年9月病歷書寫規(guī)范a(三基考核試題)精品資料

1、病歷書寫規(guī)范部分2011年9月三基考試題一、填空題：（每空1分，共50分）1、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨，修改人 簽名，并注明修改時間。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁面修 改不超過兩處，否則由原來記錄者及時重抄（上級醫(yī)師審閱修改者除外）。2、護理級別應當以患者病情和生活自理能力，并根據(jù)患者的病情變化進行動態(tài)調整。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。3、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷， 應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、 修改并簽名。修改時，應使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨，并在下級醫(yī)務人員簽名

2、前簽名，注明修改日期。4、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。5、病歷中的各種檢查報告單應分類按檢查時間順序粘貼，用紅色墨水筆標記。6、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動中，如果為搶救患者時，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字，方能進行下一步診療工作。7、初診門診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體 征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。8、入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于

3、患者出院后 24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時包完成。9、入院記錄中的輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如是在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢_查號。10、 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫 24小時內入院死亡記錄。11、 首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。12、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記,13、 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的

4、總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。14、 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。15、 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周包 由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、 主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意

5、見、記錄者的簽 名等。16、 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內 容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī) 師簽名等。17、 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。18、 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。 因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時， 護士應當復誦一遍。搶救結束后,醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。19、 打印病歷是指應用字處理軟件編輯

6、生成并打印的病歷 （如Word文檔、WPSC檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。醫(yī)療機構 打印病歷應當統(tǒng)一選用 A匕紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合 病歷保存期限和復印的要求。20、 第三版工廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定自 2010年6月1旦起施行。21、 留觀病歷由急診科整理后歸病案室保管，保存期為 運生。22、 醫(yī)療機構復印或者復制病歷資料， 可以按照規(guī)定收取工本費， 復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構應當加蓋證明印記。23、 各類處方后記中“大額處方患者意見”指根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳關于加強醫(yī)療機構門診

7、處方管理的通知（桂衛(wèi)醫(yī)2006172號）要求，三級醫(yī)院門診處方費用超過150江、二級以下（含二級）醫(yī)院門診處方費用超過100元時，應執(zhí)行患者（家屬）知情同意制度，并由患者（家屬）簽名確認。24、 處方顏色1、普通處方的印刷用紙為白色。2、急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診”。3、兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標注“兒科”。4、麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。25、第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”。我院“麻、精一”藥品有鹽酸哌替吸、嗎啡等。“精二”藥品有地西泮、鹽酸曲馬多等。26、首次病程記錄內容包括：一般項目、病例特點、初步診

8、斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、 診療計劃。27、對主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病危患者入院后當天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時內要有不同級別的三級醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時內要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3） 一般患者入院后，48小時內要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。28、新入院患者三日內必須有 1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄;疑難、危重病例必須按時限要求,落實不同級別三級醫(yī)師查房制度并 有相應記錄（以醫(yī)療機構實際情況或無高級職稱醫(yī)師的醫(yī)療機構由科主任熱日；查房時要

9、求下級醫(yī)師及有關人員參加。29、經(jīng)治醫(yī)師應在查房后 24小時內完成上級醫(yī)師查房記錄的書寫;上級醫(yī)師應在查房 后的48小時內對查房記錄進行修改并在下級醫(yī)師簽名前面空格處簽字。30、患者入院時病情危重或病情惡化， 應及時開具書面的病危通知書， 一式兩聯(lián)（復寫） 要有患者家屬的回執(zhí)簽名,一聯(lián)交患者家屬，二聯(lián)貼病歷內臨時醫(yī)囑后面。對發(fā)出書面病危 通知，并采取搶救措施的，要有“搶救記錄” 。31、一般會診應于48內完成會診,急會診應在10分鐘內到場,并在會診結束后即刻完成 會診記錄。32、出院記錄是患者住院診療經(jīng)過的小結，便于以后復診的醫(yī)務人員參考，由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院后24小時內完成。33、出院醫(yī)囑：

10、包括向患者交待出院后注意事項（要求具體） ，如定期復查血象、在醫(yī)師 指導下逐減激素用量等，以及隨診日期，復查內容等；出院帶藥的名稱，劑量及用法。34、死亡記錄應于患者死亡后24 /卜時內完成,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字；死亡記錄內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點 記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。凡做 病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，還要填寫“居民死亡醫(yī)學證明" （四聯(lián)單）。35、實際住院天數(shù)：例如： 2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。36、入院后

11、確診日期：指明確斷的具體日期。37、出院診斷：指患者出院時醫(yī)師所做的最后診斷。38、主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最_殳的疾病診斷。39、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。40、HBsAg乙型肝炎表面抗原。41、HCW Ab:丙型肝炎病毒抗體。42、HIV- Ab:獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。43、輸血反應：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。45、如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。46、切口等級/愈合類別中“n /乙”表示為沾染切口 /切口愈合欠佳。47、醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方

12、權后，方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調劑資格后，方可在本機構調劑麻醉藥品和第一類精神藥品。48、試用期人員開具處方，應當經(jīng)所在醫(yī)療機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。49、為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^ 7日常用量;其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。50、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量;其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^ 15且常用量

13、。51、第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量;對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應當注明理由。二、名詞解釋：（每題 5分，共20分）1、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。2、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。應對病例進行分型，修正診斷 有變化應及時修正。3、入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師（或主治以上職稱的醫(yī)師）首次查房所指出的診斷。3、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院 8 小時內完成。首次病程記錄的

14、內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。4、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24 小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。5、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。6、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師

15、向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。8、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。9、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情

16、況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1. 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2. 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、 持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3. 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4. 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“” ）以示區(qū)別。

17、5. 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記 錄。10、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。三、簡答題：（每題5 分（一）、醫(yī)師出現(xiàn)那些情況時，其處方權在他所在醫(yī)療機構被取消？醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，處方權由其所在醫(yī)療機構予以取消：（ 1）被責令暫停執(zhí)業(yè)；（ 2）考核不合格離崗

18、培訓期間；（ 3）被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；（ 4）不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的；（ 5）不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果的；（ 6）因開具處方牟取私利。（二）、醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括那些內容？醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查 （治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死

19、亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；（3） 、 護理級別應當以患者病情和生活自理能力，并根據(jù)患者的病情變化進行動態(tài)調整。分級護理分為四個級別：其中符合一級護理條件有那幾個特點？一級護理：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（ 1 ）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（ 2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（ 3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（ 4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（4） 、現(xiàn)病史的內容？現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、 診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等

20、一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1. 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2. 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、 持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3. 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4. 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“” ）以示區(qū)別。5. 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需

21、治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（5） 、體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫，內容包括？內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（6） 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6 小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。（七）日常病程記錄內容患者的主訴；醫(yī)務人員檢查，包括體檢、實驗室及器械檢查資料；醫(yī)師根據(jù)前二項資料對病情和治療作出的分析和判斷；進一步檢查和治療的計劃。包括下列各項：1、患者的病情變化情況：包括患