肝膽外科專科學(xué)習(xí)慢性肉芽腫性疾病

1、肝膽外科?？茖W(xué)習(xí)慢性肉芽腫性疾病肉芽腫（肉芽腫（granuloma）是由巨噬細胞及其演化的細胞局限性浸潤和增生所形成的境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶。肉芽腫的本質(zhì)是遲發(fā)超敏反應(yīng)所致的炎癥，免疫應(yīng)答中起作用的主要是巨噬細胞和上皮樣細胞。因此肉芽腫可定義為巨噬細胞及其衍生細胞（如上皮樣細胞，多核巨細胞）的聚集，伴隨或不伴隨其他炎癥細胞的出現(xiàn)。1、感染性肉芽腫、感染性肉芽腫 是指由是指由生物生物病原體病原體（細菌、（細菌、梅毒螺旋體梅毒螺旋體、真菌、寄生蟲等）感染引起的肉、真菌、寄生蟲等）感染引起的肉芽腫。能形成具有特殊結(jié)構(gòu)的細胞結(jié)節(jié)。芽腫。能形成具有特殊結(jié)構(gòu)的細胞結(jié)節(jié)。l如如結(jié)核病結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起

2、的是由結(jié)核分枝桿菌引起的肉芽腫性炎肉芽腫性炎，其病變特征是形成典型，其病變特征是形成典型的結(jié)核性肉芽腫（的結(jié)核性肉芽腫（tuberculous granuloma），即），即結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)（tuberculous nodule），該結(jié)節(jié)的中央為），該結(jié)節(jié)的中央為干酪樣壞死干酪樣壞死，周圍伴有增生的上皮樣細胞和，周圍伴有增生的上皮樣細胞和朗漢斯多核巨細胞（朗漢斯多核巨細胞（langhans multinucleate giant cell），并伴有），并伴有淋巴細淋巴細胞胞和成纖維細胞圍繞。和成纖維細胞圍繞。2、異物性肉芽腫、異物性肉芽腫l是指由異物（外科縫線、粉塵、滑石粉、木刺等）引起的肉芽

3、腫。病變是指由異物（外科縫線、粉塵、滑石粉、木刺等）引起的肉芽腫。病變以異物為中心，周圍有多量巨噬細胞、異物巨細胞（以異物為中心，周圍有多量巨噬細胞、異物巨細胞（foregin body giant cell）、成纖維細胞和淋巴細胞等包繞，形成結(jié)節(jié)狀病灶。）、成纖維細胞和淋巴細胞等包繞，形成結(jié)節(jié)狀病灶。3、結(jié)節(jié)病肉芽腫、結(jié)節(jié)病肉芽腫l是指結(jié)節(jié)病時發(fā)生的非壞死性上皮樣細胞肉芽腫。結(jié)節(jié)病是一種尚未明是指結(jié)節(jié)病時發(fā)生的非壞死性上皮樣細胞肉芽腫。結(jié)節(jié)病是一種尚未明確病因的全身性疾病。該肉芽腫主要由上皮樣細胞、多核巨細胞和淋巴確病因的全身性疾病。該肉芽腫主要由上皮樣細胞、多核巨細胞和淋巴細胞構(gòu)成，無干酪

4、樣壞死。細胞構(gòu)成，無干酪樣壞死。1、上皮樣細胞、上皮樣細胞l肉芽腫內(nèi)的上皮樣細胞較其前身細胞大，胞漿肉芽腫內(nèi)的上皮樣細胞較其前身細胞大，胞漿豐富，細胞界限不清；細胞質(zhì)富于線粒體、內(nèi)豐富，細胞界限不清；細胞質(zhì)富于線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、核糖體、質(zhì)網(wǎng)、核糖體、高爾基復(fù)合體高爾基復(fù)合體和溶酶體等。雖和溶酶體等。雖然細胞膜的然細胞膜的Fc和和C3b受體明顯減少，吞噬功能受體明顯減少，吞噬功能大大降低，但可向細胞外分泌降解酶和細胞因大大降低，但可向細胞外分泌降解酶和細胞因子（子（TNF、IL-1等），形成殺菌性環(huán)境。等），形成殺菌性環(huán)境。2、多核巨細胞、多核巨細胞肉芽腫內(nèi)的多核巨細胞由上皮樣細胞融合而來，其肉芽

