筋瘤腸結(jié)腸癰診療規(guī)范

1、筋瘤（下肢靜脈曲張）中醫(yī)診療方案筋瘤是以筋脈色紫、盤曲突起如蚯蚓狀、形成團塊為主要表現(xiàn)的淺表靜脈病變。外科正宗云：“筋瘤者，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結(jié)若蚯蚓?！苯盍龊冒l(fā)于下肢，相當(dāng)于西醫(yī)原發(fā)性下肢靜脈曲張（簡稱PLEVV）。其特點是：筋脈色紫，盤曲突起如蚯蚓狀，形成團塊，伴有患肢酸脹不適，病久可伴發(fā)濕瘡、臁瘡。是周圍血管疾病中最常見的病征。持久從事站立工作或體力勞動的人多發(fā)。早期少有癥狀，少數(shù)病人多在走路時下肢酸脹不適、有時晚間足踝有輕度水腫。后期可出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)性變化或經(jīng)久不愈的潰瘍（俗稱老爛腿），有時也繼發(fā)濕疹或出血。一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷 （參考中醫(yī)外科學(xué)（普通高等教育“十

2、五”國家級規(guī)劃教材，中國中醫(yī)藥出版社，2007年）(1)好發(fā)于負重或長久站立工作者，或多次妊娠婦女。(2)多發(fā)生于下肢的兩小腿，青筋盤曲如索狀，色帶青紫，甚者狀如蚯蚓，站立時明顯。(3)自覺下肢沉重作脹，每至下午更為嚴重，待休息后脹痛減輕。(4)有的在腫脹處皮膚發(fā)紅，灼熱壓痛等癥狀。(5)病程長者，可有皮膚萎縮，顏色變黑，可伴發(fā)墜積性皮炎或慢性潰瘍。2. 西醫(yī)診斷（參照臨床血管外科學(xué)（張培華、蔣米爾主編，科學(xué)出版社，2007年） 以及實用中醫(yī)周圍血管病學(xué)(陳淑長主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年)）。（1）下肢靜脈明顯紆曲擴張，站立時更為明顯。（2）深靜脈通暢試驗顯示深靜脈通暢：大隱靜脈瓣膜功能

3、試驗顯示大隱靜脈功能不全，可能有交通支靜脈瓣膜功能不全。（3）光電容積描記，超聲多普勒或靜脈造影顯示大隱靜脈紆曲擴張，瓣膜功能不全，或同時有深靜脈瓣膜功能不全。（4）可伴有色素沉著，潰瘍，血栓性靜脈炎、出血等并發(fā)癥。（二）證候診斷 參照（參考中醫(yī)外科學(xué)（普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材，中國中醫(yī)藥出版社，2007年）勞倦傷氣證：下肢青筋壘壘，盤曲成團，久站或勞累時瘤體增大，下墜不適感加重，下肢腫脹，但平臥時癥狀減輕。常伴氣短乏力，脘腹脹痛，腰酸。舌體胖大，質(zhì)淡，苔薄，脈細無力。 寒濕凝筋證：寒濕凝筋證：瘤體生長緩慢，皮色青紫，下肢輕度腫脹，喜暖，伴有形寒肢冷?？诘豢剩”闱彘L。舌淡，苔白膩

4、，脈弦細外傷瘀滯證：青筋盤曲，狀如蚯蚓，表面色青紫，患肢腫脹疼痛；舌有瘀點，脈細澀。（三）鑒別診斷1、中醫(yī)鑒別診斷：與血瘤相鑒別：后者常在出生時即被發(fā)現(xiàn)，隨年齡長大表面皮色正?；虺砂导t或呈紫藍色，形成瘤體的血管一般為叢狀的血管或毛細血管。2、西醫(yī)鑒別診斷： 本病需與下肢深靜脈血栓形成相鑒別，后者常因手術(shù)、長期臥床、妊娠等原因?qū)е孪轮o脈血栓形成，初期表現(xiàn)在肢體腫脹，疼痛，淺靜脈曲張等，后期可出現(xiàn)足靴區(qū)潰瘍等，結(jié)合相關(guān)彩超、血管造影等檢查可以鑒別。（四）分型1、單純大隱靜脈曲張2、大隱靜脈，小隱靜脈混合曲張3、大隱靜脈曲張合并深靜脈瓣膜功能不全二、治療方案（一）中醫(yī)辨證論治1、勞倦傷氣證：治法：

5、補中益氣，活血舒筋推薦方藥：補中益氣湯加減藥物：黃芪15g、人參15g、白術(shù)10g、炙甘草15g、當(dāng)歸10g、陳皮6g、升麻6g、柴胡12g、生姜9片、大棗6枚。2、寒濕凝筋證： 治法：暖肝散寒，益氣通脈推薦方藥：暖肝煎合當(dāng)歸四逆湯加減藥物：當(dāng)歸12g、枸杞9g、沉香3g、肉桂6g、烏藥6g、小茴香6g、茯苓6g。桂枝9g、細辛3g、白芍9g、炙甘草6g、通草6g、大棗8枚。3、外傷瘀滯證： 治法：活血化瘀，和營消腫推薦方藥：活血散瘀湯加減藥物：當(dāng)歸12g、赤芍12g、桃仁12g、川芎12g、蘇木12g、丹皮12g、枳殼12g、瓜蔞仁12g、酒大黃18g、檳榔9g。（二）辨證運用中成藥1、口服

