第六章8病毒性肝炎

1、病理學(xué)基礎(chǔ)病理學(xué)基礎(chǔ)第六章第六章 常見疾病常見疾病第八節(jié)第八節(jié) 病毒性肝炎病毒性肝炎學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握掌握u病毒性肝炎的基本病理變化。熟悉熟悉u急性肝炎和急性重型肝炎的臨床病理聯(lián)系第六章第八節(jié)第六章第八節(jié) 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎概念是指由肝炎病毒感染引起的，以肝細(xì)胞變性壞死是指由肝炎病毒感染引起的，以肝細(xì)胞變性壞死為主要病變的一種常見傳染病。主要臨床表現(xiàn)為為主要病變的一種常見傳染病。主要臨床表現(xiàn)為不同程度的食欲不振，厭油膩，乏力，肝大，肝不同程度的食欲不振，厭油膩，乏力，肝大，肝區(qū)疼痛和肝功能障礙等。區(qū)疼痛和肝功能障礙等。第六章第八節(jié)第六章第八節(jié) 病毒性肝炎病毒性肝炎病因及發(fā)病機制 目前已知

2、的肝炎病毒有甲型（目前已知的肝炎病毒有甲型（HAVHAV），乙型），乙型（HBVHBV），丙型（），丙型（HCVHCV），丁型（），丁型（HDVHDV），戊型（），戊型（HEVHEV）和庚型（和庚型（HGVHGV）6 6種。發(fā)病機制尚未完全闡明，認(rèn)為引種。發(fā)病機制尚未完全闡明，認(rèn)為引起發(fā)病和導(dǎo)致的病變，取決于感染的病毒種類和機體起發(fā)病和導(dǎo)致的病變，取決于感染的病毒種類和機體的免疫功能狀態(tài)，或通過直接損傷肝細(xì)胞，或通過細(xì)的免疫功能狀態(tài)，或通過直接損傷肝細(xì)胞，或通過細(xì)胞免疫機制導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。胞免疫機制導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。第六章第八節(jié)第六章第八節(jié) 病毒性肝炎病毒性肝炎基本病理變化病毒性肝炎的病變特征是

3、以肝細(xì)胞變性壞死為主病毒性肝炎的病變特征是以肝細(xì)胞變性壞死為主的變質(zhì)性炎癥，伴有不同程度的炎性細(xì)胞浸潤，肝的變質(zhì)性炎癥，伴有不同程度的炎性細(xì)胞浸潤，肝細(xì)胞再生和纖維組織增生。細(xì)胞再生和纖維組織增生。（一）肝細(xì)胞變性（一）肝細(xì)胞變性1.1.細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫 為最常見的病變，鏡下觀察：見肝細(xì)為最常見的病變，鏡下觀察：見肝細(xì)胞為中重度水腫改變的表現(xiàn)，呈胞質(zhì)疏松樣變或氣胞為中重度水腫改變的表現(xiàn)，呈胞質(zhì)疏松樣變或氣球樣變。球樣變。第六章第八節(jié)病毒性肝炎第六章第八節(jié)病毒性肝炎基本病理變化 2. 2.嗜酸性變嗜酸性變 一般僅累及單個或幾個肝細(xì)胞，一般僅累及單個或幾個肝細(xì)胞，散在于肝小葉內(nèi)。鏡下觀察：肝細(xì)胞胞

4、質(zhì)水分脫散在于肝小葉內(nèi)。鏡下觀察：肝細(xì)胞胞質(zhì)水分脫失，濃縮，肝細(xì)胞體積變小，失，濃縮，肝細(xì)胞體積變小，HEHE染色見胞質(zhì)嗜酸性染色見胞質(zhì)嗜酸性增強，呈均勻致密的深紅色。增強，呈均勻致密的深紅色。第六章第八節(jié)病毒性肝炎第六章第八節(jié)病毒性肝炎基本病理變化（二）肝細(xì)胞壞死（二）肝細(xì)胞壞死 是肝細(xì)胞重度水腫基礎(chǔ)之上發(fā)生溶解性壞死。是肝細(xì)胞重度水腫基礎(chǔ)之上發(fā)生溶解性壞死。因溶解性壞死的范圍和分布不同，其可呈現(xiàn)不同的因溶解性壞死的范圍和分布不同，其可呈現(xiàn)不同的特點，具體為：特點，具體為：（1 1）點狀壞死：是指壞死僅累及單個或幾個肝細(xì)胞）點狀壞死：是指壞死僅累及單個或幾個肝細(xì)胞壞死，常見于急性普通型肝炎。

