濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院骨與關(guān)節(jié)結(jié)核教案

1、濟(jì) 寧 醫(yī) 學(xué) 院教 案2016 2017 學(xué)年 第 2 學(xué)期所在單位 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 教 研 室 外科學(xué)教研室 課程名稱 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 授課對象 2014級臨床醫(yī)學(xué)本科 授課教師 職 稱 副主任醫(yī)師 教材名稱 外科學(xué)第8版 2017 年 04 月 1 日教 案骨與關(guān)節(jié)結(jié)核一、教學(xué)內(nèi)容：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核二、教學(xué)目的1、了解骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病機(jī)理。2、掌握骨與關(guān)節(jié)結(jié)核診斷及治療原則、熟悉手術(shù)指征及禁忌癥。3、熟悉脊柱結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核、診斷及治療原則。3、 教學(xué)重點(diǎn) 1、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷和治療原則。2、脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。3、膝關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷和治療。四、教學(xué)難點(diǎn)1、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病

2、理。 2、脊柱結(jié)核的治療原則。3、膝關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷和治療。5、 教學(xué)方法 1、引出概念課題。 2、運(yùn)用典型病例介紹進(jìn)行教學(xué)。 3、突出重點(diǎn)，分散難點(diǎn)，抓住關(guān)鍵。 4、語言表達(dá)和多媒體教學(xué)的統(tǒng)一。 六、教具準(zhǔn)備自制課堂教學(xué)課件和代表性臨床圖片、X線光片、多媒體、病例資料等七、教學(xué)參考資料外科學(xué)(8年制教材)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核八、教學(xué)后記 重點(diǎn)突出、啟發(fā)式講授，同學(xué)們了解了骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病機(jī)理；掌握骨與關(guān)節(jié)結(jié)核診斷及治療原則、熟悉手術(shù)指征及禁忌癥；熟悉脊柱結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核、診斷及治療原則，達(dá)到了教學(xué)目的。同學(xué)解剖病理知識不扎實，需溫故而知新。 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 概述 好發(fā)于兒童與青少年，是一種繼發(fā)性結(jié)核病，

3、原發(fā)病灶為肺結(jié)核或消化道結(jié)核，可出現(xiàn)在原發(fā)性結(jié)核的活動期，但大多數(shù)發(fā)生于原發(fā)病灶已經(jīng)靜止，甚至痊愈多年以后。 好發(fā)部位是脊柱，占50，其次為膝、髖、肘。 一、病理 （一）、骨結(jié)核 1、松質(zhì)骨結(jié)核： （1）中心型：骨質(zhì)浸潤、壞死為主，死骨吸收后遺留一骨空洞； （2）邊緣型：以局限性骨缺損為主。 2、密質(zhì)骨結(jié)核：多自髓腔開始，呈局限性溶骨性破壞。 3、干骺端結(jié)核：具備松、密質(zhì)骨結(jié)核兩者特點(diǎn)。 （二）、滑膜結(jié)核 滑膜腫脹、充血，炎性細(xì)胞浸潤，滲液增加，晚期滑膜增生肥厚。（三）、全關(guān)節(jié)結(jié)核 二、臨床表現(xiàn) 1、結(jié)核中毒癥狀 2、局部表現(xiàn)：腫、痛 3、冷膿腫的流注 三、實驗室檢查 輕度貧血，WBC一般正常

4、，混合感染時升高； ESR升高； 結(jié)核桿菌培養(yǎng) 四、影像學(xué)檢查 1、X線：最重要，不能早期診斷 2、核素骨顯像：可早期顯示病灶，不能定性 3、CT：對顯示周圍冷膿腫有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn) 4、MRI：有早期診斷價值 5、B超：探查深部膿腫的位置和大小 6、關(guān)節(jié)鏡：可行滑膜活檢 五、治療 （一）全身治療 1、支持療法 2、藥物化療：早期、足量、聯(lián)合、全程 一線藥物：異煙肼、利福平、乙胺丁醇 （二）局部治療 1、局部制動 2、局部注射 3、手術(shù)治療： （1）切開排膿 （2）病灶清除術(shù)：指征、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備 （3）其它手術(shù)治療 脊柱結(jié)核 占全身結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核罕見。發(fā)生率：腰椎&