6、制劑：邁之靈，地奧司明，勞倦傷氣者配補中益氣丸，外傷瘀滯者配活血通脈膠囊。2、靜脈制劑：勞倦傷氣證者用復(fù)方丹參20ml或黃芪注射液20ml加250ml液體靜點；寒濕凝筋型者可用血栓通lOml加250ml液體靜點。（三）非手術(shù)治療適應(yīng)證：1、癥狀輕微又不愿手術(shù)；2、妊娠期發(fā)病分娩后癥狀有可能減輕；3、手術(shù)耐受力極差者。平時穿彈力襪或縛彈力繃帶壓迫，避免久站、久坐，間歇抬高患肢。（四）硬化劑注射，壓迫療法利用硬化劑注入排空的曲張靜脈后引起炎癥反應(yīng)使之閉塞。也可作為手術(shù)的輔助療法，處理殘留的曲張靜脈。（五）手術(shù)治療1、大隱靜脈或小隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)2、主干及曲張靜脈剝脫術(shù)3、交通靜脈結(jié)扎術(shù)4、腔內(nèi)激光

7、微創(chuàng)治療術(shù)（六）外治法1、無潰瘍者：（1）抬高患肢30，避免長期站立和負重。（2）適當(dāng)加強下肢鍛煉，自制靜脈操配合按摩以促進氣血流通，改善癥狀。（3）下地走路穿彈力襪或縛彈力繃帶壓迫。（4）使用梯度壓力循環(huán)驅(qū)動治療儀以促進血液回流。2、有潰瘍者：（1）局部紅腫，潰破滲出較多者，用洗藥：可用馬齒莧60g、黃柏20g、大青葉30g煎水濕敷，日3-4次，或用雷夫怒爾溶液濕敷治療；（2）局部紅腫，滲液量少者，宜用金黃膏薄敷，日1次。后期久不收口者，腐肉已脫，有新鮮肉芽者，少量滲出者，用康復(fù)新或生肌散外蓋生肌玉紅膏治療。（3）周圍不紅不腫者，用沖和膏外敷，周圍伴有濕疹者用氧化鋅軟膏、爐甘石洗劑、蜈黛軟膏

8、調(diào)敷。 （七）術(shù)后用藥1、抗生素應(yīng)用：一般預(yù)防性應(yīng)用1-3天。2、消腫藥物：改善微循環(huán)，減輕肢體腫脹：邁之靈，地奧司明，或靜滴七葉皂苷鈉針。3、中藥應(yīng)用：促進患肢腫脹消退，防止深靜脈血栓形成。以活血消腫，祛瘀止痛為主。方藥：活血通脈湯丹參、雞血藤、生黃芪各25g、公英20g、赤芍、天葵子、花粉、地丁各10、制乳香、制沒藥各3g。（八）并發(fā)癥及其處理1、血栓性靜脈炎：抗菌素及局部熱敷。2、潰瘍形成：較淺潰瘍：創(chuàng)面濕敷，抬高患肢。較大或較深潰瘍：必要時做清創(chuàng)植皮。3、曲張靜脈破裂出血：抬高患肢，局部加壓包扎。（九）護理 1、常規(guī)護理（1）臥位：臥床休息，抬高患肢30，促進下肢靜脈血液回流。避免站立

9、過久，穿彈力襪。（2）皮膚護理：避免肢體碰傷、刺傷或擦傷，防止曲張靜脈破裂引起大出血。1）小腿皮膚有慢性炎癥或皮炎者，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素或局部外敷消炎藥物。2）并發(fā)小腿潰瘍者，術(shù)前加強換藥，局部包扎，術(shù)前2-3天用70%乙醇擦拭周圍皮膚，每日1-2次。（3）病情觀察：觀察患肢有無酸脹、疼痛、乏力等不適；觀察小腿有無色素沉著、皮疹、潰瘍等改變。（4）飲食護理：低鹽低脂清淡易消化飲食，慎食生冷、辛辣油膩食物，忌煙酒，多食新鮮蔬菜水果、豆制品。1）勞倦傷氣證宜少食多餐溫補食物，如洋蔥、羊肉。2）寒凝筋瘀證宜食益氣活血、化瘀通經(jīng)之品。如桃仁糊，當(dāng)歸、黃芪煲牛肉湯。3）外傷瘀滯證飲食宜活血化瘀之品。（5）

10、情志護理向患者解釋疼痛原因及緩解疼痛的方法，告知病人術(shù)后疼痛是暫時的，緩解病人憂慮與擔(dān)心。（6）圍手術(shù)期護理1）術(shù)前嚴格備皮：術(shù)前沐浴，修剪指甲，備皮需按患側(cè)腹股溝手術(shù)備皮范圍及同側(cè)整個下肢，直達足趾。注意清洗肛門及會陰部。2）術(shù)后使用彈力繃帶：術(shù)后彈力繃帶包扎不宜過緊，若因繃帶過緊引起患肢疼痛，應(yīng)及時松開彈力繃帶重新包扎。3）術(shù)后病情觀察術(shù)后24小時內(nèi)注意觀察生命體征、切口有無滲血，患肢有無腫脹、疼痛，遠端肢體的感覺、溫度、顏色、運動等情況。4）并發(fā)癥護理1、感染：術(shù)前嚴格備皮，保持切口敷料清潔干燥，術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察患者體溫波動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。2、血栓性靜脈炎：指導(dǎo)患者