5、腫內(nèi)的多核巨細胞由上皮樣細胞融合而來，其胞體巨大（胞體巨大（4050m）胞漿豐富、嗜酸，胞核數(shù)十）胞漿豐富、嗜酸，胞核數(shù)十至數(shù)百不等。據(jù)其胞核分布特點，可將多核巨細胞至數(shù)百不等。據(jù)其胞核分布特點，可將多核巨細胞分為規(guī)則型和雜亂型兩大類。前者為朗分為規(guī)則型和雜亂型兩大類。前者為朗漢斯?jié)h斯巨細胞巨細胞langhans giant cell），其細胞核排列在細胞周邊部，），其細胞核排列在細胞周邊部，依切面不同，可呈現(xiàn)花環(huán)狀或馬蹄形，常見于感染依切面不同，可呈現(xiàn)花環(huán)狀或馬蹄形，常見于感染性肉芽腫性肉芽腫;后者細胞核在胞質(zhì)內(nèi)的分布雜亂無序，常后者細胞核在胞質(zhì)內(nèi)的分布雜亂無序，常見于見于異物性異物性肉芽腫

6、，故名異物巨細胞（肉芽腫，故名異物巨細胞（foreign body giant cll）。）。1、類、類腫瘤腫瘤學(xué)說學(xué)說 類似類似網(wǎng)狀細胞肉瘤網(wǎng)狀細胞肉瘤或淋巴瘤，有或淋巴瘤，有腫瘤性增生腫瘤性增生的的異形細異形細胞胞及分裂相，無壞死性及分裂相，無壞死性血管血管及多核巨細胞。本病限于鼻部和及多核巨細胞。本病限于鼻部和呼吸呼吸道道，至病晚期，身體各處如內(nèi)臟、淋巴結(jié)及骨髓均可顯示同樣病，至病晚期，身體各處如內(nèi)臟、淋巴結(jié)及骨髓均可顯示同樣病變，故極似惡性腫瘤之轉(zhuǎn)移，部分病人放射治療可獲痊愈，符合變，故極似惡性腫瘤之轉(zhuǎn)移，部分病人放射治療可獲痊愈，符合腫瘤學(xué)說。腫瘤學(xué)說。2、變態(tài)反應(yīng)或自身免疫、變態(tài)反

7、應(yīng)或自身免疫 在在毛細血管壁毛細血管壁內(nèi)有免疫球蛋白沉積，并在內(nèi)有免疫球蛋白沉積，并在疾病活動期病人血清中出現(xiàn)疾病活動期病人血清中出現(xiàn)免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物，應(yīng)用免疫抑制劑治療，應(yīng)用免疫抑制劑治療，癥狀緩解時則消失。癥狀緩解時則消失。免疫熒光試驗免疫熒光試驗，發(fā)現(xiàn)腎小球甚底膜有，發(fā)現(xiàn)腎小球甚底膜有C3和和lgG，電鏡檢查看到基底膜內(nèi)有免疫復(fù)合體一樣的粗顆粒狀物，電鏡檢查看到基底膜內(nèi)有免疫復(fù)合體一樣的粗顆粒狀物，環(huán)環(huán)免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物升高升高;皆為皆為自身免疫性疾病自身免疫性疾病。3、細菌病毒感染學(xué)說、細菌病毒感染學(xué)說 新近研究發(fā)現(xiàn)，在采取肉芽腫組織進行細胞新近研究發(fā)現(xiàn)，在采取肉芽腫組織進行細胞

8、培養(yǎng)及病人血清內(nèi)，均找到細菌和病毒小體，故認為與細菌病毒培養(yǎng)及病人血清內(nèi)，均找到細菌和病毒小體，故認為與細菌病毒感染有關(guān)。感染有關(guān)。1、加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)。、加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)。2、預(yù)防和控制感染，提高自身免疫功能。、預(yù)防和控制感染，提高自身免疫功能。3、避免、避免風(fēng)寒濕風(fēng)寒濕，避免過累，忌煙酒，忌吃辛辣食物。，避免過累，忌煙酒，忌吃辛辣食物。4、早期診斷，了解感染情況，做好臨床觀察，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，了解感染情況，做好臨床觀察，早期發(fā)現(xiàn)各個系統(tǒng)的損害，早期治療，主要控制感染。各個系統(tǒng)的損害，早期治療，主要控制感染。5、注意肺、腎、心及皮膚病變，并注意、注意肺、腎、心及皮膚病變，并注意繼發(fā)性

