電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法和標(biāo)準(zhǔn)

1、電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價 方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革 的重要內(nèi)容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息 化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系 統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進(jìn)體系，制定本分級評價方法和標(biāo) 準(zhǔn)。一、評價目的（一）全面評估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所 達(dá)到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評 估和持續(xù)改進(jìn)體系。（二）使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí) 現(xiàn)的功能。（三）為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指 南，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。二、評價對象 已實(shí)施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化

2、建設(shè)的各級各類 醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、評價分級電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為8個等級。每一等級的標(biāo) 準(zhǔn)包括電子病歷系統(tǒng)局部的要求和整體信息系統(tǒng)的要求。一）0級：未形成電子病歷系統(tǒng)。醫(yī)療過程中的信息處理由手工或獨(dú)立計(jì)算機(jī)完成，未使 用聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。（二）1級：部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集。1.局部要求：部門內(nèi)部使用計(jì)算機(jī)采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)能夠在兩臺以上計(jì)算機(jī)之間共享， 但數(shù)據(jù)共享過程 需要手工操作 （如移動存儲設(shè)備、手工復(fù)制文件等） 。2.整體要求：部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目 使用計(jì)算機(jī)采集數(shù)據(jù)，并能夠通過移動存儲設(shè)備、復(fù)制文件 等共享數(shù)據(jù)（如影像科以光盤形式保存患者影像學(xué)檢查資 料，影像科醫(yī)師

3、需要通過調(diào)取光盤讀取患者資料） 。（三）2級：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換。1.局部要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共 享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部共享 并進(jìn)行處理。信息系統(tǒng)不支持部門之間的信息共享。2.整體要求：（1）部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目能夠通 過聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)信息采集（如藥劑科記錄患者用藥 情況、藥品庫存情況等） ，但各部門之間未形成數(shù)據(jù)交換系 統(tǒng)，或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。（2）部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。（四）3級：部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持。1.局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門可通過任何方式（如界面集 成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)

4、信息，本 信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息可供整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享。信息系統(tǒng)具有至少1項(xiàng)自動規(guī)則檢查功能2.整體要求：（1）實(shí)現(xiàn)部分醫(yī)療流程數(shù)據(jù)共享，可通過信息系統(tǒng)共 享檢查、檢驗(yàn)、藥品使用等信息。 （例如，臨床科室能夠用 信息系統(tǒng)處理醫(yī)囑，系統(tǒng)自動將數(shù)據(jù)傳送至藥劑科、收費(fèi)等 部門并進(jìn)行處理。 ）（2）有多部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有至少1個知識庫或規(guī)則檢查機(jī)制。（五）4級：全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持。1.局部要求： 通過數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng) （如HIS、LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換，提供至少1項(xiàng)知識庫決策支持或 流程控制服務(wù)。2.整體要求：（1）實(shí)現(xiàn)全流程信息計(jì)算機(jī)處理和共享?；颊咦≡喝?流

5、程信息在全院范圍內(nèi)安全共享。（2）實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān) 測等功能；提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一 的知識庫。（六）5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成，基 本建立以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息平臺。1.局部要求：各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)由統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系 統(tǒng)進(jìn)行管理。各知識庫信息能夠共享。信息系統(tǒng)為所有業(yè)務(wù) 流程提供決策信息。2.整體要求：（1）全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各部門 系統(tǒng)數(shù)據(jù)的集成。（2）提供智能化病歷書寫工具。提供智能化病歷書寫 模版，結(jié)構(gòu)化方式存儲病歷記錄，醫(yī)師能夠通過系統(tǒng)獲取患 者檢查檢驗(yàn)、既往治療相關(guān)數(shù)據(jù)；門診、住院診療信息實(shí)現(xiàn) 共享。醫(yī)

6、師在判讀檢查檢驗(yàn)結(jié)果時，能夠調(diào)取臨床信息等數(shù) 據(jù)信息。（3）實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理與醫(yī)囑下達(dá)、執(zhí)行的緊密結(jié)合。（4）電子病歷數(shù)據(jù)庫能夠?yàn)榕R床科研工作提供數(shù)據(jù)挖 掘功能。（七）6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策 支持。1.局部要求：各個醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目均使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行身份 識別（如條形碼、磁卡、IC卡等）與數(shù)據(jù)采集，電子病歷系 統(tǒng)提供實(shí)時在線數(shù)據(jù)核查與管理功能。業(yè)務(wù)處理過程中，能 夠依據(jù)知識庫提供審核功能，并及時向醫(yī)護(hù)人員提供信息反 饋和提示，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生概率。2.整體要求：（1）實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。醫(yī)療、護(hù)理等 實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)信息記錄與管理，能夠提供高級醫(yī)療決策支 持。（2）形成

7、全院跨部門的知識庫（如癥狀+體征+檢查檢 驗(yàn)+診斷+治療+藥物合理使用知識庫等） 。（3）基本實(shí)現(xiàn)電子病歷無紙化。（八）7級：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享。 電子病歷系統(tǒng)在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療信息共享基礎(chǔ) 上，能夠按照標(biāo)準(zhǔn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全、有效的信息共 享。能夠?qū)⒒颊咴诟鱾€醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的診療相關(guān)記錄、個人健康信息進(jìn)行整合，并根據(jù)臨床要求形成完整的電子病歷。 能通過醫(yī)院信息平臺對接區(qū)域衛(wèi)生信息平臺實(shí)現(xiàn)與其他醫(yī) 療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)及居民電子健康檔案的信息交換與共享。四、評價方法 采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)電 子病歷系統(tǒng)局部功能狀態(tài)與整體應(yīng)用水平。對電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分

8、級主要評價以下三個方面：1.電子病歷系統(tǒng)功能狀態(tài)；2.電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用范圍；3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的基礎(chǔ)環(huán)境。（一）局部功能狀態(tài)評價。1.評價項(xiàng)目： 根據(jù)電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行） 、 電子病歷基本規(guī)范（試行） 等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療 工作流程中的9個角色，37個評價項(xiàng)目（見附件1）。2.局部功能狀態(tài)評價方法： 就37個評價項(xiàng)目分別對電子 病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用兩個方面進(jìn)行評分，將兩個得分相 乘，得到此評價項(xiàng)目的實(shí)際評分。各項(xiàng)目實(shí)際評分相加，即 為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分。（1）電子病歷系統(tǒng)功能評分。對37個評價項(xiàng)目均按照 電子病歷應(yīng)用水平0-7等級對應(yīng)的系統(tǒng)局部要求，確定每一 個

9、評價項(xiàng)目對應(yīng)等級的功能要求與評價內(nèi)容（評為某一級別 必須達(dá)到前幾級別相應(yīng)的要求） 。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷 系統(tǒng)相應(yīng)評價項(xiàng)目達(dá)到的功能狀態(tài)，確定該評價項(xiàng)目的得 分。（2） 電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評分。 按照每個評價項(xiàng)目 的具體評價內(nèi)容，分別評價該項(xiàng)目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有效使用的 范圍。對37個評價項(xiàng)目分別統(tǒng)計(jì)使用電子化信息處理系統(tǒng) 的比例， 所得比值即為得分， 精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。（二）整體應(yīng)用水平評價。 依據(jù)當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子 病歷系統(tǒng)應(yīng)用的實(shí)際情況， 按照電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平0-7等級中對整體應(yīng)用水平的要求，將每個評價項(xiàng)目相應(yīng)級別的 評價內(nèi)容分為“基本項(xiàng)目”和“選擇項(xiàng)目。”五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)

