超低劑量地西他濱為基礎(chǔ)的表觀遺傳學(xué)在難治及復(fù)發(fā)性卵巢癌的臨床實(shí)踐

1、超低劑量地西他濱為基礎(chǔ)的表觀遺傳學(xué)在難治及復(fù)發(fā)性卵巢癌的臨床實(shí)踐卵巢癌流行病學(xué)概況卵巢癌流行病學(xué)概況 卵巢癌75%患者確診時(shí)即為進(jìn)展期腫瘤（ FIGO 分期 IIB -IV ），5年存活率低于25% 理想的卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)配合規(guī)范性化療，3年復(fù)發(fā)率仍高達(dá)70% 研究顯示5-12月內(nèi)復(fù)發(fā)，鉑類反應(yīng)率為27%；13-24月復(fù)發(fā)為33%；2年后復(fù)發(fā)為59%，因此，鉑類耐藥或抵抗是主要的致死原因 國際上目前對復(fù)發(fā)性卵巢癌的研究主要是現(xiàn)有化療藥物的重新組合、改變治療周期或聯(lián)合靶向藥物治療，但對卵巢癌患者的預(yù)后無明顯改善腫瘤發(fā)生與表觀遺傳學(xué)腫瘤發(fā)生與表觀遺傳學(xué) 癌基因激活 抑癌基因失活抑癌基因失活 治

2、療抵抗增加目前在腫瘤中研究最多的是抑癌基因啟動子區(qū)域的過度甲基化，而這種高甲基化并不存在于正常組織或細(xì)胞。 甲基化可作為腫瘤癌變的生物學(xué)標(biāo)志。 在腫瘤中發(fā)現(xiàn)異常甲基化的基因數(shù)量正在快速的增加。 這些表觀遺傳學(xué)改變發(fā)生在絕大多數(shù)人類腫瘤和所有的信號通路。 Bert Vogelstein, et al. Science.2013 表觀遺傳學(xué)成為治療腫瘤的可能表觀遺傳學(xué)成為治療腫瘤的可能表觀遺表觀遺傳學(xué)傳學(xué)DNA甲基化甲基化組蛋白乙組蛋白乙?；；旧|(zhì)染色質(zhì)重組重組表觀遺傳調(diào)控基因表達(dá)表觀遺傳調(diào)控基因表達(dá),但不改變但不改變DNA的序列的序列,又能又能夠通過細(xì)胞分裂而向下遺傳夠通過細(xì)胞分裂而向下遺傳

3、組蛋白甲基組蛋白甲基化化 1948年，R.D. Hotchkiss報(bào)道了DNA的cytosine的5位可以被甲基化在甲基轉(zhuǎn)移酶的催化下，DNA的CG兩個(gè)核苷酸的胞嘧啶被選擇性地添加甲基，形成5-甲基胞嘧啶，可導(dǎo)致基因的失活。DNADNA甲基化甲基化Herman and Baylin, NEJM, 2003高甲基化是抑癌基因失活的原因之一高甲基化是抑癌基因失活的原因之一 在正常細(xì)胞中，位于抑癌基因啟動子區(qū)域的CpG島處于低水平或未甲基化狀態(tài)，此時(shí)抑癌基因處于正常的開放狀態(tài)，抑癌基因不斷表達(dá)抑制腫瘤的發(fā)生。 在腫瘤細(xì)胞中，該區(qū)域的CpG島被高度甲基化，染色質(zhì)構(gòu)象發(fā)生改變，抑癌基因的表達(dá)被關(guān)閉，從而

4、導(dǎo)致細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞周期，凋亡喪失，DNA修復(fù)缺陷，血管生成以及細(xì)胞粘附功能缺失等，最終導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。Herman and Baylin, NEJM, 2003Esteller M. Nat Rev Genet. 2007人類腫瘤中人類腫瘤中CpGCpG區(qū)域因高甲基化的沉默基因區(qū)域因高甲基化的沉默基因基因基因功能功能位置位置腫瘤類型腫瘤類型結(jié)果結(jié)果MLH1DNA錯(cuò)配修復(fù)3p21.3結(jié)腸癌；子宮內(nèi)膜癌；胃癌移碼突變BRCA1DNA修復(fù)；轉(zhuǎn)錄作用17q21乳腺癌；卵巢癌雙鏈斷裂p16INK4a周期素依賴性蛋白激酶抑制劑9p21多種類型進(jìn)入細(xì)胞周期p14ARFMDM2阻斷劑9p21結(jié)腸癌；胃癌；腎癌p5

