畢業(yè)考試面試題

1、附件2 :畢業(yè)考試面試題【癲癇持續(xù)狀態(tài)】案例：某女，31歲。突然意識喪失，繼之先強直后陣發(fā)性痙攣。伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬傷、口吐口沫或血沫、瞳孔散大，持續(xù)數(shù)數(shù)分鐘后痙攣發(fā)作口然停止，進入昏睡狀態(tài)。10分鐘后再次出現(xiàn)上述癥狀。如此反復發(fā)作而間歇期意識無好轉達 40分鐘。搶救預案1、 吸氧，保持呼吸道通暢：立即將患者的頭轉向一？側，清除口中分泌物，防止吸人和窒息。川外裹紗布的壓舌板杲在上下臼齒之間，以防舌和頰的咬傷，同時有利于呼吸通暢。如紫組明顯、有氣道阻塞者及早行氣管切開。發(fā)作難以控制時，應插胃管排空胃內容物，防止嘔吐物吸人氣管。2、立即控制驚厥：一般臨床上驚厥持續(xù) 5分鐘以上，即要靜脈

2、給予止驚藥物，対靜脈 注射困難者，可考慮立腸灌注地西泮或肌肉注射副醛等其他途徑。可選用安定針10mg,或氯硝安定針2 mg緩慢靜脈注射。兒童1次0.3 mg/kg”嬰幼兒、新生兒0.5 mg/kg-1 mg/kg緩慢靜脈注射。3、 迅速建立靜脈輸液通道，保持輸液通暢，評估心肺功能，注意防治失水、酸中毒、電解 質紊亂、心力衰竭等，維持止常血壓。4、 糾正低血糖、低血鈉、低血鉀、高血糖等。靜脈給了2550g葡萄糖和VilOOmgo5、控制腦水腫，可適當應用20%甘需醇250ml靜滴。6、高熱者降溫，物理降溫或戴冰帽。選用足暈有效抗牛素治療和預防感染。7、保持安靜、避免刺激、注意保護，防I上外傷、床

3、邊加床欄。8去除誘發(fā)因素：發(fā)熱、過量飲水、過度換氣、飲酒、缺眠、過勞和饑餓或強烈情感活動等。查到有關病因及時處理。程序保持呼吸道通暢控制驚厥建立靜脈輸液通道糾止低血糖、控制腦水腫注意保護常用搶救儀器使用一、呼吸機（一）呼吸機的紐成、驅動、原理：1?組成部分：主機、空氣壓縮機、外部管道系統(tǒng)（吸氣管道、氣體加溫濕化裝置、呼氣管道）、 集水杯。2. 驅動調節(jié)方式：電動電控、氣動氣控、氣動電控。3. 工作原理：（1）切換方式：吸氣向呼氣轉換的方式。分為：吋間、流速、壓力、容量切換（2）限制方式：吸氣吋氣體運送的方式（吸氣氣流由什么來管理）。分為：流速、壓力、容量 限制（多數(shù)靠設置流速或壓力）。（3）觸

4、發(fā)方式：呼氣向吸氣轉換的方式。分為：機器控制（時間觸發(fā)）和病人觸發(fā)（流量 觸 發(fā)和壓力觸發(fā)）。（二）呼吸機的調試與監(jiān)測：1. 呼吸機的檢測：依呼吸機類型而定2. 控制部分：（1）模式選擇：依據(jù)病情需要（2）參數(shù)調節(jié)： 潮氣量：8X5ml/kg ;定容：VDFIowXTi （三者設定兩者）；定壓：CV/ P （根據(jù)監(jiān)測到的潮氣量來設置吸氣壓力） 吸氣時間：Ti=60/RR, 般吸呼比（1:E）為1:1. 5A2；吸氣停頓時間：屬吸氣時間，一般設置 呼吸周期的10%秒（應V 20%） 吸氣流速：Peak Flow鍵；流速波形：遞增、正眩波、方波、遞減 通氣頻率（RR）：接近生理頻率 氧濃度（Fi0

5、2, 21%100%）:只要Pa02/Fi02滿意，F(xiàn)i02應盡量低，F(xiàn)i02高于60%為高 濃 度氧 觸發(fā)靈皺度：壓力觸發(fā)水平一般在棊礎壓力下 0.51.5cn】H20;流速觸發(fā)水平一般在基礎 氣 流下 1A3L/min 呼氣靈敏度（Ese ns）:般設置20? 25% 呼氣末正壓（PEEP）：生理水平為35 cmII20 壓力支持水平（Pressure Suppor）:初始水平1015 cmH20 壓力支持水平（Pressure Suppor）:初始水平10人15 cmll20 吸氣上升時間百分比（Insp RiseTime%）、壓力上升梯度、壓力斜坡 （Pressure Scope） 流

6、速加速冇分比（2）其它特殊功能鍵： 吸氣暫停鍵（InspPause :吸氣末阻斷法測定氣道平臺壓 呼氣暫停鍵（Exp Pause :呼氣末阻斷法測定auto PEEP 手動呼吸鍵（Manual BreathManual Insp、Start Breath） 氧霧化鍵（Nebulization） 100% 02鍵 嘆氣功能鍵（Sigh）3. 報警設置（1） 分鐘通氣量（minute ventilation, MV, VE ）上（下）限：高（低）于設定或廿標分 鐘通氣量1015%（2） 呼氣潮氣量上（下）限：高（低）于設定或目標潮氣量10A15%（3）氣道壓（airway pressu上（下）限：

