CKD分期（課堂PPT）

1、KDOQIKDOQI指南中指南中CKDCKD分期價(jià)值及挑戰(zhàn)分期價(jià)值及挑戰(zhàn)上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 袁偉杰袁偉杰2CKD成為世界范圍內(nèi)的醫(yī)療和公共衛(wèi)生問題成為世界范圍內(nèi)的醫(yī)療和公共衛(wèi)生問題CKD防治防治3USRDS ADR, 200820062006年全世界范圍內(nèi)年全世界范圍內(nèi)ESRDESRD發(fā)病率和患病率發(fā)病率和患病率發(fā)病率發(fā)病率 250/百萬人口百萬人口 臺(tái)灣、美國、上海臺(tái)灣、美國、上海患病率患病率 1600/百萬人口百萬人口 臺(tái)灣、日本、美國臺(tái)灣、日本、美國40.011001010.1Annual mortality (%)253445546574 8535

2、4455647584MaleFemaleBlackWhiteDialysisGeneral populationAge (years)并發(fā)并發(fā)CVD死亡率高死亡率高Levey AS, et al. AJKD. 1998, 32:853-905 沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：透析財(cái)政超過全部腫瘤之和透析財(cái)政超過全部腫瘤之和5CKD必須早期預(yù)防、早期治療！必須早期預(yù)防、早期治療！Chronic kidney disease is silentuntil its too late. When patients discover it, they often face kidney failure or

3、 even death.6美國腎臟基金會(huì)美國腎臟基金會(huì) (NFK)v 19971997年年 透析生存質(zhì)量指導(dǎo)工作組透析生存質(zhì)量指導(dǎo)工作組 DOQI DOQI 發(fā)表指南發(fā)表指南v 19991999年年 NKFNKF決定關(guān)注更早期慢性腎臟疾病決定關(guān)注更早期慢性腎臟疾病 發(fā)病率和患病率增加，預(yù)后不良，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)發(fā)病率和患病率增加，預(yù)后不良，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 避免或延緩避免或延緩CKDCKD進(jìn)展和進(jìn)展和CKDCKD并發(fā)癥并發(fā)癥 重新命名重新命名腎臟病生存質(zhì)量工作組腎臟病生存質(zhì)量工作組 K/DOQIK/DOQI ( (Kidney DiseaseKidney Disease Outcomes Quality In

4、itiative) Outcomes Quality Initiative)v 20002000年年 KDOQIKDOQI咨詢部批準(zhǔn)制定咨詢部批準(zhǔn)制定“CKDCKD定義和分期的臨床實(shí)定義和分期的臨床實(shí)踐指南踐指南”v 20052005年年 K/DOQIK/DOQI指南被翻譯成至少指南被翻譯成至少1515種語言種語言72000年創(chuàng)立腎臟疾病衛(wèi)教防治計(jì)劃（年創(chuàng)立腎臟疾病衛(wèi)教防治計(jì)劃（NKDEP）NKDEPNIDDKNIHDHHS 美國國家衛(wèi)生研究院美國國家衛(wèi)生研究院(NIH)美國衛(wèi)生部美國衛(wèi)生部(DHHS )美國國家糖尿病、消化系與腎臟疾病學(xué)會(huì)美國國家糖尿病、消化系與腎臟疾病學(xué)會(huì)(NIDDK)（面

5、對(duì)社會(huì)公眾）（面對(duì)社會(huì)公眾）8 忽略病因?qū)λ新阅I臟病統(tǒng)一定義和分類忽略病因?qū)λ新阅I臟病統(tǒng)一定義和分類 采用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估慢性腎臟疾病采用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估慢性腎臟疾病 將腎功能水平與將腎功能水平與CKDCKD的并發(fā)癥聯(lián)系起來的并發(fā)癥聯(lián)系起來 進(jìn)行腎功能減退和進(jìn)行腎功能減退和CVDCVD并發(fā)癥危險(xiǎn)性分層并發(fā)癥危險(xiǎn)性分層K/DOQI CKDK/DOQI CKD工作組的工作組的目標(biāo)目標(biāo)9CKDCKD分期的分期的目的目的v 建立建立CKDCKD的公共健康模型的公共健康模型v 便于制定不同便于制定不同CKDCKD分期的防治計(jì)劃分期的防治計(jì)劃v 早期識(shí)別導(dǎo)致腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)早期識(shí)別導(dǎo)致腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)v