5、3退化p15INK4b周期素依賴性蛋白激酶抑制劑9p21白血病進(jìn)入細(xì)胞周期O6-MGMT甲基鳥嘌呤DNA修復(fù)10q26多種類型突變；化學(xué)敏感性GSTP1谷胱甘肽配體11q13前列腺癌；乳腺癌；腎癌加合物積累p73p53同系物1p36淋巴瘤未知LKB1/STK11絲氨酸/蘇氨酸激酶19p13.3結(jié)腸癌；乳腺癌；肺癌未知ER雌激素受體6q25.1乳腺癌激素不敏感PR 孕酮受體11q22乳腺癌激素不敏感AR雄性激素受體Xq11前列腺癌激素不敏感Esteller M. Nat Rev Genet. 2007人類腫瘤中人類腫瘤中CpGCpG區(qū)域因高甲基化的沉默基因區(qū)域因高甲基化的沉默基因基因基因功能功能

6、位置位置腫瘤類型腫瘤類型結(jié)果結(jié)果PRLR催乳素受體5p13-p12乳腺癌激素不敏感TSHR甲狀腺激素受體14q31甲狀腺癌激素不敏感RAR2視黃酸受體-23p24結(jié)腸癌；肺癌；頭頸癌維他命不敏感CRBP1視黃醇結(jié)合蛋白3q21-q22結(jié)腸癌；胃癌，淋巴瘤維他命不敏感RASSF1A Ras效應(yīng)器同系物3p21.3多種類型未知NORE1ARas效應(yīng)器同系物1q32肺癌未知VHL泛素連接酶組件3p25腎癌；血管母細(xì)胞瘤缺氧反應(yīng)喪失Rb細(xì)胞周期抑制劑13q14成視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤進(jìn)入細(xì)胞周期THBS-1血小板反應(yīng)蛋白;抗血管生成素15q15神經(jīng)膠質(zhì)瘤新血管形成CDH1E-鈣粘附素；細(xì)胞粘著16q22.1乳腺

7、癌；胃癌；淋巴瘤播散CDH13H-鈣粘附素；細(xì)胞粘著16q24乳腺癌；肺癌播散DNADNA去甲基化臨床應(yīng)用藥物去甲基化臨床應(yīng)用藥物5-aza- cytidine 5-aza-2-deoxy- cytidineu作用于S期的細(xì)胞uDNA譜系作用u缺乏特異的靶標(biāo)，去甲基化程度與藥物劑量有關(guān)Borthakur G,Leuk Lymphoma, 2008首次合成1981耐藥急性白血病196419902006歐洲EMEA 美國FDA批準(zhǔn)MDS適應(yīng)癥2008機(jī)制研究CFDA批準(zhǔn)MDS適應(yīng)癥2000FDA批準(zhǔn)III期試驗(yàn)美國D0007 歐洲EORTC1993201225mg上市201510mg上市地西他濱地

8、西他濱中文名稱中文名稱： 地西他濱 英文名稱英文名稱： Decitabine（DAC）化學(xué)名稱化學(xué)名稱： 5-氮雜-2-脫氧胞嘧啶核苷 天然 2-脫氧胞苷類似物地西他濱結(jié)構(gòu)式首次治療MDSZagonel V, et al. Leukemia. 1993, 7: 30-35地西他濱去甲基化模式圖地西他濱去甲基化模式圖A： DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（Dnmt）與6位C形成共價(jià)鍵，在攜帶甲基的S-腺苷甲硫氨酸（SAM）存在時(shí)，Dnmt催化5位C脫氫，替換為一個(gè)甲基，這使Dnmt順勢從殘基脫離；B：5位C被N取代后，甲基無法替換，導(dǎo)致Dnmt與6位C形成的共價(jià)鍵無法斷裂，從而使Dnmt包裹進(jìn)DNA中，酶失活，

9、產(chǎn)生去甲基化作用Ghoshal K, Bai S. Drugs Today (Barc), 2007 , 43(6): 395-422胞嘧啶被甲基化模式圖地西他濱取代胞嘧啶之后地西他濱藥代動力學(xué)特征地西他濱藥代動力學(xué)特征l可透過血腦屏障，在3個(gè)小時(shí)后，兔子腦脊液中大約有1/4的血藥濃度；而在狗腦脊液中，大約有3/5的血藥濃度Guy G. Chabot.Cancer Research 1983(43): 592-59714提出設(shè)想：1.腫瘤的發(fā)生發(fā)展與抑癌基因的失活相關(guān)；2. 高甲基化是導(dǎo)致抑癌基因的失活的原因之一；3.低劑量地西他濱可發(fā)揮去甲基化作用；4.應(yīng)用地西他濱單藥/聯(lián)合其他方案，通過發(fā)

