下肢深靜脈血栓治課件

1、濮陽市人民醫(yī)院介入科陳廣禮郵箱：PYSCGL163.COM電話深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT） 是臨床常見疾病，占血管外科發(fā)病率的1%。 血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起遠(yuǎn)端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等臨床癥狀，多見于下肢，可造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，嚴(yán)重時(shí)可致殘。血栓脫落引起肺栓塞。 靜脈血流滯緩a；長時(shí)間絕對(duì)臥床，缺乏下肢肌肉對(duì)靜脈的擠壓作用。b；脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，流速減慢，麻醉使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能。C；2/3人群的左髂總靜脈前方被右髂總動(dòng)脈跨越壓迫，后方又

2、受第3腰椎椎體擠壓而血流不暢。 靜脈壁的損傷a：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。b：靜脈局部損傷，血小板粘附聚集，形成血小板血栓，常見于骨盆骨折、股骨頸骨折和盆腔手術(shù)。 血液高凝狀態(tài)各種大型手術(shù)是引起血液高凝狀態(tài)的最常見原因a；術(shù)中和術(shù)后組織損傷引起血小板凝聚力增強(qiáng)。b；術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶抑制劑水平升高，纖維蛋白增高。c；長期口服避孕藥，降低抗凝血酶的水平。 靜脈回流障礙，血栓遠(yuǎn)側(cè)出現(xiàn)靜脈壓力升高，靜脈處于淤血狀態(tài)，血管內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧而滲透性增加，血管內(nèi)液體成分滲出到組織間隙，造成肢體腫脹。靜脈血栓形成時(shí)可伴有一定程度的動(dòng)脈痙攣，引起輕度疼痛

3、。 血栓溶解和機(jī)化，使靜脈再管化和再內(nèi)膜化，在一定程度恢復(fù)通暢。在此過程中靜脈瓣遭受破壞甚至消失，導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，即形成了靜脈血栓形成后綜合征。 靜脈血栓以紅血栓或者稱凝固血栓最常見。 患肢腫脹急性期患肢組織張力高，呈非凹陷性水腫。皮膚泛紅，皮溫較健側(cè)高。腫脹嚴(yán)重時(shí)，皮膚可出現(xiàn)水泡。髂-股靜脈血栓，早期出現(xiàn)大腿腫脹。小腿靜脈叢血栓腫脹僅局限在小腿。腫脹1-3天最重，逐漸消退，消退時(shí)先表現(xiàn)為組織張力減弱，呈凹陷性水腫。 疼痛、壓痛和發(fā)熱血栓在靜脈內(nèi)引起炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；血栓阻塞靜脈，回流受阻，患肢脹痛，直立明顯。小腿靜脈叢血栓Homans征和Neuhof征陽性。 淺靜脈曲張

4、 主干靜脈堵塞后，下肢靜脈通過淺靜脈回流，淺靜脈代償性擴(kuò)張。 股青腫 整個(gè)下肢靜脈系統(tǒng)回流受阻時(shí)，組織張力極度增高，致使下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血甚至壞死，是靜脈血栓最嚴(yán)重的一種情況。 表現(xiàn)為患肢皮膚發(fā)亮，伴有水泡或血泡，皮膚呈青紫色，皮膚冷，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈不能捫及搏動(dòng)。 彩色多普勒超聲 下肢靜脈造影 放射性核素檢查（測(cè)定肺通氣/血流比值） 血液檢查（D-二聚體） 肺動(dòng)脈CTA 抗凝治療 低分子肝素、維生素拮抗劑（華法林）、直接a因子抑制劑（阿加曲班）、a因子抑制劑（磺達(dá)肝葵鈉）。 血栓清除術(shù) a；外科取栓 b；機(jī)械性血栓清除 c；導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed throm

5、bolysis，CDT） 急性髂股靜脈血栓形成 急性股腘靜脈血栓形成 病程14天的DVT DVT的臨床分期：急性期指病史14天；亞急性期病史15-30天；慢性期病史30天 使用抗凝劑、造影劑和溶栓藥物有禁忌或過敏者 近3個(gè)月內(nèi)有顱腦、胃腸等活動(dòng)性出血史或腦梗塞史 近四周內(nèi)有嚴(yán)重外傷史或接受過大手術(shù)者 妊娠 難以控制的高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg） 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 有凝血功能障礙者 下腔靜脈濾器置入 路徑：股靜脈和頸內(nèi)靜脈 溶栓導(dǎo)管置入 順行入路 ：小隱靜脈置管；大隱靜脈置管；腘靜脈置管。 逆行入路：頸靜脈置管；股靜脈置管。 臨時(shí)性下腔靜脈濾器 永久性下腔靜脈濾器 可取出下