6、及早發(fā)現(xiàn)腎損傷和腎功能丟失的患者及早發(fā)現(xiàn)腎損傷和腎功能丟失的患者1020022002年年 K/DOQIK/DOQI專家組提出專家組提出CKDCKD進(jìn)展模式圖進(jìn)展模式圖11流行病學(xué)：流行病學(xué)：美國全國健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查美國全國健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查NHANES III (1988-1994) CKD患病率患病率分期分期%人數(shù)人數(shù)1 GFR:903.35.9 millions2 89-6035.33 59-304.37.64 29-150.25400,0005 15 0.2345,000 總計(jì)總計(jì)1119.2Garg AX et al. Kidney Int 2002; 61: 2165 2175.1

7、2CKD的分期的分期CKD 1期期CKD5期期CKD3期期CKD4期期CKD2期期30156090 GFR GFR嚴(yán)重下降嚴(yán)重下降 腎損傷、腎損傷、GFR正?；蚩哼M(jìn)正常或亢進(jìn) 腎損傷、腎損傷、GFR輕度下降輕度下降 GFRGFR中度下降中度下降 腎衰竭或透析腎衰竭或透析 高危、高危、GFR正常或亢進(jìn)正?；蚩哼M(jìn) Am J Kidney Dis 39 : S1 S246, 2002 13 分期分期分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按嚴(yán)重程度分類按嚴(yán)重程度分類按治療分類按治療分類GFR ml/(min1.73 m2)1 腎損傷 GFR正常或亢進(jìn) 90T（腎移植后）2 腎損傷 GFR輕度下降 60-893 GFR中度下

8、降 30-594 GFR嚴(yán)重下降15-295 腎功能衰竭15D（透析患者） 2005年年KDIGO工作組修訂工作組修訂CKD分期分期v 2005年國際腎臟病學(xué)會(huì)年國際腎臟病學(xué)會(huì)“提高腎臟病整體預(yù)后提高腎臟病整體預(yù)后” （KDIGO）工作組，支持）工作組，支持K/DOQI的的CKD分期分期v 支持支持eGFR 作為作為CKD分期的根據(jù)：血清肌酐不準(zhǔn)確，分期的根據(jù)：血清肌酐不準(zhǔn)確，GFR下降至正常的下降至正常的 50%血清肌酐仍可維持正常血清肌酐仍可維持正常14依據(jù)依據(jù)eGFR對(duì)一般人群的腎功能評(píng)估對(duì)一般人群的腎功能評(píng)估Enyu Imai, et al. Clin Exp Nephrol. 200

9、9.6.11 online.15價(jià)值體現(xiàn)：價(jià)值體現(xiàn)：CKD患者的轉(zhuǎn)歸評(píng)估患者的轉(zhuǎn)歸評(píng)估v 1996年年, 27,998例例eGFRs90 mL/min/1.73 m2 CKD患者患者v 隨訪隨訪5年年v 觀察觀察CKD患者的自然病程患者的自然病程進(jìn)展至進(jìn)展至ESRD或死亡或死亡Keith, et al, Arch Int Med; 2004; 164:659-66316Keith, et al, Arch Int Med; 2004; 164:659-663CKD患者的轉(zhuǎn)歸患者的轉(zhuǎn)歸CKD2-4期患者：期患者：RRT: 1.1%、1.3%、19.9%, 死亡率死亡率: 19.5%、24.3%、