9、感染繼發(fā)性感染的發(fā)的發(fā)生。此外，神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)亦可能被累及，應(yīng)用生。此外，神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)亦可能被累及，應(yīng)用中藥可有調(diào)節(jié)免疫，清熱解毒，活血化瘀的功效中藥可有調(diào)節(jié)免疫，清熱解毒，活血化瘀的功效。lX X連鎖連鎖/ /常染色體隱性遺傳性疾病常染色體隱性遺傳性疾病lNADPH NADPH 氧化酶缺乏氧化酶缺乏l過氧化氫酶陽性菌感染過氧化氫酶陽性菌感染Definition 介導(dǎo)炎癥發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)源性化學(xué)因子介導(dǎo)炎癥發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)源性化學(xué)因子General principles來源來源 l作用機制：多數(shù)與靶細胞表面受體結(jié)合，少數(shù)作用機制：多數(shù)與靶細胞表面受體結(jié)合，少數(shù)有直接的酶活性，或介導(dǎo)出氧代

10、謝產(chǎn)物。有直接的酶活性，或介導(dǎo)出氧代謝產(chǎn)物。l介導(dǎo)靶細胞產(chǎn)生二級炎癥介質(zhì)，放大或抵消原介導(dǎo)靶細胞產(chǎn)生二級炎癥介質(zhì)，放大或抵消原炎癥介質(zhì)的作用。炎癥介質(zhì)的作用。l作用于一個或多種靶細胞，依細胞和組織類型作用于一個或多種靶細胞，依細胞和組織類型的不同，效果不同。的不同，效果不同。l分泌到細胞外或激活后，壽命短暫，很快衰變、分泌到細胞外或激活后，壽命短暫，很快衰變、降解，或被拮抗因子抑制或清除。降解，或被拮抗因子抑制或清除。Thromboxane A2，Arachidonic acidXIIXIIa白喉白喉( (纖維素性炎纖維素性炎) )纖維素性心包炎纖維素性心包炎纖維素性腸炎纖維素性腸炎化膿性腦膜

11、炎化膿性腦膜炎蜂窩織炎蜂窩織炎肝 膿 腫肝 膿 腫 腦 膿 腫腦 膿 腫肺膿腫肺膿腫腎栓塞性小膿腫腎栓塞性小膿腫蜂窩織炎及膿腫蜂窩織炎及膿腫l某些病原微生物持續(xù)存在某些病原微生物持續(xù)存在l長期暴露于內(nèi)源性或外源性毒性因子長期暴露于內(nèi)源性或外源性毒性因子l自身免疫反應(yīng)自身免疫反應(yīng) SLE 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 根本原因根本原因 致炎因子持續(xù)存在并損傷組織致炎因子持續(xù)存在并損傷組織 l 以巨噬細胞為主的慢性炎細胞浸潤、組織壞死以巨噬細胞為主的慢性炎細胞浸潤、組織壞死和組織修復(fù)同時存在，持續(xù)時間較長和組織修復(fù)同時存在，持續(xù)時間較長 。淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞可見。淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒

12、細胞可見。l 增生增生: 成纖維細胞、小血管、實質(zhì)細胞成纖維細胞、小血管、實質(zhì)細胞活化的活化的T T細胞細胞非免疫因素非免疫因素內(nèi)毒素內(nèi)毒素基質(zhì)基質(zhì)炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)IFN- 巨噬細胞巨噬細胞 macrophage活化的巨噬細胞活化的巨噬細胞組織損傷組織損傷O自由基自由基蛋白酶蛋白酶N趨化因子趨化因子凝血因子凝血因子PG LTNO纖維化纖維化 fibrosis生長因子生長因子(PDGF,FGF,TGF ) 血管生成因子血管生成因子(FGF)重塑膠原重塑膠原單核細胞單核細胞 monocyte 淋巴細胞淋巴細胞TNF- 單核巨噬單核巨噬細胞細胞嗜堿嗜堿細胞細胞嗜酸細胞嗜酸細胞血小血小板板TNF- F

13、AFTGF- IL-1PDGFFGFChemotaxisMitosisMatrix synthesis成纖維細胞成纖維細胞recruiment 在炎癥局部在炎癥局部誘因 細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)巨噬細胞包圍吞噬。局 紅(erythema)部： 腫(edema) 熱(warmth) 痛(pain) 功能障礙(loss of function) Chediak-Higashi 綜合征為常染色體隱性綜合征為常染色體隱性遺傳遺傳性疾病，表現(xiàn)為白細胞數(shù)目減少，出現(xiàn)巨性疾病，表現(xiàn)為白細胞數(shù)目減少，出現(xiàn)巨大溶大溶酶體酶體, ,吞噬細胞的溶酶體酶向吞噬體注入障吞噬細胞的溶酶體酶向吞噬體注入障礙礙, ,T T 細胞分泌具有溶解作用的顆粒發(fā)生障礙，細胞分泌具有溶解作用的顆粒發(fā)生障礙，表表現(xiàn)嚴(yán)重的免