不穩(wěn)定型心絞痛

1、不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛大頭醫(yī)生大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱(chēng)英文名稱(chēng)unstable angina pectoris 別名別名Unstable angina；不穩(wěn)定心絞痛類(lèi)別類(lèi)別心血管內(nèi)科/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病/心絞痛型冠心病ICD號(hào)號(hào)I20.0 概述概述 不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris)是一種冠心病的急性心臟事件，是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的重要組成部分，是介于慢性穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的中間臨床綜合征。 以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定為基本病理生理特點(diǎn)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征有三種不同的表現(xiàn)形式： 不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗

2、死。這三種臨床表現(xiàn)的治療原則有所不同。由于不穩(wěn)定型心絞痛的病情變化多端，可逆轉(zhuǎn)為穩(wěn)定型心絞痛，也可能迅速進(jìn)展為急性心肌梗死甚至猝死，因此，對(duì)其正確認(rèn)識(shí)與處理，具有重要的臨床意義。概述概述 不穩(wěn)定心絞痛是一種臨床綜合征，包括許多臨床疾病譜。目前其定義尚未完全統(tǒng)一。多數(shù)學(xué)者同意Braunwald E的觀點(diǎn)： 除了沒(méi)有診斷心肌梗死的明確心電圖和心肌酶譜變化外，目前應(yīng)用的不穩(wěn)定型心絞痛的定義根據(jù)以下3個(gè)病史特征做出： 在相對(duì)穩(wěn)定的勞累相關(guān)性心絞痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸增強(qiáng)的心絞痛(更重、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)或更頻繁)。新出現(xiàn)的心絞痛，通常在1個(gè)月內(nèi)，由很輕度的勞力活動(dòng)即可引起心絞痛。在靜息和很輕度勞力時(shí)出現(xiàn)的心絞痛。

3、概述概述 在一些病人中，缺血性不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作與明顯的誘發(fā)因素有關(guān)，例如貧血、感染、甲狀腺功能亢進(jìn)或心律失常。因此這種情況稱(chēng)為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。 流行病學(xué)流行病學(xué) 心絞痛多見(jiàn)于男性患者，多數(shù)在40歲以上，勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見(jiàn)誘因。在國(guó)外50歲男性心絞痛年發(fā)病率為0.2%，女性0.08%。我國(guó)心絞痛發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于此數(shù)。 不穩(wěn)定型心絞痛的年發(fā)病率尚不清楚。據(jù)Duncan報(bào)道，男性3569歲組年發(fā)病率為0.35%。隨著冠心病血運(yùn)重建技術(shù)的廣泛應(yīng)用和有效的抗心絞痛藥物治療，冠心病病人的預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，因此不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)病率越來(lái)越高。 病因病因 引起心絞痛的

4、病因包括： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致管腔固定性狹窄(常在75%以上)；冠狀動(dòng)脈痙攣，如變異型心絞痛；冠狀動(dòng)脈其他病變： 如炎癥、栓塞或先天畸形；非冠狀動(dòng)脈病變： 如主動(dòng)脈瓣狹窄或主動(dòng)脈關(guān)閉不全、梅毒性主動(dòng)脈炎、嚴(yán)重貧血、甲亢、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速；低血壓、血液黏滯度增高或血流緩慢；肥厚型心肌病、二尖瓣脫垂等。其中，最重要的是冠心病，即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄及(或)冠狀動(dòng)脈痙攣。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 大多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者具有嚴(yán)重的梗阻性冠心病，如心肌需氧量增加和(或)心肌供氧量減少即可誘發(fā)心肌缺血。血管收縮藥的短暫影響和(或)血小板血栓形成引起管腔直徑進(jìn)一步狹窄，導(dǎo)致心肌氧供量減少，從而發(fā)生自發(fā)性(靜息性)心

5、絞痛。動(dòng)脈壓力增高和(或)心動(dòng)過(guò)速也可增加心肌需氧量，誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛。 研究表明，在許多不穩(wěn)定型心絞痛患者中，氧供量的減少，而不是需氧量的增加，誘發(fā)心肌缺血，后者是慢性穩(wěn)定型心絞痛最常見(jiàn)的促發(fā)因素。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制在一些不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作中，心肌需氧量的增加和氧供量的減少可能同時(shí)發(fā)生。在臨界冠狀動(dòng)脈狹窄的病人中，心肌需氧量的輕微增加和供氧量的輕度減少就可產(chǎn)生關(guān)鍵性的心肌缺血和不穩(wěn)定型心絞痛。此結(jié)果可以解釋不穩(wěn)定型心絞痛患者缺血事件分布在24h內(nèi)的變化。在早晨因冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)儲(chǔ)備低而出現(xiàn)嚴(yán)重缺血的發(fā)生率較高。 在冠狀動(dòng)脈狹窄程度和嚴(yán)重性顯著加重之前可先有不穩(wěn)定型心絞痛的出現(xiàn)。減少氧供量，可加速

6、有嚴(yán)重基礎(chǔ)冠心病的不穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生缺血的其他重要途徑，如血小板聚集，血栓形成和冠狀動(dòng)脈收縮。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 1.血小板聚集 在不穩(wěn)定型心絞痛患者中，血小板聚集既可是原發(fā)的現(xiàn)象，也可是缺血性疾病或心肌梗死患者血管內(nèi)斑塊破裂或裂縫的繼發(fā)表現(xiàn)?？赡芷渌蛩匾餐瑯悠鹱饔茫缃桓猩窠?jīng)性血管張力增高、循環(huán)中兒茶酚胺濃度升高、高膽固醇血癥、白細(xì)胞激活和纖溶能力減退等。除此之外，還有2腎上腺素能受體和血清素血小板受體激活可促進(jìn)血小板聚集。 血小板與冠狀血管內(nèi)皮以復(fù)雜的方式互相作用。血小板產(chǎn)生的血栓素A2是一種促血小板聚集和具有血管收縮作用的物質(zhì)，正常內(nèi)皮釋放具有抗凝聚和血管舒張作用的前列腺素(前列腺素

7、2)、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)和內(nèi)皮細(xì)胞衍生的舒張因子。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制有人認(rèn)為，從慢性穩(wěn)定型心絞痛到不穩(wěn)定型心絞痛的突然轉(zhuǎn)變，可能是由于血小板聚集引發(fā)越來(lái)越重的心肌缺血，局部血栓素A2和血清素(5-羥色胺)積聚，以及內(nèi)皮衍生的血管舒張因子和血小板聚集抑制劑的局部濃度降低，而產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈收縮所致。 在近24h內(nèi)再發(fā)作的不穩(wěn)定型心絞痛患者中，血漿和尿中由血小板聚集衍生的血栓素A分解的代謝產(chǎn)物增高，提示血栓素的局部釋放可能與不穩(wěn)定型心絞痛事件有關(guān)。冠狀動(dòng)脈顯著狹窄的犬心標(biāo)本中，冠狀動(dòng)脈血流量減少可由血小板抑制劑抵消，表明它的減少是由血小板介導(dǎo)的而不是由血管痙攣或纖維蛋白沉積引起的。發(fā)病機(jī)制

