑腸（臣）藥品名稱：藥品名稱： 通用名稱：通便靈膠囊通用名稱：通便靈膠囊成份：成份： 番瀉葉、當(dāng)歸、肉蓯蓉番瀉葉、當(dāng)歸、肉蓯蓉。 性狀：性狀： 本品為膠囊劑，內(nèi)容物為黑褐色的顆?；蚍勰?；氣本品為膠囊劑，內(nèi)容物為黑褐色的顆?；蚍勰?；氣微，味微苦、咸。微，味微苦、咸。 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 本品具有本品具有瀉熱導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便瀉熱導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便功效。用于熱結(jié)便秘，功效。用于熱結(jié)便秘，長(zhǎng)期臥床便秘，一時(shí)性腹脹便秘，老年習(xí)慣性便秘。長(zhǎng)期臥床便秘，一時(shí)性腹脹便秘，老年習(xí)慣性便秘。 規(guī)格：規(guī)格： 0.25g*20粒粒 用法用量：用法用量：

24、口服。一次口服。一次5-6粒，一日粒，一日1次。次。 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 尚不明確尚不明確 禁忌：禁忌： 孕婦忌服。孕婦忌服。 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 1.服藥期間忌食生冷、辛辣油膩之物。服藥期間忌食生冷、辛辣油膩之物。 2.服藥后癥狀無改善，或癥狀加重，或出現(xiàn)新服藥后癥狀無改善，或癥狀加重，或出現(xiàn)新的癥狀者，應(yīng)立即停藥并到醫(yī)院就診的癥狀者，應(yīng)立即停藥并到醫(yī)院就診3.小兒及年老體弱者，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。小兒及年老體弱者，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。4.對(duì)本品過敏者禁用，過敏體質(zhì)者慎用。對(duì)本品過敏者禁用，過敏體質(zhì)者慎用。 5.本品性狀發(fā)生改變時(shí)禁止使用。本品性狀發(fā)生改變時(shí)禁止使用。 6兒童必須在成人監(jiān)

25、護(hù)下使用。兒童必須在成人監(jiān)護(hù)下使用。 7.請(qǐng)將本品放在兒童不能接觸的地方。請(qǐng)將本品放在兒童不能接觸的地方。 8.如正在使用其他產(chǎn)品，使用產(chǎn)品前請(qǐng)咨詢醫(yī)如正在使用其他產(chǎn)品，使用產(chǎn)品前請(qǐng)咨詢醫(yī)師或藥師。師或藥師。 藥物相互藥物相互作用：作用： 如與其他藥物同時(shí)使用可能會(huì)發(fā)生藥物相互作如與其他藥物同時(shí)使用可能會(huì)發(fā)生藥物相互作用，詳情請(qǐng)咨詢醫(yī)師或藥師。用，詳情請(qǐng)咨詢醫(yī)師或藥師。 批準(zhǔn)文號(hào)：批準(zhǔn)文號(hào)： 國(guó)藥準(zhǔn)字國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020326 生產(chǎn)企業(yè)：生產(chǎn)企業(yè)： 北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠 麻仁丸（膠囊）麻仁丸（膠囊）-潤(rùn)下劑潤(rùn)下劑【方源】東漢【方源】東漢傷寒論

26、傷寒論；中國(guó)藥典中國(guó)藥典20052005年版年版603603頁(yè)。頁(yè)?！窘M成】火麻仁【組成】火麻仁200g200g、白芍、白芍200g200g、枳實(shí)（炒）、枳實(shí)（炒）200g200g、大黃、大黃200g200g、厚樸、厚樸100g100g、苦杏仁、苦杏仁100g100g?！疽?guī)格】大蜜丸：每?！疽?guī)格】大蜜丸：每粒9g9g；膠囊：每粒含生藥；膠囊：每粒含生藥0.5g0.5g，每瓶裝，每瓶裝6060粒。粒。 【用法】口服：【用法】口服：（1 1）大蜜丸，）大蜜丸，9g/9g/次，次，1 1或或2 2次次/ /日，溫開水送服；日，溫開水送服；（2 2）膠囊，）膠囊，3 3粒粒/ /次，次，2 2次次/