11、術(shù)后做患肢足背伸屈運動，發(fā)現(xiàn)患肢腫脹明顯、疼痛加劇時，立即告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓藥物。三、療效評定標準1、治愈：創(chuàng)口一期甲級愈合，癥狀消失，無不適并發(fā)癥出現(xiàn)。 2、好轉(zhuǎn)：創(chuàng)口一期愈合，癥狀減輕或有輕度肢體麻木，疼痛等并發(fā)癥，經(jīng)治療消失者。3、未愈：未達到上述標準者。四、難點分析 筋瘤診斷較為容易，治療難點表現(xiàn)在三個方面：1、術(shù)后患肢腫脹、皮膚麻木；2.并發(fā)癥處理：血栓性靜脈炎、潰瘍形成、濕疹；3、預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。解決方案：1、進一步完善EVLT治療下肢靜脈曲張技術(shù)，并聯(lián)合中藥辨證治療，使其廣泛應(yīng)用。2、研究EVLT治療下肢靜脈曲張伴有交通支瓣膜功能不全并發(fā)小腿潰瘍的操作技術(shù)規(guī)范，更有

12、效地改善下肢靜脈潰瘍情況，縮短潰瘍愈合時間，減輕痛苦。3、開展多樣化手術(shù)方式，滿足臨床需求。4、充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，尤其重視中醫(yī)外治法（如洗劑、膏劑、散劑等）在筋瘤并發(fā)癥濕疹、淤積性皮炎、臁瘡中的應(yīng)用。4、研究開展非藥物療法（針灸、推拿等），充分發(fā)揮非藥物療法作用。五、療效分析在筋瘤患者中中氣下陷型與寒濕凝筋型仍為臨床多發(fā)證型，因外傷所致瘀滯型患者也存在。且住院病人大多為下肢靜脈明顯紆曲擴張較重，有明顯臨床癥狀，少數(shù)病人甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，潰破，皮膚壞死，或出現(xiàn)血栓形成，疼痛難忍才來就醫(yī)。產(chǎn)生這種情況的原因可能與現(xiàn)代生活水平與生活方式的改變以及病人的重視程度不足有關(guān)，亦與發(fā)病年齡密切相關(guān)，啟示我

13、們在今后對該病的防治工作中要重視這三個證型，并且加大對本病的知識普及宣傳力度；同時要嚴格把握手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)指征。還可以看出根據(jù)治療方案執(zhí)行，可以取得滿意的臨床療效。筋瘤的治療一般以14天為一個療程，病情較重者多采用手術(shù)治療，如配合中藥，術(shù)后恢復(fù)時間更短，療效更佳。臨床中可以看出筋瘤各型患者服用，服用3-7劑者最多，服用14劑者亦較少。臨床觀察結(jié)果與方案預(yù)期相符。腸結(jié)（腸梗阻）中醫(yī)診療方案 腸結(jié)，多因腹部手術(shù)損傷，或?qū)嵭皟?nèi)結(jié)，使腸體活動異常而搏結(jié)不通，氣機阻塞所致。以腹痛、嘔吐、腹脹、便秘為主要表現(xiàn)的內(nèi)臟痹病類疾病（國標1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分內(nèi)科脾系病類）。腸結(jié)之病名，首見于張錫純醫(yī)

14、學(xué)衷中參西錄。相當(dāng)于西醫(yī)中的腸梗阻。腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，診斷困難，發(fā)展快、病情重，常需急癥處置。僅次于急性闌尾炎，膽道疾病，占第三位。病情嚴重的絞窄性腸梗阻的死亡率仍達lO%左右。因引起腸梗阻的病因較復(fù)雜，本規(guī)范中所涉及內(nèi)容僅限于粘連性腸梗阻、麻痹性腸梗阻、單純性腸梗阻、腸套疊等內(nèi)容。絞窄性腸梗阻、嵌頓性腸梗阻、腸蛔蟲堵塞、腹外疝梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、小腸及結(jié)腸腫瘤不在本規(guī)范之內(nèi)。一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷 參照中醫(yī)急診學(xué)（普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材，中國中醫(yī)藥出版社，2007年）。(1)主要癥狀：不同程度和性質(zhì)的腹痛，腹脹，嘔吐，排氣排便減少或停止。(2)影像學(xué)檢查：立體腹

15、部平片或腹部CT掃描可見小腸、結(jié)腸充氣擴張，可見液平面。具備2個主癥以上，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果即可確診。本病可見任何年齡段，以術(shù)后、年老體弱者多見，常反復(fù)發(fā)作，難以根治。2、西醫(yī)診斷 參照臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年），外科學(xué)（衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材. 第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。(1)臨床表現(xiàn)：腹痛，嘔吐，腹脹，排便排氣停止。(2)腹部體征：機械性腸梗阻?？梢娔c型和蠕動波。腸扭轉(zhuǎn)時腹脹多不對稱。麻痹性腸梗阻腹脹均勻；單純性腸梗阻腸管膨脹，有輕度壓痛。絞窄性腸梗阻，可有固定壓痛和肌緊張，少數(shù)病員可觸及包塊。當(dāng)腹腔有滲液時，可出現(xiàn)移動性濁音；絞痛