10、用水平等級的確定方法 綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分、基本項(xiàng)目和 選擇項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況，確定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平的等 級（見附件2）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到某個應(yīng)用水平等級必須同時滿 足以下條件：（一）電子病歷系統(tǒng)評價總分。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng) 評價總分不低于該級別要求的最低總分標(biāo)準(zhǔn)。例如，醫(yī)療機(jī) 構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評價為第2級水平，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷 系統(tǒng)評價總分不得小于60分。（二）基本項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況。必須支持對應(yīng)級別中的全部 基本項(xiàng)目功能，且每個基本項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍必須達(dá)到80%以上。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第2級，則電 子病歷系統(tǒng)必須支持電子病歷應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)中 列為第2等級

11、的11個基本項(xiàng)目功能，且每個基本項(xiàng)目的評 分均必須超過2 X0.8=1.6分。（三）選擇項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況。達(dá)標(biāo)的選擇項(xiàng)目數(shù)量不低于該等級要求的最低數(shù)量 （選擇項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍超過50%即為達(dá)標(biāo)）。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第2級，則電子病歷系統(tǒng)必須在第2等級24個選擇項(xiàng)目中，至少有13個選擇項(xiàng)目達(dá)標(biāo)，且這13個選擇項(xiàng)目評分均必須超過2X0.5=1.0分。六、評價標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容見附件3。本分級評價方法和標(biāo)準(zhǔn)主要評估電子病歷系統(tǒng)在臨床 相關(guān)環(huán)節(jié)的應(yīng)用水平。醫(yī)院運(yùn)營信息管理和醫(yī)院服務(wù)信息管 理應(yīng)用水平評價方法和標(biāo)準(zhǔn)另行下發(fā)。附件：1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價項(xiàng)目2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價基

12、本要求3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)附件1電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價項(xiàng)目項(xiàng)目序號工作角色評價項(xiàng)目有效應(yīng)用評價指標(biāo)1一、病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理按出院患者人次比例計(jì)算2病房檢驗(yàn)申請按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算3病房檢驗(yàn)報(bào)告按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算4病房檢查申請按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算5病房檢查報(bào)告按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算6病房病歷記錄按出院患者人次比例計(jì)算7病房醫(yī)療知識庫按使用病房比例計(jì)算8二、病房護(hù)士患者管理與評估按使用病房比例計(jì)算項(xiàng)目序號工作角色評價項(xiàng)目有效應(yīng)用評價指標(biāo)9醫(yī)囑執(zhí)行按使用病房比例計(jì)算10護(hù)理記錄按出院患者人次比例計(jì)算11三、門診醫(yī)師處方書寫按門診處方數(shù)計(jì)算12門診檢驗(yàn)申

13、請按門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算13門診檢驗(yàn)報(bào)告按門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算14門診檢查申請按門診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算15門診檢查報(bào)告按門診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算16門診病歷記錄按門診人次數(shù)計(jì)算17門診醫(yī)療知識庫按門診科室數(shù)計(jì)算18四、檢查科室申請與預(yù)約按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算19檢杳記錄按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算20檢查報(bào)告按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算21檢杳圖像按有圖像結(jié)果檢查項(xiàng)目比例計(jì)算22五、檢驗(yàn)處理標(biāo)本處理按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算23檢驗(yàn)結(jié)果記錄按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算24報(bào)告生成按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算25六、治療信息處理治療記錄按治療項(xiàng)目人次比例計(jì)算26手術(shù)預(yù)約與登記按手術(shù)臺次比例計(jì)算27麻醉

14、信息按手術(shù)臺次比例計(jì)算28監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)按監(jiān)護(hù)人次比例計(jì)算29七、醫(yī)療保障血液準(zhǔn)備按輸血人次比例計(jì)算30配血與用血按輸血人次比例計(jì)算31門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑按處方數(shù)人次比例計(jì)算32病房藥品配置按出院患者人次比例計(jì)算33八、病歷管理病歷質(zhì)量控制按出院患者人次比例計(jì)算34九、電子病歷基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù)存儲按已有記錄時間考察35電子認(rèn)證與簽名按系統(tǒng)數(shù)計(jì)算36病歷數(shù)據(jù)訪問控制按系統(tǒng)數(shù)計(jì)算37系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系按系統(tǒng)數(shù)計(jì)算附件2電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價基本要求等級內(nèi)容基本項(xiàng)目數(shù)（項(xiàng)） 選擇項(xiàng)目數(shù)（項(xiàng)） 最低總評分（分）0級未形成電子病歷系統(tǒng)-1級部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集618/29272級部門內(nèi)數(shù)據(jù)父換1113/2460

15、3級部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持188/19854級全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持198/181205級統(tǒng) 數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成218/161406級全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持246/131707級完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享246/12210注 ： 選 擇 項(xiàng) 目 中 “ 1 8 / 2 9 ” 表 示2 9個 選 擇 項(xiàng) 目 中 需 要 至 少1 8個 項(xiàng) 目 達(dá) 標(biāo)附件3電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 序號項(xiàng)目 代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目主要評價內(nèi)容評分評價 類別101.01.0病房醫(yī)囑處理 (有效應(yīng)用按近3 個月的岀院患者 人次比例計(jì)算)根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn) 表

16、”中各個級別 的要求，統(tǒng)計(jì)岀 近 3 個月達(dá)到各 個級別要求病人 的人次數(shù)。計(jì)算 各級別人次數(shù)與 全部出院病人數(shù) 比例。醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑或僅使用單機(jī)作為字處理工具0101.01.1(1) 在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑并記錄在本地(2) 通過磁盤、文件方式與其他計(jì)算機(jī)交換數(shù)據(jù)1基本101.01.2醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士2基本101.01.3(1) 醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時供護(hù)士、藥劑、收費(fèi)和需要者使用(2) 能夠獲得藥劑科的藥品可供情況(3)醫(yī)囑下達(dá)時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中至少1 類的提示3基本101.01.4醫(yī)囑下達(dá)時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查4基本101.0

17、1.5(1) 醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫(2)下達(dá)醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4 項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自 動檢查并給岀提示(3) 能夠接收到處方點(diǎn)評的反饋5基本101.01.6病房醫(yī)師(1) 對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報(bào)處理功能(2) 下達(dá)醫(yī)囑時能夠針對臨床路徑(指南)要求自動對比執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能6基本101.01.7(1) 處理醫(yī)囑時可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的醫(yī)療記錄(2) 能自動根據(jù)以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動進(jìn)行醫(yī)囑檢查7基本201.02.0病房檢驗(yàn)申請(有效應(yīng)用按住 院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次 比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)出近 3 個

18、月 達(dá)到各個級別要 求檢驗(yàn)項(xiàng)目的人 次數(shù)。計(jì)算各級 別人次數(shù)與全部醫(yī)師手工下達(dá)檢驗(yàn)申請或僅使用單機(jī)作為字處理工具0201.02.1(1) 在計(jì)算機(jī)單機(jī)中選擇項(xiàng)目，打印檢驗(yàn)或檢查申請單(2) 可通過文件傳輸方式與其他計(jì)算機(jī)共享數(shù)據(jù)1201.02.2(1) 從字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢驗(yàn)申請(2) 下達(dá)申請同時生成相關(guān)的醫(yī)囑2201.02.3(1) 下達(dá)檢驗(yàn)申請時能夠提示與項(xiàng)目相關(guān)的標(biāo)本(2) 檢驗(yàn)申請能傳送給檢驗(yàn)科室3基本201.02.4(1) 下達(dá)申請時有適應(yīng)癥、標(biāo)本、作用提示(2) 檢驗(yàn)項(xiàng)目來自全院統(tǒng)一檢驗(yàn)字典4201.02.5檢驗(yàn)人次數(shù)比 例。(1) 檢驗(yàn)申請數(shù)據(jù)有全院統(tǒng)一管理機(jī)制(2) 下達(dá)