27、/日。日?！局髦沃髦巍科⒓s證。（胃腸燥熱，津液不足之便秘證）脾約證。（胃腸燥熱，津液不足之便秘證） 胃有燥熱，脾津不足（胃強(qiáng)脾弱）胃有燥熱，脾津不足（胃強(qiáng)脾弱） 脾的功能為胃所約束（脾約）脾的功能為胃所約束（脾約） 津液輸布失調(diào)津液輸布失調(diào) （腸道失以濡潤(rùn)）（腸道失以濡潤(rùn)） （但輸膀胱）（但輸膀胱） 大便干結(jié)大便干結(jié) 小便頻數(shù)小便頻數(shù) * *素問素問：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散 精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五 經(jīng)并行。是脾主為胃行其津液也。經(jīng)并行。是脾主為胃行其津液也?！薄静C(jī)病機(jī)】腸

28、胃燥熱，脾津不足。腸胃燥熱，脾津不足?！?治法治法】潤(rùn)腸瀉熱，行氣通便。潤(rùn)腸瀉熱，行氣通便。 麻子仁丸麻子仁丸 君：火麻仁 滋脾潤(rùn)燥，滑腸通便。 臣：杏仁 苦泄降氣，潤(rùn)腸通便； 白芍 養(yǎng)陰以助潤(rùn)下； * 麻、杏、芍合用，養(yǎng)陰增液，潤(rùn)腸通便。 佐：大黃 通便泄熱以除燥結(jié)之屎。 枳實(shí) 下氣破氣，行滯消脹， 厚樸 助黃、麻以降泄通便。 使（兼）：蜂蜜 潤(rùn)燥滑腸，調(diào)和諸藥。 * 配伍要點(diǎn)： 方中既滋液潤(rùn)腸，又瀉熱導(dǎo)滯，攻潤(rùn)相合； 本方乃小承氣湯 + 麻、杏、芍、蜜而成。 方方 解解 麻子仁丸麻子仁丸 麻子仁丸麻子仁丸【現(xiàn)代應(yīng)用【現(xiàn)代應(yīng)用】1.1.蛔蟲性腸梗阻蛔蟲性腸梗阻 。2.2.肛腸術(shù)后并發(fā)癥肛腸術(shù)

29、后并發(fā)癥 。麻仁丸麻仁丸麻仁潤(rùn)腸丸麻仁潤(rùn)腸丸麻仁滋脾丸麻仁滋脾丸組方組方火麻仁、苦杏仁、火麻仁、苦杏仁、大黃、大黃、枳實(shí)、厚枳實(shí)、厚樸、樸、白芍白芍火麻仁、苦杏仁、火麻仁、苦杏仁、大黃、大黃、白芍、白芍、木香、陳皮木香、陳皮火麻仁、苦杏火麻仁、苦杏仁、仁、大黃、厚大黃、厚樸、樸、白芍、白芍、當(dāng)當(dāng)歸、歸、枳實(shí)、郁枳實(shí)、郁李仁、李仁、功效功效潤(rùn)腸通便潤(rùn)腸通便潤(rùn)腸通便潤(rùn)腸通便潤(rùn)腸通便，健潤(rùn)腸通便，健胃消食胃消食主治主治腸熱津虧所致的腸熱津虧所致的便秘便秘腸胃積熱、胸腹脹腸胃積熱、胸腹脹滿、大便秘結(jié)滿、大便秘結(jié)胸腹脹滿、大胸腹脹滿、大便不通便不通峻下劑峻下劑主要適用于水濕邪氣、痰飲濁邪等引起的水腫、胸

30、腹積水、痰飲喘滿實(shí)證等正氣未衰者。組成：峻下逐水藥 甘遂、大戟、芫花、牽牛子十棗丸（散劑、膠囊）十棗丸（散劑、膠囊）-峻下劑峻下劑【方源】東漢【方源】東漢傷寒論傷寒論；現(xiàn)代中成藥現(xiàn)代中成藥7070頁(yè)。頁(yè)?！窘M成】芫花、甘遂、大戟、大棗?！窘M成】芫花、甘遂、大戟、大棗?！疽?guī)格】水泛丸：每?！疽?guī)格】水泛丸：每粒3g3g；散劑：每包；散劑：每包2g2g；膠囊：每粒；膠囊：每粒含生藥含生藥0.5g0.5g?！居梅ā靠诜骸居梅ā靠诜海? 1）水泛丸，）水泛丸，1 1丸丸/ /次，溫開水送服或米湯送下；次，溫開水送服或米湯送下；（2 2）散劑；體質(zhì)強(qiáng)壯者，）散劑；體質(zhì)強(qiáng)壯者，2-4g/2-4g/次；體