7、高（低）于平均氣道壓 510 cmH20（4）基線壓（baseline pressure 上（下）限：PEEP 值上（卜）3 cmII20（5） 通氣頻率上（下）限：機控吋設定值上（下）5bpm,撤機吋視情況而定。（6）F102:設定值上下510%4. 呼吸機的監(jiān)測系統(tǒng)（有些呼吸機有監(jiān)測顯示屏）（1）數(shù)據(jù)監(jiān)測：（2）呼吸力學曲線監(jiān)測：四、通氣模式及方式簡介：1. 常見通氣模式簡介：（1）按壓力或容量是否恒定分為：定壓（如 PC）、定容（如VC）(2) 按是否需要病人的觸發(fā)分為：CMV (又稱IPPV)、A/C(3) 按病人和呼吸機承扌H呼吸功的多少分為： 完全通氣支持：如CMV、A/C、近正常

8、呼吸頻率的SIMV 部分通氣支持：如PSV、低頻率的SIMV或+PSV、MMV、VSV、PAV、APRV、(BiPAP, 有兩種類型)、CPAP(4) 按指令方式分為：CMV、IMV、SIMV、MMV(5) 伺服-控制通氣模式：Servo300A的PRVC、VSV、自動轉換(automode); BearlOOO的 PA (又稱 VAPSV);伽利略的 ASV、APV(6) 撤機方法：T型管試驗、SIMV/ IMV、PSV、SIMV+PSV、各種伺服-控制通氣模式。2. 特殊通氣方式簡介：(1) 分隔肺通氣(independent lung ventilation, 1LV):兩側肺分別進行獨

9、立通氣或一側肺進行選擇性通氣，可用于氣道隔離、雙側肺病變嚴重不對稱、雙側急性肺損傷。(2) 反比通氣(inverse tatio ventilation, IRV):可在較低氣道峰壓下改善氣體交換，常用于ARDSo(3) 液體通氣(liquid ventilation, LV):分人(total)液體通氣(TLV)和部分(partial)液體通氣 (PLV),液體用全氟化碳(pefluorocarbon, PFC)作為02和C 02的載體，有望成為治療ARDS的有 效方法。(4) 負壓通氣(negative pressure ventilation, NPV):將負壓周期性作用于體表，使肺 內

10、壓降低而 產生通氣，主耍適應癥為慢性迓行性神經(jīng)肌肉疾病。(5) 高頻通氣(high frequency ventilation, HFV): 一種高頻率(正常呼吸頻率4倍以上)低潮氣 量(W解剖死腔)的通氣方式，降低肺損傷。分為高頻正壓通氣(nFPPV),60100bpm;高頻噴射(jet) 遒 X (HFJV), 100200bpm ;高頻振蕩(oscillation) (HFOV), 200900bpnu(6) 無創(chuàng)性通氣(noninvasive ventilation):如無創(chuàng)間隙正壓通氣(NIPPV);美國偉康 公司的 BiPAP 呼吸機(模式有 S、T、S/T、PC、CPAP)(7)

11、 氣管內吹氣(tracheal gas insufflation, TGI):經(jīng)氣管插管放置細導管，減少死腔 通氣，增加肺泡通氣，以便在呼氣相沖淡解剖死腔屮的C02。3. 通氣模式英文全稱：(1) CMV :持續(xù)控制通氣IPPV :間隙正壓通氣A/CV :輔助/控制通氣(4) PC:壓 力控 制(5) VC :容量控制(6) TMV :間隙指令通氣 STMV :同步間隙指令通氣(8) PSV:壓力支持 通氣(9) VSV :容量支持通氣(10) MMV :指令每分通氣(11) PRVC :壓力調節(jié)容 量控制(12) PAV :成比例輔助通氣(13) APRV :氣道壓力釋放通氣(14) VAP

12、SV :容量保障壓力支持通氣 (15) PA :壓力擴增(16) ASV :適應性支持通氣(17) APV :適應性壓力通氣(18) BiPAP :雙水平或雙相氣道正壓(19) PEEP :呼氣末正壓(20) CPAP :持續(xù)氣道正壓，急救監(jiān)護技術生化檢測：(1) 動脈氧分壓、動脈二氧化碳分壓、(2) 血糖：發(fā)作開始大腦的葡萄糖含量迅速下降，兩小時后糖原恢復正常。這與癲癇發(fā)作時血漿胰島素濃度升高有關。(3) 肌酸、磷酸肌酸：癲癇全少發(fā)作開始兒秒內肌酸濃度升高而磷酸肌酸濃度降低。(4) 單胺類遞質：5輕色胺降低、多巴胺含量減少、膽堿酯酶活性增強。【顱腦損傷】案例:某女，由高處墜落、頭部受傷，短暫

13、存迷。家人送社區(qū)更院對傷口予清創(chuàng)縫合，預防感染，注射破傷風抗毒素治療。1小時后，患者頭痛加重，出現(xiàn)嘔吐、昏迷，應再送I矢院診治搶救預案顱腦損傷威脅著傷員的生命安全，如能及時進行適當有效的搶救，則可改善傷情和挽救牛命0急救處理：1、保持呼吸通暢。嚴重的顱腦損傷病員，由于昏迷、舌向灰墜、嘔吐物和血塊阻塞咽 喉部,引起呼吸不暢，以致加亜腦組織的缺氧，茯至可窒息死亡。遇到此類病員時，應先清除口腔內嘔吐物或血塊，拉出舌頭，狽 g臥位防止舌后墜，以保持呼吸道暢通。2、 止血。頭部損傷有嚴重出血吋，可用壓迫法止血、蓋上消毒紗布后加壓包扎。有腦 膨出 者，須用消毒碗碟覆蓋后包扎。頭皮撕脫傷創(chuàng)口可用消毒紗布加壓