5、壞死，常見于急性普通型肝炎。（2 2）碎片狀壞死：是指在肝小葉周邊部界板處肝細(xì)）碎片狀壞死：是指在肝小葉周邊部界板處肝細(xì)胞的灶性壞死，常見于慢性肝炎。胞的灶性壞死，常見于慢性肝炎。第六章第八節(jié)病毒性肝炎第六章第八節(jié)病毒性肝炎基本病理變化（3 3）橋接壞死：是指在中央靜脈與匯管區(qū)之間，兩）橋接壞死：是指在中央靜脈與匯管區(qū)之間，兩個小葉中央靜脈之間及兩個匯管區(qū)之間的互相連接個小葉中央靜脈之間及兩個匯管區(qū)之間的互相連接呈帶狀的壞死，常見于中、重度慢性肝炎。呈帶狀的壞死，常見于中、重度慢性肝炎。（4 4）大片壞死：是指幾乎累及整個肝小葉的大范圍）大片壞死：是指幾乎累及整個肝小葉的大范圍肝細(xì)胞壞死，常見

6、于重型肝炎。肝細(xì)胞壞死，常見于重型肝炎。第六章第八節(jié)病毒性肝炎第六章第八節(jié)病毒性肝炎基本病理變化（三）炎細(xì)胞浸潤（三）炎細(xì)胞浸潤主要是淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞散在性或灶狀浸潤于主要是淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞散在性或灶狀浸潤于肝小葉內(nèi)或匯管區(qū)。肝小葉內(nèi)或匯管區(qū)。（四）肝細(xì)胞再生（四）肝細(xì)胞再生壞死的肝細(xì)胞由鄰近的肝細(xì)胞通過再生而修復(fù)。壞死的肝細(xì)胞由鄰近的肝細(xì)胞通過再生而修復(fù)。再生的肝細(xì)胞體積較大，核大而染色較深，可見再生的肝細(xì)胞體積較大，核大而染色較深，可見雙核。再生的肝細(xì)胞可沿原有網(wǎng)狀支架排列。如雙核。再生的肝細(xì)胞可沿原有網(wǎng)狀支架排列。如肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重，原肝小葉內(nèi)的網(wǎng)狀支架塌陷，肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重，原肝小葉內(nèi)

7、的網(wǎng)狀支架塌陷，再生的肝細(xì)胞則呈團塊狀排列，稱為結(jié)節(jié)狀再生再生的肝細(xì)胞則呈團塊狀排列，稱為結(jié)節(jié)狀再生。第六章第八節(jié)病毒性肝炎第六章第八節(jié)病毒性肝炎基本病理變化（五）增生（五）增生1.1.間質(zhì)反應(yīng)性增生間質(zhì)反應(yīng)性增生 庫普佛（庫普佛（KupfferKupffer）細(xì)胞增）細(xì)胞增生，并可脫入竇腔內(nèi)變?yōu)橛巫叩耐淌杉?xì)胞，參與生，并可脫入竇腔內(nèi)變?yōu)橛巫叩耐淌杉?xì)胞，參與炎細(xì)胞浸潤；間葉細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生并參炎細(xì)胞浸潤；間葉細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生并參與損傷的修復(fù)；與損傷的修復(fù)；2.2.小膽管增生小膽管增生 匯管區(qū)內(nèi)或大片壞死灶內(nèi)可見小匯管區(qū)內(nèi)或大片壞死灶內(nèi)可見小膽管增生。膽管增生。3.3.纖維組織增生纖維組

