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文檔簡介
1、洛陽市護士延續(xù)注冊申請審核材料申 請 人 姓 名: 證 書 編 號: 原注冊醫(yī)療機構: 所 在 行政區(qū)域: 材 料 編 號: 填表說明(所有項目均為必填項目)1.本表供護士申請延續(xù)注冊時使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫,內(nèi)容真實、完整,字跡清晰。3.本表的第1、2、3項由申請人填寫,第4項由有關醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫,第5項由注冊機關填寫。4.表內(nèi)的年月日時間,用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5.申請人學歷,填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學歷。6、申請人健康狀況,由本人填寫健康狀況:良好、一般或者有慢性病。7.申請人工作類別,填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8.申請人現(xiàn)技術職稱,填寫護士、護師、主管護
2、師、副主任護師、主任護師、未評定。9.擬聘用人工作單位意見中,單位法定代表授權者可以是職能部門負責人。10.護理工作崗位包括:“在崗”或“不在崗”?!霸趰彙鳖悇e:在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構或社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)從事護理工作;在醫(yī)學院、校從事護理專業(yè)教育;在衛(wèi)生行政主管部門從事護理行政管理。在護理學術團體、護理中心從事護理學術交流及研究等工作的護士?!安辉趰彙敝冈谏鲜鰴C構和部門以及其他機構和部門中從事非護理工作的護士。不在護理崗位的護士不得延續(xù)注冊。11.“工作類別”項中:臨床護理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構中從事護理工作的人員。護理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構護理部擔任護士長以上行政職務或各級衛(wèi)生行政主管部
3、門從事護理管理人員。護理教育指高等醫(yī)學院?;蛑械刃l(wèi)生/護士(理)學校專職從事護理教育人員。護理研究指專職從事護理研究人員。社區(qū)護理指在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)或醫(yī)療衛(wèi)生機構中,從事社區(qū)衛(wèi)生服務的護理人員。其他指非上述人員。洛陽市護士延續(xù)注冊審核登記表姓 名執(zhí)業(yè)證書編號工作單位聯(lián)系電話提交材料一覽表1.護士延續(xù)注冊申請審核表2.護士健康體檢表3.護士執(zhí)業(yè)證書原件及復印件4、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本復印件5、身份證復印件6、其它(返聘證明、戶口本復印件)單位審驗縣、區(qū)衛(wèi)生局審查市衛(wèi)生局審核審驗人員簽名 : (單位) (縣、區(qū)局) (市局) 護 士 延 續(xù) 注 冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表
4、說 明1本表供申請護士延續(xù)注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫,內(nèi)容真實,字跡清晰。3本表的第1、2、3項由申請人填寫,第4項由有關醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫,第5項由注冊機關填寫。4表內(nèi)的年月日時間,用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5申請人學歷,填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。6申請人健康狀況,填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別,填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術職稱,填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士延續(xù)注冊申請審核表填報日期: 年 月 日1申請人情況此處粘貼小2寸近期免冠彩色照片姓 名性 別民 族出生日期
5、年 月 日國 籍身份證號畢業(yè)學校所學專業(yè)學 制學 歷學 位健康狀況畢業(yè)時間 年 月 日護士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學習經(jīng)歷2申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣(區(qū))郵政編碼單位電話工作崗位在崗 不在崗 退休返聘 在崗類別工作科室技術職稱工作類別職務參加工作時間年 月 日3申請人簽名 4申請人工作單位意見(由工作單位填寫)工作單位意見: 同意 不同意 單位法定代表(授權者)簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日5注冊機關意見(由注冊機關填寫)準予延續(xù)注冊 不準予延續(xù)注冊不準予延續(xù)注冊理由:A. 健康狀況不符合要求; B. 被處暫停執(zhí)業(yè)活動處罰期限未滿
6、的;C. 被衛(wèi)生行政部門注銷注冊期間; D.不在護理崗位; E.未按照規(guī)定期限申請延續(xù)注冊;F其它。注冊機關蓋章 填寫日期 年 月 日附件4 河南省護士注冊健康體檢表姓 名性 別出生年月近期小2寸彩色正面免冠照片身份證號聯(lián)系電話 工作單位(畢業(yè)院校)請您如實提供既往病史,如隱瞞病史責任自負。(在每一項后面打)精神病 有無 癲癇病 有無 癔癥 有無 嚴重的神經(jīng)官能癥 有無 吸食、注射毒品史 有無 嚴重的心臟病、心肌病 有無慢性腎炎 有無 尿毒癥 有無傳染性疾病 有無 影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有無內(nèi)科血壓 / mmHg心臟醫(yī)師意見簽名呼吸系統(tǒng)腹部器官神經(jīng)系統(tǒng)其他外科身高 cm體重 Kg醫(yī)師意見
7、簽名皮膚頸部脊柱四肢關節(jié)肛門生殖器其他眼科裸眼視力右矯正視力右色覺功能醫(yī)師意見簽名左左眼底其他耳鼻喉科聽力左耳 米 右耳 米醫(yī)師意見簽名唇腭嗅覺耳鼻咽喉其他心電圖檢查 醫(yī)師簽名:胸部X線檢查 醫(yī)師簽名:腹部超聲檢查 醫(yī)師簽名:化驗單粘貼處(必查項目:血常規(guī)、肝功能、腎功能) 主檢醫(yī)師簽字: 體檢醫(yī)院公章 年 月 日身份證復印件粘貼處醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本復印件(需復印首頁及最新校驗記錄頁)護士執(zhí)業(yè)證書復印件粘貼處其它申請護士延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊人員登記表縣區(qū)衛(wèi)生局、醫(yī)療機構:(公章) 填報時間: 年 月 日序號姓名所在醫(yī)療機構名稱護士執(zhí)業(yè)證書編號工作類別是否在崗在崗類別備注注:1、工作類別,填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他;2、 “在崗”類別:在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構或社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)從事護理工作;在
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