10、揮地西他濱的去甲基化作用機(jī)制，恢復(fù)抑癌基因的表達(dá)，用于晚期、難治/復(fù)發(fā)實(shí)體腫瘤的治療。地西他濱單藥治療實(shí)體瘤臨床應(yīng)用地西他濱單藥治療實(shí)體瘤臨床應(yīng)用腫瘤類型腫瘤類型治療方案治療方案總劑量總劑量(mg/m2)患者數(shù)患者數(shù)（N）結(jié)果結(jié)果反應(yīng)及病情反應(yīng)及病情穩(wěn)定率穩(wěn)定率年份年份轉(zhuǎn)移實(shí)體瘤連續(xù)3天注射DAC 20-40 mg/m2/天（28天為一個(gè)周期）60-12019PD:14/140%2003實(shí)體瘤:卵巢癌，腎癌，乳腺癌，結(jié)腸癌連續(xù)7天注射DAC 2 mg/m2/天（28天為一個(gè)周期）1411SD:2/9 PD:7/922%2005實(shí)體瘤:肺癌，食管癌，胸膜瘤連續(xù)3天注射DAC 20-30 mg/m

11、2/天（35天為一個(gè)周期）60-9035SD:13/28 PD:15/2846%2006實(shí)體瘤和淋巴瘤連續(xù)5或10天注射1小時(shí)DAC 2.5-20 mg/m2/天25-10031PR:1/28 SD:17/2864%2009Jing Nie，Cancer Letters 2014 ，354： 1220用藥方案：地西他濱單藥，劑量2連續(xù)7天 間隔28天重復(fù)入組患者：11例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性腎癌、卵巢癌、結(jié)腸癌、原發(fā)灶未知腺癌、胃腸道腫瘤、頭頸部鱗狀細(xì)胞癌單藥地西他濱治療實(shí)體瘤反應(yīng)及病情穩(wěn)定率單藥地西他濱治療實(shí)體瘤反應(yīng)及病情穩(wěn)定率22%22%W.E. Samlowski, S.A.J. Clin.Onc

12、ol. 23 (2005) 38973905.17黑色素瘤抗原黑色素瘤抗原-1 -1 啟動子甲基化水平降低啟動子甲基化水平降低 Q-PCR證實(shí)所有患者在接受超低劑量地西他濱治療后，MAGE-1啟動子甲基化水平降低地西他濱聯(lián)合治療實(shí)體瘤臨床應(yīng)用地西他濱聯(lián)合治療實(shí)體瘤臨床應(yīng)用腫瘤類型腫瘤類型治療方案治療方案總劑量總劑量(mg/m2)患者數(shù)患者數(shù)結(jié)果結(jié)果反應(yīng)及病情反應(yīng)及病情穩(wěn)定率穩(wěn)定率年份年份晚期宮頸癌先注射DAC50mg/m2/天，后用順鉑30g/m2,共3天（21天為一個(gè)周期）15025PR:8/21 SD:5/21 PD:8/2162%2002實(shí)體瘤（結(jié)腸癌，乳腺癌，卵巢癌，黑素瘤，肉瘤，膽囊

13、癌，胸膜間皮瘤）第1天注射6小時(shí)DAC 90mg/m2，第8天注射卡鉑（28天為一個(gè)周期）9035PR:1/10 SD:3/10 PD:6/1040%2007兒童難治性實(shí)體瘤（神經(jīng)母細(xì)胞瘤，橫紋肌肉瘤，骨肉瘤）連續(xù)7天注射1小時(shí)DAC 2.5-20 mg/m2 接著在第7天用阿霉素45mg/m2和環(huán)磷酰胺1g/m235-7021SD:7/21 PD:14/2133%2010Jing Nie，Cancer Letters 2014 ，354： 1220地西他濱聯(lián)合治療實(shí)體瘤臨床應(yīng)用地西他濱聯(lián)合治療實(shí)體瘤臨床應(yīng)用腫瘤類型治療方案治療方案總劑量總劑量(mg/m2)患者數(shù)患者數(shù)結(jié)果結(jié)果反應(yīng)及病情反應(yīng)及