8、織增生 長期慢性病毒性肝炎時，間質(zhì)內(nèi)長期慢性病毒性肝炎時，間質(zhì)內(nèi)大量纖維組織增生修復(fù)，破壞肝小葉原有的結(jié)大量纖維組織增生修復(fù)，破壞肝小葉原有的結(jié)構(gòu)，發(fā)生肝硬化。構(gòu)，發(fā)生肝硬化。第六章第八節(jié)病毒性肝炎第六章第八節(jié)病毒性肝炎臨床病理類型第六章第八節(jié)病毒性肝炎第六章第八節(jié)病毒性肝炎臨床病理類型（一）普通型肝炎（一）普通型肝炎 分為急性和慢性兩種。分為急性和慢性兩種。 1. 1.急性（普通型）肝炎急性（普通型）肝炎 最常見，又分黃疸型和最常見，又分黃疸型和無黃疸型。我國以無黃疸型肝炎居多，其中大部分無黃疸型。我國以無黃疸型肝炎居多，其中大部分為乙型肝炎。黃疸型肝炎的病變略重，病程較短，為乙型肝炎。黃疸

9、型肝炎的病變略重，病程較短，多見于甲型，丁型和戊型肝炎。多見于甲型，丁型和戊型肝炎。 （1 1）病理變化：肉眼觀察：肝臟腫大，質(zhì)較軟，）病理變化：肉眼觀察：肝臟腫大，質(zhì)較軟，表面光滑。表面光滑。第六章第八節(jié)病毒性肝炎第六章第八節(jié)病毒性肝炎臨床病理類型鏡下觀察：變性廣泛而壞死輕微，見肝細(xì)胞廣鏡下觀察：變性廣泛而壞死輕微，見肝細(xì)胞廣泛細(xì)胞水腫性變性，以肝細(xì)胞胞質(zhì)疏松樣變和氣球泛細(xì)胞水腫性變性，以肝細(xì)胞胞質(zhì)疏松樣變和氣球樣變?yōu)橹?；僅見散在的點狀壞死及嗜酸性小體。樣變?yōu)橹?；僅見散在的點狀壞死及嗜酸性小體。肝細(xì)胞體積增大，排列紊亂，擁擠，肝竇受壓而變肝細(xì)胞體積增大，排列紊亂，擁擠，肝竇受壓而變窄，肝細(xì)胞

10、內(nèi)可見淤膽現(xiàn)象。在匯管區(qū)及肝小葉窄，肝細(xì)胞內(nèi)可見淤膽現(xiàn)象。在匯管區(qū)及肝小葉內(nèi)有輕度的炎細(xì)胞浸潤。黃疸型肝細(xì)胞壞死稍多，內(nèi)有輕度的炎細(xì)胞浸潤。黃疸型肝細(xì)胞壞死稍多，毛細(xì)膽管腔中有淤膽和膽栓形成。毛細(xì)膽管腔中有淤膽和膽栓形成。第六章第八節(jié)病毒性肝炎第六章第八節(jié)病毒性肝炎臨床病理類型第六章第八節(jié)病毒性肝炎第六章第八節(jié)病毒性肝炎臨床病理類型（2 2）病理臨床聯(lián)系：因肝腫大引起肝區(qū)疼痛或壓）病理臨床聯(lián)系：因肝腫大引起肝區(qū)疼痛或壓痛。肝細(xì)胞壞死造成肝細(xì)胞內(nèi)的酶釋放入血，血清痛。肝細(xì)胞壞死造成肝細(xì)胞內(nèi)的酶釋放入血，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPTSGPT）升高，肝功能異常，嚴(yán)重者有）升高，肝功能異常，嚴(yán)

11、重者有黃疸。黃疸。 （3 3）結(jié)局：大多在半年內(nèi)可治愈，但乙型、丙型）結(jié)局：大多在半年內(nèi)可治愈，但乙型、丙型肝炎往往恢復(fù)較慢，其中乙型肝炎有肝炎往往恢復(fù)較慢，其中乙型肝炎有5 51010，丙，丙型肝炎有型肝炎有7070可轉(zhuǎn)變成慢性肝炎?？赊D(zhuǎn)變成慢性肝炎。 第六章第八節(jié)病毒性肝炎第六章第八節(jié)病毒性肝炎臨床病理類型2.2.慢性（普通型）肝炎慢性（普通型）肝炎 病程持續(xù)在半年以上者即病程持續(xù)在半年以上者即為慢性肝炎。引起發(fā)生的因素很多，如感染的病毒為慢性肝炎。引起發(fā)生的因素很多，如感染的病毒類型，機體免疫反應(yīng)狀態(tài)，治療不當(dāng)，營養(yǎng)不良，類型，機體免疫反應(yīng)狀態(tài)，治療不當(dāng)，營養(yǎng)不良，飲酒或服用對肝有損害的