19、申請時可根據(jù)診斷等信息和知識庫(臨床路徑或指南)給岀檢驗(yàn)項(xiàng)目建議5201.02.6(1)下達(dá)申請醫(yī)囑時，能查詢臨床醫(yī)療記錄，能夠針對患者性別、診斷、以往檢驗(yàn)申請與結(jié)果等進(jìn)行自動審 核并針對問題申請給岀提示(2) 可隨時查看標(biāo)本狀態(tài)、檢驗(yàn)進(jìn)程狀態(tài)6基本201.02.7在申請檢驗(yàn)時能夠查詢與獲得歷史檢驗(yàn)結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告作參考7基本301.03.0病房檢驗(yàn)報(bào)告 (有效應(yīng)用按住 院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次 比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)出近 3 個月 達(dá)到各個級別要 求檢驗(yàn)項(xiàng)目的人 次數(shù)。計(jì)算各級 別人次數(shù)與全部 檢驗(yàn)人次數(shù)比 例。未使用計(jì)算機(jī)傳送檢驗(yàn)報(bào)告或僅使用單機(jī)作為字處理工具0301.03.1能通過磁盤或文

20、件導(dǎo)入或查看檢驗(yàn)結(jié)果1301.03.3能通過界面集成等方式查閱檢驗(yàn)科室的檢驗(yàn)報(bào)告3基本301.03.4(1) 可獲得檢驗(yàn)科室報(bào)告數(shù)據(jù)(2) 醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果并可繪制趨勢圖形(3) 查閱檢查報(bào)告時能夠給岀結(jié)果參考范圍及其結(jié)果是否陰性的判斷4基本301.03.5(1) 檢驗(yàn)報(bào)告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系(2) 查閱報(bào)告時，能夠根據(jù)結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢驗(yàn)結(jié)果對比等自動審核并給岀提示(3) 對于危急檢驗(yàn)結(jié)果能夠及時通知5基本301.03.6(1) 檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告各階段的狀態(tài)可實(shí)時獲得(2) 可根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果、臨床路徑(指南)、各種知識庫提岀處理建議6301.03.7能夠查看歷

21、史檢驗(yàn)結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)結(jié)果7401.04.0病房檢查申請(有效應(yīng)用按住 院檢查項(xiàng)目人次 比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)出近 3 個月 達(dá)到各科各個級 別要求檢查項(xiàng)目 的人次數(shù)。計(jì)算 各級別人次數(shù)與 全部檢查人次數(shù) 比例。醫(yī)師手工下達(dá)檢查申請或僅使用單機(jī)作為字處理工具0401.04.1(1) 在計(jì)算機(jī)單機(jī)中選擇項(xiàng)目，打印檢查申請單(2) 可通過文件傳輸方式與其他計(jì)算機(jī)共享數(shù)據(jù)1401.04.2(1) 從字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢查申請(2) 申請檢查同時生成必要的醫(yī)囑2401.04.3(1) 檢查申請能傳送給醫(yī)技科室(2) 申請時能夠提示所需準(zhǔn)備工作等內(nèi)容3基本401.04.4(1) 下達(dá)申請時能查詢適應(yīng)癥

22、、作用、注意事項(xiàng)(2) 申請能實(shí)時傳送到醫(yī)技科室(3) 檢查項(xiàng)目來自全院統(tǒng)一字典4401.04.5(1) 檢查申請數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機(jī)制中(2) 申請檢查時，可根據(jù)診斷等信息和知識庫(臨床路徑或指南)給岀檢查項(xiàng)目建議5401.04.6(1) 下達(dá)申請醫(yī)囑時，能夠針對患者性別、診斷、以往檢查結(jié)果等進(jìn)行自動檢查并提示(2) 檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預(yù)約(3) 檢查執(zhí)行狀態(tài)可實(shí)時查看6基本401.04.7能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果和報(bào)告7基本501.05.0病房檢查報(bào)告(有效應(yīng)用按住 院檢查項(xiàng)目人次 比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)出近 3 個月 達(dá)到各科各個級 別要求檢查項(xiàng)目 的人次數(shù)

23、。計(jì)算 各級別人次數(shù)與 全部檢查人次數(shù) 比例。未使用計(jì)算機(jī)傳送檢查報(bào)告或僅使用單機(jī)作為字處理工具0501.05.1能通過磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢查報(bào)告或檢查圖像1501.05.3能通過調(diào)用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方式查閱醫(yī)技科室的檢查報(bào)告和圖像3基本501.05.4(1) 能在醫(yī)師工作站集成工具中查閱檢查報(bào)告和圖像(2) 能夠顯示測量結(jié)果參考范圍4基本501.05.5查閱報(bào)告時，能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗(yàn)結(jié)果等自動審核并給 岀提示5基本501.05.6(1) 檢查結(jié)果和報(bào)告各階段的狀態(tài)可實(shí)時獲得(2) 可根據(jù)檢查結(jié)果、臨床路徑(指南)、各種知識庫提岀處理建議

24、6501.05.7能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果、圖像等7601.06.0病房病歷記錄(有效應(yīng)用按岀 院患者人次比例計(jì) 算)統(tǒng)計(jì)近 3 個月書 寫病歷功能達(dá)到 各個級別的病歷 數(shù)。計(jì)算各級別 病歷數(shù)與全部岀 院人次數(shù)比例。手工書寫病歷或僅使用計(jì)算機(jī)單機(jī)作為文字處理工具0601.06.1(1) 能夠書寫入院、查體、病程記錄、岀院記錄等病歷記錄并保存(2) 病歷記錄在本病房內(nèi)能夠檢索與共享1601.06.2(1) 能夠通過診斷、手術(shù)等條件檢索病歷號(2) 能夠獲得護(hù)士的入岀記錄2601.06.3(1) 可使用計(jì)算機(jī)書寫病歷記錄并在全院共享(2) 書寫病歷的時限可設(shè)置并能提示3601.06.4

25、(1) 病歷記錄重點(diǎn)內(nèi)容能結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)(2) 病歷記錄能夠全院共享(3) 可針對病歷內(nèi)容進(jìn)行檢索4基本601.06.5(1) 病歷書寫有智能提示功能，可自定義病歷結(jié)構(gòu)與格式(2) 提供插入檢查檢驗(yàn)結(jié)果功能(3) 可進(jìn)行病歷內(nèi)容檢索(4) 病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)囑等數(shù)據(jù)全院一體化管理(5) 歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱5基本601.06.6（1）病歷具有分塊安全控制機(jī)制和訪問日志（2）有法律認(rèn)可的可靠電子簽名（3）能夠?qū)⑴R床路徑（指南）有關(guān)內(nèi)容自動融合到病歷中6601.06.7能夠引用檢查、檢驗(yàn)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄的內(nèi)容7基本701.07.0病房醫(yī)療知識（有效應(yīng)用按使用病房比例