14、包扎，并將撕脫的頭皮用淸 潔布包好后一同轉送醫(yī)院。3、 觀察病情，鑒別輕重。用很短的時間鑒定傷員昏迷程度、瞳孔、脈搏、呼吸及肢休 癱瘓 情況。如呼吸停止應先作人工呼吸或對口呼吸。心跳停搏應在心內注射腎上腺素 （Img）,同時作胸 外心臟按摩，直至心跳恢復。4、 對癥處理。大出血的傷員應積極進行抗休克處理，迅速進行靜脈輸液、血型測定、配血、 輸血。有復合傷的傷員應盡快明確傷情，便于搶救。顱底骨折病人一般不采用手術治療，有腦脊液耳漏、鼻漏的傷員切忌用水沖洗或用棉球填塞，這樣反將引起逆行感染而導致顱內感染，一般采用順位引流，注意保持局部的清潔或頭下墊以消毒的敷料。5、常規(guī)護理。嚴密觀察病情生命體征的

15、觀察：體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，是反應病情變化的重要指標之一，如出現(xiàn)血壓下降、呼吸深慢、脈搏緩慢，多提示腦疝的早期表現(xiàn)。意識狀態(tài)：意識的改變與腦損傷的輕重密切相關，是觀察腦外傷的主要表現(xiàn)之一，在護理上通過對格拉斯評分來判斷意識障礙的程度，為早期診斷治療提供依據(jù)。癇孔變化：檢查瞞孔的變化，可觀察到是否令腦疝的形成。如瞳孔進行性散人，光反射消失，并豐伴有嚴重意識障礙和生命體征變化，常是顱內血腫屯弓起腦勿疝的表現(xiàn)。1呼吸道的護理體位，對顱腦損傷或手術的患者，給予床頭抬高15? 30度頭偏向一側，有利于靜脈 回流減輕腦水腫，降低顱內壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內容物反流呼吸道。吸痰，因腦損傷而出

16、現(xiàn)昏迷的病人，山于舌肌松馳、舌根后墜，咳嗽反射消失，下氣道 分泌 物積滯，極易出現(xiàn)窒息和墜積性肺炎等并發(fā)癥。因此在護理上應尤為注意，除應及時吸收痰液外，還應在病情穩(wěn)定允許的情況下，協(xié)助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通暢，減少和預防并發(fā)癥的發(fā)生。尿路感染的預防對于昏迷時間長、附置導尿的病人，要經(jīng)常沖洗膀胱和清洗會陰部，防止逆行感染。褥瘡的護理要定時為病人翻身，在尾紙部和其它骨突出部位笊氣圈和泡沫笊，經(jīng)常按摩受壓部位。對于尿火禁或出汗多的患者，要經(jīng)常更換床單、衣服，保持平整、干燥。消化道的護理昏迷三天以上的患者應給予鼻飼。 IT于病人長期不能進食、消化和吸收功 能人人增加。所以應給予高蛋

17、白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化的流汁食物，食物應每4小時由胃管注入，注入食物的溫度不可過髙或過低，過高可引起食道和胃粘膜燙傷 ，過低則引起 消化不良性腹瀉。口腔及眼的護理 對長期昏迷、鼻飼患者，每天用 23%硼酸過口腔護理，保持口腔淸 潔、 濕潤，使病員舒適，預防口腔感染等并發(fā)癥。眼瞼不能閉合的病員，角膜可兇干燥而易發(fā)潰瘍，同時伴有結膜炎，應除紅霉素眼油膏或蓋凡士林紗布以保護角膜。高熱護理由于腦外傷累及到體溫調節(jié)屮樞發(fā)生屮樞性高熱，加重腦水腫，還可加速腦脊液的分泌，使顱內壓增加，體溫如果高于 40C,會使體內各種酶類的活性下降，造成腦 代謝降低甚 至停止，降溫可使腦細胞耗氧量減少，降低機

18、體代謝，有利于腦細胞的恢復，主要靠冬眠藥物加物理降溫，同時給沖皮質激素治療，而感染所致的發(fā)熱，一 ？般來的較遲，主 要靠抗生素治 療，輔以物理降溫。輸液護理在腦損傷急性期，生命體征不平穩(wěn)，需要輸液治療，通過輸液，進行抗炎、止血、脫水的治療。輸液速度不易過快，否則易引起肺水腫、腦水腫。高滲脫水劑要快速滴入20%卄露醇250ml,要求半小時內輸入，否則就失去脫水意義，治療中記錄 24小時液體11!入量。神經(jīng)功能恢復的護理昏迷或長期臥床病員，由于活動少，容易發(fā)生肌腱、切帶退休和肌肉萎縮，關節(jié)日久不動也會強真而失去正常功能，所以護理病員時應注意保持肢體的功能位置，給病人按摩、幫助病人做肢體的被動運動，

19、促進肢體的血液循環(huán)，增加肌肉張力，防止關節(jié)攣縮，幫助恢復功能，也可預防下肢深部靜脈血栓的形成。程序：和傑生一起急救處理一觀察病情一常規(guī)護理。常用搶救儀器使用一、呼吸機（一）呼吸機的組成、驅動、原理：1. 組成部分：主機、空氣壓縮機、外部管道系統(tǒng)（吸氣管道、氣體加溫濕化裝置、呼氣管道）、 集水杯。2. 驅動調節(jié)方式：電動電控、氣動氣控、氣動電控。3. 工作原理：（1）切換方式：吸氣向呼氣轉換的方式。分為：時間、流速、壓力、容量切換（2）限制方式：吸氣時氣體運送的方式（吸氣氣流由什么來管理）。分為：流速、壓力、容量 限制（多數(shù)靠設置流速或壓力）。（3） 觸發(fā)方式：呼氣向吸氣轉換的方式。分為：機器控