16、發(fā)作時，腸鳴音亢進。有氣過水聲、金屬音。麻痹性腸粳阻時，則腸鳴音減弱或消失。低位梗阻時直腸指檢如觸及腫塊，可能為直腸腫瘤，極度發(fā)展的腸套疊的套頭或腸腔外的腫瘤。(3)輔助檢查X線檢查：在梗阻發(fā)生4-6小時后即可出現(xiàn)變化，可見到有充氣的小腸腸袢，而結(jié)腸內(nèi)氣體減少或消失?？漳c粘膜的環(huán)狀皺壁在空腸充氣時呈“魚骨刺”樣?；灆z查：腸梗阻由于失水、血液濃縮，白細胞計數(shù)，血紅蛋白、紅細胞壓積均有增高，尿比重也增多，晚期由于出現(xiàn)代謝性酸中毒，血PH值及二氧化碳結(jié)合力下降，嚴重的嘔吐出現(xiàn)低鉀血癥。血常規(guī)：血白細胞計數(shù)增高一般在10109/L以上，絞窄性腸梗阻常在15l09/L以上，中性白細胞增加。血清二氧化碳

17、結(jié)合力測定：當(dāng)出現(xiàn)代謝性酸中毒時，二氧化碳結(jié)合力可以降低。血清電解質(zhì)測定：可出現(xiàn)低鉀、低氯和低鈉血癥。 （二）癥候診斷氣滯血瘀證：氣滯為主者，證見脘脹悶或痛，攻竄不定，痛引少腹，得噯氣則脹痛稍減，舌苔薄，脈弦；以血瘀為主者，則痛勢較劇，痛處不移，舌質(zhì)青紫，脈弦或澀。里熱內(nèi)結(jié)證：患者腹痛拒按，大便秘結(jié)，煩渴引飲，自汗，小便短赤，舌苔黃膩，脈象洪數(shù)。氣血不足證： 大便不通或秘結(jié)，或脘腹脹痛，神倦少氣、乏力，舌淡胖，有齒痕，脈虛。舌淡苔少，脈多沉細。陰虛腸燥證：大便不通或秘結(jié)難下，或下之不通，伴口干口渴，午后潮熱，手足心熱，或盜汗，舌紅裂無苔或少苔，脈細數(shù)。（三）鑒別診斷 中醫(yī)鑒別診斷：與胃脘痛相鑒

18、別：后者是由外感邪氣、內(nèi)傷飲食、臟腑功能失調(diào)等導(dǎo)致氣機郁滯胃失所養(yǎng)，以上腹胃脘部近岐骨處疼痛為主癥的病癥。常兼有泛惡、脘悶、噯氣、大便不調(diào)等癥。西醫(yī)鑒別診斷與下列疾病鑒別：1、胃十二指腸穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛。迅速蔓延全腹，有明顯腹膜炎體征，腹肌高度緊張，可呈“板樣腹”，腹平片可見膈下游離氣體。2、急性胰腺炎：多于飲酒或暴飲暴食后發(fā)病，以上腹部疼痛為主，腹膜炎體征明顯，血、尿淀粉酶顯著升高。3、膽石癥、急性膽囊炎：疼痛多位于右上腹，以發(fā)作性絞痛為主，Murphy征陽性。B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽囊增大、膽囊壁水腫等。4、急性闌尾炎：多數(shù)患者有較為典墅的轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹局限性壓痛

19、，如并發(fā)穿孔，會出現(xiàn)全腹痛和腹膜炎體征。（四）疾病分類按病因可分為三類：1、機械性腸梗阻2、動力性腸梗阻3、血運性腸梗阻按腸壁有無血運障礙可分為兩類：1、單純性腸梗阻2、絞窄性腸梗阻按梗阻部位可分為兩類：1、高位梗阻（如空腸上段）2、低位梗阻（如回腸末段和結(jié)腸）按梗阻程度可分為兩類1、完全性梗阻2、不完全性梗阻按發(fā)展過程的快慢可分為兩類1、急性腸梗阻2、慢性腸梗阻二、治療方案（一）中醫(yī)辨證論治1、氣滯血瘀證：治法：活血行氣通便。方藥：桃核承氣湯(傷寒論)加減。桃核、大黃、芒硝、桂枝、大腹皮、敗醬草、甘草等。2、里熱內(nèi)結(jié)證：治法：較輕者，峻下熱結(jié)，方用大承氣湯(傷寒論)加減，藥用大黃、芒硝、枳實

20、、厚樸、桃仁、赤芍等。嚴重者解毒涼血、峻下熱結(jié)，方用清瘟敗毒飲(疫疹一得)合大承氣湯加減，藥用生石膏、生地、川連、梔子、水牛角、或紫草、知母、連翹、丹皮、赤芍、黃芩、玄參、大黃、芒硝、枳實、厚樸等。3、氣血不足證： 治法：補氣益血，泄熱通便。方藥：黃龍湯(傷寒六書)加減。大黃、芒硝、枳實、厚樸、人參、當(dāng)歸、甘草等。如氣陰兩虛者，用新加黃龍湯(溫病條辨)加減。4、陰虛腸燥證：治法：滋陰增液，泄熱通便。方藥：方用增液承氣湯(溫病條辨)加減。玄參、麥冬、生地、大黃、芒硝等（二）中醫(yī)特色療法1、灌腸療法常用的灌腸方藥有：（1）降濁灌腸方：生大黃、生牡蠣、六月雪各30g，濃煎120ml，高位保留灌腸，約