8、發(fā)病機(jī)制此外，4項(xiàng)獨(dú)立的臨床研究表明： 阿司匹林可以保護(hù)不穩(wěn)定型心絞痛病人免于死亡和發(fā)生非致死性急性心肌梗死。糖蛋白GPb/a血小板受體阻滯藥是血小板聚集的有力抑制劑，對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者缺血事件再發(fā)生具有有益的影響，進(jìn)一步說(shuō)明血小板聚集在不穩(wěn)定型心絞痛病理中所起的重要作用。 2.血栓形成 除了血小板聚集，不穩(wěn)定型心絞痛患者體內(nèi)存在活動(dòng)性血栓形成過(guò)程，表現(xiàn)為血清纖維蛋白相關(guān)性抗原和D-二聚體(纖維蛋白的主要分解片段)增多、血清中組織纖溶酶原激活原激活劑和組織纖溶蛋白激活劑抑制因子-、凝血酶原片段12和纖維蛋白肽濃度增高。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制慢性穩(wěn)定型心絞痛患者不發(fā)生這些改變，提示高凝固狀態(tài)不是急性

9、血栓形成的標(biāo)志，而是在臨床穩(wěn)定后持續(xù)存在。在不穩(wěn)定型心絞痛患者中，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成伴有與纖維蛋白溶解活性降低有關(guān)的高凝狀態(tài)。許多相關(guān)的研究顯示，在冠脈造影時(shí)所見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈內(nèi)的灌注缺損具有血栓的表現(xiàn)，當(dāng)給予溶栓治療時(shí)，這種缺損可以消失。此外，這類(lèi)患者的尸體解剖觀察表明，在主要的冠狀動(dòng)脈內(nèi)存在發(fā)展中的血栓形成過(guò)程，這個(gè)過(guò)程逐漸加重，造成冠狀動(dòng)脈完全閉塞導(dǎo)致心肌梗死和(或)猝死。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 3.冠狀動(dòng)脈收縮狹窄 不穩(wěn)定型心絞痛患者病變血管對(duì)收縮物質(zhì)的反應(yīng)性增強(qiáng)，且多局限在動(dòng)脈粥樣硬化病變部位。由于在大多數(shù)有顯著病變的冠狀動(dòng)脈中，其周?chē)灿姓５膭?dòng)脈壁，壁中正常柔韌的肌肉彈性弧提供了機(jī)械收縮可

10、能，使血管張力正常增高(血管收縮)或異常強(qiáng)烈增高(血管痙攣)，從而使血管腔直徑狹窄，增加血流阻力限制血流。 血管內(nèi)皮可分泌多種生理性血管活性物質(zhì)： 收縮物質(zhì)如內(nèi)皮素-1、內(nèi)皮收縮因子；擴(kuò)張物質(zhì)如內(nèi)皮舒張因子、前列環(huán)素；抗凝物質(zhì)如肝素類(lèi)似物；纖溶物質(zhì)如EPA等。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制這些物質(zhì)對(duì)調(diào)節(jié)血管的舒縮反應(yīng)及維持血管通暢起著重要作用。不穩(wěn)定型心絞痛患者的血管內(nèi)皮功能障礙通過(guò)促進(jìn)生理性血管收縮物質(zhì)的釋放、抑制血管舒張物質(zhì)的釋放和(或)抑制抗凝及纖溶物質(zhì)的釋放，從而導(dǎo)致血管收縮，血栓形成等，引起缺血發(fā)作。 簡(jiǎn)言之，動(dòng)脈粥樣硬化的加重、血小板聚集、血栓形成以及血管張力的改變可能在各個(gè)病人，在不同時(shí)間單獨(dú)

11、或同時(shí)起作用，而產(chǎn)生不穩(wěn)定型心絞痛。斑塊部位冠狀動(dòng)脈張力的改變可啟動(dòng)和(或)加劇局部血小板血栓形成，引起心肌缺血。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制此外，生長(zhǎng)因子，特別是成纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子，可增加原有的動(dòng)脈粥樣硬化部位平滑肌增生，可能與穩(wěn)定型心絞痛轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定型心絞痛有關(guān)。因此，不穩(wěn)定型心絞痛是一種復(fù)雜的、動(dòng)態(tài)的綜合征，通常是心肌梗死的先兆，兩者具有共同的病理生理基礎(chǔ)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.癥狀 不穩(wěn)定型心絞痛胸部不適的性質(zhì)與典型的勞力型心絞痛相似，通常程度更強(qiáng)些，經(jīng)常被描述為疼痛，可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)30min，偶爾將患者從睡眠中痛醒。 患者的癥狀如出現(xiàn)下述特點(diǎn)，均提示發(fā)生了不穩(wěn)定型心絞痛： 誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)閾值

12、突然的和持久的降低；心絞痛發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間增加；出現(xiàn)靜息型或夜間型心絞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；發(fā)作時(shí)伴有新的相關(guān)特征如出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)常用的靜息方法和舌下含服硝酸甘油的治療方法原來(lái)能控制慢性穩(wěn)定型心絞痛，而對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛通常只能起暫時(shí)或不完全性的緩解作用。有關(guān)不穩(wěn)定型心絞痛各個(gè)類(lèi)型的發(fā)作特點(diǎn)詳見(jiàn)后述。臨床上，還應(yīng)注意兩種有特殊背景的心絞痛發(fā)作： (1)冠脈搭橋術(shù)后不穩(wěn)定型心絞痛： 此類(lèi)心絞痛已占發(fā)達(dá)國(guó)家不穩(wěn)定型心絞痛的20%左右，這類(lèi)病人的長(zhǎng)期預(yù)后并不樂(lè)觀，可能與靜脈橋的通暢程度有關(guān)。(2)冠脈介入術(shù)后復(fù)發(fā)的心絞痛： 多見(jiàn)于介入術(shù)后半年

13、內(nèi)，發(fā)生率20%左右，其機(jī)制是術(shù)后再狹窄。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)這類(lèi)病人盡管臨床表現(xiàn)與普通心絞痛相似，但病理生理機(jī)制和預(yù)后不同。這類(lèi)病人由于主要是血管平滑肌增生而不是血栓形成引起的，故心肌梗死的發(fā)生率低，再次行介入術(shù)的并發(fā)癥也不常見(jiàn)。但當(dāng)不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生于介入術(shù)后6個(gè)月以上時(shí)，則應(yīng)考慮可能又出現(xiàn)了新的活動(dòng)性病變。2.體格檢查 物理檢查對(duì)肯定或排除心絞痛通常沒(méi)有大的幫助。心前區(qū)反常搏動(dòng)、短暫的舒張期附加音(S3和S4)常提示左心功能障礙。缺血發(fā)生期間或其后，也可有急性乳頭肌功能不全的表現(xiàn)，如一過(guò)性心尖部收縮期雜音、喀喇音等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)這些結(jié)果都是非特異性的，因?yàn)樗鼈円部沙霈F(xiàn)于慢性穩(wěn)定型心絞痛或

14、急性心肌梗死患者。如疼痛發(fā)作時(shí)伴有急性充血性心力衰竭或體循環(huán)血壓過(guò)低的體征，則提示預(yù)后不良。并發(fā)癥并發(fā)癥 不穩(wěn)定心絞痛患者發(fā)生心源性死亡和非致死性缺血事件的危險(xiǎn)性增加。另發(fā)生急性心肌梗死和猝死。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血脂濃度增高 血脂紊亂與冠心病的發(fā)病密切相關(guān)。典型的動(dòng)脈粥樣硬化的血脂特點(diǎn)是： TC(總膽固醇)、LDL-C、VLDL-C、三酰甘油等增高和HDL-C下降。 2.血糖 現(xiàn)已證明葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危險(xiǎn)因素，所有懷疑冠心病的病人應(yīng)該測(cè)空腹血糖。 3.一般無(wú)白細(xì)胞增多。 4.大多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者血清酶譜正常。由于這類(lèi)患者常有小量心肌損傷或微小梗死，或由于短暫冠狀動(dòng)脈