31、質(zhì)較弱者，次；體質(zhì)較弱者，1-2g/1-2g/次；次；早晨空腹服，早晨空腹服，1 1次次/ /日；日；（3 3）膠囊，）膠囊，3-43-4粒粒/ /次，次，1 1次次/ /日，溫開水送服。日，溫開水送服。1.1.懸飲證。懸飲證。 上迫于肺上迫于肺 咳嗽痰唾，短氣，甚則不得臥；咳嗽痰唾，短氣，甚則不得臥； 水飲內(nèi)停水飲內(nèi)停 飲停胸脅飲停胸脅 胸脅牽引作痛，胸脅牽引作痛， 邪氣壅盛邪氣壅盛 氣機(jī)阻滯氣機(jī)阻滯 心下痞硬；心下痞硬； 犯胃，胃氣上逆犯胃，胃氣上逆 干嘔；干嘔； 上擾清陽上擾清陽 頭痛目眩；頭痛目眩； 水飲內(nèi)結(jié)水飲內(nèi)結(jié) 苔滑，脈沉弦。苔滑，脈沉弦。2.2.水腫腹脹之實(shí)證：水腫腹脹之實(shí)證：

32、 一身悉腫，身半以下為甚，腹脹喘滿，二便不利。一身悉腫，身半以下為甚，腹脹喘滿，二便不利?！静C(jī)【病機(jī)】水飲內(nèi)停，正邪俱盛。水飲內(nèi)停，正邪俱盛?！局畏ā局畏ā抗ブ鹚?。攻逐水飲。 主治主治 十棗湯十棗湯 * * 君君：甘遂甘遂 善攻逐經(jīng)遂絡(luò)脈中之水濕痰飲。善攻逐經(jīng)遂絡(luò)脈中之水濕痰飲。 * * 臣臣：大戟大戟 善瀉臟腑中之水濕痰飲。善瀉臟腑中之水濕痰飲。 芫花芫花 善消胸脅間的伏飲痰癖。善消胸脅間的伏飲痰癖。 * * 遂、戟、芫相須為用，瀉水逐飲力強(qiáng)，以除積遂、戟、芫相須為用，瀉水逐飲力強(qiáng)，以除積 聚，消腫滿。聚，消腫滿。 * * 佐、使佐、使：大棗大棗 益氣護(hù)胃；益氣護(hù)胃； 緩和諸藥的峻烈、毒

33、性，使下不緩和諸藥的峻烈、毒性，使下不 傷正。傷正。 * * 配伍要點(diǎn)配伍要點(diǎn)： 逐水藥逐水藥 + + 大棗；大棗； 配伍大棗之作用特點(diǎn)。配伍大棗之作用特點(diǎn)。 方解方解 十棗湯十棗湯 【現(xiàn)代應(yīng)用【現(xiàn)代應(yīng)用】1.1.胸腔積液胸腔積液 。2.2.肝硬化腹水肝硬化腹水 。3.3.晚期血吸蟲病腹水晚期血吸蟲病腹水 。4.4.良性顱內(nèi)壓增高癥良性顱內(nèi)壓增高癥 ?！窘伞窘伞?1.1.孕婦禁用。孕婦禁用。2.2.勿與甘草同飲。勿與甘草同飲。3.3.本方為攻逐水飲峻劑，用時(shí)宜從小劑量開本方為攻逐水飲峻劑，用時(shí)宜從小劑量開始，中病即止，勿使用過量。始，中病即止，勿使用過量。舟車丸舟車丸組方組方：牽牛子、大黃

34、、甘遂、紅大戟、：牽牛子、大黃、甘遂、紅大戟、芫花、青皮、陳皮、木香、輕粉芫花、青皮、陳皮、木香、輕粉功效功效：行氣利水：行氣利水君君：甘遂、紅大戟、芫花：甘遂、紅大戟、芫花臣臣：牽牛子、大黃：牽牛子、大黃佐佐：青皮、陳皮、木香、輕粉：青皮、陳皮、木香、輕粉通幽潤(rùn)燥丸通幽潤(rùn)燥丸【方源】金【方源】金脾胃論脾胃論；現(xiàn)代中成藥現(xiàn)代中成藥6868頁(yè)。頁(yè)?！窘M成】當(dāng)歸、紅花、枳殼、郁李仁、火麻【組成】當(dāng)歸、紅花、枳殼、郁李仁、火麻仁、黃芩、厚樸、桃仁、生地黃、檳榔、熟仁、黃芩、厚樸、桃仁、生地黃、檳榔、熟地黃、木香、生大黃、熟大黃、苦杏仁、甘地黃、木香、生大黃、熟大黃、苦杏仁、甘草。草。【規(guī)格】大蜜丸，