20、制（吋間觸發(fā)）和病人觸發(fā)（流量 觸 發(fā)和壓力觸發(fā)）。（二）呼吸機的調試與監(jiān)測：1. 呼吸機的檢測：依呼吸機類型而定2. 控制部分：（1）模式選擇：依據(jù)病情需要（2）參數(shù)調節(jié)： 潮氣量：8A15ml/kg :定容：VT二FlowXTi （三者設定兩者）；定壓：C=AV/AP （根據(jù)監(jiān) 測 到的潮氣量來設置吸氣壓力） 吸氣時間：Ti=60/RR, 般吸呼比（l:E）為1:1. 5八2;吸氣停頓時間：屬吸氣時間，一般設置 呼吸周期的10%秒（應20%） 吸氣流速：Peak Flow鍵；流速波形：遞增、正眩波、方波、遞減 通氣頻率（RR）：接近生理頻率 氧濃度（Fi02, 21%100%）：只要Pa0

21、2/Fi02滿意,Fi02應盡量低,Fi02高于60%為高 濃度氧 觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)水平-?般在基礎圧力下 0. 51. 5cmH20;流速觸發(fā)水平一般在基礎 氣 流下 P3L/min 呼氣靈敏度（EsenS :般設置20? 25% 呼氣末正壓（PEEP）：牛理水平為35 cmH20 壓力支持水平（Pressure Suppor）:初始水平1015 cmH20 壓力支持水平（Pressure Suppor）:初始水平10? 15 cmH20 吸氣上升時間百分比（Tnsp RiseTime%）、壓力上升梯度、壓力斜坡 （Pressure Scope 流 速加速百分比（2）其它特殊功能鍵： 吸

22、氣暫停鍵（InspPause :吸氣末阻斷法測定氣道平臺壓 呼氣暫停鍵（Exp Pause :呼氣末阻斷法測定auto PEEP 手動呼吸鍵（Manual BreathManual Insp Start Breath） 氧霧化鍵（Nebulization）100% 02 鍵嘆氣功能鍵（Sigh）3. 報警設置（1） 分鐘通氣量（minute ventilation, MV, VE）上（下）限：高（低）于設定或目標分 鐘通氣量1015%（2） 呼氣潮氣量上（下）限：高（低）丁設定或1=1標潮氣量1015%（3）氣道壓（airway pressure）上（下）限：高（低）于平均氣道壓 510 cm

23、H20（4）基線壓（baseline pressure 上（下）限：PEEP 值上（下）3 cmH20（5） 通氣頻率上（下）限：機控時設定值上（下）5bpm,撤機時視情況而定。（6）F102:設定值上下510%4呼吸機的監(jiān)測系統(tǒng)（有些呼吸機有監(jiān)測顯示屏）（1）數(shù)據(jù)監(jiān)測：（2）呼吸力學曲線監(jiān)測：四、通氣模式及方式簡介：1. 常見通氣模式簡介：（1） 按壓力或容量是否恒定分為：定壓（如 PC）、定容（如VC）（2） 按是否需要病人的觸發(fā)分為：CMV （乂稱1PPV）、A/C（3）按病人和呼吸機承擔呼吸功的多少分為：完全通氣支持：如 CMV、AC、近止常呼吸頻率的SIMV部分通氣支持：女口 PSV

24、、低頻率的 SIMV或+PSV、MMV、VSV、PAV、APRV、(BiPAP,有 兩種類型)、CPAP(4) 按指令方式分為：CMV、IMV、SIMV. MMV(5) 伺服-控制通氣模式：Servo300A 的 PRVC、VSV、自動轉換(automode); Bear 1000的 PA (乂稱 VAPSV);伽利略的 ASV、APV(6) 撤機方法：T型管試驗、SIMV/ IMV、PSV、SIMV+PSV、各種伺服-控制通氣模式。2. 特殊通氣方式簡介：(1) 分隔肺通氣(independent lung ventilation, ILV):兩側肺分別進行獨立通氣或一 側肺進行選 擇性通氣

25、，可用于氣道隔離、雙側肺病變嚴重不對稱、雙側急性肺損傷。(2) 反比通氣(inverse tat io vent訂at ion, IRV):可在較低氣道峰壓下改善氣體交換，常用于 ARDSo(3) 液體通氣(liquid vent訂at ion, LV):卷：(tota 1)液體通氣仃LV)和部分(partial)液體通氣 (PLV),液體用全氟化碳(pefluorocarbon, PFC)作為02和C 02的載體，有 望成為治療ARDS的 有效方法。(4) 負壓通氣(negative pressure ventilation, NPV):將負壓周期性作用于體表，使肺內壓降低而 產牛通氣，主耍

26、適應癥為慢性進行性神經(jīng)肌肉疾病。(5) 高頻通氣(high frequency ventilation, HFV): 一種高頻率(正常呼吸頻率4倍以上)低潮氣 量(W解剖死腔)的通氣方式，降低肺損傷。分為高頻止壓通氣 (HFPPV),60? 100bpm；高頻噴射 (jet)通 H (HEJV), 100200bpm ；高頻振蕩(oscillation)iK (HFOV), 200900bpm。(6) 無創(chuàng)性通氣(noninvasive venti lation):如無創(chuàng)間隙正壓通氣(NIPPV)；美國偉康 公司的 BiPAP 呼吸機(模式有 S、T、S/T、PC、CPAP)(7) 氣管內吹氣