5、gt;胸椎>頸椎 一、病理：椎體結(jié)核分中心型和邊緣型兩種。 1、 中心型椎體結(jié)核：多見于兒童，好發(fā)于胸椎，病椎可被壓縮成楔形。也可穿透椎間盤而累及鄰近椎體。 2、 邊緣型椎體結(jié)核：多見于成人，腰椎為好發(fā)部位。病變局限于椎體上下緣，很快侵犯椎間盤及相鄰的椎體。 椎間盤破壞、椎間隙變窄是本病的特征。 椎體破壞后可形成寒性膿腫。 1、椎旁膿腫：膿液匯集在椎體前、后方或兩側(cè)。還可沿韌帶間隙向上和下蔓延。 2、流注膿腫：椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，壓力增高，穿破骨膜，沿肌筋膜間隙向下方流動，在遠(yuǎn)離病灶的部位出現(xiàn)膿腫。二、臨床表現(xiàn)：患者除了結(jié)核的全身癥狀外，疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀。 1、頸椎結(jié)核除頸部疼

6、痛外，還有上肢麻木等神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)。 2、腰椎結(jié)核病人在站立與行走時，往往用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾，使重心后移，盡量減輕體重對病椎的壓力。 拾物試驗（+）：病人從地上拾物時，不能彎腰需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物。 3、少數(shù)病人發(fā)現(xiàn)寒性膿腫才來就診。 三、影象學(xué)檢查： 1、X線片表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞和椎間隙峽窄為主。 2、CT可清晰顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成。 3、MRI具有早期診斷價值。主要用于觀察脊髓有無受壓和變性。 四、治療： 包括全身治療和手術(shù)治療。 手術(shù)治療：1、切開排膿 ：寒性膿腫廣泛流注出現(xiàn)繼發(fā)感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐受病灶清除術(shù)時切開排膿挽救生命。 2、病灶清除術(shù)。

7、 3、矯形手術(shù)。 膝關(guān)節(jié)結(jié)核 占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第二位，僅次于脊柱結(jié)核。 一、病理： 以滑膜結(jié)核起病多見，病變發(fā)展緩慢，以炎性浸潤和滲出為主，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹和積液。病變發(fā)展，結(jié)核性病變經(jīng)過滑膜附著處侵襲至骨骼，使大塊關(guān)節(jié)軟骨板剝落而形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。后期由于膿液積聚，成為寒性膿腫，穿破后成為慢性竇道。 二、臨床表現(xiàn)： 1、除結(jié)核全身癥狀外，由于膝關(guān)節(jié)位置表淺，腫脹和積液明顯，浮髕試驗陽性。早期膝關(guān)節(jié)穿刺液比較清亮。 2、較晚期膝關(guān)節(jié)結(jié)核，滑膜顯著腫脹、增厚，穿刺液變渾，有纖維素混雜，最終變 為膿性。后期寒性膿腫形成，潰破后成為慢性竇道。 3、病變靜止或愈合后膝關(guān)節(jié)纖維強(qiáng)直。 三、影象學(xué)檢查： 1、早期滑膜結(jié)核，X線片僅見髕上囊腫脹與局限性骨質(zhì)疏松。 2、病程較長者可見進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄和邊緣性骨腐蝕。至后期，骨質(zhì)破壞加重，關(guān)節(jié)間隙消失，嚴(yán)重時出現(xiàn)脛骨半脫位。 3、CT與MRI可以看到X線片不能顯示的病灶，MRI具有早期診斷價值。 4、關(guān)節(jié)鏡對早期診斷滑膜結(jié)核具有獨(dú)特價值，并可做活檢及鏡下滑膜切除術(shù)。 四、治療：全身治療和局部治療都不可忽視。 1、膝關(guān)節(jié)抽液并注入抗結(jié)核藥物（異煙肼200mg/每次或鏈霉素1g/每次，兒童減半）。每周1-2次，3個月為1療程。如果關(guān)節(jié)積液減少，色澤轉(zhuǎn)清可以繼續(xù)治療；如果不見好轉(zhuǎn)，滑膜腫脹肥厚，可行滑膜切除術(shù)。 2、全關(guān)節(jié)結(jié)