15、閉塞后血栓自溶導(dǎo)致再灌注損傷，故可有血清酶譜輕度增高，但不符合通常的診斷急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 5.心肌肌鈣蛋白T 是一種調(diào)節(jié)蛋白，是心肌細(xì)胞損傷的特異性標(biāo)志。在不穩(wěn)定型心絞痛患者中，肌鈣蛋白T與血清肌酸激酶MB活性相比是診斷心肌細(xì)胞損傷更為敏感的指標(biāo)。 6.C反應(yīng)蛋白和血清淀粉樣A蛋白是診斷炎癥的敏感指標(biāo)，在不穩(wěn)定型心絞痛患者肌酸激酶和心肌肌鈣蛋白T濃度正常時(shí)，血清C反應(yīng)蛋白和淀粉樣A蛋白濃度已經(jīng)升高，是預(yù)后較差的標(biāo)志。其他輔助檢查其他輔助檢查 1.心電圖 在不穩(wěn)定型心絞痛中，短暫的ST段偏移、下降或抬高，和(或)T波倒置經(jīng)常發(fā)生，但不是所有的病人都有的。癥狀減輕時(shí)，ST段

16、動(dòng)態(tài)偏移(下降或上升1mm)或T波倒置部分消除，是預(yù)后較差的重要標(biāo)志，隨之可發(fā)生急性心肌梗死或死亡。出現(xiàn)短暫的 u波倒置是不穩(wěn)定型心絞痛的一個(gè)少見(jiàn)、隱匿的心電圖表現(xiàn)。有前間隔導(dǎo)聯(lián)ST段變化的病人，通常有明顯的冠狀動(dòng)脈左前降支狹窄，提示高危人群。如能有以前記錄的心電圖作對(duì)比，則診斷準(zhǔn)確性將會(huì)提高。其他輔助檢查其他輔助檢查 通常，心電圖變化隨著疼痛的緩解而完全或部分消失。心電圖改變持續(xù)超過(guò)12h提示已發(fā)生了無(wú)Q波型(現(xiàn)多稱(chēng)為非ST段抬高型)心肌梗死。 如果患者具有慢性穩(wěn)定型心絞痛的典型病史，或確定的冠心病診斷(先前有心肌梗死、冠狀動(dòng)脈造影圖片異?；蛴蟹乔秩胄赃\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性病史)，不穩(wěn)定型心絞痛的診斷

17、可根據(jù)臨床癥狀特點(diǎn)做出，甚至沒(méi)有心電圖變化。在以前沒(méi)有冠心病證據(jù)和沒(méi)有心電圖變化的病人組中，其臨床診斷會(huì)缺乏準(zhǔn)確性。 其他輔助檢查其他輔助檢查需要提及的是，缺血性胸痛不是短暫急性心肌缺血可靠的或敏感的指標(biāo)。原發(fā)性冠狀動(dòng)脈血流量減少伴有各種多樣的輕微心電圖變化，可先于疼痛或不適癥狀出現(xiàn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，多達(dá)90%以上的心肌缺血事件不伴有胸痛。24h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的缺血表現(xiàn)，可作為住院和隨訪期間不利結(jié)局的預(yù)測(cè)指標(biāo)。2.動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè) 在不穩(wěn)定心絞痛中，幾乎2/3缺血事件是無(wú)癥狀的，不可能被常規(guī)的心電圖發(fā)現(xiàn)。因此，對(duì)ST段進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)是很有意義的。其他輔助檢查其他輔助檢查現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有15%30%的不

18、穩(wěn)定心絞痛病人有暫時(shí)的ST段變化，主要是ST段壓低。這些病人隨后發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)性增加，因此可用Holter監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估病人的預(yù)后。 3.超聲心動(dòng)圖 在發(fā)生心肌缺血時(shí)，可應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)到左室室壁短暫性的節(jié)段活動(dòng)下降或無(wú)運(yùn)動(dòng)，缺血恢復(fù)后室壁運(yùn)動(dòng)也恢復(fù)正常。 4.冠狀動(dòng)脈造影檢查 在冠心病的診斷和治療上冠狀動(dòng)脈造影是最重要的檢查手段，對(duì)于中危和高危險(xiǎn)組的不穩(wěn)定型心絞痛患者，若條件允許，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈檢查，其目的是為了明確病變情況及指導(dǎo)治療。其他輔助檢查其他輔助檢查不穩(wěn)定型心絞痛患者具有以下情況時(shí)應(yīng)視為冠狀動(dòng)脈造影的強(qiáng)適應(yīng)證： (1)心絞痛反復(fù)發(fā)作： 痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，藥物治療效果不滿意者可考慮及時(shí)

19、行冠狀動(dòng)脈造影，以決定是否急診介入性治療或急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)。 (2)原有勞力型心絞痛近期內(nèi)突然出現(xiàn)休息時(shí)頻繁發(fā)作者。 (3)近期活動(dòng)耐量明顯降低，特別是低于Bruce級(jí)或4METs者。 (4)梗死后心絞痛。 (5)原有陳舊性心肌梗死，近期出現(xiàn)由非梗死區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛。其他輔助檢查其他輔助檢查 (6)嚴(yán)重心律失常、LVEF40%或充血性心力衰竭。 診斷診斷 1.不穩(wěn)定型心絞痛的分型 不穩(wěn)定型心絞痛是指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型： (1)初發(fā)勞力型心絞痛： 在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛(從無(wú)心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過(guò)心

20、絞痛)。 (2)惡化勞力型心絞痛： 病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯降低。按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)加重1級(jí)以上并至少達(dá)到級(jí)，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。診斷診斷 (3)靜息心絞痛： 心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。 (4)梗死后心絞痛： 急性心肌梗死發(fā)病24h1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。 (5)變異型心絞痛： 靜息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。 2.不穩(wěn)定型心絞痛的診斷 做出不穩(wěn)定型心絞痛診斷之前需注意以下幾點(diǎn)： (1)不穩(wěn)定型心絞痛的診斷應(yīng)根據(jù)

21、心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。診斷診斷 (2)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖，動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低1mm或ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)1mm，胸導(dǎo)聯(lián)2mm)有診斷意義。若發(fā)作時(shí)倒置的T波呈偽性改變(假正?；?，發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)： 或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性急性心肌梗死后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮不穩(wěn)定型心絞痛的診斷。當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低0.5mm但1mm時(shí)，仍需高度懷疑患本病。診斷診斷 (3)不穩(wěn)定型心絞痛

22、急性期應(yīng)避免作任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。 3.不穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)度分層 目前國(guó)際上無(wú)統(tǒng)一的危險(xiǎn)度分層，本建議參考1989年Braunwald不穩(wěn)定型心絞痛分類(lèi)結(jié)合我國(guó)情況作出以下分層。 患者病情嚴(yán)重程度性的判斷主要依據(jù)心臟病病史、體征和心電圖，特別是發(fā)作時(shí)的心電圖。病史中的關(guān)鍵點(diǎn)是1個(gè)月來(lái)的心絞痛發(fā)作頻次，尤其是近1周的發(fā)作情況。其內(nèi)容應(yīng)包括： 活動(dòng)耐量降低的程度。診斷診斷發(fā)作持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重性加重情況。是否在原勞力型心絞痛基礎(chǔ)上近期出現(xiàn)靜息心絞痛。根據(jù)心絞痛發(fā)作情況，發(fā)作時(shí)ST段壓低程度以及發(fā)作時(shí)患者的一些特殊體征變化可將不穩(wěn)定型心絞痛分為高、中、低危險(xiǎn)組(表1)。 4