27、(twcheal gas insufflation, TGI):經(jīng)氣管插管放置細導管，減少死腔通氣，增加肺泡通氣，以便在呼氣相沖淡解剖死腔中的C02。3. 通氣模式英文全稱：(1) CMV :持續(xù)控制通氣(2) 1PPV:間隙正壓通氣(3) A/CV :輔助/控制通氣(4) PC:壓 力控 制(5) VC :容量控制(6) TMV :間隙指令通氣 STMV :同步間隙指令通氣(8) PSV:床力支持 通氣(9) VSV :容量支持通氣(10) MMV :指令每分通氣(11) PRVC :壓力調節(jié)容 量控制(12) PAV :成比例輔助通氣(13) APRV :氣道床力釋放通氣(14) VAPS

28、V :容量保障 壓力支持通氣 (15) PA :壓力擴增(16) ASV :適應性支持通氣(17) APV :適應性壓力通氣(18) BiPAP :雙水平或雙相氣道正壓(19) PEEP :呼氣末正壓(20) CPAP :持續(xù)氣道正壓，急救監(jiān)護技術一、血氧飽和度：指血液中氧氣的最大溶解度。正常人體動脈血的血氧飽和度為98%靜脈血為75%。血氧飽和度=(氧含量/氧容量)*100% o氧含量：每升血液的實際含氧量。氧 容量：每 升血液中的血紅蛋H所能含的最大氧氣量。二、心電監(jiān)護儀的導線位置：白線(RA):右鎖骨中線與第2肋間Z交點；黑線(LA):左鎖骨屮線 與第2肋間之交點；紅線(LL):左下腹；

29、綠線(RL):右下腹；棕線(C): C1胸骨右緣第4肋間、C2 胸骨左緣第4肋間、C3C2與C4兩點連線之屮點、C4鎖骨中線與第5肋間Z交點、C5左腋前線與V4同一水平Z交點、C6左腋中線與V4同一水 平之交點。三、心電監(jiān)護儀的導聯(lián) RA, LA, RL, LL是些什么單詞的縮寫？RA 是 right arm 右胳膊；LA 是 left arm左胳膊；RL 是 right leg 右腿;LL 是 left Ieg左腿。四、心電監(jiān)護儀都能檢測哪些項目？ 心率心律呼吸次數(shù)血壓血氧飽和度5. 血氣分析正常值和臨床意義1、pH或H+:酸堿度【急性胸部外傷】案例:搶救預案1、 立即通知醫(yī)生，使用套管針或

30、大針頭建立兩條以上靜脈通路，給予氧氣吸入，應用心電監(jiān)護, 通知患者禁飲食。2、保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，嘔吐時頭偏向一側，避免誤吸，觀察嘔吐物 性質、 量及顏色并記錄。3、遵醫(yī)囑應用止血劑，激素。4、 密切觀察患者神志、而色、口唇、指甲的顏色。每15? 30min測量生命體征一次，嚴重 者5 min測一次，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測量生命體征。5、備好搶救用物，藥物。6、 配合醫(yī)生放國胸腔閉式引流，觀察引流液性質、顏色及量并記錄，如持續(xù)引出不凝血塊或持 續(xù)大量溢氣且肺難以復張，心率 120/ min,血壓v 8 0 / 5 0 mmHg,神志恍惚，四肢 厥冷，說明患 者出現(xiàn)失血性休克，應在

31、抗休克的同時，積極做好手術準備。7、 患者病情危重時，平臥位，絕對臥床，穩(wěn)定后改半臥位，及時更換污染被服，保持病室 女靜、 清潔、空氣新鮮。8、 做好患者健康宣教，聽取并解答患者及家屈的疑問，使其有安全感，以減輕他們的恐懼和焦 慮心理。程序：立即通知醫(yī)牛- 建立靜脈通路- 氧氣吸入- 保持呼吸道通暢一記錄出入量一觀 察病情變化一 配合搶救一絕對臥床一清除血跡、污跡一做好健康宣教常用搶救儀器使用吸痰法 目的：保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥發(fā)生 適應癥:危重、昏迷、老年、全麻未醒、大手術后和胸部創(chuàng)傷等，呼吸道被嘔吐物，分泌物阻塞而出現(xiàn)各種呼吸困難癥狀以及各種原因不能有效咳嗽的

32、病人。工作原理： 接上電源后馬達帶協(xié)偏心輪，從吸氣孔吸出瓶內空氣，并由排氣管排出，如此循環(huán)并產生負壓將痰吸出。吸痰注意事項1、吸痰器應有專人保管，做好淸潔保養(yǎng)工作，定期檢查；2、用前檢查電源電壓和吸引器電壓是否一致， 各導管連接是否止確，吸氣管和排氣管不能 弄錯;3、貯液瓶內吸出液不能過滿2/3，及時傾倒以免吸入損壞機器；4、吸引器連續(xù)使川不可過久，每次使用不超過 2小時；5、治療盤內的吸痰用物每H換一次，氣管切開所用治療盤應保持無菌；6、 每次吸引10-15秒，在氣管套管內不超過10秒，吸痰時吸痰管不能上下移動，每吸痰一次 應更換吸痰管，吸口腔分泌物后更換吸痰管再吸氣管內分泌物。急救監(jiān)護技術

33、一?血氧飽和度：指血液屮氧氣的最大溶解度。正常人體動脈血的血氧飽和度為98%靜脈血 為75%。血氧飽和度=（氧含量/氧容量）*100%。氧含量：每升血液的實際含氧量。氧容 量：每 升血液中的血紅蛋白所能含的最大氧氣量。二.胸腔閉式引流護理：1、保持管道的密閉和無菌 使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油 紗布包 蓋嚴密，更換引流瓶吋，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防I上感染。2體位 胸腔閉式引流術后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵病人進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。3、 維持引流通暢閉式引流主要靠重力引流，