26、計(jì)計(jì)算機(jī)中沒有全院統(tǒng)一的醫(yī)療知識庫0701.07.1個人或病房內(nèi)有獨(dú)立的知識庫軟件1701.07.2算）具有醫(yī)師、護(hù)士共享的科室醫(yī)療指南2701.07.3統(tǒng)計(jì)達(dá)到“評分 標(biāo)準(zhǔn)表中各級 別要求的科室數(shù)，計(jì)算各個級 別科室數(shù)與科室具備醫(yī)院范圍內(nèi)多部門共享的滿足專科要求的醫(yī)療規(guī)范、教科書內(nèi)容查詢3701.07.4具有查詢醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的與醫(yī)囑項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的知識庫，內(nèi)容包括規(guī)范、專業(yè)知識（藥品、檢驗(yàn)）等4基本701.07.5（1）可訪問全院統(tǒng)一的，能夠與醫(yī)囑、檢驗(yàn)、藥品的信息緊密結(jié)合的知識庫（2）有可在醫(yī)療過程中自動進(jìn)行校驗(yàn)的知識庫內(nèi)容5701.07.6在醫(yī)療閉環(huán)信息監(jiān)控中，能夠提供問題對應(yīng)的解釋、處理建

27、議內(nèi)容6701.07.7總數(shù)的比例。能夠?qū)崟r獲得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部的聯(lián)機(jī)知識庫，包括藥品、診療、文獻(xiàn)、藥物不良反映記錄等7基本802.01.0沒有用計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)患者管理0802.01.1手工輸入患者基本信息、住院記錄，僅作為護(hù)士本地工作記錄1802.01.2病人管理與評估患者基本信息、住院記錄等可提供科室臨床醫(yī)師共享2基本802.01.3（有效應(yīng)用按使 用病房比例計(jì) 算）（1）從住院登記處接收患者基本信息，輸入入院評估記錄（2）床位、病情信息、病歷資料供全院共享（3）轉(zhuǎn)科或?qū)缭簳r在系統(tǒng)中處理3基本802.01.4統(tǒng)計(jì)達(dá)到各級別 要求的病房數(shù)， 并計(jì)算各級別病 房數(shù)與總病房數(shù) 的比例。（1）處理入、岀

28、院、轉(zhuǎn)科記錄時具有核對功能（2）可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護(hù)士完成常規(guī)的處理4802.01.5病房護(hù)士（1）入院評估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管理（2）具有查詢既往病歷記錄數(shù)據(jù)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等供評估時參考的功能（3）書寫入院評估時有智能模版5802.01.6有患者入岀轉(zhuǎn)、檢查等跟蹤6802.01.7（1）能夠?qū)崟r獲得醫(yī)療提示、檢驗(yàn)結(jié)果、診斷信息等（2）能夠完成患者在醫(yī)院內(nèi)活動的閉環(huán)管理7902.02.0醫(yī)囑執(zhí)行（有效護(hù)士手工抄寫執(zhí)行單，如藥品單、輸液卡等0902.02.1應(yīng)用按使用病房 比例計(jì)算）（1）手工輸入醫(yī)囑，產(chǎn)生執(zhí)行單（2）在本地記錄醫(yī)囑和執(zhí)行單數(shù)據(jù)

29、1902.02.2統(tǒng)計(jì)達(dá)到各級別 要求的病房數(shù)， 并計(jì)算各級別病 房數(shù)與總病房數(shù) 的比例。(1) 能夠接收醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑，同時支持手工增補(bǔ)醫(yī)囑(2) 醫(yī)囑或執(zhí)行單供藥劑科或收費(fèi)使用2基本902.02.3(1 )醫(yī)囑和執(zhí)行單數(shù)據(jù)與藥劑科和收費(fèi)實(shí)時共享(2)執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生3基本902.02.4(1) 醫(yī)囑執(zhí)行記錄全院共享(2) 在執(zhí)行中實(shí)時產(chǎn)生記錄4902.02.5(1) 全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容(2) 新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可及時通知護(hù)士(3) 完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄5基本902.02.6(1) 醫(yī)囑執(zhí)行過程中有患者、藥品、檢驗(yàn)標(biāo)本等機(jī)讀自動識別手段進(jìn)行自動

30、核對(2) 醫(yī)囑執(zhí)行時能夠?qū)φ赵\斷、檢驗(yàn)結(jié)果等內(nèi)容用于核對(3) 對高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)囑執(zhí)行時有警示6基本902.02.7醫(yī)囑執(zhí)行過程能夠隨時了解和查詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部產(chǎn)生的歷史醫(yī)療記錄、體征記錄7基本1002.03.0護(hù)理記錄(有效 應(yīng)用按岀院患者人 次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近 3 個月護(hù) 理記錄達(dá)到各級 別的人次數(shù)，計(jì) 算各級別人次與 總出院人次的比 例手工書寫護(hù)理記錄，手工記錄體征數(shù)據(jù)01002.03.1(1) 體征記錄用計(jì)算機(jī)本地存儲(2) 可打印、繪圖相關(guān)文件，無網(wǎng)絡(luò)共享11002.03.2手工錄入護(hù)理記錄、體征記錄并能夠通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)供醫(yī)師共享21002.03.3(1) 操作中能夠通過界面融合或調(diào)用其他

31、系統(tǒng)方式查看其他部門數(shù)據(jù)，體征記錄供全院共享(2) 有詳細(xì)的護(hù)理記錄與囑托、護(hù)理操作情況等記錄(3) 能夠從護(hù)理記錄產(chǎn)生醫(yī)保和收費(fèi)信息。31002.03.4(1 )護(hù)理記錄可通過接口獲取所需其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)(2)有護(hù)理計(jì)劃模版并可按時間提醒4基本1002.03.5(1) 護(hù)理記錄、體征記錄數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中(2) 根據(jù)患者體征有自動的護(hù)理措施提示(3) 生命體征、護(hù)理處置可通過移動設(shè)備自動導(dǎo)入相應(yīng)記錄單(移動護(hù)理)5基本1002.03.6(1) 護(hù)理記錄生成與臨床路徑(指南)相銜接，可與醫(yī)師醫(yī)囑緊密結(jié)合(2) 具有分塊安全控制機(jī)制和訪問日志，以保障分組護(hù)理時信息的安全性(3) 有法律

32、認(rèn)可的可靠電子簽名(4) 系統(tǒng)能夠根據(jù)體征數(shù)據(jù)自動完成設(shè)定的護(hù)理評估(5) 可以在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中調(diào)閱患者既往護(hù)理記錄6基本1002.03.7護(hù)理記錄書寫時，可查詢其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)病歷數(shù)據(jù)和知識庫數(shù)據(jù)71103.01.0門診醫(yī)師處方書寫(有效手寫處方或僅使用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具01103.01.1應(yīng)用按門診處方 數(shù)計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近 3 個月達(dá) 到各級別功能的 門診處方數(shù)，計(jì) 算這些門診處方 數(shù)與門診總處方 數(shù)的比例(1) 在本地記錄處方數(shù)據(jù)并打印處方(2) 可通過文件、移動存儲設(shè)備方式與其他計(jì)算機(jī)共享處方數(shù)據(jù)11103.01.2(1) 能夠查詢本科室歷史處方記錄(2) 處方數(shù)據(jù)科室內(nèi)部

