腦梗死護(hù)理查房課件

1、腦梗塞護(hù)理查房神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)小組 2013-8-28腦梗死護(hù)理查房腦梗死的概述腦梗死的概述 腦梗死（cerebral infarction，CI）又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)。本病系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。 腦梗死護(hù)理查房腦梗死的分類及病因(一)非栓塞性腦梗死的病因有： 1動(dòng)脈硬化癥在動(dòng)脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓。 2動(dòng)脈炎腦動(dòng)脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。 3高血壓可引起動(dòng)脈壁的透明變性，動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。 4血液病紅細(xì)胞增

2、多癥等易發(fā)生血栓。 5機(jī)械壓迫腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變。 腦梗死護(hù)理查房(二)栓塞性的腦梗死的病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。主要為心源性與非心源性兩類： 1心源性一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風(fēng)心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時(shí)更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。 2非心源性氣栓塞、長骨骨折時(shí)的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來源稱為來源不明的腦梗塞。腦梗死的分類及病因腦

3、梗死護(hù)理查房臨床表現(xiàn)腦梗死的發(fā)病年齡不一，起病急驟是本病的主要特征，數(shù)秒鐘癥狀發(fā)展到高峰，多數(shù)完全性卒中。常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識(shí)障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。腦梗死護(hù)理查房病例病例基本資料：患者何德義，男性，年齡59歲，原籍四川省南充，已婚已育。主訴：被發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力4小時(shí)生活情況：生于原籍，來深探親，無吸血蟲疫水接觸史，既往長期飲酒，吸煙，每天2包，否認(rèn)性病及冶游史。社會(huì)因素：子女健康，有家人陪護(hù)腦梗死護(hù)理查房現(xiàn)病史患者于8月14日上午7時(shí)被家人發(fā)現(xiàn)躺在地上，左側(cè)肢體不能活動(dòng)，語言含糊難辨，無肢體抽搐

4、，無二便失禁，無神志喪失。 于當(dāng)天6時(shí)急送我院查頭顱CT未見明顯異常，無嘔吐，無肢體抽搐，肢體無力為持續(xù)性，為進(jìn)一步治療收入我科，于11時(shí)擬“右側(cè)大腦半球大面積梗死”平車送入科室。腦梗死護(hù)理查房查體： T：36.5、P：60次/分、R；19次/分、BP：135/82mmHg。神志嗜睡，構(gòu)音欠佳，雙眼向右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝稍淺，左側(cè)肢肌力-級，右側(cè)肢肌力級。無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無耳鳴耳聾，無頭痛，無腹痛腹瀉，胃納差一般，二便通常，睡眠尚可。入院后醫(yī)囑予級護(hù)理，3升/分鼻塞給氧，低鹽低脂飲食，給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)清除氧自由基、脫水降顱內(nèi)壓等對癥治療?，F(xiàn)病史腦梗死護(hù)理查房既往史過去史

5、：既往否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)冠心病、中風(fēng)。否認(rèn)藥物食物過敏史，無肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史、手術(shù)史。個(gè)人史：生于原籍，來深探親。既往長期飲酒、吸煙，每天2包，否認(rèn)性病及冶游史?；橐鍪罚阂鸦橐延?，子女健康家族史：否認(rèn)家族內(nèi)類似病史。否認(rèn)遺傳史。腦梗死護(hù)理查房客觀資料2013-8-14，顱腦CT，腦實(shí)質(zhì)未見異常密度影，腦室系統(tǒng)未見增寬。2013-8-15，心臟超聲診斷檢查，提示主動(dòng)脈硬化，左室舒張功能減低，左室整體收縮功能正常；頸部血管超聲診斷，提示右側(cè)頸動(dòng)脈分叉粥樣硬化形成，未見明顯管腔狹窄。2013-8-16，四肢超聲診斷檢查提示右側(cè)股動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，未見其他明顯異常2013-8-20

6、，顱腦CT，右側(cè)額顳頂葉及基底節(jié)區(qū)見大片低密度區(qū)，梗塞區(qū)密度更低，占位效應(yīng)較前片明顯。2013-8-23，心內(nèi)科會(huì)診，心電圖提示心律為竇性心律過緩伴不齊；偶發(fā)性室上性早搏。腦梗死護(hù)理查房實(shí)驗(yàn)室檢查2013-8-14，血液檢查免疫檢查提示VitB12；生化檢查提示同型半胱氨酸。2013-8-18，血液檢查提示血鉀偏低，乳酸激酶，乳酸脫氫酶。腦梗死護(hù)理查房主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷1.軀體移動(dòng)障礙2.調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降3.低效型呼吸型態(tài)4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量5.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6.便秘7.知識(shí)缺乏腦梗死護(hù)理查房1.軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)護(hù)理

7、措施： 1：心理護(hù)理，提供有關(guān)疾病治療、預(yù)防、預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重病人，指導(dǎo)病人正確面對疾病，克服悲觀情緒增強(qiáng)自我照顧的能力；2：生活護(hù)理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)早晚用溫水全身擦拭，促進(jìn)患肢血液循環(huán)；腦梗死護(hù)理查房1.軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)3：用藥護(hù)理，嚴(yán)格掌握使用溶栓抗凝藥物的劑量，觀察皮膚有無出血傾向，監(jiān)測出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化； 4：康復(fù)護(hù)理，與病人及家屬共同制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，告知病人保持床上椅子上的正確體位擺放及正常運(yùn)動(dòng)模式的重要性，指導(dǎo)病人早期進(jìn)行肢體的被動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)病人每天數(shù)次十指交叉握手的自我運(yùn)動(dòng)，并輔以

8、理療按摩，促進(jìn)肢體肌力恢復(fù)腦梗死護(hù)理查房2.調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)護(hù)理措施：1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢?，F(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)腦梗死護(hù)理查房3.低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善護(hù)理措施：1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3）及時(shí)監(jiān)測生命體征的變化，

9、注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?）遵囑予沐舒坦抗炎祛痰治療。腦梗死護(hù)理查房4.營養(yǎng)失調(diào)；與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)；與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)護(hù)理措施：1.靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供多種維生素、果汁。3.監(jiān)測生化指標(biāo)中白球蛋白比例，水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況。腦梗死護(hù)理查房5.知識(shí)缺乏，與缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞疾病的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物，日常生活中保證足量飲水。腦梗死護(hù)理查房6.便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次護(hù)理措施：1）行順時(shí)針腹部按摩。2）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。3）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣?，F(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。腦梗死護(hù)理查房7.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與