肝性腦病的診斷及鑒別

1、肝性腦病的診斷及鑒別診斷HEHE的概念的概念 肝性腦病肝性腦病(hepatic encephalopathy HE)(hepatic encephalopathy HE)，是嚴(yán)重急慢性肝病或門，是嚴(yán)重急慢性肝病或門體分流的體分流的嚴(yán)重并發(fā)癥；是伴有嚴(yán)重并發(fā)癥；是伴有( (或無或無) )誘因而引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識障礙的肝腦綜合病征。誘因而引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識障礙的肝腦綜合病征。HEHE在臨床上以意識改變或昏迷發(fā)生為主要表現(xiàn)，可有特征性的腦電圖改變和撲翼樣在臨床上以意識改變或昏迷發(fā)生為主要表現(xiàn)，可有特征性的腦電圖改變和撲翼樣震顫。震顫。HEHE的發(fā)生提示肝病預(yù)后差及診治效果不佳。的發(fā)生提示肝病

2、預(yù)后差及診治效果不佳。引起引起HEHE發(fā)生的疾病和誘因發(fā)生的疾病和誘因 任何能引起肝臟功能衰竭或門任何能引起肝臟功能衰竭或門) )體靜脈分流的疾病體靜脈分流的疾病均可導(dǎo)致均可導(dǎo)致HEHE的發(fā)生。常見疾病有的發(fā)生。常見疾病有: : (1) (1)各種嚴(yán)重的肝病各種嚴(yán)重的肝病( (病毒性、酒精性、中毒性、病毒性、酒精性、中毒性、藥物性藥物性) )，如病毒性肝炎后肝硬化，如病毒性肝炎后肝硬化( (主要是乙型肝炎主要是乙型肝炎, ,其其次是丙型、戊型肝炎和重疊性感染性肝炎次是丙型、戊型肝炎和重疊性感染性肝炎) )；原發(fā)性；原發(fā)性肝癌；肝豆?fàn)詈俗冃?；晚期血吸蟲病等。肝癌；肝豆?fàn)詈俗冃?；晚期血吸蟲病等。

3、(2)(2)妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 (3)(3)各種原因的肝內(nèi)外膽道梗阻各種原因的肝內(nèi)外膽道梗阻 (4)(4)致門致門體靜脈分流術(shù)疾病。體靜脈分流術(shù)疾病。 HEHE往往有可究的誘因，慢性外源性往往有可究的誘因，慢性外源性HEHE有有50%50%的病人有誘因，且有誘發(fā)因素者預(yù)后較好，除去誘的病人有誘因，且有誘發(fā)因素者預(yù)后較好，除去誘因，積極治療，因，積極治療，HEHE可以恢復(fù)?？梢曰謴?fù)。HEHE主要誘因有主要誘因有: : (1) (1)上消化道出血上消化道出血 (2)(2)重癥感染重癥感染 (3)(3)攝入過量高蛋白飲食攝入過量高蛋白飲食 (4)(4)低鉀、鈉、氯及堿中毒低鉀、鈉、氯及

4、堿中毒 (5)(5)醫(yī)源性誘因醫(yī)源性誘因, ,如不適當(dāng)給含氮、含硫藥物，給如不適當(dāng)給含氮、含硫藥物，給鎮(zhèn)靜、安眠類藥物過量，過量輸入庫存陳舊血液。鎮(zhèn)靜、安眠類藥物過量，過量輸入庫存陳舊血液。 手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷等手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷等 (7)(7)功能性腎衰竭功能性腎衰竭 (8)(8)嚴(yán)重便秘、糞便在腸道停留過久。嚴(yán)重便秘、糞便在腸道停留過久。 氨中毒學(xué)說氨中毒學(xué)說 氨基酸代謝異常和假性神經(jīng)遞質(zhì)形成氨基酸代謝異常和假性神經(jīng)遞質(zhì)形成 氨基丁酸學(xué)說氨基丁酸學(xué)說 內(nèi)源性苯二氮卓學(xué)說內(nèi)源性苯二氮卓學(xué)說 其它其它HEHE的診斷的診斷 (1)(1)有有HEHE的原發(fā)病史和特征性的臨床表現(xiàn)的原發(fā)病史和特征性的臨床