33、共享21103.01.3(1 )能獲取掛號或分診的患者信息(2) 下達(dá)的處方供藥劑科、收費(fèi)使用(3) 處方下達(dá)時能獲得的藥品劑型、劑量或可供應(yīng)藥品提示3基本1103.01.4(1) 下達(dá)處方能夠全院共享(2) 有初步的合理用藥和配伍禁忌的檢查處理和提示4基本1103.01.5(1) 具有針對患者診斷、性別、歷史處方、過敏史等進(jìn)行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動檢查功 能并給岀提示(2) 對高危藥品使用給予警示(3) 能夠接收到處方點(diǎn)評的反饋5基本1103.01.6(1 )書寫處方時可跟蹤既往處方執(zhí)行情況(2) 就診數(shù)據(jù)能夠自動作為門診病歷內(nèi)容(3) 發(fā)生藥物不良反應(yīng)時能夠有記錄與上報(bào)處理

34、功能6基本1103.01.7(1) 能夠查詢和引用其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查檢驗(yàn)結(jié)果、處方數(shù)據(jù)(2) 能根據(jù)院內(nèi)外歷史處方進(jìn)行處方檢查7基本1203.02.0門診檢驗(yàn)申請(有效應(yīng)用按門 診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次 比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近 3 個月門 診申請各項(xiàng)檢驗(yàn)手寫檢驗(yàn)申請單或僅用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具01203.02.2可從本科室共享的字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢查或檢驗(yàn)申請21203.02.3(1) 檢驗(yàn)申請能傳送給醫(yī)技科室(2) 下達(dá)申請時有多科室公用的項(xiàng)目字典支持3基本1203.02.4(1) 下達(dá)申請時有適應(yīng)癥、標(biāo)本采集、檢查意義提示(2) 申請能傳送到醫(yī)技科室(3) 項(xiàng)目字典是醫(yī)院統(tǒng)一的字典41203.02.5

35、所達(dá)到相應(yīng)級別 的人次數(shù)，計(jì)算 各級別功能實(shí)現(xiàn) 人次與總檢驗(yàn)人 次比例(1) 檢驗(yàn)申請數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理(2) 下達(dá)申請單時，能夠針對患者性別、診斷、既往檢驗(yàn)結(jié)果等進(jìn)行自動檢查并提示51203.02.6(1) 檢驗(yàn)申請、標(biāo)本情況能夠隨時跟蹤(2) 具有適用于門診的疾病診斷知識庫輔助提供診斷方案6基本1203.02.7申請檢驗(yàn)時，能夠查詢歷史檢驗(yàn)結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告71303.03.0門診檢驗(yàn)報(bào)告(有效應(yīng)用按門僅使用紙張檢驗(yàn)報(bào)告01303.03.1可在計(jì)算機(jī)中查詢到檢驗(yàn)結(jié)果，但限于或利用文件或移動存儲設(shè)備獲取檢驗(yàn)結(jié)果，人工導(dǎo)入11303.03.2診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次 比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近 3 個

36、月門 診各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告 所達(dá)到相應(yīng)級別 的人次數(shù)，計(jì)算 各級別功能實(shí)現(xiàn) 人次與總檢驗(yàn)人 次比例(1) 有供全科共享的檢驗(yàn)報(bào)告記錄系統(tǒng)(2) 檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)通過文件或移動存儲設(shè)備導(dǎo)入，但可在科室內(nèi)共享21303.03.3能查閱醫(yī)技科室的檢查和檢驗(yàn)報(bào)告，查閱工具可以是集成檢驗(yàn)系統(tǒng)界面、直接利用檢驗(yàn)系統(tǒng)3r 基本1303.03.4(1) 能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗(yàn)報(bào)告(2) 醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果，可繪制變化圖形(3) 能夠給岀結(jié)果參考范圍及其結(jié)果是否陰性的判斷4基本1303.03.5查閱報(bào)告時，能夠根據(jù)結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢驗(yàn)結(jié)果對比等自動檢查并給岀提示5基本1303.03.

37、6(1) 能獲得完整的檢驗(yàn)結(jié)果與報(bào)告，包括數(shù)據(jù)、圖形、圖像、趨勢分析等(2) 可隨時跟蹤檢驗(yàn)進(jìn)展情況和結(jié)果(3) 岀現(xiàn)危急值時能夠隨時通知申請醫(yī)師。61303.03.7能夠?qū)Ρ葰v史檢驗(yàn)結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)結(jié)果7基本1403.04.0門診檢查申請(有效應(yīng)用按門 診檢查項(xiàng)目人次 比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近 3 個月門 診申請各項(xiàng)檢查 所達(dá)到相應(yīng)級別 的人次數(shù)，計(jì)算 各級別功能實(shí)現(xiàn) 人次與總檢查人 次比例手寫檢查申請單或僅用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具01403.04.2從科室預(yù)定字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢查申請21403.04.3(1)下達(dá)申請時能夠調(diào)用本科室產(chǎn)生的病情摘要(2)檢查申請能傳送給醫(yī)技科室31403

38、.04.4(1)下達(dá)申請時能獲得其他科室的病情摘要、診斷，具有檢查適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)查詢功能(2) 申請能傳送到醫(yī)技科室41403.04.5(1) 檢查申請數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理(2) 檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預(yù)約51403.04.6(1) 下達(dá)申請時，能夠針對患者性別、診斷、以往檢查結(jié)果等進(jìn)行自動檢查并提示(2) 申請后可隨時跟蹤檢查進(jìn)展情況6基本1403.04.7申請檢查時，能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果和報(bào)告71503.05.0門診檢查報(bào)告(有效應(yīng)用按門 診檢查項(xiàng)目人次 比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近 3 個月門 診各項(xiàng)檢查報(bào)告 所達(dá)到相應(yīng)級別 的人次數(shù)，計(jì)算僅使用紙張報(bào)告01

39、503.05.1能夠用計(jì)算機(jī)查閱檢查報(bào)告或圖像，但數(shù)據(jù)來自文件或移動存儲設(shè)備方式11503.05.2(1) 計(jì)算機(jī)中可查閱檢查報(bào)告或圖像，數(shù)據(jù)來自文件或移動存儲設(shè)備導(dǎo)入(2) 檢查報(bào)告與圖像在科室內(nèi)保存并共享21503.05.3(1) 能通過網(wǎng)絡(luò)，利用界面集成或調(diào)用檢查科室工具方式查閱醫(yī)技科室的檢查報(bào)告和圖像(2) 檢查結(jié)果具有簡單的是否正常提示31503.05.4(1) 在門診醫(yī)師站可查閱檢查報(bào)告和圖像(2) 門診醫(yī)師站系統(tǒng)記錄檢查數(shù)據(jù)(3) 查閱報(bào)告或圖像時能夠給岀測量結(jié)果參考范圍4基本1503.05.5各級別功能實(shí)現(xiàn) 人次與總檢查人 次比例(1) 檢查報(bào)告和圖像來自全院統(tǒng)一管理的數(shù)據(jù)(2

40、)查閱報(bào)告時，能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗(yàn)結(jié)果等自動檢 查并給岀提示5基本1503.05.6(1) 在醫(yī)帥工作站能夠跟蹤檢查過程和結(jié)果(2) 具有根據(jù)診療指南對檢查結(jié)果的分析功能，可根據(jù)知識庫提示后續(xù)的檢查與診斷鑒別61503.05.7能夠?qū)Ρ葰v史檢查結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果。7基本1603.06.0門診病歷記錄 (有效應(yīng)用按門 診人次數(shù)計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近 3 個月書 寫門診病歷功能 達(dá)到各個級別的 門診人次數(shù)。計(jì) 算各級別門診人 次數(shù)與門診總?cè)?次數(shù)比例。手工書寫病歷記錄或僅利用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具01603.06.1(1) 書寫診斷、查體、用藥等病歷記

