危重病人的病情觀察及護理

1、危重病人的病情觀察及護理危重病人的病情觀察及護理神經(jīng)內科神經(jīng)內科 李菲李菲一 病情觀察的概念 病情觀察即醫(yī)務人員在診療和護理工作中運用視覺，聽覺，嗅覺，觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得病人信息的過程。 觀察病人是對病人病情進行周密的調查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時的治療及制定合適的護理措施。 觀察是連續(xù)的因為病情變化是動態(tài)，發(fā)展的，要求護士有扎實的醫(yī)學知識與豐富的臨床經(jīng)驗去觀察病情。二 病情觀察的意義及護理人員應具備的條件 （1）為疾病的診斷，治療和護理提供科學依據(jù)。 （2）有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉歸，在病人的診療和護理過程中做到心中有數(shù)。 （3）可以及時了解治療的效果和用藥的反應。 （

2、4）及時發(fā)現(xiàn)危重病人病情變化的征象，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救病人生命。 （5）要求護士：具備廣博的知識，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，高度的責任心，訓練有素的觀察力。三 病情觀察的方法 （1）視診：觀察病人全身的狀態(tài)，如年齡，性別，營養(yǎng)狀況，意識狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動情況，還可觀察皮膚，呼吸，循環(huán)狀況，分泌物，排泄物的性狀，數(shù)量，以及病人的癥狀和體征等。 （2）聽診：通過耳可以直接聽到病人發(fā)出的聲音，如聽到咳嗽，可以通過咳嗽的聲音，聲調，持續(xù)時間，劇烈的程度等分析病人疾病的狀態(tài)。借助聽診器還可以聽到病人的心音，心率，呼吸音，腸鳴音等。 （3）觸診：用觸覺來了解體表的溫度，濕度

3、，彈性，及臟器的外形，大小，軟硬度，移動度和波動感等。病情觀察的方法 （4）叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，可以解被檢查部位臟器的大小，形狀，位置及密度，如確定肺下界，心界的大小，有無腹水及腹水的量等。 （5）嗅診：利用嗅聞一自皮膚，粘膜，呼吸道，胃腸道的分泌物，排泄物等各種異常氣味，可以協(xié)助判斷病人的疾病狀況。 （6）間接觀察法：通過與病人及其親屬的交談和閱讀病歷資料及檢驗報告等了解病人的病情。四 危重病人病情觀察要點（1）體溫體溫 觀察要點：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。觀察要點：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。 正常值為正常值為 36 37； 若體溫低于若體溫低于35或突然升高達或

4、突然升高達40以上以上，提示病情提示病情嚴重嚴重危重病人病情觀察要點（2）脈搏脈搏 觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱。觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱。 正常成人正常成人 60100次次/分；分； 如脈搏少于如脈搏少于60次次/min或多于或多于140次次/min 出現(xiàn)間歇脈、出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。脈搏短絀，均說明病情有變化。危重病人病情觀察要點（3）呼吸呼吸 觀察要點：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲觀察要點：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。 正常正常 14 28次次/分分 呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)呼

5、吸嚴重抑制時，可出現(xiàn) 點頭樣呼吸或潮式呼吸成點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過人呼吸頻率超過40次次/min或少于或少于8次次 /min，都是病，都是病情嚴重的征象。情嚴重的征象。危重病人病情觀察要點（4）血壓血壓 正常收縮壓正常收縮壓 100 mmHg 或平均動脈壓（平均動或平均動脈壓（平均動脈壓舒張壓脈壓舒張壓 1/3脈壓差）脈壓差）70 mmHg， 一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性；一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過而舒張壓如果超過 90mmHg，則稱之為高血壓。，則稱之為高血壓。 危重病人病情觀察要點 （5）神志神志 正常神志清楚、對答如流，正常神志

6、清楚、對答如流， 嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。入睡。 意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關心，意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。全或部分障礙。 昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事狀態(tài)，昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事狀態(tài)，強烈刺激可喚醒。但

7、答非所問，且很快入睡。強烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡。危重病人病情觀察要點 譫妄狀態(tài)：在意識清晰度降低的同時，常出現(xiàn)大量譫妄狀態(tài)：在意識清晰度降低的同時，常出現(xiàn)大量的錯覺，幻覺，有的內容具有恐怖性，病人常產(chǎn)生的錯覺，幻覺，有的內容具有恐怖性，病人常產(chǎn)生緊張，恐怖情緒反應，出現(xiàn)不協(xié)調性精神運動性興緊張，恐怖情緒反應，出現(xiàn)不協(xié)調性精神運動性興奮。思維不連貫，理解困難，有時出現(xiàn)片段妄想。奮。思維不連貫，理解困難，有時出現(xiàn)片段妄想。病人的定向力全部或部分喪失，多數(shù)病人表現(xiàn)自我病人的定向力全部或部分喪失，多數(shù)病人表現(xiàn)自我定向力而周圍環(huán)境定向喪失。譫妄狀態(tài)往往夜間加定向力而周圍環(huán)境定向喪失。譫妄狀

