腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)課件

1、腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)周圍神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)知識周圍神經(jīng)修復(fù)及檢查(jinch)診斷康復(fù)治療第一頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)一.周圍神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)（peripheral nervous system，簡稱PNS）包括脊神經(jīng)、腦神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。脊神經(jīng)與脊髓相連，主要分布在軀干和四肢；腦神經(jīng)與腦相連，主要分布在頭部和頸部；內(nèi)臟神經(jīng)主要分布在內(nèi)臟、心血管和腺體。 第二頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)手部三大(sn d)神經(jīng)：尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)1.正中正中(zhngzhng)神經(jīng)神經(jīng) Median nerve 肌肌支支:除肱橈肌、尺除肱橈肌、尺側(cè)腕屈肌和指側(cè)腕屈肌和指

2、深屈肌深屈肌尺側(cè)半以外的所有前尺側(cè)半以外的所有前臂的屈肌臂的屈肌 返支返支: :支配拇收肌以外支配拇收肌以外的魚際肌。的魚際肌。第三頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)正中神經(jīng)(shnjng)損傷表現(xiàn)運動障礙：前臂不能旋前，屈腕力減弱，拇指、食指(shzh)及中指不能屈曲，拇指不能做對掌動作，不能捏東西。感覺障礙：皮支分布區(qū)感覺障礙，尤以拇、食、中指遠節(jié)最為明顯。肌肉萎縮：魚際肌萎縮，手掌變平坦，稱為“猿手”。第四頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)2.尺神經(jīng)尺神經(jīng)(shnjng) Ulnar nerve肌支肌支:尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌的尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌的尺側(cè)半。尺側(cè)半。深支深支:支配支

3、配(zhpi)小魚際肌、拇收小魚際肌、拇收肌肌、全部骨間肌及第、全部骨間肌及第3、4蚓狀肌。蚓狀肌。 第五頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)尺神經(jīng)損傷(snshng)表現(xiàn)運動障礙：屈腕力減弱，拇指不能內(nèi)收，其他指不能內(nèi)收與外展。感覺(gnju)障礙：尺神經(jīng)分布區(qū)感覺(gnju)遲鈍，而小魚際及小指感覺(gnju)喪失。肌肉萎縮：小魚際平坦，由于骨間肌及蚓狀肌萎縮，掌間隙出現(xiàn)深溝，各掌指關(guān)節(jié)過伸，第4、5指的指間關(guān)節(jié)屈曲，表現(xiàn)為“爪形手”第六頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù) 皮支：分布于前臂背面皮支：分布于前臂背面皮膚皮膚 肌支肌支：支配：支配(zhpi)(zhpi)肱三肱三頭肌、肱橈

4、肌和橈側(cè)腕頭肌、肱橈肌和橈側(cè)腕長伸肌。長伸肌。 淺支淺支: :分布于手背橈側(cè)分布于手背橈側(cè)半和橈側(cè)兩個半手指近半和橈側(cè)兩個半手指近節(jié)背面的皮膚。節(jié)背面的皮膚。 深支深支: :支配前臂的伸肌支配前臂的伸肌 3.橈神經(jīng)橈神經(jīng)(shnjng) Radial第七頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)橈神經(jīng)損傷(snshng)表現(xiàn)運動障礙：不能伸腕和伸指，拇指不能外展，前臂旋后功能減弱。感覺障礙：前臂背側(cè)皮膚及手背橈側(cè)半感覺遲鈍，“虎口(hku)”區(qū)皮膚感覺喪失。抬前臂時，由于伸肌癱瘓及重力作用，出現(xiàn)“垂腕”征運動功能試驗：手和手指不能伸展；拇指不能外展；患者兩手手指伸直，手掌合攏，令其分開時，患者手指

5、不能離開，而彎著沿健側(cè)手掌向下滑落第八頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)二.周圍神經(jīng)(zhuwishnjng)的修復(fù)過程 1.神經(jīng)斷裂后，其近、遠端神經(jīng)纖維將發(fā)生華勒（Waller)變性(binxng),遠端軸索及髓鞘傷后數(shù)小時即發(fā)生結(jié)構(gòu)變性，23天漸漸分解成小段或碎片，56天后，吞噬細胞增生，吞噬清除碎裂溶解的軸索與髓鞘。與此同時，施萬細胞增生，約在傷后三天達到高峰，持續(xù)兩到三周，使施萬鞘形成中空的管道，近端再生的神經(jīng)纖維可長入其中。第九頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)第十頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù) (Wallerian)變性是在周圍神經(jīng)損傷12天之內(nèi)開始，首先(shu

6、xin)是軸索和髓鞘破裂成碎片，被巨噬細胞吞噬，之后雪旺氏細胞增生，形成一個再生的通道，整個瓦勒氏變性過程，大約需要4周左右。第十一頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)近端也發(fā)生類似的變化(binhu)，但僅限于12個郎飛結(jié)神經(jīng)斷傷，其胞體亦發(fā)生變化(binhu)，胞體腫大，尼氏體溶解或消失。損傷部位據(jù)胞體越近反應(yīng)越明顯，甚至可致細胞死亡。2.傷后一周，近端軸索長出許多再生的支芽，如果神經(jīng)兩斷端連接，再生的支芽中如果有一根長入遠端的施萬鞘的空管內(nèi)，并繼續(xù)以每天24mm的速度向遠端生長，直至終末器官，恢復(fù)其功能，其余的支芽則萎縮消失。第十二頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù) 而且施萬細胞(