35、每丸【規(guī)格】大蜜丸，每丸9g9g?！居梅ā靠诜捍竺弁?，【用法】口服：大蜜丸，1 1丸丸/ /次，次，2 2或或3 3次次/ /日，空日，空腹溫開水送下。腹溫開水送下。 7 7歲以下兒童減半，歲以下兒童減半，3-73-7歲服成人量的歲服成人量的1/31/3?！竟πА壳鍩釋?dǎo)滯，潤(rùn)腸通便?！竟πА壳鍩釋?dǎo)滯，潤(rùn)腸通便?！局髦巍课改c積熱，陰虛腸道失潤(rùn)引起的脘腹脹滿，【主治】胃腸積熱，陰虛腸道失潤(rùn)引起的脘腹脹滿，大便不通。大便不通。 【現(xiàn)代應(yīng)用【現(xiàn)代應(yīng)用】1.1.治療梅核氣治療梅核氣 。2.2.治療頑固性呃逆治療頑固性呃逆 。3.3.治療胃脘痛治療胃脘痛 。4.4.治療晚期食管癌、胃癌治療晚期食管癌、胃

36、癌 ?！窘伞窘伞?.1.孕婦禁用。孕婦禁用。2.2.服藥期間，忌食辛辣動(dòng)火之物。服藥期間，忌食辛辣動(dòng)火之物。 通腑降濁通腑降濁功效：通過通利大便、祛除腸腑穢濁之氣達(dá)到邪功效：通過通利大便、祛除腸腑穢濁之氣達(dá)到邪去正安之目的。去正安之目的。適用于脾腎衰敗、濕瘀濁邪內(nèi)阻的全身浮腫、大適用于脾腎衰敗、濕瘀濁邪內(nèi)阻的全身浮腫、大便不通、惡心嘔吐、小便不利。便不通、惡心嘔吐、小便不利。組成：攻下、活血藥組成：攻下、活血藥 大黃、丹參、紅花大黃、丹參、紅花腎衰寧膠囊腎衰寧膠囊尿毒靈灌腸液尿毒靈灌腸液處方 太子參、黃連、半夏、陳皮、茯苓、大黃、丹參、牛膝、紅花、甘草甲：大黃、連翹、煅龍骨、蒺藜、煅牡蠣、

37、丹參、桂枝、地榆、槐米、鉤藤、青黛、梔子、黃柏、土茯苓、金銀花乙：生曬參、麥冬、枸杞、白茅根、紅花功能主治益氣健脾、活血化瘀、通腑泄?jié)嵬ǜ節(jié)?、利尿消腫現(xiàn)代研究慢性腎衰竭、糖尿病腎病屬脾虛水停、氣虛血滯、濁瘀內(nèi)阻者重癥水腫、慢性腎衰竭、尿毒癥屬脾腎衰敗，水濕、濁毒內(nèi)蘊(yùn)患者病例一病例一患者劉某，女，患者劉某，女，5050歲，大便秘結(jié)歲，大便秘結(jié)5 5年，約年，約7-107-10日一行，日一行，大便干結(jié)大便干結(jié)如球，如球，排出困難排出困難，需用開塞露甚至瀉藥以幫助排便，伴有需用開塞露甚至瀉藥以幫助排便，伴有異異常怕冷，納差，發(fā)落齒搖，腰酸膝軟，舌常怕冷，納差，發(fā)落齒搖，腰酸膝軟，舌淡胖，苔白，脈沉

38、遲。淡胖，苔白，脈沉遲。診斷診斷? ?辨證辨證? ?治法治法? ?方藥方藥? ?一、概述一、概述 （一）概念（一）概念 （二）源流（二）源流 （三）范圍（三）范圍1 1、概念、概念病因病機(jī)：病因病機(jī)：大腸積熱，或氣滯，或寒凝，或陰陽氣血虧虛，導(dǎo)致大腸的傳導(dǎo)功能失常。癥狀：癥狀： 大便秘結(jié)，排便周期延長(zhǎng)； 或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排便艱難； 或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便出不暢。是臨床上的常見癥狀，也可出現(xiàn)于各種急慢性疾病過程中。2 2、源流、源流內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng) 病名：后不利、大便難 病因病機(jī)：脾胃受寒、腸中有熱 素問厥論曰：“太陰之厥，則腹?jié)M填脹，后不利”。 素問 舉痛論曰：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱

39、焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣”。漢漢張仲景張仲景 病名：脾約、陰結(jié)、陽結(jié) 病機(jī)：寒、熱、虛、實(shí) 治療：苦寒瀉下的承氣湯 溫里瀉下的大黃附子湯 養(yǎng)陰潤(rùn)下的麻子仁丸 理氣通下的厚樸三物湯 蜜煎導(dǎo)、豬膽汁導(dǎo)等外用塞肛隋隋巢元芳巢元芳諸病源候論諸病源候論： 津液不足，糟粕內(nèi)結(jié)，水不能行駛。朱丹溪：朱丹溪： 血少，或腸胃受風(fēng)，涸燥秘澀。明明張景岳：張景岳： 將便秘分為陰結(jié)、陽結(jié)兩類，認(rèn)為有火為陽結(jié)，無火為陰結(jié)。清清石室秘錄石室秘錄：與肺燥有關(guān)。：與肺燥有關(guān)。 “大便秘結(jié)，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸?！彪s病源流犀燭雜病源流犀燭：與腎有關(guān)。：與腎有關(guān)。 “大便秘結(jié)，腎

40、病也?！毙〗Y(jié)：古代醫(yī)家對(duì)小結(jié)：古代醫(yī)家對(duì)“便秘便秘”的認(rèn)識(shí)的認(rèn)識(shí)病名：后不利、大便難、脾約、閉、陽結(jié)、陰結(jié)。病因病機(jī)：寒、熱、虛、實(shí)；津血不足；與肺、腎有關(guān)。治療： 承氣湯類；大黃附子湯；麻子仁丸；厚樸三物湯；外用塞肛法。3 3、范圍、范圍西醫(yī)學(xué)中功能性便秘屬本病范疇，同時(shí)腸易激綜合征、腸炎恢復(fù)期、直腸及肛門疾病，內(nèi)分泌及代謝疾病的便秘，以及肌力減退所致的排便困難等均可參照本病辨證論治。二、病因病機(jī)二、病因病機(jī) （一）腸胃積熱（一）腸胃積熱 （二）氣機(jī)郁滯（二）氣機(jī)郁滯 （三）陰虧血少（三）陰虧血少 （四）陰寒凝滯（四）陰寒凝滯大便的形成大便的形成胃胃腐熟腐熟降濁降濁飲飲食食糟糟粕粕小腸小腸泌

41、別清泌別清濁濁大腸大腸傳導(dǎo)傳導(dǎo)肺氣肅降肺氣肅降腎陰的滋潤(rùn)腎陰的滋潤(rùn)腎陽的氣化溫煦腎陽的氣化溫煦氣的推動(dòng)、血的濡養(yǎng)氣的推動(dòng)、血的濡養(yǎng)脾運(yùn)化、肝疏泄脾運(yùn)化、肝疏泄1、腸胃積熱（熱結(jié)）、腸胃積熱（熱結(jié)）病因：素體、飲食、醫(yī)過、熱病、肺燥熱下移大腸。病機(jī)特征：熱盛傷津，腸道干澀燥結(jié)。2、氣機(jī)郁滯（氣秘）、氣機(jī)郁滯（氣秘）病因：情志損傷，久坐久臥、以及外傷、蟲積影響氣機(jī)，肺失肅降。病機(jī)特征：氣機(jī)郁滯，傳導(dǎo)失職。3、陰虧血少、陰虧血少病因：病后、產(chǎn)后、年老體弱；藥物傷及陰血；消渴、勞倦損傷陰血。病機(jī)特征：陰虧血少，無以行舟。4、陰寒凝滯、陰寒凝滯病因：先天不足；后天失于調(diào)養(yǎng)；年老體弱；過用寒涼之品。病機(jī)特

42、征：陽氣溫煦、運(yùn)化無權(quán)，失于推動(dòng)傳送，陰寒內(nèi)結(jié)。小結(jié)小結(jié):便秘的病因病機(jī)便秘的病因病機(jī)病因：熱、實(shí)、虛、冷。病因：熱、實(shí)、虛、冷。病位：大腸。病位：大腸。 與肺的肅降、脾的運(yùn)化、胃的降與肺的肅降、脾的運(yùn)化、胃的降濁、腎陰的滋潤(rùn)及腎陽的溫煦有關(guān)。濁、腎陰的滋潤(rùn)及腎陽的溫煦有關(guān)。病機(jī)：大腸傳導(dǎo)功能失常病機(jī)：大腸傳導(dǎo)功能失常。三、診斷三、診斷 （一）診斷（一）診斷 （二）鑒別診斷（二）鑒別診斷1、診斷、診斷主要癥狀：（1）排便次數(shù)減少，排便周期延長(zhǎng)； （2）或糞質(zhì)堅(jiān)硬，便下困難； （3）或排便無力，出而不暢。 注意熱結(jié)旁流的情況。常兼癥狀：腹脹、腹痛、頭暈頭脹，脘悶，食欲減退，夜寐不安，心煩易怒等。