34、水封瓶液而應低于引流管胸腔出口平血60CM。任何情況下引流瓶不應高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時擠壓引流管，30-60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流岀。檢查引流管是否通暢最簡單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請病人深呼吸或咳嗽時觀察。水柱波動的大小反應殘腔的大小 ？胸腔內負壓的大小。正常水柱上卜波動4? 6CM如水柱無波動，病人出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向從側偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被血塊堵塞，需設法擠捏或使川負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促

35、使其通暢，并通知供生。4、 妥善固定運送病人時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節(jié)，保持密封。5、 觀察記錄觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動范圍，并準確記錄。手術后 一般情 況F引流量應小于80ML/U,開始時為血性，以片顏色為淺紅色，不易凝血。若引 流量多，顏色 為鮮紅色或紅色，性質較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內有活動性出血。每 H更換水封瓶。作好 標記，記錄引流量。如是一次性引流瓶無需每 H更換。6、 脫管處理 若引流管從胸腔滑脫，立即川手捏閉傷口處皮膚，消毒后川凡士林紗 布封閉 傷口，I辦助醫(yī)生做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞， 立即雙鉗夾閉胸 壁導管， 按無菌操作

36、更換整個裝置。7、拔管指征48? 72小時后，引流量明顯減少1?顏色變淡，24H引流液小于50ML,膿液 小于10ML, X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。方法：囑病 人先深吸 一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。8拔管后觀察病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀9. 健康指導：“我因氣胸作胸腔閉式引流康復后老感覺深呼吸疼痛，正常呼吸到?jīng)]事只是深吸氣時胸疼？ ”答：閉式引流是為了引流出胸腔內的氣體，是壓縮的肺復張，必然 會有胸膜 的牽拉，同時可能有一些炎癥，出現(xiàn)呼吸或者咳嗽后疼痛是很止常的。隨著時間的流逝會好轉的。三、

37、血氣分析正常值和臨床意義【正常參考值】7.35 7.45 或(35? 45mmol/L)【異常結果分析】7. 45為失代償堿中毒SB ;呼吸性堿中毒時，ABSB ;相反，代謝性酸中離時， HCO3 減少AB=SB但低于正常參考值；代謝性堿中毒時HCO3增加，AB=SB但高于止常參 考值【正常參考值】2227mmol/L(SBn 縱B)【異常結果分析】AB升高既可能是代謝性堿中毒，也可能是呼吸性酸中毒時腎臟的代償調節(jié)反映。慢性呼吸性酸中毒時，AB最大可代償升至45mmol / LAB降低既可能是代謝性酸中毒，也可能是呼 吸性堿中毒的代償結果4、二氧化碳總量TC02是指血漿中所有各種形式存在的 C

38、02的總含量，其中95%為HC03 結合形式， 少量為 物理溶解的C02。它的濃度主要受代謝因素的影響，呼吸因素對TC02也有影響。【正常參考值】24 32 mmol/L5、緩沖堿緩沖堿是指血液中一切具有緩沖作川的堿(陰離子)的總和；包括HCO3 , HPO4-, Hb和血漿蛋 口。正常值45? 55mmol / L,平均50mmol / L。HCO3-是BB的主耍成分，幾乎占一半(24/50) , BB 不受呼吸因素、CO2改變的影響，W CO2在改變BB屮HC03 的同時，伴有相應非 HC03 緩沖的變化，在血漿蛋門和血紅蛋白穩(wěn)定的情祝下，其增減 主要収決于SB?！菊⒖贾怠?5 55

39、mmol/L6、剩余堿與堿不足BE是指血液在37CPCO25. 33kPa (40mmHg) , Sa02100%條件下滴定至pH7. 4所需 的酸或堿 量，反映緩沖堿的增加或減少，需加酸者為止值，說明緩沖堿增加，固定酸減少 ；需加堿者為負 值，說明緩沖堿減少，固定酸增加。正常值為 吃3mmol / L,由于在測定 時排除了呼吸因素的干 擾，因而BE是反映代謝性酸堿平衡失調的指標 Z-?！局钩⒖贾怠?2.3 ? 2.3 mmol/L7、剩余堿與堿不足BE是指血液在37CPCO25? 33kPa (40mmHg) , Sa02100%條件下滴定至pH7. 4所需的酸或堿 量，反映緩沖堿的增加或

40、減少，需加酸者為正值，說明緩沖堿增加，固定酸減少；需加堿者為負值，說明緩沖堿減少，固定酸增加。止常值為吃3mmol /L,由于在測定 時排除了呼吸因索的干擾，因而BE是反映代謝性酸堿平衡失調的指標之一?！菊⒖贾怠?2.3 2.3 mmol/L8氧分壓PO2是指血液屮溶解的氧分子所產生的壓力，正常人為從9. 97-13. 3kPa可隨年齡增 長而降低。氧分床與細胞対氧的利用有密切聯(lián)系?！菊⒖贾怠?.97 ? 13.3 kPa(75? 100mmHg)【異常結果分析】缺氧PO2降低，10. 6kPa(80mmHg)為輕度缺氧；7. 9kPa(60mmHg)為中度缺氧；5. 3kPa (40

41、mmHg)為重度缺氧。3. 99kPa (29mmHg)時，Hb與02的親和力降低，02的禪放容易，有利于 組織攝取 氧。曲線左移時P50低，即V2. 66kPa (20mmHg),表示Hb與02有高度的親合力，BP 02的攝取力加強， 但不利丁組織攝氧11、二氧化碳結合力C02Cp是靜脈血標本分離血漿后，與止常人肺泡氣 (PCO2=5. 33kPa, PO2=13. 3kPa)平衡后測得 血漿中H CO3 一所禽CO2量，正常為22? 31mmol/L (50? 70vol/L),它主要是指血漿中呈結合 狀態(tài)的CO2，反映體內的堿儲備量，其意義-USB基本相當，在代 謝性酸堿平衡失調時，它能