14、病情穩(wěn)定率穩(wěn)定率年份年份對鉑類耐藥的卵巢癌連續(xù)用5天的DAC 10或20mg/m2后在第8天用卡鉑（28天為一個(gè)周期）50-10010CR:1/10 SD:6/10 PD:3/1070%2010晚期實(shí)體瘤和非霍奇金淋巴瘤第1-5天用DAC10或20mg/m2，第6-12天每天兩次伏立諾他200mg（28天為一個(gè)周期）5043SD:11/38 PD:27/3829%2011對鉑類耐藥的卵巢癌連續(xù)用5天DAC 10mg/m2后在第8天用卡鉑（28天為一個(gè)周期）5017CR:1/17 PR:5/17 SD:6/17 PD:5/1770%2012Jing Nie，Cancer Letters 2014

15、 ，354： 1220地西他濱聯(lián)合治療實(shí)體瘤臨床研究地西他濱聯(lián)合治療實(shí)體瘤臨床研究腫瘤類型腫瘤類型治療方案治療方案總劑量總劑量(mg/m2)患者數(shù)患者數(shù)結(jié)果結(jié)果反應(yīng)及病情穩(wěn)定率反應(yīng)及病情穩(wěn)定率年份年份wt-KRAS轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌第1天和第15天用DAC 45mg/m2,第8天和第22天用表皮生長因子受體抗體6mg/kg（28天為一個(gè)周期）9020PR:2/20 SD:10/20 PD:8/2060%2013非小細(xì)胞性肺癌10天內(nèi)逐漸增加DAC劑量（5-15 mg/m2），同時(shí)在第5-21天用丙戊酸（10-20mg/kg/天）（28天為一個(gè)周期）50-1008SD:1/8 PD:7/813%20

16、13Jing Nie，Cancer Letters 2014 ，354： 1220入排及用藥方案入排及用藥方案 入組入組u鉑耐藥卵巢上皮癌u18歲；ECOG 0-1；預(yù)測生存期3個(gè)月uCA125均超過正常值兩倍以上； 排除：排除：u腦轉(zhuǎn)移歷史u鉑類藥物過敏u不受控制的醫(yī)療問題u 2級或2級以上的神經(jīng)病變Fang F, Balch C, Cancer, 2010, 116(17): 4043-4053. 用藥方案用藥方案u地西他濱，10mg/m2,靜脈注射,連用5天，QDu卡鉑， AUC 5 ，第8天u28天為一個(gè)周期，繼續(xù)使用直至疾病進(jìn)展或無法耐受的毒性Matei D, Cancer rese

17、arch, 2012, 72(9): 2197-2205.結(jié)果結(jié)果u5例患者獲得PR；6例患者最佳狀態(tài)SD持續(xù)3個(gè)月以上；臨床獲益率70%（12/17，SD+PR+CR）u5例患者第一次評估出現(xiàn)PDu6個(gè)療程后，9例患者仍未出現(xiàn)疾病進(jìn)展u中位 PFS 是個(gè)月；中位 OS 是個(gè)月不良反應(yīng)不良反應(yīng)u最常見的不良反應(yīng)是惡心(n = 10)、便秘(n = 7),過敏反應(yīng)(n = 6)、中性粒細(xì)胞減少、疲勞、貧血(5例)u大多數(shù)是1 - 2級不良反應(yīng)u3 - 4級不良反應(yīng)包括中性粒細(xì)胞減少(n = 4)和血小板減少癥(n = 2)惡心便秘過敏反應(yīng)中性粒細(xì)胞減少疲勞血紅蛋白 厭食癥腹瀉嘔吐血小板頭暈發(fā)燒發(fā)

18、熱性嗜中性球減少癥地西他濱引起的低甲基化逆轉(zhuǎn)鉑類耐藥地西他濱引起的低甲基化逆轉(zhuǎn)鉑類耐藥u 地西他濱聯(lián)合化療藥物治療鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌效果令人滿意（70%病情穩(wěn)定率），且低劑量地西他濱毒副反應(yīng)更低；u 地西他濱調(diào)控鉑類耐藥卵巢癌能重建其對鉑敏感；u 地西他濱降低基因甲基化，上調(diào)TGF-通道和Hh通道拮抗劑表達(dá)量，而TGF-通道和Hh通道與多種腫瘤的腫瘤生長有關(guān)u 地西他濱 聯(lián)合卡鉑對鉑耐藥卵巢癌患者化療，可誘導(dǎo)循環(huán)miRNA的濃度變化, miR-148-5p濃度對臨床結(jié)果有預(yù)測意義Benson E A, PloS one, 2015, 10(10): e0141279Fang F, Balch C