23、.不穩(wěn)定型心絞痛的非創(chuàng)傷性檢查 非創(chuàng)傷性檢查的目的是為了判斷患者病情的嚴(yán)重性及近、遠(yuǎn)期預(yù)后。項(xiàng)目包括踏車(chē)、活動(dòng)平板、運(yùn)動(dòng)核素心肌灌注掃描和藥物負(fù)荷試驗(yàn)等。 (1)對(duì)于低危險(xiǎn)組的不穩(wěn)定型心絞痛患者病情穩(wěn)定1周以上可考慮行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，若誘發(fā)心肌缺血的運(yùn)動(dòng)量超過(guò)Bruce級(jí)或6代謝當(dāng)量(METs)，可采用內(nèi)科保守治療，若低于上述的活動(dòng)量即誘發(fā)心絞痛，則需作冠狀動(dòng)脈造影檢查以決定是否行介入性治療或外科手術(shù)治療。診斷診斷 (2)對(duì)于中危險(xiǎn)度和高危險(xiǎn)度組的患者在急性期的1周內(nèi)應(yīng)避免做負(fù)荷試驗(yàn)，病情穩(wěn)定后可考慮行癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。如果已有心電圖的缺血證據(jù)，病情穩(wěn)定，也可直接行冠狀動(dòng)脈造影檢查。 (3)非

24、創(chuàng)傷性檢查的價(jià)值： 決定冠狀動(dòng)脈單支臨界性病變是否需要做介入性治療。明確缺血相關(guān)血管，為血運(yùn)重建治療提供依據(jù)。提供有否存活心肌的證據(jù)。作為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PFCA)后判斷有否再狹窄的重要對(duì)比資料。鑒別診斷鑒別診斷 對(duì)于以急性胸痛之癥狀首診的病人，與下列疾病鑒別： 1.急性心肌梗死 本病的胸痛時(shí)間較穩(wěn)定型心絞痛的時(shí)間更長(zhǎng)，常常在30min以上，且程度更嚴(yán)重，還有其他許多并發(fā)癥狀，但主要鑒別點(diǎn)是有ECG的動(dòng)態(tài)演變和在起病612h后心肌酶后肌鈣蛋白的序列變化。本病的預(yù)后更差，尤其是出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)。 2.主動(dòng)脈夾層 本病的特征是胸背部劇烈的撕裂樣疼痛，坐立不安，硝酸甘油不能使之緩解。體檢可發(fā)

25、現(xiàn)脈搏不對(duì)稱(chēng)，四肢血壓相差大及急性主動(dòng)脈瓣反流性雜音。鑒別診斷鑒別診斷發(fā)作時(shí)ECG無(wú)變化，心肌酶正常。本病的確診方法是TEE和磁共振成像技術(shù)。治療治療 1.治療的目的 迅速緩解胸痛癥狀，改善心肌缺血，提高生存率，降低死亡或非致命性心肌梗死的危險(xiǎn)性。 2.一般治療 對(duì)于高危或中危的不穩(wěn)定心絞痛病人應(yīng)住冠心病監(jiān)護(hù)室進(jìn)行救治，一般治療包括以下內(nèi)容： (1)休息： 當(dāng)正在發(fā)生缺血癥狀時(shí)，應(yīng)臥床休息；若癥狀已消失，應(yīng)該坐在床旁或椅子上，隨后的活動(dòng)也應(yīng)該適當(dāng)限制。 (2)吸氧： 對(duì)并發(fā)有發(fā)紺、呼吸窘迫和其他高危特征的病人應(yīng)予吸氧，使血氧飽和飽和度95%；必要時(shí)應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行手指SaO2監(jiān)測(cè)，若SaO290%

26、，則應(yīng)該吸入氧氣。治療治療對(duì)于沒(méi)有呼吸窘迫或動(dòng)脈低氧血癥征象的所有不穩(wěn)定性心絞痛病人，目前沒(méi)有證據(jù)支持其吸氧。 (3)止痛： 立即予舌下含化硝酸甘油0.4mg或噴硝酸甘油0.4mg，每次間隔5min，連續(xù)用3次，若胸痛仍不緩解，可予以靜脈硝酸甘油和受體阻滯藥。若經(jīng)過(guò)上述處理后胸痛仍不緩解，可用嗎啡，用量15mg靜脈注射，對(duì)嗎啡過(guò)敏的病人可用哌替啶來(lái)代替。當(dāng)嗎啡過(guò)量而出現(xiàn)呼吸和(或)循環(huán)抑制時(shí)，可予以靜注納絡(luò)酮0.20.4mg對(duì)抗之。 (4)連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)： 治療治療突然的不可預(yù)料的室顫是發(fā)病早期主要的可預(yù)防的死因，一旦發(fā)現(xiàn)室顫或室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)可快速除顫，而且監(jiān)測(cè)ST段偏移可提供有用的診斷和預(yù)后

27、信息，指導(dǎo)進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)分層。 (5)定時(shí)測(cè)量生命體征： 評(píng)估病人的精神狀態(tài)。 3.藥物治療 (1)針對(duì)病因機(jī)制的 抗血小板 阿司匹林在不穩(wěn)定型心絞痛的治療中具有十分重要的作用。美國(guó)退伍軍人管理醫(yī)院協(xié)作研究完成的阿司匹林防治男性不穩(wěn)定型心絞痛的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，共入選病人1266例，按雙盲法隨機(jī)分為治療組625例，服阿司匹林324mg/d，安慰劑組641例，兩組基礎(chǔ)情況具有可比性。治療治療結(jié)果表明，12周內(nèi)致死和非致死性心肌梗死發(fā)生率分別為： 10.0%和5.0%，危險(xiǎn)度降低51% (P=0.0005)，阿司匹林雖于12周后停服，但1年隨訪死亡率兩組分別為9.5%和5.5%，阿司匹林組降低43%(

28、P=0.008)，提示阿司匹林有顯著防止病情惡化，降低病死率作用。阿司匹林對(duì)血小板的環(huán)氧化酶的抑制作用較強(qiáng)，阜外醫(yī)院的研究表明： 阿司匹林小劑量40mg/d，最初3天300mg/d，以后50mg/d,可改變PGIZ-TXAZ平衡失調(diào)和抑制血小板聚集，但國(guó)外一般劑量較大。治療治療1996年歐洲心臟病雜志關(guān)于AMI住院前及住院時(shí)的治療指南提出阿司匹林160mg/d。根據(jù)現(xiàn)有資料，不穩(wěn)定心絞痛/非ST段提高的心肌梗死病人開(kāi)始使用阿司匹林的劑量應(yīng)為150325mg/d，以后可用75160mg/d。 ADP受體拮抗藥： 噻氯匹定(抵克力得)、氯吡格雷(波力維)，其作用機(jī)制為抑制血小板表面的ADP受體，噻