12、藥物等。目前學(xué)者們注意飲酒或服用對肝有損害的藥物等。目前學(xué)者們注意到感染到感染HCVHCV時，由慢性肝炎轉(zhuǎn)為肝硬化的幾率極高，時，由慢性肝炎轉(zhuǎn)為肝硬化的幾率極高，與最初肝的病變程度無關(guān)。因而慢性肝炎的病原分與最初肝的病變程度無關(guān)。因而慢性肝炎的病原分型更為重要。根據(jù)慢性肝炎的炎癥，壞死及纖維化型更為重要。根據(jù)慢性肝炎的炎癥，壞死及纖維化程度，其分為以下三型：程度，其分為以下三型： 第六章第八節(jié)病毒性肝炎第六章第八節(jié)病毒性肝炎臨床病理類型（1 1）輕度慢性肝炎：主要病變：肝細(xì)胞點狀壞）輕度慢性肝炎：主要病變：肝細(xì)胞點狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死。肝小葉界板：無破死，偶見輕度碎片狀壞死。肝小葉界板：

13、無破壞，小葉結(jié)構(gòu)清楚。匯管區(qū)：慢性炎細(xì)胞浸潤，壞，小葉結(jié)構(gòu)清楚。匯管區(qū)：慢性炎細(xì)胞浸潤，周圍有少量纖維組織增生。周圍有少量纖維組織增生。（2 2）中度慢性肝炎：主要病變：肝細(xì)胞變性壞死）中度慢性肝炎：主要病變：肝細(xì)胞變性壞死較明顯，有中度碎片壞死，出現(xiàn)特征性的橋接壞較明顯，有中度碎片壞死，出現(xiàn)特征性的橋接壞死。肝小葉界板：無明顯破壞，肝小葉內(nèi)有纖維死。肝小葉界板：無明顯破壞，肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。第六章第八節(jié)病毒性肝炎第六章第八節(jié)病毒性肝炎臨床病理類型（3 3）重度慢性肝炎：主要病變：肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重）重度慢性肝炎：主要病變：肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重且廣

14、泛，有重度碎片壞死及大范圍橋接壞死。肝且廣泛，有重度碎片壞死及大范圍橋接壞死。肝小葉界板：破壞明顯，纖維間隔增生明顯并分割肝小葉界板：破壞明顯，纖維間隔增生明顯并分割肝小葉結(jié)構(gòu)。肝細(xì)胞不規(guī)則再生。小葉結(jié)構(gòu)。肝細(xì)胞不規(guī)則再生。 結(jié)局：晚期逐漸轉(zhuǎn)為肝硬化。若發(fā)生新鮮的大結(jié)局：晚期逐漸轉(zhuǎn)為肝硬化。若發(fā)生新鮮的大片壞死，即轉(zhuǎn)為重型肝炎。片壞死，即轉(zhuǎn)為重型肝炎。 第六章第八節(jié)病毒性肝炎第六章第八節(jié)病毒性肝炎臨床病理類型（二）重型肝炎（二）重型肝炎 是最嚴(yán)重的病毒性肝炎，較少見。根據(jù)發(fā)病的是最嚴(yán)重的病毒性肝炎，較少見。根據(jù)發(fā)病的緩急及病變程度的不同，可分為急性中興和亞急性緩急及病變程度的不同，可分為急性中

15、興和亞急性重型兩種。重型兩種。1.1.急性重型肝炎急性重型肝炎 少見，起病急，病程短，病變發(fā)少見，起病急，病程短，病變發(fā)展迅速，死亡率高。臨床上稱為暴發(fā)型肝炎或惡性展迅速，死亡率高。臨床上稱為暴發(fā)型肝炎或惡性肝炎。肝炎。 第六章第八節(jié)病毒性肝炎第六章第八節(jié)病毒性肝炎臨床病理類型（1 1）病理變化：肉眼觀察：肝體積明顯縮小，重）病理變化：肉眼觀察：肝體積明顯縮小，重量可減輕，以肝左葉更明顯。肝被膜皺縮，質(zhì)地柔量可減輕，以肝左葉更明顯。肝被膜皺縮，質(zhì)地柔軟。切面呈黃色或紅褐色，部分區(qū)域呈紅黃相間軟。切面呈黃色或紅褐色，部分區(qū)域呈紅黃相間的斑紋狀，又稱急性黃色肝萎縮或急性紅色肝萎的斑紋狀，又稱急性黃