19、, Cancer, 2010, 116(17): 4043-4053. Matei D, Cancer research, 2012, 72(9): 2197-2205.地西他濱代謝酶：胞苷脫氨酶地西他濱代謝酶：胞苷脫氨酶(CDA(CDA）, ,亞裔人種胞苷脫亞裔人種胞苷脫氨酶含量低于歐美氨酶含量低于歐美Sugiyama E, Clin Pharmacokinet. 2010 ,49(8):549-58Sugiyama E, Drug Metab. Pharmacokinet. 2009,24 (6): 553556 Xu J，Clin Chim Acta. 2012 413(15-16)H

20、Ueno, British Journal of Cancer ,2009(100): 870 873岳麗杰, 中華兒科雜志,2007,45(6):458-459. 通過倫理審查 注冊國際臨床試驗(yàn)(NCT 01799083)地西他濱國際臨床試驗(yàn)研究地西他濱國際臨床試驗(yàn)研究I期臨床試驗(yàn)研究期臨床試驗(yàn)研究 Aug. 2012-Sep. 2013 II期臨床試驗(yàn)研究期臨床試驗(yàn)研究 肺癌、肝癌、消化道腫瘤、卵巢癌超低劑量地西他濱聯(lián)合治療實(shí)體瘤數(shù)據(jù)概述超低劑量地西他濱聯(lián)合治療實(shí)體瘤數(shù)據(jù)概述腫瘤類型腫瘤類型治療方案治療方案總劑量總劑量(mg/m2)患者數(shù)患者數(shù)結(jié)果結(jié)果反應(yīng)及病情反應(yīng)及病情穩(wěn)定率穩(wěn)定率年份年

21、份實(shí)體瘤（胃癌，結(jié)腸直腸癌，肝癌，食道癌，肺癌，宮頸癌，卵巢癌等連續(xù)用5天DAC 7mg/m2或用DAC聯(lián)合化療或DAC聯(lián)合CIK細(xì)胞療法3531PR:3/31 SD:14/31 PD:14/3155%2014難治/復(fù)發(fā)性卵巢癌連續(xù)用5天DAC 7mg/m2，聯(lián)合化療3521PR:3/17SD:9/1770.6%2015進(jìn)展期肝癌連用5天DAC 6mg/m2，聯(lián)合化療、介入治療等3015SD:6/15 CR:1/1546.7%2015Jing Nie，Cancer Letters 2014 ，354： 1220方案設(shè)計(jì)方案設(shè)計(jì)入組標(biāo)準(zhǔn)地西他濱聯(lián)合紫杉醇和卡鉑18例患者成功入組；15例卵巢癌；2

22、例輸卵管癌1例惡性干細(xì)胞腫瘤3例患者排除；1例因腦轉(zhuǎn)移死亡；2例因腸梗阻死亡Curr Protein Pept Sci, 2015,16(4):329-36.用法用量用法用量地西他濱：d1-d5：7mg/m2; iv1h；qd紫杉醇： 135mg/m2 ；卡鉑：AUC 5 (d6)28天為一個(gè)周期,至少4個(gè)周期，直至疾病進(jìn)展或達(dá)到無法耐受的毒性Curr Protein Pept Sci, 2015,16(4):329-36.地西他濱治療難治地西他濱治療難治/ /復(fù)發(fā)性卵巢癌復(fù)發(fā)性卵巢癌臨床獲益率臨床獲益率70.6%70.6%臨床獲益率高達(dá) 70.6% （12/17），其中部分緩解（PR） 和病

23、情穩(wěn)定（SD）分別為 17.7%（3/17）和 52.9%（9/17）不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為為不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為為1-21-2級級部分部分3-43-4級不良反應(yīng)級不良反應(yīng)不良事件不良事件惡心嘔吐便秘腹瀉納差過敏反應(yīng)ANC減少貧血PLT減少疲勞頭昏發(fā)熱ANC減少發(fā)熱黏膜炎無進(jìn)展生存期與前期治療相比有所延長無進(jìn)展生存期與前期治療相比有所延長 相對之前的治療，12 名患者在 PFS 方面存在顯著差異。 達(dá)到PR和SD的患者，平均PFS = 6.8 個(gè)月（3-8個(gè)月）。 對于PD患者，平均個(gè)月（1-6個(gè)月）Curr Protein Pept Sci, 2015,16(4):329-36.抑制抑制DNADN