29、氯匹定在減少不穩(wěn)定性心絞痛不良心臟事件方面與阿司匹林相當(dāng)，和安慰劑比較，可使致命性心臟梗死和猝死的危險(xiǎn)下降47%。治療治療與阿司匹林相比，噻氯匹定(抵克力得)起效需數(shù)天，停藥數(shù)天后作用方能消失，已成功應(yīng)用于卒中和心肌梗死的二級(jí)預(yù)防及冠脈內(nèi)支架置入術(shù)后，因其藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)及中性白細(xì)胞減少等副作用，將會(huì)被氯吡格雷(波力維)代替。1987年10月意大利完成的有關(guān)噻氯匹定治療不穩(wěn)定心絞痛的多中心隨機(jī)試驗(yàn)。選擇年齡75歲，入院48h內(nèi)的不穩(wěn)定心絞痛患者，共652例。經(jīng)6個(gè)月的隨訪，噻氯匹定(抵克力得)劑量為500mg/d，可使致死性與非致死性心肌梗死發(fā)生率由13.6%降至7.3%，危險(xiǎn)度減少46.3%

30、(P=0.009)。治療治療CAPRIE試驗(yàn)表明，氯吡格雷與阿司匹林相比使缺血性事件，包括心肌梗死、卒中和血管性病死率發(fā)生的聯(lián)合終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)性降低了8.7%。 CURE試驗(yàn)入選了12562例不穩(wěn)定心絞痛/非ST段提高的心肌梗死，表明在標(biāo)準(zhǔn)療法(ASA、肝素、ACE抑制藥、阻滯藥、他汀類(lèi))的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，與對(duì)照組相比可使心臟病發(fā)作、卒中及心血管性死亡的危險(xiǎn)性降低20%。類(lèi)似的研究還有PCI-CURE，在PCI后持續(xù)應(yīng)用氯吡格雷1年，將獲得巨大收益。在這些患者中心血管死亡或心肌梗死發(fā)生率可降低31%(P=0.002)。治療治療 血小板膜糖蛋白b/a(GPb/a)受體拮抗藥： 為第三代血小板抑

31、制藥。血小板聚集是急性冠脈綜合征發(fā)病中的血栓形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。GPb/a受體是血小板聚集的最后共同途徑，GPb/a受體拮抗藥與GPb/a靶位結(jié)合以阻滯纖維蛋白原與其結(jié)合而阻斷血小板激活和凝聚。因而成為目前最強(qiáng)有力的抗血小板藥物。研究證實(shí)，靜脈應(yīng)用現(xiàn)有的3種GPb/a受體拮抗藥abcix-imab、eptifibatide和tirofiban，可明顯降低非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者包括接受PCI治療的患者死亡、心肌梗死和緊急靶血管重建的發(fā)生率。治療治療TAC-FICS-TIMI18研究進(jìn)一步證實(shí)了在應(yīng)用GPb/a受體拮抗藥的患者早期介入治療明顯優(yōu)于保守治療，而被認(rèn)為是治療中-高危險(xiǎn)非ST段

32、提高的急性冠脈綜合征的理想方案。但因GPb/a受體拮抗藥價(jià)格昂貴，使其在很多國(guó)家的應(yīng)用受到限制。近期公布的TARGEF研究結(jié)果未能證實(shí)tirofiban在接受冠脈支架治療的患者中療效優(yōu)于價(jià)格是其4倍的abcix-imab，而且?guī)讉€(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果均證實(shí)GPb/a受體拮抗藥的口服制劑不能降低遠(yuǎn)期缺血性終點(diǎn)事件發(fā)生率。治療治療PRISM試驗(yàn)入選了3232名不穩(wěn)定心絞痛患者應(yīng)用肝素或tirofiban。在tirofiban組，最終48h內(nèi)死亡，心肌梗死和難治性缺血的發(fā)生率有明顯的下降，但這種下降未能保持1個(gè)月。 PRISM PIUS試驗(yàn)入選了1915名具高危因素的不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高的心肌

33、梗死患者。單獨(dú)用tirofiban治療組，由于病死率高而在試驗(yàn)中期被迫終止。 Tirofiban加肝素治療在7天時(shí)死亡，非致命性心肌梗死、難治性缺血明顯低于單用肝素者，效果可持續(xù)到30天。治療治療 PARAGON試驗(yàn)顯示lamifiban加肝素、ASA與常規(guī)肝素加阿司匹林治療相比明顯降低死亡和非致命性心肌梗死的發(fā)生(12.6% l7.9%)。 多項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)顯示在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)中輔助應(yīng)用GPb/a受體拮抗藥有益，可以改善預(yù)后。 EPIC研究、EPILOG研究、CAPTURE研究、PARAGON-B試驗(yàn)和RESTORE研究均顯示高?；颊呓邮芤匝“錑Pb/a受體拮抗藥作為PCI的

34、輔助治療可明顯降低病死率、心肌梗死后緊急血運(yùn)重建的發(fā)生。 治療治療PURSUIT試驗(yàn)入選了1.0984萬(wàn)名患者，自胸痛發(fā)作24h內(nèi)給予靜脈epfifibatide加肝素，比單獨(dú)用肝素治療急性冠脈綜合征患者更為有效(epfifibatide組，死亡及心肌梗死發(fā)生率為14.2%，而肝素組為15.7%，P=0.04)。這種益處的治療后4天開(kāi)始顯現(xiàn)，并可持續(xù)至30天。 PARAGON-B試驗(yàn)入選了5225名在發(fā)病12h內(nèi)無(wú)ST提高的急性冠脈綜合征，在ASA、肝素的基礎(chǔ)上，lamifiban組與合用安慰劑組(全因死亡，非致死性心肌梗死)指標(biāo)相當(dāng)。但在早期PCI或因肌鈣蛋白陽(yáng)性的患者中，加用lamifib

35、an后30天的事件發(fā)生率降低。治療治療 總之，從CURE與CI-CURE首次證實(shí)無(wú)ST段抬高的急性冠脈綜合征聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的抗血小板藥物比單一使用阿司匹林有效，長(zhǎng)期聯(lián)合用藥安全，療效持續(xù)存在，聯(lián)合用藥對(duì)接受或未接受PCI的病人均有效，接受PCI的病人可能不都再需要GPb/a抑制藥。 現(xiàn)有的口服GPb/a抑制藥療效不如阿司匹林，出血并發(fā)癥多于阿司匹林，病死率有增高趨勢(shì)。 靜脈GPb/a抑制藥對(duì)于高危接受PCI的病人有益，可明顯減少血管事件但對(duì)于未接受PCI的病人的作用，目前臨床試驗(yàn)的結(jié)果尚不一致，需進(jìn)一步研究。治療治療 (2)抗凝血藥物 肝素： 肝素是直接干擾凝血因子的藥物，其抑制凝血機(jī)制

36、效應(yīng)迅速。還可改變血黏度，促進(jìn)血液循環(huán)，加強(qiáng)對(duì)抗血小板黏附作用和阻止纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白作用，故具有良好抗凝作用。 肝素靜脈注入7800U后，10min就可有抗凝效應(yīng)，可延長(zhǎng)凝血時(shí)間5倍，13h后凝血時(shí)間恢復(fù)到用藥前水平，半衰期約1h，大劑量半衰期3h，50%經(jīng)尿排出，部分經(jīng)肝代謝，故肝、腎功能障礙者宜減量。 臨床應(yīng)用時(shí)可24h持續(xù)靜滴，或每46小時(shí)靜脈間斷注射，用5%葡萄糖溶液或生理鹽水稀釋?zhuān)B續(xù)靜滴可維持血漿內(nèi)濃度穩(wěn)定。治療治療可用8001000U/h。如皮下注射3060min血漿升高，2h達(dá)高峰，作用持續(xù)812h。一般用750012500U/812h，血藥濃度可達(dá)0.10.3U/mg