16、色肝萎縮或急性紅色肝萎縮。鏡下觀察：壞死廣泛而變性輕微，見肝細(xì)胞縮。鏡下觀察：壞死廣泛而變性輕微，見肝細(xì)胞廣泛而嚴(yán)重的彌漫性大片壞死，僅殘留網(wǎng)狀支架；廣泛而嚴(yán)重的彌漫性大片壞死，僅殘留網(wǎng)狀支架；僅小葉周邊部殘留少許變性的肝細(xì)胞。肝竇明顯僅小葉周邊部殘留少許變性的肝細(xì)胞。肝竇明顯擴張充血，甚至出血。擴張充血，甚至出血。KupfferKupffer細(xì)胞增生肥大。細(xì)胞增生肥大。肝小葉內(nèi)及匯管區(qū)有大量淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞等肝小葉內(nèi)及匯管區(qū)有大量淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤。肝細(xì)胞再生不明顯。炎性細(xì)胞浸潤。肝細(xì)胞再生不明顯。第六章第八節(jié)病毒性肝炎第六章第八節(jié)病毒性肝炎臨床病理類型第六章第八節(jié)病毒性肝炎

17、第六章第八節(jié)病毒性肝炎臨床病理類型（2 2）病理臨床聯(lián)系：大量肝細(xì)胞的迅速溶解壞死，）病理臨床聯(lián)系：大量肝細(xì)胞的迅速溶解壞死，可導(dǎo)致：膽紅素大量入血而引起肝細(xì)胞性黃疸；可導(dǎo)致：膽紅素大量入血而引起肝細(xì)胞性黃疸；凝血因子合成障礙，引起明顯的出血傾向；肝凝血因子合成障礙，引起明顯的出血傾向；肝功能衰竭，對各種代謝產(chǎn)物的解毒功能發(fā)生障礙引功能衰竭，對各種代謝產(chǎn)物的解毒功能發(fā)生障礙引起肝性腦病。由于膽紅素代謝及血液循環(huán)障礙起肝性腦病。由于膽紅素代謝及血液循環(huán)障礙等，可誘發(fā)腎衰竭，稱肝腎綜合征。等，可誘發(fā)腎衰竭，稱肝腎綜合征。第六章第八節(jié)病毒性肝炎第六章第八節(jié)病毒性肝炎臨床病理類型（3 3）結(jié)局：大多數(shù)

18、患者在短期內(nèi)死亡，死亡原因主）結(jié)局：大多數(shù)患者在短期內(nèi)死亡，死亡原因主要為肝功能衰竭（肝性腦?。?，其次為消化道大出要為肝功能衰竭（肝性腦病），其次為消化道大出血，急性腎衰竭及血，急性腎衰竭及DICDIC等。少數(shù)遷延轉(zhuǎn)為亞急性重型等。少數(shù)遷延轉(zhuǎn)為亞急性重型肝炎。肝炎。2.2.亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎 多數(shù)是由急性重型肝炎遷延而多數(shù)是由急性重型肝炎遷延而來，少數(shù)病例可由普通型肝炎惡化而來。病程較來，少數(shù)病例可由普通型肝炎惡化而來。病程較長，可達(dá)數(shù)周至數(shù)月。長，可達(dá)數(shù)周至數(shù)月。第六章第八節(jié)病毒性肝炎第六章第八節(jié)病毒性肝炎臨床病理類型（1 1）病理變化：肉眼觀察：肝體積縮小，被膜皺）病理變化：肉眼觀察：肝體積縮小，被膜皺縮不平，質(zhì)地軟硬程度不同。表面部分區(qū)域呈大縮不平，質(zhì)地軟硬程度不同。表面部分區(qū)域呈大小不一的結(jié)節(jié)狀。切面可見壞死區(qū)呈紅褐色，再小不一的結(jié)節(jié)狀。切面可見壞死區(qū)呈紅褐色，再生的結(jié)節(jié)因膽汁淤積而呈黃綠色。鏡下觀察：肝生的結(jié)節(jié)因膽汁淤積而呈黃綠色。鏡下觀察：肝細(xì)胞大片壞死和肝細(xì)胞