42、較 及時地反映體內堿儲備量的增減變化?！菊⒖贾怠?2 ? 31 mmol/L四、【急性腹痛】案例：腹膜急性發(fā)炎疼痛定位明顯，一般位于炎癥所在部位，可有牽涉痛；呈持續(xù)性銳痛；腹 痛常因加 壓、改變體位、咳嗽或噴嚏而加?。徊∽儾课粔和?、反跳痛與肌緊張；腸鳴音消失。（最常山胃、腸穿孔所引起） 疼痛的部位腹痛的部位常為病變的所在。胃痛位于中上腹部。肝膽疾患疼痛位于右上腹。急性闌尾炎疼痛常位于McBurney點。小腸絞痛位于臍周。結腸絞痛常位于下腹部。膀 胱痛位于恥骨上部。 急性下腹部痛也見于急性盆腔炎癥。?疼痛的性質與程度消化性潰瘍穿孔常突然發(fā)生，呈劇烈的刀割樣、燒灼樣持續(xù)性中上腹痛。膽絞痛、腎絞

43、痛、腸絞痛也和當劇烈，病人常呻吟一已，輾轉不安。劍突下鉆頂樣痛是膽道炯蟲梗阻的特征。持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛見于急性彌漫性腹膜炎。脊僦務胃腸危象表現(xiàn) 為電擊樣劇烈絞痛。誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎腹痛在靜臥時減輕，腹壁加壓或改變體位時加重。鉛絞痛時病人常喜按。膽絞痛可因脂肪餐而誘發(fā)。暴食是急性胃擴張的誘因。暴力作用常是肝、脾破裂的原因。急性岀血性壞死性腸炎多與飲食不潔有關。急性腹痛伴隨下列癥狀，有提示診斷的意義：1伴黃疸，可見于急性肝、膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血、人葉性肺炎等。2伴寒戰(zhàn)、高熱，可見于急性化膿性膽道炎癥、腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎、化膿性心包炎等。3. 血尿，常是泌丿求系統(tǒng)病。

44、4. 伴休克，常見于急性腹腔內出血、急性梗阻性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔臟器急性扭轉、急性心肌梗塞、休克型肺炎等。搶救預案1診斷明確者，需施行緊急手術2診斷尚不明確，應積極對癥治療，密切觀察病情變化，進行必要的抗休克，糾止水電紊亂和酸堿失衡，抗感染治療。病情觀察過程中，應禁用嗎啡類I上痛藥，以防掩蓋病情。3出現(xiàn)以下情況者，應剖腹探查:1）疑有腹腔內活動性、進行性出血者2）疑有腸壞死或腸穿孔呈全腹腹膜炎者3）經(jīng)非手術治療病情反而加重者4、配合醫(yī)生做好各項護理。附各種急腹癥處理：一、泌尿系結石（一）腎絞痛的治療1. 解痙藥物：肌注阿托品或654-2C黃體酮具

45、有松弛和擴張輸尿管和尿道平滑肌的作用，止痛效果較好。2. 止痛藥：含服硝苯地平（心痛定）或財味美辛（消炎痛）栓塞肛。3. 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：如疼痛劇烈、持續(xù)，可注射布桂嗪（強痛定）、地西泮（安定）或 哌替 嚨（度冷?。?、氯丙嗪或與解痙藥物同時應用。4. 封閉療法：0.25%普魯卡因80ml腎囊封閉或生理鹽水1000ml+普魯卡因I.Og靜脈 滴注（須皮試）。5. 中醫(yī)治療：針刺腎俞、膀胱俞、三陰交、阿是穴等穴位。常用中藥有金錢草、石韋、滑石、車前子、雞內金、瞿麥登。6. 引流：經(jīng)膀胱鏡留置D? J管引流，可使輸尿管松弛、擴張，有利于結石排出和緩解疼痛。二、膽石癥1、止痛治療早期主要為膽石造成梗阻引起

46、排空障礙所致，因此阿托品及山茂君堿等解痙藥有一定效果。當初想局限性或彌漫性腹膜炎時，可用嗎啡等止痛一藥。另外，阿片類止痛藥可能造成 Oddi括約肌的痙攣，進一步加重梗阻，所以應同時解 痙。2、治療方法的選擇1）膽囊結石對于無癥狀的膽囊結石是否施行手術治療還存在爭議。目前主張定期隨訪，出現(xiàn)明確的手術指征時再采取手術，溶石、排石治療成功率低，有可能出現(xiàn)繼發(fā)性膽管結石、膽管炎甚至胰腺炎，所以必須謹慎。對于伴有急性膽囊炎膽囊結石，應予手術治療或控制炎癥，系統(tǒng)檢査后行手術治療。慢性膽囊炎反復發(fā)作者視結石大小選擇手術或排石治療。對于有嚴重并發(fā)癥的膽囊結石應急癥手術；合并肚I總管結石的町以在內鏡下取石后再手

47、 術切除膽囊。2）膽管結石對于小于0.5cm的小結石，且膽總管下端不存在狹窄的病例可以行排石治療。如果結 石 較大，或下端存在狹窄，可以通過內鏡括約肌切開 EST，同時網(wǎng)籃碎石、取石，或者輔助 排石治 療。一般內鏡的適應證為狹窄段不超過 2cm，結石直徑不超過2cm。如果為膽總管多 發(fā)結石或合 并膽管狹窄等其他并發(fā)癥，則應行手術治療。三、急性闌尾炎非手術治療方法1 一般治療：臥床休息，禁食禁水，水、電解質、熱量的靜脈輸入等。2抗牛素治療：目前主張用B內酰胺酶抑制藥舒巴坦及頭抱類。3止痛治療：早期闌尾炎疼痛主要為闌尾梗阻后遠端痙攣收縮出現(xiàn)的內臟痛，山儀君 堿 （654? 2）等解痙藥有一定效果。