43、疾病特點(diǎn)：多起病緩慢，常與外感寒熱、飲食情志，臟腑失調(diào)，坐臥少動(dòng)，年老體弱有關(guān)；輔助檢查：胃腸X線鋇餐、纖維結(jié)腸鏡等檢查有助于部分便秘的診斷。大便常規(guī)及潛血試驗(yàn)是常規(guī)檢查的內(nèi)容。直腸指檢有助于發(fā)現(xiàn)直腸癌、痔、肛裂、炎癥、狹窄及外來壓迫、肛門括約肌痙攣等。腹部平片可有助于確定腸梗阻的部位。胃腸鋇餐檢查可了解胃腸運(yùn)動(dòng)功能，亦可明確器質(zhì)性病變的性質(zhì)、部位與范圍。2、鑒別診斷、鑒別診斷與積聚相鑒別便秘：少數(shù)便秘時(shí)間長(zhǎng)者，腹部可捫及包塊，為糞塊，多位于左下腹部，或?yàn)闂l索狀，或?yàn)榇笮〔坏鹊陌鼔K，通下之后，位置改變或消失；積聚：積聚之包塊，形態(tài)、位置固定不移，通下之后，依舊不變，鋇灌腸可資鑒別。四、辨證論治

44、四、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)（一）辨證要點(diǎn)（二）治療原則（二）治療原則（三）分證論治（三）分證論治（一）辨證要點(diǎn)（一）辨證要點(diǎn)辨寒熱虛實(shí)辨寒熱虛實(shí)。實(shí)秘：包括腸胃積熱導(dǎo)致的熱秘、氣機(jī)郁滯導(dǎo)致的氣秘。虛秘：包括氣、血、陰、陽不足而形成的便秘。實(shí)秘實(shí)秘腸胃積熱腸胃積熱氣機(jī)郁滯氣機(jī)郁滯大便大便干燥堅(jiān)硬難排干結(jié)，欲便不出。兼癥兼癥腹脹滿，口干口臭，欲冷飲，小便黃赤。腹脹滿，胸脅滿悶，噯氣，呃逆。舌象舌象舌紅，苔黃燥，或焦黃起刺苔薄白，或薄膩，或薄黃。脈象脈象滑數(shù)，或弦數(shù)。弦虛秘虛秘氣虛便秘氣虛便秘陽虛便秘陽虛便秘血虛便秘血虛便秘陰虛便秘陰虛便秘大便大便臨廁努掙，大便無力排出，便后乏力。大便排出困難 大便

45、干結(jié)，排出困難大便干結(jié)，排出困難兼癥兼癥面白，神疲倦怠，自汗，少氣懶言。畏寒喜暖，面白，四肢不溫，腰膝酸冷，小便清長(zhǎng)頭暈?zāi)垦?，面色無華，心悸氣短，失眠健忘。潮熱盜汗，口干，腰膝酸軟，耳鳴。舌象舌象淡胖，邊有齒痕，苔薄白或薄膩。淡，苔白，或薄膩。淡，苔白少華。紅，少苔。脈象脈象弱或虛。沉遲，沉弦細(xì)或細(xì)數(shù)細(xì)或細(xì)數(shù)。（二）治療原則（二）治療原則治療原則：通下為大法治療原則：通下為大法。實(shí)秘：清熱潤(rùn)腸通便，順氣導(dǎo)滯。虛秘：益氣養(yǎng)血，溫通開結(jié)。（三）分證論治（三）分證論治便便 秘秘實(shí)實(shí) 秘秘虛虛 秘秘腸胃積熱腸胃積熱氣機(jī)郁滯氣機(jī)郁滯氣虛便秘氣虛便秘血虛便秘血虛便秘陽虛便秘陽虛便秘1、實(shí)秘、實(shí)秘腸胃積熱腸