21、23小時后，應(yīng)用300-500ml清水清潔灌腸，每日1次，連續(xù)10日為1個療程。休息5日后，可繼續(xù)下一個療程。（2）降氣湯：大黃30g，桂枝30g，煎成200ml，保留灌腸。（3）復(fù)方大承氣湯加減：厚樸25g、炒萊菔子15-30g、枳實15g、桃仁9g、赤芍15g、大黃15g(后下)、芒硝粉3g(沖服)；病情較重而體質(zhì)較好者可加白花蛇舌草30g、半枝蓮30g；病久體虛明顯而津液明顯不足者可加柏子仁20g、麻仁20g。方法：將上藥每劑煎2次，共煎出150ml藥液，每次取80ml左右裝入灌腸筒中以備灌腸?；颊呷∽髠?cè)臥位，抬高臀部10cm左右，將灌腸筒掛于輸液架，液面距肛門60cm，潤滑導(dǎo)尿管后囑患

22、者深呼吸，從肛門插入導(dǎo)尿管深度達20-30 cm時固定導(dǎo)尿管，調(diào)整藥液滴數(shù)，使灌腸液緩慢流入腸腔，時間約20-30 min，灌腸2次/d。2、中藥敷臍方藥：木香20g、生大黃20g、姜厚樸20g、炒紫蘇子20g、冰片3g。方法：將上藥共研細末，用麻油混合成膏體，每次取適量外敷于臍，用3cm貼膜固定，1次/d。3、針刺療法麻痹性腸梗阻常用。主穴：合谷、天樞、足三里。配穴：大腸俞、大椎。如嘔吐較重者，可加上脘、下脘、曲池等穴位。每日一次，10天一個療程。4、生油療法常用于治療蛔蟲性、粘連性和糞塊阻塞性腸梗阻病人，用菜油或花生油60-lOOml，每日一次，口服或經(jīng)胃管注入。5、顛簸療法適用早期腸扭轉(zhuǎn)

23、、腸粘連引起的腸梗阻。方法是：術(shù)者立于病人一側(cè)或背后，病人腹部放松下垂，術(shù)者雙手合抱病人腹下，抱起病人腹部后突然放松，逐漸加重顛簸。每次連續(xù)3-5分鐘，休息l-2分鐘，至少進行3-4次，病人多有欣快感，隨后癥狀減輕，有排便感。如無效盡快送醫(yī)院救治。（三）西醫(yī)治療1、基礎(chǔ)治療糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：不論采用手術(shù)和非手術(shù)治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是極重要的措施。最常用的是靜脈輸注葡萄糖液、等滲鹽水；如梗阻已存在數(shù)日，也需補鉀，對高位小腸梗阻以及嘔吐頻繁的病人尤為重要。胃腸減壓：是治療腸梗阻的重要方法之一。防治感染和毒血癥：應(yīng)用抗生素對于防治細菌感染，從而減少毒素的產(chǎn)生都有一定作用。此

24、外，還可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等一般對癥治療，止痛劑的應(yīng)用則遵循急腹癥治療的原則。2、手術(shù)治療各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無效的病人，適應(yīng)手術(shù)治療。由于急性腸梗阻病人的全身情況常較嚴重，所以手術(shù)的原則和目的是：在最短手術(shù)時間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻和恢復(fù)腸腔的通暢。具體手術(shù)方法要根據(jù)梗阻的病因、性質(zhì)、部位及全身情況而定。小腸梗阻：對單純性小腸梗阻，一般應(yīng)急取直接解除梗阻的原因，如松解粘連、切除狹窄腸段等，如不可能，則可將梗阻近、遠側(cè)腸袢做側(cè)側(cè)吻合手術(shù)，以恢復(fù)腸腔的通暢。對病人一般情況極差或局部病變不能切除的低位梗阻，可行腸造瘺術(shù)，暫時解除梗阻。高位梗阻

25、如作腸造瘺可造成大量液體及電解質(zhì)丟失，所以不應(yīng)采用。對絞窄性小腸梗阻，應(yīng)爭取在腸壞死以前解除梗阻，恢復(fù)腸管血液循環(huán)。正確判斷腸管的生機十分重要，如在解除梗阻原因后有下列表現(xiàn)，則說明腸管己無生機：(1)腸壁已呈暗黑色或紫黑色；(2)腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管呈麻痹，擴大、對刺激無收縮反應(yīng)；(3)相應(yīng)的腸系膜終末小動脈無搏動。如有可疑，可用等滲鹽水紗布熱敷，或用0.5%普魯卡因溶液作腸系膜根部封閉等。倘若觀察1030分鐘，仍無好轉(zhuǎn)，說明腸己壞死，應(yīng)作腸切除術(shù)。急性結(jié)腸梗阻：由于回盲瓣的作用，結(jié)腸完全性梗阻時多形成閉袢性梗阻，腸腔內(nèi)壓遠較小腸梗阻時為高，結(jié)腸的血液供應(yīng)也不如小腸豐富，容易引起腸壁

26、血運障礙，且結(jié)腸內(nèi)細菌多，所以一期腸切除吻合，常不易順利愈合。因此，對單純性結(jié)腸梗阻，一般采用梗阻近側(cè)（盲腸或橫結(jié)腸）造瘺，以解除梗阻。如已有腸壞死，則宜切除壞死腸段并將斷端外置作造瘺術(shù)，等以后二期手術(shù)再解決結(jié)腸病變。（四）術(shù)后用藥1、抗生素應(yīng)用：一般預(yù)防性應(yīng)用3-7天。2、營養(yǎng)支持治療3、中藥應(yīng)用：以理氣通腑，促進腸蠕動功能恢復(fù)為主，配以術(shù)前分型加減用藥。方藥：復(fù)方大承氣湯加減：厚樸12g、炒萊菔子15g、枳實12g、桃仁9g、赤芍12g、大黃6g、芒硝粉3g(沖服)；病情較重而體質(zhì)較好者可加白花蛇舌草15g、半枝蓮15g；病久體虛明顯而津液明顯不足者可加柏子仁20g、麻仁20g。用法：術(shù)后