48、腸炎等痙攣性疼痛效果差，這也是二者鑒別之處當出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎時，解痙藥效果差，此時，可應用嗎啡等11二痛藥，但應用 時需極為謹慎，因為在診斷尚未明確 Z前應用有掩蓋癥狀致使延誤病情 Z嫌。一般只用于 診斷 非常明確等待手術或者無法手術且需較長時間觀察的患者。四、急性胰腺炎1、監(jiān)護與補液2、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜1) 在嚴密觀察下，可注射杜冷丁 50mg,比要時重復應用。不推薦應用嗎啡，因其 會收縮Oddi括約肌，導致胰管及膽道高壓，加重病情。膽堿能受體扌吉抗藥，如阿托品，654-2等, 可以擴張Oddi括約肌，可為鹽酸哌替唳聯(lián)合應用，但當出現(xiàn)腹脹癥狀時，可能誘發(fā)或 加重腸麻 痹，應謹慎使用。2) 針

49、灸治療3) 劇痛不緩解者，可用1 %普魯卡因30-50ml加入生理鹽水或葡萄糖水500ml液中靜 滴。4) 硝酸片油片0.6mg舌下含化，有緩解膽管和括約肌痙攣的作用。5) 異丙嗪25-50mg肌注，可加強鎮(zhèn)靜效果。6) 自控鎮(zhèn)痛泵(patie nt con trolled an algesia, PC A)3、抑制胰腺外分泌和胰卿抑制藥4、血管活性物質5、抗主素：對于膽源性MAP,或SAP應常規(guī)使用。應用應遵循：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦使川甲硝岬聯(lián)合睫諾酮類藥物為一線川藥，療效不佳時改川其他廣譜抗生素，療程為 7? 14d,特殊情況下可延長應

50、用時間。 常用搶救 儀器使用 氣管內插管術將特制的氣管導管、通過口腔或鼻腔插入氣管內，是氣管內麻醉、心肺復蘇或呼吸治療的必要技術。(-)適應證氣管內插管能便于保持呼吸道通暢，防止誤吸和易于清除氣道內的分泌物；便于吸氧和施行扶助或控制通氣；能經(jīng)導管吸入麻醉藥及便于全麻下呼吸管理，因此適于多數(shù)需要全麻的手術,尤以下列情況更為適合：開胸手術或應川肌松藥后需行人工通氣者；需全麻的飽胃或急性腸梗阻病人；頭頸部全麻手術，插管后使麻醉操作遠離手術野，尤其是口鼻及顱底骨折手術，可防止血液誤吸。氣道受壓或不能保持正常通氣的俯臥或側臥位等手術。此外心肺復蘇或呼吸急救時，插管是最緊迫的任務。遇呼吸道急性炎癥、嚴重出

51、血素質、胸主動脈瘤壓迫氣管的病人，除非緊急，一-般不宜插管。(二)方法1. 準備插管川具：氣管導管、喉鏡、噴霧器、才墊、吸引器、銜接管、麻醉機等。2. 麻醉：靜脈誘導插管法：常川藥有 2. 5%硫噴妥鈉、疑乙酸鈉、安定及芬氟合劑等，可以配合肌松藥如琥珀膽堿作快速插管或加表面麻醉插管。清醒插管：病人清醍或給予適量鎮(zhèn)靜及催眠藥的狀態(tài)下，施行完善的表而麻醉，然后插管。適用于呼吸道不完全性梗阻、飽胃、張口障礙等特殊情況的病人。3. 插管步驟：插管可經(jīng)口或鼻腔的途徑，釆用喉鏡明視或盲探插入導管，而以口腔明視插管最常川，特姝情況可通過氣管造口插管，近年來乂開展光導纖維喉鏡插管。插管須在麻醉條件下按步驟作(

52、圖1-16, 1-17):左手持喉鏡沿病人右側口角置入鏡片，將舌休 推向左側后使鏡片 移至正中，見到懸雍乖。鏡片進入咽喉部并見到會慶。彎鏡片置入舌根與會厭交界外，使病人頭向后仰再上捉喉鏡，隨 Z會厭翹起而顯需聲門。將導管經(jīng)聲門 裂插入氣管內，塞入牙墊后退出喉鏡，妥善固定導管和牙墊，接上麻醉機。4. 注意事項：插管操作中必須輕輕柔。選擇導管的大小以能容易通過聲門裂為好，太粗或暴力插入時易致喉、氣管損傷，太細則不利于呼吸交換。導管尖端通過聲門后再深入5?6cm,使套囊全部越過聲門，但不要誤入一側支氣管或食道。套囊充氣恰好封閉導管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射人量空氣而造成氣管壁缺血壞死。放置好手術休位后應試行氣管內吸引，并檢查導管是否通暢。急救監(jiān)護技術一、腎功能檢查（一）包括血肌酊、血尿素氮、血及尿 R2微球蛋白、尿白蛋門、尿免疫球蛋白G、尿分 泌型免疫球蛋白A等。肌酊（CRE）正常參考范圍：0? 159pmol/Lo肌酊是人體內肌酸代謝的最終產物，是一種廢物，由腎臟排出。由于腎臟可通過腎小管排泄肌肝，故在腎肌疾病初期時血肌肝值通常不高，直至中等度或嚴至