6、腔靜脈濾器（臨時(shí)、永久兩用下腔靜脈濾器） 放置于雙腎靜脈下方。 絕對(duì)適應(yīng)癥 1、肺動(dòng)脈栓塞或下腔、髂股腘靜脈血栓形成的患者有下述情況之一者： 禁忌抗凝治療；出現(xiàn)抗凝治療的并發(fā)癥；抗凝治療失敗。 2、肺動(dòng)脈栓塞，同時(shí)出現(xiàn)存在下肢靜脈血栓形成者； 3、髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離的血栓或大量血栓 4、嚴(yán)重心肺疾病（肺心病合并肺動(dòng)脈高壓）合并下肢深靜脈血栓形成者 5、急性下肢深靜脈血栓形成，欲行介入性溶栓和血栓清除者 相對(duì)適應(yīng)癥 1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈血栓形成者 2、臨界性心肺功能儲(chǔ)備伴有下肢深靜脈血栓形成者 3、慢性肺動(dòng)脈高壓伴高凝狀態(tài) 4、老齡、長期臥床伴有高凝狀態(tài)者 絕對(duì)禁忌癥

7、 完全的、慢性的下腔靜脈血酸，下腔靜脈重度狹窄者（13mm） 相對(duì)禁忌癥 廣泛或嚴(yán)重的肺栓塞，病情兇險(xiǎn)。 伴有不能糾正的凝血障礙 伴有菌血癥或毒血癥 患者臥床，患肢抬高15-30度，利于下肢靜脈回流，減輕水腫。 放置下腔靜脈濾器后先行導(dǎo)管碎栓處理。 置管溶栓后48小時(shí)行深靜脈造影復(fù)查，透視下及時(shí)調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置，使血栓充分完全溶解。 髂靜脈內(nèi)血栓不能完全溶解時(shí)，可行取栓治療,放置內(nèi)徑較粗的導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸血栓。 溶栓導(dǎo)管留置一般不超過7天。 低分子肝素鈣 皮下注射，q12h，7天。 成人體重50kg，4100u； 50-70kg，6150u； 70kg，9200u。 尿激酶 微量泵泵注，q12h，

8、100ml/h（200ml生理鹽水+尿激酶25萬u）。 肝素鈉 微量泵泵注，q12h，50ml/h（生理鹽水500ml+肝素鈉5000u）。維持溶栓導(dǎo)管持續(xù)抗凝狀態(tài)。 華法林 濾器置入后口服華法林，首次加倍，與低分子肝素鈣重疊至少三天，抗凝指標(biāo)達(dá)到要求后可停用低分子肝素鈣。 髂靜脈狹窄多發(fā)生在左髂靜脈，且多由于左髂靜脈解剖異常所致，左下肢DVT病例中，其髂靜脈病變發(fā)生率高達(dá)65%-73%，病變部位多在左髂靜脈匯入IVC處。 治療 導(dǎo)管溶栓指南推薦：股腘靜脈血栓完全溶解的病例，經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)患肢髂靜脈存在狹窄，對(duì)髂靜脈病變部位進(jìn)行球囊擴(kuò)張，置入自膨式支架（球囊直徑10-12mm，支架直徑12-16m

9、m）。 抗凝治療時(shí)監(jiān)測(cè) 凝血時(shí)間延長2-3倍，既20-30min。 活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）延長1.5-2.5倍。 溶栓治療時(shí)監(jiān)測(cè) 凝血酶原時(shí)間：正常值為11-13s，超過25s為異常。 血漿纖維蛋白原測(cè)定：血漿纖維蛋白原水平1.5g/L需減少尿激酶用量，1.0g/L立即停用（正常值為2-4g/L）。 凝血酶時(shí)間：溶栓期間不宜超過正常值3-4倍，60s較為理想（正常值16-18s）。 口服華法林3-6個(gè)月 監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn):凝血酶原時(shí)間延長50%以上（正常值為12-14s），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.0-2.5之間。 需長期抗凝患者 1、伴有惡性腫瘤的首次發(fā)作的DVT; 2、無明顯誘因的首次發(fā)作DVT; 3、首次發(fā)作的DVT，具有與血栓復(fù)發(fā)危險(xiǎn)行為增高有關(guān)的基因和預(yù)后標(biāo)志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leiden突變等）； 4、反復(fù)多次發(fā)作的DVT