37、。因肝素濃度及抗凝活性大小與劑量和血漿中肝素依賴(lài)性抗凝蛋白的含量和肝素在體內(nèi)消除速度有關(guān)，應(yīng)根據(jù)凝血時(shí)間延長(zhǎng)情況適當(dāng)調(diào)節(jié)劑量，常用凝血時(shí)間試管法使其延長(zhǎng)1倍25min，或部分凝血酶時(shí)時(shí)間(PTT正常2425s，或激活的全血凝固時(shí)間ACT，正常值80120s)延長(zhǎng)1.52.0倍。 近年在冠心病治療中肝素用量趨向小劑量應(yīng)用。治療治療一般情況用小劑量肝素50007500U，2次/d，無(wú)需作凝血狀態(tài)的連續(xù)檢測(cè)。空軍總院心內(nèi)科用肝素小劑量750012500U/12h靜滴或5000U/8h靜滴，同時(shí)合并用硝酸甘油1550mg/min靜滴，治療不穩(wěn)定心絞痛與對(duì)照組比較獲得降低病死率1.1%(1/90) 8.

38、6%(3/35)和防止減少AMI發(fā)病率2.2%(12/90) 31.4%(11/35)，無(wú)明顯副作用，個(gè)別有皮膚黏膜出血，減量可消失。 注意事項(xiàng)： 應(yīng)注意停藥時(shí)緩慢減停以防反跳。副作用： 出血現(xiàn)象約5%，有出血性疾病、肝腎功能不全，應(yīng)酌情減量，孕婦產(chǎn)后禁用。治療治療由于肝素過(guò)量致嚴(yán)重出血時(shí)需給予硫酸魚(yú)精蛋白1mg中和肝素100U。 蒙特利爾心臟研究所Thiroux等為比較肝素與阿司匹林的作用，對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛484例的治療效果進(jìn)行了隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)。兩組距最后一次的胸痛發(fā)作(8.37.8)h后接受治療，經(jīng)過(guò)(5.73.3)天的治療，阿司匹林組(325mg，2次/d)心肌梗死發(fā)生率為3.7%(9

39、/224)，肝素組(5000U靜注后再依APTT活化部分凝血活酶時(shí)活化部分凝血活酶時(shí)間調(diào)整濃度)為0.8%(2/240)，P=0.035。結(jié)果提示在不穩(wěn)定性心絞痛急性期，肝素預(yù)防心肌梗死的效果優(yōu)于阿司匹林。治療治療 肝素與阿司匹林聯(lián)合用于不穩(wěn)定心絞痛具有抗凝與抗血小板的潛在優(yōu)勢(shì)。同樣在RISC試驗(yàn)中，安慰劑組199例，肝素組198例，肝素與阿司匹林合用組210例。5天后死亡和心肌梗死病死率在4組分別為6%、5.5%、3.7%和1.4%，聯(lián)合用藥組與安慰劑組或單用肝素組差異顯著，危險(xiǎn)降低75%，二者同時(shí)應(yīng)用并不增加副作用。 低分子肝素(LMWHS)： FRISC試驗(yàn)性發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬

40、高的心肌梗死病人應(yīng)用達(dá)肝素鈉(法安明)后40天復(fù)合終點(diǎn)(死亡、心肌梗死或血運(yùn)重建治療)指標(biāo)明顯減低，病死或心肌梗死發(fā)生率有下降趨勢(shì)。治療治療這項(xiàng)研究確立了在不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高的心肌梗死患者中短期使用肝素的臨床價(jià)值。并進(jìn)一步證實(shí)了聯(lián)合使用肝素與ASA優(yōu)于單獨(dú)使用ASA。FRIC、ESSENCE、TIMI11B、FRAXIS試驗(yàn)直接比較了低分子肝素與普通肝素的療效，ESSENCE表明依諾肝素鈉組14天時(shí)的重大臨床事件(死亡、心肌梗死或心絞痛復(fù)發(fā))發(fā)生率減少16.2%，30天時(shí)減少19%，病死率和心肌梗死有下降的趨勢(shì)。TIMI11B也表明依諾肝素鈉療效優(yōu)于普通肝素，但依諾肝素鈉輕微出血的危險(xiǎn)

41、也增加。治療治療目前認(rèn)為低分子肝素療效至少與普通肝素相當(dāng)，甚至可能優(yōu)于普通肝素。 低分子肝素具有較高的生物利用度(約90%，而肝素僅30%)，更好的劑量反應(yīng)和較普通肝素更低的出血并發(fā)癥。 低分子肝素在體內(nèi)不易被清除，作用時(shí)間長(zhǎng)(半衰期26h，肝素僅1h左右)，使用方便，可皮下注射，抗凝劑量易掌握(僅0.3ml、0.4ml和0.6ml三種規(guī)格)，個(gè)體差異小。一般不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)抗凝活性，毒性小、安全，每天只需用12次。 (3)溶栓治療。治療治療 (4)硝酸鹽制劑： 常用于臨床的制劑有： 硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯(消心痛)、戊四硝酯(硝酸戊四醇酯，長(zhǎng)效硝酸甘油片)、復(fù)方戊四硝酯(復(fù)方硝酸甘油片)、依

42、姆多、單硝酸異山梨酯(長(zhǎng)效異樂(lè)定)、單硝酸異山梨酯(異樂(lè)定)、臣功再佳、單硝酸異山梨酯(莫諾確特)、單硝酸異山梨酯(魯南欣康)、艾復(fù)嚀。除舌下含服、口服外，還有通過(guò)皮膚吸收的硝酸甘油貼劑，以及通過(guò)口腔黏膜吸收的制劑如硝酸甘油噴霧劑以及靜脈滴入制劑等。 治療治療患者青光眼、顱內(nèi)壓增高、低血壓、休克和已知對(duì)該藥過(guò)分敏感者慎用。 (5)腎上腺素能受體阻滯藥： 近年證明心臟除1受體外，還有少量2受體，血管則相反。心肌缺血時(shí)血液和心肌兒茶酚胺增加，使心率加快，心肌收縮力加強(qiáng)，血壓升高，阻滯藥可阻滯心臟1受體，拮抗兒茶酚胺，使心率減慢，心肌收縮減弱，血管擴(kuò)張，血壓下降，心肌耗氧量減少，導(dǎo)致缺血心肌的氧供需

43、矛盾在低水平上得到平衡，從而改善心肌血流灌注和臨床癥狀。治療治療 大量雙盲安慰劑臨床對(duì)照研究充分證明阻滯藥對(duì)穩(wěn)定型心絞痛有效，普萘洛爾(心得安)可使心絞痛發(fā)作減少55%83%。治療勞力型心絞痛有效率80%90%。治療不穩(wěn)定心絞痛多與硝酸酯類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用療效顯著。荷蘭大學(xué)硝苯地平/美托洛爾(硝苯吡啶/美多心安)協(xié)作試驗(yàn)(The Holland Interuniversity Nifedipine/Metoprolol Trial，HINT)阻滯藥治療不穩(wěn)定心絞痛是臨床試驗(yàn)中樣本最大的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)。其結(jié)果表明： 治療治療在不穩(wěn)定性心絞痛者中應(yīng)首選阻滯藥，不主張與硝苯地平(硝苯吡啶)聯(lián)