27、第二天，由胃管緩慢注入，小量開始（首次量小于50ml），逐漸增加，每兩次時間間隔超過6小時。（小腸上段梗阻者，術(shù)后注藥需謹慎。）（五）護理1、基礎(chǔ)護理（1）臥床休息，血壓平穩(wěn)情況下取半臥位。（2）飲食護理：腸梗阻未緩解前禁食水；腸梗阻解除后12h可進少量流質(zhì)，如米油、面湯；48h后進半流質(zhì)飲食。禁食生冷、油膩、刺激性食物及牛奶、含糖飲料、豆制品等產(chǎn)氣食物。（3）持續(xù)胃腸減壓，妥善固定，保持通暢，口腔護理每日兩次。（4）情志護理：給予情志疏導(dǎo)，消除恐、怒、驚等不良刺激，保持樂觀積極的心態(tài)，配合治療。（5）病情觀察：觀察腹痛、嘔吐、腹脹及肛門排便、排氣等情況。觀察引流液的顏色、氣味、性質(zhì)和引流量。

28、發(fā)現(xiàn)血性引流液時立即報告醫(yī)生。2、圍手術(shù)期護理（1）術(shù)前護理：除上述必要處理外，按腹部術(shù)前準備。在確定手術(shù)后，可遵醫(yī)囑及時給予解痙止痛劑以緩解疼痛。（2）術(shù)后護理體位：硬膜外麻醉平臥6h，血壓平穩(wěn)后取半臥位。嚴密觀察生命體征、神志、尿量、汗出、脈象、腹部引流等情況，每30-60min測量一次，持續(xù)觀察6h，并及時記錄。加強巡視，做好各項生活護理，滿足病人所需。在腸功能恢復(fù)前，保持有效的胃腸減壓，密切觀察并記錄引流液的性質(zhì)和量，保持引流管通暢。肛門排氣后，胃管即可拔出，拔管當(dāng)日可每隔1-2h飲水20-30ml，第二日可食少量米湯（忌食牛奶、豆?jié){和甜食），忌暴飲暴食，忌食生硬、油炸及辛辣刺激性食物

29、，戒飲酒，飲食要有規(guī)律，少量多餐，直到胃腸功能完全恢復(fù)。術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)：鼓勵患者早期活動，術(shù)前當(dāng)日血壓平穩(wěn)后，即可鼓勵病人在床上翻身，做四肢運動；術(shù)后第2日可下床活動，如出現(xiàn)心慌、疲乏、頭暈時應(yīng)立即停止活動，切忌過度勞累。（3）術(shù)后并發(fā)癥護理術(shù)后切口感染：嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。敷料污染或創(chuàng)面滲出多時要及時更換敷料，囑患者勿觸碰切口。忌食辛辣刺激、發(fā)物如魚蝦蟹等，多食健脾補氣補血食物。術(shù)后腸瘺：多發(fā)生于術(shù)后1周，護理時應(yīng)密切觀察病人的體溫、腹痛情況及腹壁傷口變化，如術(shù)后持續(xù)發(fā)熱、白細胞升高、腹壁切口紅腫，逐漸流出較多液體，有糞臭味，可疑為腸瘺，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。粘連性腸梗阻：可遵醫(yī)囑采用針灸療法

30、，如針刺足三里、大腸腧、內(nèi)關(guān)、天樞等穴，每日1-2次，并用TDP進行局部照射。保持規(guī)律飲食，早期手術(shù)、早離床活動可預(yù)防。三、療效評定標準臨床痊愈：臨床癥狀體征消失，腹部X線檢查正常；有效：臨床癥狀體征減輕，腹部X線未見液平或少量液平；無效：臨床癥狀體征未見改善。四、難點分析腸結(jié)治療難點表現(xiàn)在三個方面：1、因患者治療初期需限制飲食，與中藥口服制劑應(yīng)用形成矛盾；2、如何加快患者胃腸功能恢復(fù)，減少腸黏連等并發(fā)癥發(fā)生；3、如何確定手術(shù)時機。解決方案：1、采用中藥濃煎，少量頻次鼻飼，或改用中藥灌腸等方法，靈活應(yīng)用制劑及用法；2、突出中醫(yī)特色，綜合運用針灸，中藥外治，及民間特色有效療法；3、準確判斷引起梗

31、阻的原因，嚴格把握手術(shù)指征。五、療效分析（一）總體療效評價參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（人民衛(wèi)生出版社，1997年版，第3輯）腸梗阻的療效標準制定：臨床痊愈：癥狀、體征消失，恢復(fù)排氣排便，腹部X線影像恢復(fù)正常。顯效：腹痛消失，腹脹減輕，恢復(fù)排氣排便，無惡心嘔吐，腹部X線影像恢復(fù)正常。有效：腹痛腹脹減輕，有排氣排便，無惡心嘔吐，腹部X線影像有所改善。無效：治療后癥狀、體征、腹部X線無改善，甚或加重者。（二）癥狀療效評價1、按計分法算出相應(yīng)的比率和總有效率參照診斷學(xué)（衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材. 第七版 人民衛(wèi)生出版社，2007年），臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006

