人機(jī)對抗機(jī)械通氣護(hù)士關(guān)注點(diǎn)之一

1、機(jī)械通氣人機(jī)不同步的常見表現(xiàn)、原因與對策人機(jī)不同步（ patient-ventilator asynchrony)l 是呼吸機(jī)和自主呼吸兩個呼吸泵節(jié)奏不同引起的異常人機(jī)關(guān)系l 機(jī)械通氣( M V) 的最常見問題之一l 是 M V 最基本和最重要的問題之一l狹義狹義DysynchronyDysynchrony人機(jī)不同步/不協(xié)調(diào)稱為人機(jī)對抗初始設(shè)置l廣義廣義Respiratory DistressRespiratory Distress機(jī)械通氣患者發(fā)生的呼吸窘迫稱為人機(jī)對抗病情變化人機(jī)不同步（ patient-ventilator asynchrony)人機(jī)對抗的發(fā)生率人機(jī)對抗的發(fā)生率RESPIR

2、ATORY CARE 2011 ，56 （1）人機(jī)對抗相關(guān)因素患者因素患者因素l 氣道痙攣氣道痙攣l 氣胸氣胸l 肺水腫肺水腫l 肺栓塞肺栓塞l 急性低氧血癥急性低氧血癥l 體位改變體位改變l 藥物誘發(fā)藥物誘發(fā)l 腹脹腹脹l 躁動躁動人工氣道因素人工氣道因素l 人工氣道阻力增加人工氣道阻力增加痰液堵塞導(dǎo)管打折、扭曲導(dǎo)管末端貼壁氣囊堵塞導(dǎo)管l 插管過深插管過深l 氣囊漏氣氣囊漏氣l 意外脫管意外脫管呼吸機(jī)因素呼吸機(jī)因素l 呼吸機(jī)參數(shù)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置的設(shè)置l 呼吸機(jī)故障呼吸機(jī)故障l 氣源、氧源氣源、氧源故障故障l 呼吸機(jī)管路呼吸機(jī)管路故障故障l 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕癥：呼吸功增加的征象（呼吸費(fèi)力、

3、胸悶、 呼吸增快、心率加快等）重癥：煩躁、恐慌、大汗淋漓、呼吸急促或胸腹式矛盾呼吸等無創(chuàng)正壓通氣人機(jī)對抗并發(fā)癥少（煩躁、呼吸不協(xié)調(diào)）人機(jī)對抗臨床表現(xiàn)人機(jī)對抗的危害l過量鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用過量鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用l呼吸功增加呼吸功增加l肌肉損傷肌肉損傷l通氣血流比失調(diào)通氣血流比失調(diào)l動態(tài)過度充氣動態(tài)過度充氣l延誤撤機(jī)延誤撤機(jī)l延長住院時間延長住院時間l增加醫(yī)療費(fèi)用增加醫(yī)療費(fèi)用l 患者因素患者因素機(jī)械通氣早期，患者自主呼吸無或弱時，呼吸機(jī)供氣，人機(jī)對抗少機(jī)械通氣早期，患者清醒，焦慮，不配合，易人機(jī)對抗機(jī)械通氣中病情變化l 患者以外原因患者以外原因呼吸機(jī)因素（參數(shù)設(shè)置）人工氣道通氣管路l 保證患者的通氣和氧合保證

4、患者的通氣和氧合（簡易呼吸器）（簡易呼吸器）人機(jī)對抗的識別和處理l 連接方式、連接管路、通氣模式和參數(shù)的選擇連接方式、連接管路、通氣模式和參數(shù)的選擇鼻/ 面罩、氣管切開：阻力小, 同步性好氣管插管：采取內(nèi)徑偏大的氣管導(dǎo)管 觸發(fā)方式和觸發(fā)水平：流量觸發(fā)比壓力觸發(fā)可減少近70% 的觸發(fā)功 通氣模式和參數(shù)的選擇：壓力支持通氣( PSV) 同步性好, 利于充分氧合，心肺的負(fù)效應(yīng)小參數(shù)的設(shè)定應(yīng)：病理生理、P-V曲線人機(jī)對抗的識別和處理l 人機(jī)不同步人機(jī)不同步l 2 2個泵個泵呼吸中樞呼吸肌肉呼吸機(jī)l 3 3個波形個波形壓力流速容量l 呼吸周期的呼吸周期的4 4個階段個階段 呼吸機(jī)的呼吸機(jī)的觸發(fā)觸發(fā)無效觸