44、合應(yīng)用，但應(yīng)用阻滯藥無(wú)效或惡化時(shí)加硝苯地平(硝苯吡啶)可能增加療效。 1998年國(guó)際冠心病預(yù)防專(zhuān)題委員會(huì)冠心病防治指南已將阻滯藥用于心肌梗死的二級(jí)預(yù)防。阻滯藥能使心肌梗死的早期病死率降低10%15%，其機(jī)制是： 防止惡性心律失常的發(fā)生；預(yù)防心肌梗死；預(yù)防心肌破裂。在急性心肌梗死中應(yīng)用阻滯藥時(shí)，其副作用并不多見(jiàn)。 在非ST段抬高的心肌梗死的急性期應(yīng)用美托洛爾(美多心安)可以降低心肌梗死的病死率，特別是對(duì)伴有心動(dòng)過(guò)速與高血壓的病人。治療治療可先用5mg，每5分鐘1次，連續(xù)3次，如有好的反應(yīng)或能耐受，則可用口服50mg，2次/d。對(duì)邊緣血流動(dòng)力等情況或輕度左心功能不全者應(yīng)減量。對(duì)于急性左心衰病人不應(yīng)

45、用阻滯藥。 (6)鈣離子拮抗藥： 二氫吡啶類(lèi)如硝苯地平、尼群地平、尼卡地平等，其主要效應(yīng)是血管擴(kuò)張作用，可導(dǎo)致不同程度的反射性交感神經(jīng)興奮，并可能產(chǎn)生增強(qiáng)心肌收縮力加快心率的作用。維拉帕米(異博定)、地爾硫卓(硫氮卓酮)則主要產(chǎn)生負(fù)性肌力與負(fù)性傳導(dǎo)作用，對(duì)外周血管的擴(kuò)張作用不及二氫吡啶類(lèi)強(qiáng)。治療治療 大量研究證明硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓(硫氮卓酮)等可改善心絞痛癥狀，減輕運(yùn)動(dòng)后心肌缺血和心電圖ST段改變，增加冠狀動(dòng)脈流量，改善心室功能。其治療心絞痛的機(jī)制： 降低心臟前、后負(fù)荷，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)。但維拉帕米和地爾硫卓可減慢心率，抑制心肌收縮力。 臨床應(yīng)用硝苯地平與阻滯藥合用時(shí)可抵消增加

46、心率作用；與硝酸酯合用時(shí)加強(qiáng)擴(kuò)張血管及降壓作用。地爾硫卓(硫氮 酮)對(duì)不穩(wěn)定心絞痛既有固定性狹窄又有動(dòng)力性狹窄雙重發(fā)病機(jī)制者療效較好。治療治療維拉帕米對(duì)心血管作用同上，但對(duì)心肌收縮力和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)有抑制作用，不宜和阻滯藥合用。由于硝苯地平、維拉帕米、地爾硫草對(duì)心肌血管作用不同宜選用相應(yīng)藥物治療。如合并竇性心動(dòng)過(guò)緩、輕度房室傳導(dǎo)阻滯和心功能不全者宜選用硝苯地平、心率偏快者用維拉帕米或地爾硫 ；合并心房纖顫，室上性心動(dòng)過(guò)速患者宜選用維拉帕米，其次地爾硫卓(硫氮卓酮)，不宜用硝苯地平；合并周?chē)鷦?dòng)脈痙攣性病變?nèi)缋字Z病首選硝苯地平；合并糖尿病者不宜用硝苯地平，可用阻滯藥；合并支氣管哮喘宜首選硝苯地平。治

47、療治療 (7)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)： 當(dāng)心肌缺血時(shí)，機(jī)體可通過(guò)一系列神經(jīng)與體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活循環(huán)血中與心肌局部腎素血管擴(kuò)張系統(tǒng)(RAS)，通過(guò)各種不同機(jī)制加重心肌氧供需矛盾。ACEI能抑制循環(huán)血中的血管緊張素(AT)及醛固酮的生成，擴(kuò)張外周小動(dòng)脈或小靜脈，減輕心臟負(fù)荷，降低室壁運(yùn)動(dòng)張力，減少心肌耗氧量；ACEI抑制心肌局部RAS，解除AT對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用，增強(qiáng)其活力。故ACEI用于不穩(wěn)定型心絞痛的防治有效。治療治療 (8)他汀類(lèi)藥物： 他汀類(lèi)藥物非降脂作用在于包括了使血小板功能的改善，抑制凝血因子，特別抑制纖溶酶原復(fù)合物，抑制慢性炎癥過(guò)程，恢復(fù)內(nèi)皮功能，促進(jìn)膠原組織生成，抑制巨

48、噬細(xì)胞和蛋白酶等，從而改善斑塊穩(wěn)定性。 在不少頸動(dòng)脈斑塊研究中觀察測(cè)定與斑塊穩(wěn)定性相關(guān)的指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氧化型LDL-C(低密度脂蛋白-膽固醇)含量顯著下降(氧化型LDL-C易促使斑塊破裂)；膠原組織含量顯著高于安慰劑組而巨噬細(xì)胞含量顯著低于安慰劑組，有助于加固纖維帽和穩(wěn)定斑塊；又有一個(gè)試驗(yàn)表明他汀類(lèi)治療在高切與低切狀態(tài)下均使患者的血小板沉降率有顯著降低。治療治療有助抑制血小板血栓的形成。 上述臨床研究均證明急性冠脈綜合征患者越早運(yùn)用他汀類(lèi)治療越好。監(jiān)測(cè)指標(biāo)，應(yīng)使LDL-C(低密度脂蛋白-膽固醇)2.6mmol/L。 早期運(yùn)用他汀類(lèi) 尤在患者住院期間，危重病情時(shí)運(yùn)用，也加強(qiáng)了患者在出院后長(zhǎng)期運(yùn)用

49、的依從性。 目前，常用的他汀類(lèi)及其劑量： 洛伐他汀1080mg/d；普伐他汀540mg/d；辛伐他汀540mg/d；氟伐他汀540mg/d；阿托伐他汀1080mg/d。 總之，不穩(wěn)定心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂、出血、血栓形成部分堵塞冠狀動(dòng)脈造成嚴(yán)重心肌缺血的綜合征易發(fā)生急性心肌梗死和猝死。治療治療硝酸甘油和肝素靜脈點(diǎn)滴可完全防止實(shí)驗(yàn)性冠狀動(dòng)脈痙攣所致血栓形成，心肌梗死建立了“擴(kuò)冠解痙、抗凝防栓”假說(shuō)，對(duì)不穩(wěn)定心絞痛治療取得防止、減少急性心肌梗死和猝死的發(fā)生。 4.冠脈血運(yùn)重建 治療的目的是緩解癥狀，防止缺血并發(fā)癥，提高功能狀態(tài)，改善預(yù)后，避免進(jìn)展到心肌梗死和死亡，提高生活質(zhì)量，提高生存率。