8、態(tài)往往夜間加重，晝輕夜重。重，晝輕夜重。 昏迷：是最重的一種意識障礙。根據(jù)以下評分標準昏迷：是最重的一種意識障礙。根據(jù)以下評分標準淺度昏迷，中度昏迷和深昏迷。淺度昏迷，中度昏迷和深昏迷。格拉斯哥昏迷評分法 格拉斯哥昏迷評分法（GCS）是醫(yī)學上評估病人昏迷程度的方法，是由英國格拉斯哥大學的兩位神經(jīng)外科教授在1974年發(fā)明的測評昏迷的方法。 格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估有睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面，三個方面的分數(shù)加總即為昏迷指數(shù) 格拉斯哥昏迷評分法睜眼反應（E, Eye opening）4分：自然睜眼（spontaneous）3分：呼喚會睜眼（to speech）2分：有刺激或痛楚會睜眼（to

9、 pain）1分：對于刺激無反應（none）C分：腫到睜不開語言反應（V, Verbal response）5分：說話有條理（oriented）。4分：可應答，但有答非所問的情形（confused）。3分：可說出單字（inappropriate words）。2分：可發(fā)出聲音（unintelligible sounds）。1分：無任何反應（none）。T分：插管或氣切無法正常發(fā)聲格拉斯哥昏迷評分法 肢體運動（M, Motor response） 6分：可依指令動作（obey commands）。 5分：施以刺激時，可定位出疼痛位置（localize）。 4分：對疼痛刺激有反應，肢體會回縮（wi

10、thdrawal）。 3分：對疼痛刺激有反應，肢體會彎曲（decorticate flexion）。 2分：對疼痛刺激有反應，肢體會伸直（decerebrate extension）。 1分：無任何反應（no response）。格拉斯哥昏迷評分法 昏迷程度以E、V、M三者分數(shù)加總來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，14分以上屬于正常狀態(tài)，7分以下為昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預后極差。 輕度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分?；杳猿潭葎澐?淺度昏迷：意識大部分存在，無自主運動，對聲光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體

11、退縮等防御反應。角膜反射，瞳孔反射，眼球運動，吞咽反射等可存在。 中度昏迷：對周圍事物和各種刺激均無反應，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反應，角膜反射減退，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動。 深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應。深淺反射均消失。危重病人病情觀察要點（6）瞳孔瞳孔 正常直徑正常直徑 25毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏；毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。危重病人病情觀察要點（7）尿量尿量 正常正常 30ml/h； 如果小于如果

12、小于25ml/h稱為尿少、小于稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。危重病人病情觀察要點（8）休克指數(shù)休克指數(shù) 休克指數(shù)心率休克指數(shù)心率/收縮壓的比值收縮壓的比值 0.5為表示血容量正常為表示血容量正常 1為輕度休克，失血為輕度休克，失血2030 1為休克為休克 1.5為嚴重休克，失血為嚴重休克，失血3050 2為重度休克，失血為重度休克，失血50%危重病人病情觀察要點（9）皮膚黏膜皮膚黏膜 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮

13、膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內凝血）。（全身彌漫性血管內凝血）。危重病人病情觀察要點（1010）心理狀態(tài)的觀察心理狀態(tài)的觀察 對病人心理狀態(tài)的觀察應從病人對健康的理解，對疾病的認對病人心理狀態(tài)的觀察應從病人對健康的理解，對疾病的認識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應、價值觀、識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能信念等方面來觀察其

14、語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應。危重病人的護理要點危重病人的護理要點 （1）嚴密觀察病情：根據(jù)需要每嚴密觀察病情：根據(jù)需要每天天12小時小時觀察并記錄觀察并記錄1次，內容主要有生命體征，意識，瞳孔的變化。次，內容主要有生命體征，意識，瞳孔的變化。 （2）保持呼吸道通暢：鼓勵病人進行有效的深呼吸或輕拍保持呼吸道通暢：鼓勵病人進行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人應頭偏向一側，用吸引器吸背部，以助痰液

15、咳出，昏迷病人應頭偏向一側，用吸引器吸出痰液，定時進行霧化吸入預防肺不張，墜積性肺炎等并發(fā)出痰液，定時進行霧化吸入預防肺不張，墜積性肺炎等并發(fā)癥。癥。 （3）保證病人安全，對昏迷，譫妄病人應注意安全，需要保證病人安全，對昏迷，譫妄病人應注意安全，需要用床擋或保護用具。對于牙關緊閉者，可用張口器，舌鉗保用床擋或保護用具。對于牙關緊閉者，可用張口器，舌鉗保護舌不被咬傷。護舌不被咬傷。危重病人的護理要點危重病人的護理要點 （4）加強基礎護理：應加強對口腔，皮膚，眼睛加強基礎護理：應加強對口腔，皮膚，眼睛的護理。的護理。 （5）補充營養(yǎng)及水分：為保證危重病人營養(yǎng)及水補充營養(yǎng)及水分：為保證危重病人營養(yǎng)及水分的攝入，維持體液平衡應設法增進病人的飲食，分的攝入，維持體液平衡應設法增進病人的飲食，不能進食者，可采用鼻飼法勤務完全胃腸外營養(yǎng)。不能進食者，可采用鼻飼法勤務完全胃腸外營養(yǎng)。 （6）維持二便通暢：如有尿潴留可用無菌法導尿，維持二便通暢：如有尿潴留可用無菌法導尿，防止泌尿系統(tǒng)感染。如有便秘應幫助解除。防止泌尿系統(tǒng)感染。如有便秘應幫助解除。危重病人的護理要點危重病人的護理要點 （7）保持各種管道的通暢：應委善固定，安全放