10、45.7%0%20%40%60%80%100%GFR 60-89, - ProteinuriaGFR 60-89 + ProteinuriaGFR 30-59GFR 15-29DiedRRTEvent FreeDisenrolled17CKD進(jìn)展合并癥增加進(jìn)展合并癥增加USRDS ADR, 2008Adjusted Hazard RatioCKD增加增加CVD風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)18CKD分期的價(jià)值分期的價(jià)值患者患者v促進(jìn)醫(yī)生、護(hù)士和政府決策者對(duì)早期慢性腎臟病的重促進(jìn)醫(yī)生、護(hù)士和政府決策者對(duì)早期慢性腎臟病的重視，強(qiáng)化個(gè)人和家庭對(duì)早期慢性腎臟病護(hù)理和治療的視，強(qiáng)化個(gè)人和家庭對(duì)早期慢性腎臟病護(hù)理和治療的認(rèn)識(shí)認(rèn)

11、識(shí)v早期識(shí)別存在腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)以及存在腎損傷和腎功能早期識(shí)別存在腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)以及存在腎損傷和腎功能丟失的患者丟失的患者v能夠有效延緩能夠有效延緩CKD進(jìn)展，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善患進(jìn)展，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善患者的生活質(zhì)量，降低死亡率者的生活質(zhì)量，降低死亡率19National Kidney Disease Education Program, 2005; US Renal Data System, 2007 Annual Data Report;Brenner, New England Journal of Medicine, Sept 2001; Lewis, New England Jou

12、rnal of Medicine, Sept 2001早期檢測早期檢測=延緩腎功能減退延緩腎功能減退早期治療早期治療=生存率提高生存率提高Ellam, T. et al. QJM 2009；1-6820早期檢測早期檢測=花費(fèi)減少花費(fèi)減少Journal of the American Society of Nephrology, Vol 15, pp13001306, 200421n ?？漆t(yī)師先診斷疾病再評(píng)估腎功能專科醫(yī)師先診斷疾病再評(píng)估腎功能n 早期腎功能變化沒有引起足夠的重視早期腎功能變化沒有引起足夠的重視n 大量不在腎臟科就診的患者被漏診大量不在腎臟科就診的患者被漏診n 腎功能評(píng)估與疾病診

13、斷地位同等重要腎功能評(píng)估與疾病診斷地位同等重要n 形成腎功能評(píng)估與延緩腎功能減退的觀念形成腎功能評(píng)估與延緩腎功能減退的觀念n 其它學(xué)科其它學(xué)科CKD也逐漸被認(rèn)識(shí)也逐漸被認(rèn)識(shí)n 早期診斷、積極預(yù)防早期診斷、積極預(yù)防CKD分期的價(jià)值分期的價(jià)值臨床醫(yī)師臨床醫(yī)師22 流行病學(xué)流行病學(xué) 臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn) 臨床診療臨床診療 科學(xué)研究科學(xué)研究學(xué)術(shù)交流學(xué)術(shù)交流規(guī)范國家和地區(qū)規(guī)范國家和地區(qū)CKD診斷和治療診斷和治療 臨床信息臨床信息 研究結(jié)果的傳播研究結(jié)果的傳播CKD分期的價(jià)值分期的價(jià)值學(xué)科發(fā)展學(xué)科發(fā)展v 使使CKD進(jìn)展各階段的分類和定義在國際上建立共同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展各階段的分類和定義在國際上建立共同的標(biāo)準(zhǔn)23CK