5、發(fā)與PEEPi PEEP的設(shè)置 觸發(fā)后觸發(fā)后送氣送氣的維持的維持吸氣流速設(shè)置壓力上升時間設(shè)置 由吸氣向呼氣的由吸氣向呼氣的切換切換 呼氣呼氣時程終止人機(jī)對抗的識別和處理-呼吸機(jī)設(shè)置人機(jī)對抗的識別和處理-呼吸機(jī)設(shè)置 呼吸機(jī)波形呼吸機(jī)波形l壓力時間曲線壓力時間曲線l流速時間曲線流速時間曲線l容量時間曲線容量時間曲線人機(jī)同步性評估-呼吸機(jī)設(shè)置l 評估呼吸機(jī)觸發(fā)評估呼吸機(jī)觸發(fā)l 評估呼吸機(jī)送氣評估呼吸機(jī)送氣l 評估吸評估吸-呼切換呼切換 l 評估內(nèi)源性呼氣評估內(nèi)源性呼氣末正壓末正壓(AUTO-PEEP) 人機(jī)對抗的識別和處理呼吸機(jī)設(shè)置l吸氣觸發(fā)階段吸氣觸發(fā)階段無效觸發(fā)（ineffective trig

6、ger）延遲觸發(fā)（ Delayed triggering）雙觸發(fā)（double trigger）誤觸發(fā)（auto-trigger）無效觸發(fā)、延遲觸發(fā)無效觸發(fā)的原因觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度的設(shè)置的設(shè)置l觸發(fā)類型觸發(fā)類型壓力觸發(fā)流量觸發(fā)l觸發(fā)值大小觸發(fā)值大小lAuto-PEEPAuto-PEEP判斷有無判斷有無auto-PEEP的存在的存在 l呼氣流速在下一個吸氣相開始前突然回到呼氣流速在下一個吸氣相開始前突然回到0l小氣道在呼氣時過早地關(guān)閉小氣道在呼氣時過早地關(guān)閉, 使部分氣體阻滯在肺泡內(nèi)而引起使部分氣體阻滯在肺泡內(nèi)而引起Auto-PEEP(PEEPi) l由于由于呼氣時間設(shè)置不適當(dāng)呼氣時間設(shè)置不適

7、當(dāng), 采用反比通氣或因肺部疾病或肥胖者所引起采用反比通氣或因肺部疾病或肥胖者所引起內(nèi)源性PEEP的識別和處理l Auto-PEEP Auto-PEEP （PEEPiPEEPi）的出現(xiàn)和產(chǎn)生）的出現(xiàn)和產(chǎn)生呼氣時間的縮短吸氣觸發(fā)、流速、切換等參數(shù)導(dǎo)致的人機(jī)呼氣不同步l Auto-PEEPAuto-PEEP的處理的處理增加呼氣時間降低分鐘通氣量降低呼吸頻率應(yīng)用外源性PEEP改善觸發(fā)方波方波減速減速波波吸氣時間吸氣時間呼氣時間呼氣時間PEEPiPEEPi產(chǎn)生產(chǎn)生雙觸發(fā)l 吸氣峰流吸氣峰流速過低速過低l 吸氣潮氣吸氣潮氣量過小量過小l 呼氣切換呼氣切換過早過早誤觸發(fā)l 觸發(fā)過于靈敏觸發(fā)過于靈敏l 氣道內(nèi)

8、形成痰氣道內(nèi)形成痰液液l 管路中積水管路中積水l 管路漏氣管路漏氣l 心臟震動心臟震動吸氣觸發(fā)階段人機(jī)對抗的對策l 改善人機(jī)協(xié)調(diào)性改善人機(jī)協(xié)調(diào)性l 應(yīng)用流量觸發(fā)應(yīng)用流量觸發(fā)l 降低壓力支持水平降低壓力支持水平l 外源性外源性PEEPPEEP的應(yīng)用的應(yīng)用P-V曲線平臺壓30cmH2O最佳PEEPnARDS：8-12或10-15 cmH2OnCOPD：4-6 cmH2OnAshma：3-5 cmH2OnAHF：5-10 cmH2On肺纖維化：2-3 cmH2Ol 吸氣階段吸氣階段吸氣流速設(shè)置（容控通氣模式）n吸氣流速的設(shè)置（根據(jù)正常的壓力時間曲線）偏?。簤毫r間曲線出現(xiàn)scooped-out現(xiàn)象偏