32、年），外科學(xué)（衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材. 第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008）年。 癥狀療效評價表 癥狀級（+）級（+）級（+）0級（）計分腹痛腹痛不能忍受腹痛能忍受腹痛較輕無腹痛腹脹腹脹滿輾轉(zhuǎn)不安腹脹能忍受腹脹較輕無腹脹嘔吐不進食也嘔吐進食吐，不進食不吐可進食少許流食，不吐。無排便排氣無排便排氣不排便有少許排氣排便、排氣不爽能排便排氣腸鳴音消失35分鐘未聽到明顯減弱每分鐘低于1次少于正常每分鐘13次正常每分鐘45次亢進，次數(shù)多且聲音高亢，甚至有高調(diào)金屬音活躍，音調(diào)不特別高亢，無高調(diào)金屬音，每分鐘10次以上次數(shù)多每分鐘610次正常每分鐘45次 總積分2、療效指數(shù) 按每級3分計，即I級3分、II級

33、6分、III級9分計算療效指數(shù):療效指數(shù)=（治療前癥狀總分-治療后癥狀分數(shù)）/治療前癥狀總分*100%療效指數(shù)40%為無效;41%-60%為有效;61%-80%為顯效;80%以上為臨床治愈。（三）評價方法1、入院時的診斷與評價:在1-2天內(nèi)完成。內(nèi)容包括評價標準的各項內(nèi)容。2、治療過程中的評價：對中醫(yī)證候?qū)W內(nèi)容進行定期評價。3、出院時的評價：對所有患者按照“評價標準”，從癥狀、體征、理化檢查方面進行評價。腸癰（急性闌尾炎）診療規(guī)范急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，急性闌尾炎是由多種因素造成的闌尾供血障礙，梗阻和細菌感染，繼而發(fā)生急性炎癥。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，發(fā)熱和血中自細胞升高。

34、有不同程度的右下腹壓痛，腹肌緊張和反跳痛。任何年齡均可發(fā)病，20-30歲青年人最常見，男性略多于女性，早期診斷，早期治療，防止并發(fā)癥，預(yù)后良好。急性闌尾炎屬于中醫(yī)學(xué)的“腸癰”范疇。由于飲食不節(jié)，勞倦過度，暴急奔走，跌撲損傷，暴怒憂思，寒溫不適，胎前產(chǎn)后，腸道寄生蛔蟲等因素，導(dǎo)致氣滯血瘀，胃腸功能受損，傳化不利，運化失司，糟粕積滯，生濕生熱，敗血濁氣壅遏而成腸癰。一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準（ZY/T001.2-94）。(1)起始胃脘痛后右下腹痛，腹痛拒按。(2)重者全腹痛甚，大便秘結(jié)或溏滯不爽，煩渴，小便短赤。(3)胃脘不適，惡心嘔吐

35、，重者腹瀉，里急后重。(4)全身發(fā)熱，乏力，脈滑數(shù)。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩2、西醫(yī)診斷：根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。（1）癥狀1)腹痛：典型腹痛發(fā)作始于上腹或臍部，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。2)胃腸道癥狀：有厭食、惡心，嘔吐，或有發(fā)熱、腹瀉，便秘，腹脹等。3)全身癥狀：早期乏力，重時出現(xiàn)發(fā)熱，脈快，寒顫，黃疸等。（2）體征1)右下腹壓痛 2)腹膜刺激征象 3)右下腹包塊 4)特殊檢查結(jié)腸充氣實驗腰大肌實驗閉孔內(nèi)肌實驗直腸指診3、輔助檢查(1)實驗室檢查：大多數(shù)病人的白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增加，尿檢一般無陽性表現(xiàn)。(2)影像學(xué)檢查：腹部平片可見盲腸擴張和氣液平面

36、，B超可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。（二）證候診斷：參考中醫(yī)外科學(xué)（普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材，中國中醫(yī)藥出版社，2007年）1、瘀滯證：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，呈持續(xù)性，進行性加劇，右下腹局限性壓痛或拒按；伴惡心納差，可有輕度發(fā)熱；苔白膩，脈弦滑或弦緊。2、濕熱證：腹痛加劇，右下腹或全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急；右下腹可捫及包塊；壯熱納呆，惡心嘔吐，便秘或腹瀉；舌紅苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。3、熱毒證：腹痛劇烈，全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急；高熱不退或惡寒發(fā)熱，時時汗出，煩渴，惡心嘔吐，腹脹，便秘或似痢不爽；舌紅絳而干，苔黃厚干燥或黃糙，脈洪數(shù)或細數(shù)。（三）鑒別診斷1、中醫(yī)鑒別診斷：與腹痛相鑒別：后者是指

37、胃脘以下恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛為主要表現(xiàn)的病癥，多由臟腑氣機不利，經(jīng)脈失養(yǎng)而成。2、西醫(yī)鑒別診斷：與消化性潰瘍鑒別。病人既往多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛及壓痛，腹肌板狀強直，腸鳴音消失，可出現(xiàn)休克。X線透視可出現(xiàn)腹腔游離氣體。必要時可行診斷性腹腔穿刺。與右輸尿管結(jié)石鑒別。后者疼痛多在右下腹，為但后者表現(xiàn)為右側(cè)腹部絞痛，常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。有時患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等癥狀?？砂槿庋垩?，合并感染可出現(xiàn)高熱。超聲或X線可見右側(cè)輸尿管擴張，或可見結(jié)石，與本病不難鑒別