14、D分期的價(jià)值分期的價(jià)值公共衛(wèi)生公共衛(wèi)生v CKD分期的建立，為醫(yī)生、患者及家屬、研究者及政策分期的建立，為醫(yī)生、患者及家屬、研究者及政策制定者提供進(jìn)行共同的交流基礎(chǔ)制定者提供進(jìn)行共同的交流基礎(chǔ)v 提供公共健康計(jì)劃發(fā)展框架提供公共健康計(jì)劃發(fā)展框架v 公共教育公共教育v 制定應(yīng)對(duì)腎臟病全球流行的公共衛(wèi)生對(duì)策制定應(yīng)對(duì)腎臟病全球流行的公共衛(wèi)生對(duì)策v 給予全球腎臟病患者改善醫(yī)療保健狀況的策略性指導(dǎo)給予全球腎臟病患者改善醫(yī)療保健狀況的策略性指導(dǎo)24CKD分期的局限性分期的局限性v 具有主觀性、專斷具有主觀性、專斷v 主要依賴主要依賴NHANES III資料分析，隨著日益增多的循證醫(yī)資料分析，隨著日益增多的

15、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)將修改、完善學(xué)證據(jù)出現(xiàn)將修改、完善v 但是改變但是改變CKD分期必須建立系統(tǒng)性分析最新的循證醫(yī)學(xué)數(shù)分期必須建立系統(tǒng)性分析最新的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)后才可能成立據(jù)后才可能成立KDOQI制定指南當(dāng)時(shí)即認(rèn)識(shí)到制定指南當(dāng)時(shí)即認(rèn)識(shí)到CKD的定義和分期具有局限性的定義和分期具有局限性目前提出的質(zhì)疑尚無最佳循證支持，說服力不足目前提出的質(zhì)疑尚無最佳循證支持，說服力不足25目前爭議的焦點(diǎn)目前爭議的焦點(diǎn)CKD的定義是否準(zhǔn)確的定義是否準(zhǔn)確一一二二方法學(xué)方法學(xué):采用公式計(jì)算采用公式計(jì)算eGFR估計(jì)估計(jì)GFR進(jìn)行進(jìn)行CKD診斷分期是否準(zhǔn)確診斷分期是否準(zhǔn)確三三CKD診斷、分期標(biāo)準(zhǔn)中診斷、分期標(biāo)準(zhǔn)中GFR的閾的閾

16、值是否合理值是否合理指導(dǎo)判斷預(yù)后的能力指導(dǎo)判斷預(yù)后的能力四四26v 腎損傷的范疇？腎囊腫、腎腫瘤、孤立腎腎損傷的范疇？腎囊腫、腎腫瘤、孤立腎v 尿成分異常提示尿成分異常提示CKD？v GFR的閾值是否合理？的閾值是否合理？ 造成造成CKD的過度診斷？患病率過高？的過度診斷？患病率過高？ 老年人老年人eGFR60= CKD？v 指導(dǎo)判斷預(yù)后的能力有限？指導(dǎo)判斷預(yù)后的能力有限？ eGFR、蛋白尿、其他、蛋白尿、其他27Cockcroft-Gault公式公式MDRD公式公式其他公式其他公式 Jelliffe Method Schwartz Formula (children) Wright Form

17、ula Counahan-Barratt Equation (children) 目前的目前的eGFR評(píng)估公式是否準(zhǔn)確？評(píng)估公式是否準(zhǔn)確？基于胱抑素基于胱抑素C的公式的公式每種方法都有局限性：不同人種、年齡、性別、合并癥等每種方法都有局限性：不同人種、年齡、性別、合并癥等28公式局限性舉例：公式局限性舉例：MDRD公式公式 vs. CG公式公式v 男性，身高男性，身高170cm，體重，體重70kg，Scr 120umol/L, BUN 9mmol/L老齡患者采用老齡患者采用CG公式可能低估患者公式可能低估患者的實(shí)際的實(shí)際GFR，造成，造成CKD的過度診斷的過度診斷29目前尚無明確替代公式目前尚