9、大：峰壓報(bào)警n流速波形（遞減波優(yōu)于方波）壓力上升時間設(shè)置（壓力目標(biāo)型通氣模式）n偏大：scooped-out現(xiàn)象n偏?。簤毫^沖（overshoot）、過早切換n間接調(diào)節(jié)吸氣峰流速大小n改善呼吸功人機(jī)對抗的識別和處理呼吸機(jī)設(shè)置人機(jī)不協(xié)調(diào)吸氣流速設(shè)置scooped-out吸氣流速過小吸氣流速過大人機(jī)不協(xié)調(diào)壓力上升時間l設(shè)置偏大設(shè)置偏大l設(shè)置偏小設(shè)置偏小 人機(jī)對抗呼氣切換的設(shè)置l 切換偏早切換偏早雙觸發(fā)呼氣時出現(xiàn)兩個呼氣流速波形l 切換偏晚切換偏晚主動呼氣pressure spikel 正確設(shè)置正確設(shè)置患者肺部病理改變呼吸機(jī)波形l 氣道阻塞或分泌物過多氣道阻塞或分泌物過多：最常見：最常見暢通氣道,

10、解除阻塞注意導(dǎo)管變形狹窄或氣囊問題l 支氣管痙攣支氣管痙攣多發(fā)生在COPD患者感染控制不力、解除氣道痙攣治療不足支氣管擴(kuò)張劑，局部使用起效作用快（515 min）必須是在充分清除氣道內(nèi)分泌物的前提下進(jìn)行人機(jī)對抗的識別和處理患者因素人機(jī)對抗的識別和處理患者因素支氣管擴(kuò)張劑治療呼氣峰流速A增加, 有效呼出時間B縮短：有效監(jiān)測Auto-PEEP 有無改善評估支氣管擴(kuò)張劑的療效評估支氣管擴(kuò)張劑的療效l 氣管導(dǎo)管固定不妥氣管導(dǎo)管固定不妥單肺通氣,對側(cè)肺不張氣管導(dǎo)管意外脫出調(diào)整位置 加強(qiáng)固定l 持續(xù)高熱、嚴(yán)重感染或代謝性酸中毒持續(xù)高熱、嚴(yán)重感染或代謝性酸中毒機(jī)體消耗增大, 通氣相對不足積極處理原發(fā)病適當(dāng)提

11、高通氣量，注意并發(fā)氣壓傷可采用呼吸氣囊臨時手控輔助過度通氣,當(dāng)血PaO2 明顯上升及PaCO2有所下降時,患者自主呼吸減弱,再接上呼吸機(jī)可減少人機(jī)對抗的發(fā)生 人機(jī)對抗的識別和處理患者因素l 氣胸氣胸嚴(yán)重人機(jī)對抗和低氧血癥危急時可直接穿刺排氣COPD、ARDS、氣道嚴(yán)重阻塞或肺實(shí)質(zhì)廣泛病變患者,：低容限壓控制性通氣l 急性肺水腫急性肺水腫心源性：高壓性肺水腫有機(jī)磷中毒：高滲透性肺水腫原發(fā)病和誘因治療加用PEEP, 提高呼氣末肺泡壓力,減少肺內(nèi)分流,增加肺泡氣體交換及減輕肺泡和間質(zhì)組織水腫人機(jī)對抗的識別和處理患者因素歐美一些教學(xué)醫(yī)院，機(jī)械通氣患者“適度”鎮(zhèn)靜的比例僅為20%40%。全國全國3131家三甲教學(xué)醫(yī)院家三甲教學(xué)醫(yī)院ICUICU調(diào)查顯示，患者調(diào)查顯示，患者“適度適度”鎮(zhèn)靜的比例更低，鎮(zhèn)靜的比例更低，僅為僅為15%15%，且超過，且超過37%37%的病人未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的病人未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療2929鎮(zhèn)靜與同步化鎮(zhèn)靜與同步化l 清醒的患者清醒的患者, ,自主呼吸強(qiáng)患者，易人機(jī)對抗自