46、胃積熱（1 1）辨證依據(jù)）辨證依據(jù)大便干結(jié)，腹中脹滿，口干口臭；面紅身熱，小便短赤，心煩不安，時(shí)欲飲冷；舌紅干，苔黃燥或焦黃起芒刺，脈滑數(shù)。（2 2）治法：瀉熱導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便。）治法：瀉熱導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便。（3 3）方藥：麻子仁丸。）方藥：麻子仁丸?；鹇槿剩簼?rùn)腸通便；火麻仁：潤(rùn)腸通便；大黃：泄熱通便；大黃：泄熱通便；杏仁：降氣潤(rùn)腸；杏仁：降氣潤(rùn)腸；白芍：養(yǎng)陰和里；白芍：養(yǎng)陰和里；枳實(shí)、厚樸：下氣破結(jié)，加強(qiáng)通便之力。枳實(shí)、厚樸：下氣破結(jié)，加強(qiáng)通便之力。（4 4）臨床加減應(yīng)用）臨床加減應(yīng)用在急性熱病過程中出現(xiàn)便秘，用大、小承氣湯急下存陰。大便干結(jié)者，加芒硝以軟堅(jiān)通便；舌紅苔干，便結(jié)不通，加增液湯增水

47、行舟。肝火旺心煩易怒，面紅耳熱耳鳴者，加龍膽草、梔子，或用當(dāng)歸龍薈丸清肝瀉火；便后痔瘡出血者，加地榆、槐花。2、實(shí)秘、實(shí)秘氣機(jī)郁滯氣機(jī)郁滯（1 1）辨證依據(jù)）辨證依據(jù)大便秘結(jié)，欲排不得，腹中脹滿；胸脅滿悶，噯氣呃逆，腸鳴矢氣，納差；舌苔薄白或薄黃或薄膩，脈弦。（2 2）治法：）治法：順氣導(dǎo)滯，降逆通便。（3 3）方藥：）方藥：六磨湯。六磨湯。木香、烏藥、沉香：解郁調(diào)氣；大黃、檳榔、枳實(shí)：破氣行滯；（4 4）臨床加減應(yīng)用）臨床加減應(yīng)用大便干結(jié)甚者，加火麻仁、郁李仁潤(rùn)腸通便；腹部攻痛者，加厚樸、萊菔子理氣止痛；氣郁日久化火者，見口苦咽干，苔黃，脈弦數(shù)者，加梔子，龍膽草清肝瀉火；七情郁結(jié)，郁郁寡歡者

48、，加柴胡、白芍、合歡皮疏肝解郁；跌仆損傷或術(shù)后腸粘連者，加桃仁、紅花、赤芍以活血祛瘀；肺氣不降者，可用蘇子降氣湯加火麻仁、郁李仁降氣通便。3、虛秘、虛秘氣虛便秘氣虛便秘（1 1）辨證依據(jù)）辨證依據(jù)雖有便意，臨廁努爭(zhēng)乏力，難以排出；便后乏力，汗出短氣，面白神疲，肢倦懶言；舌淡胖，或邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。（2 2）治法：）治法：補(bǔ)氣健脾，潤(rùn)腸通便。（3 3）方藥：）方藥：黃芪湯。黃芪湯。黃芪：峻補(bǔ)肺脾之氣；火麻仁、白蜜：潤(rùn)腸通便；陳皮：理氣。（4 4）臨床加減應(yīng)用）臨床加減應(yīng)用重用白術(shù)（30-120g）可治療氣虛便秘。氣虛下陷而脫肛者，加升麻、柴胡、桔梗、人參以益氣升陷。大便燥結(jié)難下者，加杏仁

49、、郁李仁滑腸通便。久病腎氣虛者，可用大補(bǔ)元煎加味。4、虛秘、虛秘血虛便秘血虛便秘（1 1）辨證依據(jù)）辨證依據(jù)大便干結(jié)，努掙難下；面色蒼白，頭暈?zāi)垦?，心悸，失眠多?mèng)，健忘或口干心煩，潮熱盜汗，耳鳴，腰膝酸軟；舌質(zhì)淡，苔白，或舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。（2 2）治法：）治法：養(yǎng)血潤(rùn)燥，滋陰通便。（3 3）方藥：）方藥：潤(rùn)腸丸。當(dāng)歸、生地：補(bǔ)血養(yǎng)陰；麻仁、桃仁：潤(rùn)腸通便；枳殼：破氣下行。（4 4）臨床加減應(yīng)用）臨床加減應(yīng)用大便干結(jié)如栗狀，合芍藥甘草湯治療。腹脹脘痞明顯者，加厚樸以增強(qiáng)行氣之力。口干心煩，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)，加何首烏、玉竹、知母清熱養(yǎng)陰生津。若津液已復(fù)，大便仍干結(jié)如球者，加五仁丸潤(rùn)腸