7、xbo)逐漸圍繞軸索形成再生的髓鞘。如果神經(jīng)的兩端不連接，近端再生的神經(jīng)元纖維組織，迂回呈球形膨大，成為假性神經(jīng)瘤。遠端施萬細胞(xbo)和成纖維細胞(xbo)增生，形成神經(jīng)膠質(zhì)瘤。第十三頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)第十四頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)第十五頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)近年來研究證明(zhngmng)，傷后神經(jīng)遠端分泌釋放一些神經(jīng)活性物質(zhì)，如神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTF)和神經(jīng)生長因子(NGF),可吸引、引導(dǎo)近端再生的神經(jīng)纖維定向長入。第十六頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)再生(zishng)速度： 神經(jīng)纖維的再生速度為每天12mm。斷裂的神經(jīng)纖維修復(fù)

8、后，神經(jīng)本身要經(jīng)過華勒變性(binxng)過程，神經(jīng)縫合端有個愈合過程，再生的神經(jīng)纖維有穿越斷端間愈合瘢痕的過程，再生神經(jīng)纖維到達終末結(jié)構(gòu)也有一個生長成熟過程。從神經(jīng)纖維修復(fù)到功能恢復(fù)計算，平均每天只能按1mm計算。第十七頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)影響神經(jīng)功能恢復(fù)(huf)的因素： 損傷程度：切割傷修復(fù)后再生軸索生長順利；神經(jīng)牽拉，捻挫或缺損，影響手術(shù)效果。 損傷神經(jīng)：不同神經(jīng)所含的感覺及運動纖維的比例不同，術(shù)后對位準確率不同。 患者年齡：兒童神經(jīng)再生能力強。 損傷部位：神經(jīng)損傷越靠近近端，修復(fù)后功能恢復(fù)越差。 受傷時間：如能一期修復(fù)效果理想 神經(jīng)殘端的處理：銳性清除斷端。標準：斷

9、面需露出大小不等神經(jīng)束，將神經(jīng)外膜向上推，神經(jīng)束很容易外翻。第十八頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)修復(fù)過程中存在(cnzi)的問題：1. 運動功能障礙一般表現(xiàn)為遲緩性癱瘓，所支配肌肉的主動活動、肌張力和腱反射均消失，出現(xiàn)各種畸形。2. 感覺功能障礙表現(xiàn)為觸覺(chju)、痛覺、溫度覺、兩點辨別覺的減退、過敏、甚至消失。第十九頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù) 3. 神經(jīng)營養(yǎng)性改變(gibin) 查體可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位的皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無汗等。第二十頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)常規(guī)(chnggu)檢查：1.感覺功能檢查：第二十一頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù) (

10、(二二) )深感覺檢查深感覺檢查(jinch)(jinch)第二十二頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)2.運動功能檢查：包括對肌力和肌張力的檢查以及關(guān)節(jié)和活動度的檢查等。第二十三頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù) 3.叩擊(ku j) 試驗（Tinel 征）： 1915年由Tinel首先描述，表現(xiàn)(bioxin)為叩擊神經(jīng)損傷部位出現(xiàn)放射性的麻痛感，以及叩擊部位的點狀自痛感4.神經(jīng)電生理學(xué)檢查：肌電檢查和體感誘發(fā)電位檢查。5.影像學(xué)檢查第二十四頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)（三）針對(zhndu)感覺功能障礙的康復(fù)治療 周圍神經(jīng)病損后，出現(xiàn)的感覺障礙主要有局部麻木、灼痛，感覺過

11、敏，感覺缺失。不同癥狀采用不同的治療方法。1.局部麻木、灼痛 （1）藥物治療（鎮(zhèn)定劑、鎮(zhèn)痛劑、維生素）、交感神經(jīng)封閉、物理治療（TENS、干擾電療法、超聲波療法、磁療、激光(jgung)照射、直流電藥物離子導(dǎo)入療法、電灸針等）。對于非手術(shù)療法不能緩解者，可選用手術(shù)治療，而對保守治療和手術(shù)失敗者，可采用脊髓電刺激療法。第二十五頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)（2）中藥外治 在中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下，用中藥外敷、熏洗，用于周圍(zhuwi)神經(jīng)病損后的疼痛、麻木、關(guān)節(jié)僵硬、腫脹的治療。2.感覺過敏 采用脫敏療法。皮膚感覺過敏是神經(jīng)再生的常見現(xiàn)象。事實證明反復(fù)(fnf)刺激敏感區(qū)可以克服敏感現(xiàn)

12、象。 脫敏治療包括2方面：一是教育患者使用敏感區(qū) 二是在敏感區(qū)逐漸加強刺激。第二十六頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)3.感覺喪失 在促進神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上，采用感覺重建(zhn jin)方法（感覺在訓(xùn)練）治療。用不同物體放在患者手中而不靠視力幫助，進行感覺訓(xùn)練。開始讓患者識別不同形狀、大小的木塊，然后用不同織物來識別和練習(xí)，最后用一些常用的家庭器皿，如肥皂、鑰匙、鉛筆來練習(xí)。第二十七頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)4.針灸治療法 可以促進神經(jīng)損傷的修復(fù)(xif)5.患者再教育 周圍神經(jīng)病損患者常有感覺喪失，失去了對疼痛的保護機制。無感覺區(qū)容易被灼傷、外傷，一旦發(fā)生創(chuàng)傷，由于傷口有營養(yǎng)障礙，較難愈合。必須教育患者不要用無感覺的部位去接觸危險的物體，如熱水、運轉(zhuǎn)中的機器等。對有感覺喪失的手、手指，應(yīng)經(jīng)常保持清潔、戴手套保護。第二十八頁，共二十九頁。腕關(guān)節(jié)離段再植后期康復(fù)