41、錄保存在本地(2) 病歷記錄可通過文件、移動存儲設(shè)備方式供他人使用(3) 能打印病歷記錄并代替手工書寫11603.06.2(1) 病歷記錄的內(nèi)容可以在科室內(nèi)共享(2) 能夠通過診斷條件檢索病歷號(3) 書寫病歷時可調(diào)用掛號和本科護(hù)士預(yù)診采集的數(shù)據(jù)21603.06.3(1) 書寫病歷記錄并在全院共享(2) 書寫病歷時，可通過界面集成或調(diào)用其他系統(tǒng)模塊方式查閱檢查、檢驗(yàn)信息31603.06.4(1) 病歷記錄能結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)(2) 能夠全院共享和進(jìn)行內(nèi)容檢索4基本1603.06.5(1) 病歷書寫有智能提示功能，可定義病歷結(jié)構(gòu)和格式(2) 能提供插入檢查檢驗(yàn)結(jié)果功能(3) 可

42、對病歷內(nèi)容檢索(4) 病歷數(shù)據(jù)與處方、檢查報(bào)告等數(shù)據(jù)全院一體化管理(5) 歷史病歷完成數(shù)字化存儲并可查閱5基本1603.06.6(1) 病歷具有分塊安全控制機(jī)制和訪問日志(2) 有法律認(rèn)可的可靠電子簽名(3) 能夠?qū)⒃\療指南有關(guān)內(nèi)容自動融合到病歷中61603.06.7能夠引用檢查、檢驗(yàn)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄的內(nèi)容7基本1703.07.0門診醫(yī)療知識(有效應(yīng)用按門 診科室數(shù)計(jì)算)統(tǒng)計(jì)達(dá)到“評分 標(biāo)準(zhǔn)表中各級計(jì)算機(jī)中沒有全院統(tǒng)一的醫(yī)療知識庫01703.07.1個人或科室內(nèi)有獨(dú)立的知識庫軟件11703.07.2具有醫(yī)師、護(hù)士共享的科室醫(yī)療指南21703.07.3具備醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的，滿足?？埔蟮尼t(yī)

43、療規(guī)范、教科書內(nèi)容查詢31703.07.4具有查詢醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的與處方和診療項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的知識庫功能，內(nèi)容包括規(guī)范、專業(yè)知識(藥品、檢驗(yàn))等4基本1703.07.5別要求旳醫(yī)帥 數(shù)，計(jì)算各個級 別使用的門診科 室數(shù)與總門診科室數(shù)的比例。(1) 處方記錄、檢查和檢驗(yàn)申請可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫(2)下達(dá)處方時能夠自動參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4 項(xiàng)內(nèi)容自動檢 查并給岀提示5基本1703.07.6在醫(yī)療閉環(huán)信息監(jiān)控中，均能夠提供問題對應(yīng)的解釋、處理建議內(nèi)容61703.07.7能夠?qū)崟r獲得其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)機(jī)知識庫，包括藥品、診療、文獻(xiàn)、藥物不良反映記錄等7基本1

44、804.01.0檢查科室申請與預(yù)約(有 效應(yīng)用按總檢查 項(xiàng)目人次比例計(jì) 算)統(tǒng)計(jì)近 3 個月接 收與處理申請預(yù) 約達(dá)到各個級別 功能的人次數(shù)， 計(jì)算與總檢查人次數(shù)的比例未用計(jì)算機(jī)登記或僅使用計(jì)算機(jī)作為文字或表格處理工具01804.01.1(1) 在本地登記來檢查患者的情況，代替登記本(2) 登記記錄可導(dǎo)岀供其他系統(tǒng)共享11804.01.2科室內(nèi)部應(yīng)用檢查預(yù)約與登記系統(tǒng)，數(shù)據(jù)僅在科室內(nèi)部共享2基本1804.01.3可獲取門診、病房的申請與安排預(yù)約3基本1804.01.4(1) 能自動安排檢查時間(2) 可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項(xiàng)，并與臨床溝通(3) 檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢41804.01.5能

45、夠提供全院檢查安排表供門診或病房進(jìn)行預(yù)約安排處理51804.01.6(1) 能夠?qū)崟r掌握患者在其他檢查和治療部門的狀態(tài)(2) 可結(jié)合其他部門檢查、治療，安排、智能提示并動態(tài)安排檢查順序61804.01.7支持獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的檢查申請并能夠進(jìn)行患者ID 對照、診療項(xiàng)目對照，并能進(jìn)行檢查項(xiàng)目安排7:基本1904.02.0檢查記錄(有效 應(yīng)用按總檢查項(xiàng) 目人次比例計(jì) 算)統(tǒng)計(jì)近 3 個月檢 查記錄處理達(dá)到 各個級別功能的 人次數(shù)，計(jì)算與 總檢查人次數(shù)的 比例手工進(jìn)行檢查過程記錄或僅使用計(jì)算機(jī)作為文字、表格處理工具01904.02.1(1) 檢查記錄使用計(jì)算機(jī)并保存在本地(2) 能通過文件或移動存儲

46、設(shè)備導(dǎo)岀數(shù)據(jù)供他人使用11904.02.2(1) 有科室檢查管理系統(tǒng)，信息僅在科室內(nèi)使用(2) 能夠與檢查設(shè)備連接獲取數(shù)據(jù)和圖像2基本1904.02.3(1) 能夠提供檢查數(shù)據(jù)和圖像訪問與查詢工具，或能夠?yàn)槠渌到y(tǒng)提供界面集成環(huán)境(2) 記錄檢查結(jié)果時，具有自動判斷知識庫(如心臟超聲測量值計(jì)算處理、判斷測量結(jié)果與正常值關(guān)系等)3基本1904.02.4(1) 所記錄的檢查數(shù)據(jù)、檢查圖像供全院共享(2) 知識庫能夠綜合利用其他科室的檢查結(jié)果或臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷和提示41904.02.5(1) 檢查結(jié)果、檢查圖像在全院有統(tǒng)一管理機(jī)制(2) 可以長期存儲記錄(3) 檢查記錄有安全訪問管理機(jī)制51904.

47、02.6(1 )檢查數(shù)據(jù)記錄過程有查詢和跟蹤工具(2)檢查全過程數(shù)據(jù)記錄有智能化的核對與查錯功能，具有防止患者、檢查數(shù)據(jù)、圖像不對應(yīng)的自動核查策 略與手段6基本1904.02.7能夠獲取醫(yī)院外部檢查數(shù)據(jù)和檢查狀態(tài)，本科室檢查記錄和狀態(tài)可傳給外部系統(tǒng)使用72004.03.0檢查報(bào)告(有效 應(yīng)用按總檢查項(xiàng) 目人次比例計(jì) 算)統(tǒng)計(jì)近 3 個月檢 查報(bào)告處理達(dá)到 各個級別功能的 人次數(shù)，計(jì)算與 總檢查人次數(shù)的 比例手工書寫報(bào)告或僅使用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具02004.03.1(1) 手工輸入檢查報(bào)告并保存在本地(2) 檢查報(bào)告能通過文件或移動存儲設(shè)備導(dǎo)岀數(shù)據(jù)供他人使用1基本2004.03.2(1) 報(bào)