18、無明確替代公式v 方法：分別測定血清胱抑素和肌酐方法：分別測定血清胱抑素和肌酐v 研究對(duì)象：研究對(duì)象：644人，均以碘海醇測定人，均以碘海醇測定GFRv 評(píng)估評(píng)估3種肌酐為基礎(chǔ)的公式種肌酐為基礎(chǔ)的公式 (CG、MDRD、Jelliffe) 和和7種種胱抑素胱抑素C為基礎(chǔ)的公式為基礎(chǔ)的公式v 結(jié)果：結(jié)果： 以血肌酐為基礎(chǔ)和以胱抑素為基礎(chǔ)的公式準(zhǔn)確度類似以血肌酐為基礎(chǔ)和以胱抑素為基礎(chǔ)的公式準(zhǔn)確度類似 由于測定胱抑素價(jià)格高于血肌酐，所以由于測定胱抑素價(jià)格高于血肌酐，所以MDRD公式更公式更具性價(jià)比，適合臨床常規(guī)檢查具性價(jià)比，適合臨床常規(guī)檢查 兩者結(jié)合可能可以提高準(zhǔn)確度兩者結(jié)合可能可以提高準(zhǔn)確度Mar

19、tin Tidman, et al. Nephrol Dial Transplant. 2008 Jul;23(7):2425-6; 30v CKD的主要結(jié)局的主要結(jié)局 腎功能喪失腎功能喪失ESRD/RRT（青年）（青年） CVD的發(fā)生的發(fā)生死亡（老年）死亡（老年）v 早期鑒別早期鑒別CKD可能有助于防治可能有助于防治 CVD并發(fā)癥，尤其老年患者并發(fā)癥，尤其老年患者v 盲目降低盲目降低GFR的正常界值可能造的正常界值可能造 成部分患者錯(cuò)失防治成部分患者錯(cuò)失防治CVD良機(jī)良機(jī)造成造成CKD的過度診斷？的過度診斷？OHare, 2006312009年年10月月KDIGO會(huì)議討論的主要議題會(huì)議討論的

20、主要議題v CKD的主要結(jié)局的主要結(jié)局?v CKD檢測有哪些進(jìn)展檢測有哪些進(jìn)展 (eGFR, 白蛋白尿白蛋白尿)?v 決定預(yù)后的主要因素是什么決定預(yù)后的主要因素是什么(eGFR, 白蛋白尿白蛋白尿, 其他其他)?v 目前的目前的CKD分期標(biāo)準(zhǔn)是否需要增加與預(yù)后有關(guān)的因素？分期標(biāo)準(zhǔn)是否需要增加與預(yù)后有關(guān)的因素？v 現(xiàn)有的現(xiàn)有的CKD定義和分期是否應(yīng)該修改定義和分期是否應(yīng)該修改?32CKD分期的局限性不會(huì)影響到指南的有效性分期的局限性不會(huì)影響到指南的有效性v 成功臨床指南的最終價(jià)值在于它在廣泛領(lǐng)域被知曉、認(rèn)可成功臨床指南的最終價(jià)值在于它在廣泛領(lǐng)域被知曉、認(rèn)可和利用和利用 v CKD分期的成功實(shí)施不僅取決于科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，更有賴于分期的成功實(shí)施不僅取決于科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，更有賴于全球腎臟病學(xué)界能夠接受它們?nèi)蚰I臟病學(xué)界能夠接受它們v CKD分期有利于臨床實(shí)踐指南執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，使關(guān)于分期有利于臨床實(shí)踐指南執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，使關(guān)于CKD評(píng)估、處理的改善質(zhì)量的努力容易實(shí)現(xiàn)評(píng)估、處理的改善質(zhì)量的努力容易實(shí)現(xiàn)v 保證保證所有患者所有患者的最優(yōu)預(yù)后的最優(yōu)預(yù)后33USRDS ADR, 2008360流行病學(xué)：美國流行病學(xué)：美國ESRD發(fā)病增長速率減慢發(fā)病增長速率減慢（美國腎臟資料登錄系統(tǒng)年報(bào)）（美國腎臟資料登錄系統(tǒng)年報(bào)）34CKD知曉率低知曉率低