50、通便。（桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、橘皮）年老陰血不足者，加桑椹子、核桃肉、肉蓯蓉養(yǎng)血滋陰；陰虛內(nèi)熱，潮熱盜汗者，可用增液湯滋陰通便；耳鳴，腰膝酸軟者，可用六味地黃湯加火麻仁、柏子仁、瓜蔞仁滋補(bǔ)腎陰，潤(rùn)腸通便。5、虛秘、虛秘陽虛便秘陽虛便秘（1 1）辨證依據(jù)）辨證依據(jù)大便艱澀，排出困難；面色 白，四肢不溫，喜熱怕冷，小便清長(zhǎng)，或腹中冷痛，或腰膝冷痛；舌質(zhì)淡，苔白或薄膩，脈沉遲或沉弦。（2 2）治法：）治法：溫陽通便。（3 3）方藥：）方藥：濟(jì)川煎。肉蓯蓉：溫補(bǔ)腎陽，潤(rùn)腸通便；當(dāng)歸：養(yǎng)血和血，潤(rùn)腸通便；牛膝：強(qiáng)腰腎，引藥下行；澤瀉：引藥下行；枳殼：寬腸下氣；升麻：輕宣升陽。（4 4）臨床

51、加減應(yīng)用）臨床加減應(yīng)用可選用附子理中丸加肉桂、肉蓯蓉、當(dāng)歸、鎖陽，或用四神丸等加味治療；氣虛者，加黃芪、黨參以益氣；腹中冷痛，拘急拒按者，可選用大黃附子湯溫里散寒，通便止痛。具有通便作用的中藥具有通便作用的中藥瀉熱通便:大黃、芒硝、番瀉葉、蘆薈、虎杖、牛蒡子、決明子理氣通便：枳實(shí)、枳殼、檳榔、萊菔子補(bǔ)氣通便：生白術(shù)（重用）潤(rùn)腸通便：當(dāng)歸、柏子仁、何首烏、女貞子、瓜蔞仁、桃仁、杏仁、肉蓯蓉、火麻仁、郁李仁、生地。正常結(jié)腸男，72，長(zhǎng)期便秘，服瀉藥。全結(jié)腸直腸粘膜色素沉著，呈豹斑樣改變。治療便秘驗(yàn)方治療便秘驗(yàn)方鮮首烏克，煎服，用于老人腸燥便秘。白木耳克，水煎，摻入白砂糖適量，每日分次口服，適用于陰

52、虛腸燥的老年便秘。黑芝麻克，搗碎，用蜂蜜調(diào)食，日次，適用于津枯腸燥的便秘。白術(shù)克，水煎服，用于脾虛之便秘。五、轉(zhuǎn)歸預(yù)后五、轉(zhuǎn)歸預(yù)后本病預(yù)后一般較好，辨證得當(dāng)，大都可痊愈。本病預(yù)后一般較好，辨證得當(dāng)，大都可痊愈。六、預(yù)防及護(hù)理措施六、預(yù)防及護(hù)理措施消除病因，避免過食辛辣、煎炸之物，勿過度飲酒，亦不可過食寒涼生冷，宜多食粗糧蔬菜，多飲水。避免久坐少動(dòng)，并養(yǎng)成定時(shí)大便的習(xí)慣。調(diào)攝情志，保持心情舒暢。不可濫用瀉藥，用之不當(dāng)，加重便秘。大便干結(jié)，可用甘油栓(開塞露)塞入肛門，使大便易于排出，以避免局部損傷。身體極度虛弱，大便過于干硬，無力排出者，便前給服補(bǔ)氣之藥以防虛脫。對(duì)便秘十?dāng)?shù)日，年老體弱者，尤其要注意細(xì)心護(hù)理，防止過度用力努掙引起虛脫。結(jié)語結(jié)語便秘指大便秘結(jié)不通，排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)或雖不延長(zhǎng)，但排出困難。引起便秘的原因很多，當(dāng)分清虛實(shí)，實(shí)證有熱結(jié)、氣滯；虛證有氣虛、血虛、陰虛、陽虛。熱結(jié)者，宜瀉熱通腑；氣滯者，宜行氣導(dǎo)滯；氣虛者，宜益氣潤(rùn)腸；血虛者，宜養(yǎng)血潤(rùn)燥；陽虛者，則用溫腸通便之法。病例一病例一患者劉某，女，患者劉某，女，5050歲，大便秘結(jié)歲，大便秘結(jié)5 5年，約年，約7-107-10日一行，大便干結(jié)如球，排出困難，需用開日一行，大便干