48、告中部分內(nèi)容來自檢查科室的檢查登記記錄(2) 報(bào)告診斷返回本科室檢查登記22004.03.3檢查報(bào)告、檢查圖像供全院共享32004.03.4(1) 能夠產(chǎn)生結(jié)構(gòu)化報(bào)告，根據(jù)診斷和模版書寫報(bào)告(2) 檢查報(bào)告能夠全院共享42004.03.5書寫報(bào)告過程中有智能提示，檢查報(bào)告內(nèi)容有可定義格式與模板52004.03.6(1) 報(bào)告書寫環(huán)境中有查詢與引用臨床信息、其他科室信息工具(2) 具有法律認(rèn)可的可靠電子簽名(3) 檢查報(bào)告有安全控制機(jī)制與訪問日志6基本2004.03.7能夠在報(bào)告書寫時查詢其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果，并支持將外部檢查申請的報(bào)告?zhèn)魉突厣暾堈?基本2104.04.0檢查圖象(有效 應(yīng)用按

49、有圖象結(jié) 果檢查項(xiàng)目人次 比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近 3 個月檢 查圖象采集與處 理達(dá)到各個級別 功能的人次數(shù)， 計(jì)算與有圖象結(jié)果檢查項(xiàng)目人次 數(shù)的比例系統(tǒng)中不能夠獲取數(shù)字化圖像02104.04.1(1) 能夠從檢查設(shè)備中獲取圖像，但僅在單機(jī)中記錄(2) 圖像可以通過文件或移動存儲設(shè)備方式導(dǎo)岀12104.04.2(1) 可通過網(wǎng)絡(luò)獲取檢查設(shè)備圖像(2) 圖像數(shù)據(jù)能夠在本科室系統(tǒng)保存并共享(3) 檢查圖像能夠與本科室預(yù)約與登記數(shù)據(jù)對照22104.04.3(1) 檢查圖像能夠供門診或病房共享(2) 檢查圖像可與門診或住院的申請、患者基本信息對照(3) 具有檢查工作清單(4) 能提供圖像瀏覽工具供其他系統(tǒng)進(jìn)行

50、界面集成32104.04.4(1)檢查圖像供全院共享，提供符合DICOM 標(biāo)準(zhǔn)的圖像訪問體系(2) 能夠自動根據(jù)檢查部位、檢查目的進(jìn)行圖像灰階等參數(shù)調(diào)整(3) 具有圖像質(zhì)控功能(4) 具有按部門或按醫(yī)師級別的圖像訪問控制的機(jī)制4基本2104.04.5(1) 建立全院統(tǒng)一的圖像存儲體系(2) 支持符合 DICOM 標(biāo)準(zhǔn)的圖像顯示終端訪問數(shù)據(jù)(3) 有完整的數(shù)據(jù)訪問控制體系，支持指定用戶、指定患者、指定檢查的訪問控制5基本2104.04.6(1) 圖像產(chǎn)生過程、圖像質(zhì)控、圖像重現(xiàn)均有跟蹤與管理(2) 提供圖像注釋說明記錄并能夠與臨床科室共享(3) 歷史圖像完成數(shù)字化處理6基本2104.04.7支持

51、其他醫(yī)院圖像引入醫(yī)院內(nèi)部影像系統(tǒng)，本院圖像可通過網(wǎng)絡(luò)和標(biāo)準(zhǔn)的訪問接口提供給其他醫(yī)院使用7r 基本2205.01.0檢驗(yàn)處理標(biāo)本處理(有效 應(yīng)用按總檢驗(yàn)項(xiàng) 目人次比例計(jì) 算)統(tǒng)計(jì)近 3 個月檢 驗(yàn)標(biāo)本處理達(dá)到 各個級別功能的 人次數(shù)，計(jì)算與 總檢驗(yàn)人次數(shù)的 比例未用計(jì)算機(jī)登記或僅用計(jì)算機(jī)作為文字處理或表格處理工具02205.01.1(1) 實(shí)驗(yàn)室接收檢驗(yàn)標(biāo)本時在本地計(jì)算機(jī)登記(2) 登記數(shù)據(jù)可以文件或移動存儲設(shè)備方式導(dǎo)岀共享12205.01.2(1) 接收標(biāo)本時貼條碼供實(shí)驗(yàn)室共享數(shù)據(jù)，有標(biāo)本查重處理(2) 可實(shí)現(xiàn)標(biāo)本登記并用于實(shí)驗(yàn)室內(nèi)管理22205.01.3(1) 檢驗(yàn)標(biāo)本采集時依據(jù)申請數(shù)據(jù)(2

52、) 使用機(jī)讀方式標(biāo)識標(biāo)本(3) 標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)過程各環(huán)節(jié)有記錄3基本2205.01.4(1 )臨床科室有與實(shí)驗(yàn)室共享的標(biāo)本字典并具有采集要求提示與說明(2) 實(shí)驗(yàn)室與臨床科室共享標(biāo)本數(shù)據(jù)(3) 標(biāo)本采集和檢驗(yàn)全程記錄并在全院共享42205.01.5(1) 標(biāo)本字典、標(biāo)本采集記錄等數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一管理(2) 標(biāo)本采集可根據(jù)檢驗(yàn)知識庫進(jìn)行核對，防止標(biāo)本差錯52205.01.6能夠提供與患者用藥、生理周期、檢驗(yàn)項(xiàng)目等相關(guān)聯(lián)的自動核對，避免獲得不正確標(biāo)本6基本2205.01.7支持獲取本醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的檢驗(yàn)申請并能夠接收這些申請對應(yīng)的標(biāo)本7基本2305.02.0檢驗(yàn)結(jié)果記錄(有效應(yīng)用按總 檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比

53、 例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近 3 個月檢 驗(yàn)結(jié)果記錄達(dá)到 各個級別功能的 人次數(shù)，計(jì)算與 總檢驗(yàn)人次數(shù)的 比例未用計(jì)算機(jī)記錄或僅使用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具02305.02.1(1) 手工輸入檢驗(yàn)結(jié)果或用計(jì)算機(jī)采集檢驗(yàn)數(shù)據(jù)(2) 數(shù)據(jù)在本地記錄，代替手工登記本1基本2305.02.2(1) 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)能夠從檢驗(yàn)儀器獲得檢驗(yàn)數(shù)據(jù)(2) 檢驗(yàn)結(jié)果在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)共享2基本2305.02.3(1 )檢驗(yàn)結(jié)果能夠傳送給臨床科室(2) 有自動判斷檢驗(yàn)正常值、提示正常值范圍功能(3) 檢驗(yàn)系統(tǒng)提供展現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果工具供其他系統(tǒng)進(jìn)行界面集成或直接調(diào)用(4) 對支持雙向數(shù)據(jù)交換的儀器實(shí)現(xiàn)雙向數(shù)據(jù)交換32305.02.4(1) 檢驗(yàn)結(jié)