38、。 （四）證候分型1、瘀滯證（初期：急性單純性闌尾炎）2、濕熱證（釀膿期：急性化膿性闌尾炎）3、熱毒證（潰膿期：壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫伴腹膜炎）二、治療方案（一）中醫(yī)辨證論治1、瘀滯證治法：行氣活血，通腑瀉熱方藥：大黃牡丹湯合紅藤煎加減大黃6g、丹皮9g、桃仁9g、冬瓜仁15g、芒硝3g；紅藤10g、地丁15g、乳香3g、沒藥3g、連翹9g、延胡索9g、甘草6g、銀花9g。氣滯重者，加青皮、枳實、厚樸；瘀血重者，加丹參、赤芍；惡心加姜半夏、竹茹。2、濕熱證治法：通腑瀉熱，利濕解毒方藥：復(fù)方大柴胡湯加減柴胡、黃芩、川楝子、延胡索、白芍藥、生大黃(后下)各9g、 枳殼、木香、生甘草各6

39、g、蒲公英15g。3、熱毒證 治法：通腑排膿，養(yǎng)陰清熱方藥：大黃牡丹湯合透膿散加減大黃6g、丹皮9g、桃仁9g、冬瓜仁15g、芒硝3g；黃芪12g 山甲（炒末）3g、川芎9g、當(dāng)歸6g、皂角針4.5g。（二）中醫(yī)特色治療1、外治法（1）如意金黃膏加芒硝20g，調(diào)成糊狀，外敷右下腹，每日3-4次。（2）五味消毒飲加減:金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、敗醬草、土茯苓各100g，大黃、芒硝、丹皮、赤芍、浙貝母、桔梗、川楝子、延胡索、穿山甲、皂角刺各50g。將上藥烘干，磨成粉末備用。用時取適量藥粉，用食醋調(diào)成糊狀，外敷于右下腹部，厚約1cm，范圍超過腫塊邊界，日2次，每次3h左右。外敷腸癰膏后可配合局

40、部熱敷或使用烤燈、神燈，促進藥物吸收。2、針刺療法主穴：足三里（右）、天樞、上巨虛、闌尾配穴：阿是穴。加減:急性發(fā)作伴有高熱加曲池、大椎點刺放血;嘔吐加內(nèi)關(guān);腹部麥氏點壓痛、反跳痛、腹部放射痛甚加公孫、三陰交;食欲不振加脾俞;氣滯不通加氣海;便秘加支溝;腹瀉加三陰交、陰陵泉;腰部不適加大腸俞、腎俞。針刺手法：急性腸癰為實證，急則治其標，刺時急速，得氣后行瀉法以祛邪。急性癥狀控制后以扶正為主。慢性腸癰久病多虛，緩則治其本，得氣后行補法。（三）西醫(yī)治療1、手術(shù)治療：一旦確診，應(yīng)早期實施闌尾切除術(shù)，如化膿或壞疽穿孔后再手術(shù)，則手術(shù)操作難度加大，并且并發(fā)癥增加。術(shù)前即應(yīng)用抗生素有助于預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生

41、。2、非手術(shù)治療僅適用于單純性闌尾炎及急期闌尾炎的早期階段，病人不接受手術(shù)或客觀條件不允許，或伴有其他器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌癥者，主要措施包括禁食、補液，應(yīng)用抗生素，中藥等。（四）術(shù)后用藥1、抗生素應(yīng)用:一般治療性應(yīng)用3-7天。2、營養(yǎng)支持治療：3、中藥應(yīng)用：以活血理氣，清除余熱為主，促進腸蠕動功能恢復(fù)，防止腸粘連，加快炎癥消退。方藥：紅藤湯加減紅藤30g，紫花地丁15g，蒲公英、金銀花各15g，連翹、丹皮各10g，桃仁6g，赤芍10g，冬瓜子15g，炙乳沒各3g，青皮15g、枳實10g、厚樸10g。術(shù)后第二天開始服用，連用7-14天。（五）護理1、基礎(chǔ)護理（1）臥位：臥床休息，限制活動，以半臥

42、位或右側(cè)臥位為宜。（2）飲食護理：非手術(shù)患者飲食宜清淡易消化，忌食魚蝦、辛辣油膩食物。手術(shù)患者暫禁食水，術(shù)后飲食見手術(shù)后護理。（3）情志護理：進行情志疏導(dǎo)，介紹病情，鼓勵患者樹立信心，配合治療。環(huán)境及起居：病室安靜，溫度適宜。 （4）基礎(chǔ)護理：保持大便通暢，便秘時給予開塞露納肛。2、用藥護理（1）中藥湯劑宜溫服，嘔吐者可于舌根部滴姜汁以減輕癥狀。（2）禁止使用刺激性強的肥皂水灌腸，以免穿孔。（3）服用清熱解毒、攻下通腑類中藥后，應(yīng)密切觀察排便情況并做好記錄。（4）遵醫(yī)囑靜脈補液，必要時記錄24h出入水量。（5）外用藥物時應(yīng)注意局部皮膚情況，如有異常及時處理。3、圍手術(shù)期護理（1）術(shù)前護理1)密切觀察腹痛的程度，伴發(fā)癥狀、面色、生命體征等變化，把握手術(shù)指征，積極做好術(shù)前準備。 2)腹痛加重范圍擴大，壓痛、反跳痛明顯，腹肌緊張范圍擴大或呈板狀腹，發(fā)熱超過39以上者，立即置于半臥位，報告醫(yī)生及時處理，并按急診腹部手術(shù)做好術(shù)前準備。（2）術(shù)后護