50、可用PTCA(經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù))和CABG(冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù))。 資料顯示，在不穩(wěn)定心絞痛病人中經(jīng)用PTCA治療可使30天死亡、心肌梗死或急診CABG的發(fā)生危險(xiǎn)性下降。預(yù)后預(yù)后 不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死在發(fā)病機(jī)制和臨床上密切相關(guān)。大約一半的急性心肌梗死患者報(bào)告在梗死前有不穩(wěn)定型心絞痛先兆；但只有小部分不穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生早期心肌梗死。盡管不穩(wěn)定型心絞痛患者可以出現(xiàn)困難的治療問(wèn)題，實(shí)際上約95%的患者在短期內(nèi)不會(huì)發(fā)展成為心肌梗死。但不穩(wěn)定的心肌缺血性事件復(fù)發(fā)很常見(jiàn)。有報(bào)道稱(chēng)，不穩(wěn)定型心絞痛的院內(nèi)病死率為1.5%，1年病死率為9.2%。 不穩(wěn)定型心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后受四種主要因素的影響：

51、預(yù)后預(yù)后左心室的功能、冠狀動(dòng)脈病變的部位和范圍、年齡及合并其他器質(zhì)性疾病等。 1.心室功能 為最強(qiáng)的獨(dú)立因素，左室功能越差，其預(yù)后也越差，因?yàn)檫@些患者很難耐受進(jìn)一步的缺血和梗死。 2.冠狀動(dòng)脈病變部位和范圍 左冠狀動(dòng)脈主干病變最具危險(xiǎn)性，三支冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)性大于雙支或單支病變，前降支病變的危險(xiǎn)性大于右冠狀動(dòng)脈和回旋支病變以及近端病變的危險(xiǎn)性大于遠(yuǎn)端病變的危險(xiǎn)性。 3.年齡 也是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要與老年人的心臟儲(chǔ)備功能和其他重要器官功能降低有密切關(guān)系。預(yù)后預(yù)后 4.合并其他器質(zhì)性疾病 如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血和高血壓患者、腦血管病變或惡性腫瘤等也可明顯影響不

52、穩(wěn)定型心絞痛患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后。 預(yù)防預(yù)防 由于冠心病是造成人類(lèi)死亡的最重要的疾病之一，而臨床上尚缺乏根治性措施，因此對(duì)冠心病的積極預(yù)防有著十分重要的意義。冠心病的預(yù)防包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防兩個(gè)方面。一級(jí)預(yù)防是指對(duì)尚未患上冠心病的人群采取措施控制或減少冠心病的危險(xiǎn)因素，以防患病，減少發(fā)病率。二級(jí)預(yù)防是指已患上冠心病的患者采取藥物或非藥物措施，以防止病情復(fù)發(fā)或防止病情加重。 1.一級(jí)預(yù)防措施 包括兩種情況： (1)健康教育： 預(yù)防預(yù)防對(duì)整個(gè)人群進(jìn)行健康知識(shí)教育，提高公民的自我保健意識(shí)，避免或改變不良生活習(xí)慣，如戒煙、注意合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生。 (2)控制高危因

53、素： 針對(duì)冠心病的高危人群，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙以及有家族史等情況，給予積極處理。當(dāng)然，在這些危險(xiǎn)因素中有些是可以控制的，如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動(dòng)的生活方式等；而有些是無(wú)法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等。預(yù)防預(yù)防處理方法包括選用適當(dāng)藥物持續(xù)控制血壓、糾正血脂代謝異常、戒煙限酒、適當(dāng)體力活動(dòng)、控制體重、控制糖尿病等。 2.二級(jí)預(yù)防 采用已經(jīng)驗(yàn)證過(guò)有效的藥物，預(yù)防冠心病的復(fù)發(fā)和病情加重。目前已肯定有預(yù)防作用的藥物有： (1)抗血小板藥： 阿司匹林已被證實(shí)可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率，急性心肌梗死后應(yīng)用阿司匹林可使再梗死率下降大約25%；如有阿司匹林不

54、能耐受或過(guò)敏者，可選用氯吡格雷。 (2)受體阻滯藥： 預(yù)防預(yù)防只要無(wú)禁忌證，冠心病患者均應(yīng)使用受體阻滯藥，尤其在發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件后；有資料表明，急性心肌梗死后患者應(yīng)用受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低20%25%?？刹捎玫乃幬镉忻劳新鍫?、普奈洛爾、噻嗎洛爾等。 (3)他汀類(lèi)降脂藥： 研究結(jié)果顯示出冠心病患者的長(zhǎng)期調(diào)脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脈介入治療或CABC的患者數(shù)量減少。這得益于他汀類(lèi)藥物降脂作用以外的改善內(nèi)皮功能、抗炎作用、影響平滑肌細(xì)胞增殖以及干擾血小板聚集、凝血、纖溶過(guò)程等功能。預(yù)防預(yù)防辛伐他汀、普伐他汀、氯伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。 (4)A

55、CEI： 多應(yīng)用于伴有左心室功能?chē)?yán)重受損或心力衰竭者。已有許多臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)ACEI降低急性心肌梗死后的病死率；因此急性心肌梗死后，射血分?jǐn)?shù)40%或室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)1.2，且無(wú)禁忌證的患者，均應(yīng)使用ACEI。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利和福辛普利等。 另外，針對(duì)冠狀動(dòng)脈造影有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨床上尚未出現(xiàn)缺血癥狀者，盡管還不能明確診斷冠心病，但應(yīng)視為冠心病的高危人群，給予積極預(yù)防，也可給予小劑量阿司匹林長(zhǎng)期服用，并祛除血脂異常、高血壓等危險(xiǎn)因素。名詞解釋名詞解釋 又稱(chēng)“上升型心絞痛”。指原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在三個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性增劇或恢復(fù)

56、為穩(wěn)定型。本型心絞痛常因較輕勞動(dòng)或情緒激動(dòng)而誘發(fā)，故發(fā)作次數(shù)較多，疼痛也較劇烈，發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，可超過(guò)10min，硝酸甘油不能立即緩解。發(fā)作時(shí)心電圖可有ST段壓低和T波倒置，但發(fā)作后可恢復(fù)。心絞痛不穩(wěn)定狀態(tài)的發(fā)生原因有：在精神、神經(jīng)因素影響下，心肌需氧量增加;冠狀動(dòng)脈病變短期內(nèi)迅速加重，血小板聚集、暫時(shí)性血栓形成;冠狀動(dòng)脈容易痙攣，這在變異型心絞痛最為明顯。名詞解釋名詞解釋本型心絞痛預(yù)后較差，可發(fā)展為心肌梗死。故“不穩(wěn)定型心絞痛”是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的中間型心肌缺血表現(xiàn)。不穩(wěn)定型心絞痛這一名稱(chēng)由Fowler于1971年提出，經(jīng)過(guò)20多年的臨床應(yīng)用，不同時(shí)期的作者提出了不同的含義，在臨床上已被廣泛應(yīng)用。它包括了除穩(wěn)定型心絞痛之外的所有類(lèi)型的心絞痛，還包括冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后心絞痛、冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后心絞痛等新近提出的心絞痛類(lèi)型。又稱(chēng)“上升型心絞痛”。指原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在三個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性增劇或恢復(fù)為穩(wěn)定型。名詞解釋名詞解釋本型心絞痛常因較輕勞動(dòng)或情緒激動(dòng)而誘發(fā)，故發(fā)作次數(shù)較多，疼痛也較劇烈，發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，可超過(guò)10min，硝酸甘油不能立即緩解。發(fā)作時(shí)心電圖可有ST段壓低和T波倒置，但發(fā)作后可恢復(fù)。心絞痛不穩(wěn)定狀態(tài)的發(fā)生原因有：在精神、神經(jīng)因素影響下，心肌需氧量增加;冠狀