54、果可在全院共享，可為醫(yī)院其他系統(tǒng)提供檢驗(yàn)數(shù)據(jù)接口(2) 岀現(xiàn)危急檢驗(yàn)結(jié)果時能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)岀及時警示4基本2305.02.5檢驗(yàn)結(jié)果作為醫(yī)院整體數(shù)據(jù)管理體系內(nèi)容，可達(dá)到CDA 標(biāo)準(zhǔn) L352305.02.6(1) 檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生過程可隨時監(jiān)控，狀態(tài)能夠及時通知臨床科室(2) 有結(jié)合臨床診斷、藥物使用、檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果核對分析的知識庫，并能夠提供相關(guān)提示62305.02.7檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)記錄可區(qū)分院內(nèi)與外院檢驗(yàn)72405.03.0報(bào)告生成(有效 應(yīng)用按總檢驗(yàn)項(xiàng) 目人次比例計(jì) 算)統(tǒng)計(jì)近 3 個月檢 驗(yàn)報(bào)告處理達(dá)到 各個級別功能的 人次數(shù)，計(jì)算與 總檢驗(yàn)人次數(shù)的 比例手工書寫報(bào)告或僅使用計(jì)算機(jī)作為

55、文字處理工具02405.03.1(1) 輸入數(shù)據(jù)后在本地產(chǎn)生報(bào)告單(2) 可用文件或移動存儲設(shè)備方式導(dǎo)岀檢驗(yàn)報(bào)告12405.03.2(1) 能根據(jù)檢驗(yàn)儀器米集數(shù)據(jù)自動形成報(bào)告(2) 產(chǎn)生報(bào)告單在檢驗(yàn)科內(nèi)共享2基本2405.03.3(1) 檢驗(yàn)報(bào)告供全院共享(2) 有檢驗(yàn)結(jié)果是否正常的提示(3) 檢驗(yàn)報(bào)告能夠與臨床檢驗(yàn)申請自動對應(yīng)3基本2405.03.4(1) 報(bào)告審核時有自動提示(2) 報(bào)告數(shù)據(jù)可供全院使用(3) 發(fā)岀報(bào)告中有正常范圍提示(4) 檢驗(yàn)報(bào)告包括必要的數(shù)值、曲線、圖像42405.03.5(1 )檢驗(yàn)報(bào)告納入全院統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理體系(2)能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果、歷史檢驗(yàn)情況自動進(jìn)行報(bào)告是否需要

56、人工審核的判斷，可根據(jù)性別、年齡、診斷、 歷史檢驗(yàn)結(jié)果等情況自動給岀檢驗(yàn)結(jié)果性質(zhì)的判斷5基本2405.03.6(1) 檢驗(yàn)審核、結(jié)果狀態(tài)能夠與臨床共享(2) 支持檢驗(yàn)過程閉環(huán)監(jiān)控(3) 可實(shí)現(xiàn)患者歷史檢驗(yàn)結(jié)果分析6基本2405.03.7支持將外院檢驗(yàn)申請的報(bào)告?zhèn)魉突厣暾堈?基本2506.01.0治療信息處 理一般治療記錄(有效應(yīng)用按治 療項(xiàng)目人次比例 計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近 3 個月各 項(xiàng)治療記錄處理 達(dá)到各個級別功 能的人次數(shù)，計(jì) 算與總治療人次 數(shù)的比例未用計(jì)算機(jī)登記和記錄02506.01.1(1) 治療科室使用計(jì)算機(jī)記錄治療申請、預(yù)約、治療數(shù)據(jù)(2) 治療記錄可通過文件、移動存儲設(shè)備方式提供其他系

57、統(tǒng)共享12506.01.2(1) 治療科室有部門內(nèi)管理系統(tǒng)(2) 申請、治療記錄等數(shù)據(jù)在科室內(nèi)能夠共享22506.01.3(1) 治療申請、預(yù)約、記錄數(shù)據(jù)能夠與其他臨床科室、收費(fèi)部門共享(2) 具有自動的預(yù)約提醒功能(3) 可提供治療數(shù)據(jù)訪問界面或程序供其他部門調(diào)用32506.01.4治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪問，有數(shù)據(jù)交換接口4基本2506.01.5(1) 治療記錄納入全院統(tǒng)一的醫(yī)療檔案體系(2) 在必要的治療項(xiàng)目中可根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果對治療參數(shù)自動給岀建議5基本2506.01.6(1) 治療過程各環(huán)節(jié)可監(jiān)控和記錄(2) 對于高風(fēng)險(xiǎn)治療有警示和必要的核查6基本2506.01.7可接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部的治療

58、申請，并能夠?qū)⒅委熡涗泜魉突厣暾堈?基本2606.02.0手術(shù)預(yù)約與登記 (有效應(yīng)用按手 術(shù)臺次計(jì)算)統(tǒng)計(jì)手術(shù)預(yù)約與 登記達(dá)到各級別 功能的科室數(shù)，計(jì)算與全部手術(shù) 科室數(shù)的比例手工登記安排02606.02.1(1) 手術(shù)室使用計(jì)算機(jī)記錄手術(shù)安排(2) 數(shù)據(jù)可通過文件或移動存儲設(shè)備方式導(dǎo)岀1基本2606.02.2(1) 在手術(shù)室登記手術(shù)安排，信息供手術(shù)室其他環(huán)節(jié)使用(2) 術(shù)后能夠校正記錄信息(3) 有已定義的手術(shù)名稱表2基本2606.02.3(1) 在臨床科室申請手術(shù)(2) 手術(shù)室安排后信息與全院共享(3) 有全院統(tǒng)一的手術(shù)名稱表、手術(shù)編碼3基本2606.02.4(1) 手術(shù)申請與安排記錄供全

59、院使用(2) 支持麻醉醫(yī)師查看臨床病歷記錄，能夠提供手術(shù)準(zhǔn)備、核對清單(3) 提供機(jī)讀手段標(biāo)識患者、手術(shù)室、手術(shù)者并提示部位、術(shù)式、麻醉方式的信息42606.02.5(1) 手術(shù)記錄數(shù)據(jù)與手術(shù)安排銜接，成為醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄管理體系內(nèi)容(2) 根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和知識庫，對高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)能給岀警示52606.02.6(1) 具有對手術(shù)全過程顯示與跟蹤功能(2) 手術(shù)過程信息、手術(shù)物品清點(diǎn)與核對數(shù)據(jù)成為手術(shù)記錄內(nèi)容6基本2606.02.7(1) 支持門診、外院申請預(yù)約手術(shù)(2) 手術(shù)記錄結(jié)果可供相關(guān)醫(yī)院使用(3) 有患者 ID 對照功能72706.03.0麻醉信息(實(shí)現(xiàn) 比例手術(shù)臺次計(jì) 算)統(tǒng)計(jì)近 3 個月

60、麻 醉記錄達(dá)到各級 別功能臺次數(shù)， 計(jì)算與總臺次數(shù) 的比例手工記錄并繪制麻醉記錄單02706.03.1(1) 采用計(jì)算機(jī)自動采集主要麻醉設(shè)備數(shù)據(jù)(2) 各手術(shù)間單獨(dú)記錄麻醉及監(jiān)護(hù)的體征數(shù)據(jù)，生成麻醉記錄單(3) 麻醉記錄單可通過移動存儲設(shè)備或文件方式導(dǎo)岀供其他計(jì)算機(jī)使用12706.03.2(1) 麻醉機(jī)、各種監(jiān)護(hù)儀、輸液泵數(shù)據(jù)全部使用計(jì)算機(jī)自動采集和記錄(2) 麻醉記錄單數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在手術(shù)室共享22706.03.3(1) 麻醉記錄數(shù)據(jù)可供手術(shù)科室共享，病歷、收費(fèi)中均可引用麻醉記錄數(shù)據(jù)(2) 提供麻醉記錄單查看工具供其他系統(tǒng)進(jìn)行界面集成(3) 能夠判斷麻醉過程中岀現(xiàn)的非正常狀態(tài)，并在麻醉記錄