5、表現(xiàn): :有肝硬有肝硬化病史并伴有黃疸、肝臭、肝掌、腹水及蜘蛛痣等；化病史并伴有黃疸、肝臭、肝掌、腹水及蜘蛛痣等；有特征性精神神經(jīng)癥狀，如撲翼震顫、譫妄、嗜睡或有特征性精神神經(jīng)癥狀，如撲翼震顫、譫妄、嗜睡或昏迷?；杳浴?(2)(2)有誘發(fā)有誘發(fā)HEHE的因素存在：如在肝病基礎(chǔ)上伴的因素存在：如在肝病基礎(chǔ)上伴有胃腸道大出血，攝入氮質(zhì)或銨鹽過量，利尿，放腹有胃腸道大出血，攝入氮質(zhì)或銨鹽過量，利尿，放腹水，酸堿及電解質(zhì)失衡，麻醉，大手術(shù)，急性感染病水，酸堿及電解質(zhì)失衡，麻醉，大手術(shù)，急性感染病史等。史等。(3)(3)有明顯肝功受損及血氨升高的證據(jù)。有明顯肝功受損及血氨升高的證據(jù)。(4)(4)有有輔助

6、參考依據(jù)：腦電圖有明顯異常，有典型的輔助參考依據(jù)：腦電圖有明顯異常，有典型的波及波及兩側(cè)同時出現(xiàn)對稱的高電壓慢波。兩側(cè)同時出現(xiàn)對稱的高電壓慢波。(5)(5)特殊智力檢測特殊智力檢測陽性：方法有心理測驗、誘發(fā)電位測定、反應(yīng)時間測陽性：方法有心理測驗、誘發(fā)電位測定、反應(yīng)時間測定等。定等。 肝性腦病肝性腦病(HE)(HE)過去被稱為肝性昏迷。不過，大多過去被稱為肝性昏迷。不過，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該詞極易混淆，它強(qiáng)調(diào)了昏迷而忽略了腦數(shù)學(xué)者認(rèn)為該詞極易混淆，它強(qiáng)調(diào)了昏迷而忽略了腦病，造成大量漏診。病，造成大量漏診。 傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，HEHE系嚴(yán)重肝病所致、以代謝紊亂系嚴(yán)重肝病所致、以代謝紊亂為主

7、要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為異常及昏迷。以此將臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為異常及昏迷。以此將HEHE分分成成門門體腦病、急性腦病及慢性腦病體腦病、急性腦病及慢性腦病三型。此分類有三型。此分類有很多不確切和相互矛盾的地方，阻礙了相關(guān)研究的發(fā)很多不確切和相互矛盾的地方，阻礙了相關(guān)研究的發(fā)展。展。 近年，國際上對近年，國際上對HEHE的命名、分型和診斷進(jìn)行的命名、分型和診斷進(jìn)行了廣泛的討論，得到了比較一致的意見。目前認(rèn)為，了廣泛的討論，得到了比較一致的意見。目前認(rèn)為，HEHE指由肝功能嚴(yán)重失調(diào)或障礙所致，以代謝紊亂指由肝

8、功能嚴(yán)重失調(diào)或障礙所致，以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。有肝為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。有肝功能失調(diào)或障礙的患者，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，在功能失調(diào)或障礙的患者，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，在排除其他大腦疾病后，就可診斷為肝性腦病。在此排除其他大腦疾病后，就可診斷為肝性腦病。在此基礎(chǔ)上根據(jù)肝功能異常情況進(jìn)行分類：基礎(chǔ)上根據(jù)肝功能異常情況進(jìn)行分類：有無肝實質(zhì)損傷，是急性或慢性肝損傷：有慢性有無肝實質(zhì)損傷，是急性或慢性肝損傷：有慢性肝損傷者，進(jìn)一步描述神經(jīng)、精神癥狀的特點：肝損傷者，進(jìn)一步描述神經(jīng)、精神癥狀的特點：如持續(xù)性、發(fā)作性等。如持續(xù)性、發(fā)作性等。 HEHE的分型的分型 根

9、據(jù)根據(jù)20032003年世界消化病學(xué)大會（年世界消化病學(xué)大會（WCOG) WCOG) 工作工作小組的建議，將小組的建議，將HEHE分為型：分為型： A: A: 與急性肝功能衰竭相關(guān)的與急性肝功能衰竭相關(guān)的HEHE，不包括慢性，不包括慢性肝病伴發(fā)的急性肝病伴發(fā)的急性HEHE。 B B：門一體分流相關(guān)：門一體分流相關(guān)HEHE，無肝實質(zhì)損傷。，無肝實質(zhì)損傷。 C: C: 與肝硬化、門靜脈高壓和與肝硬化、門靜脈高壓和( (或或) )門體分流相關(guān)門體分流相關(guān)的的HEHE是發(fā)生在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上的是發(fā)生在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上的HE HE 。 肝功能不全是本病發(fā)生的主要因素，而循環(huán)分肝功能不全是本病

10、發(fā)生的主要因素，而循環(huán)分流居于次要地位，但二者可有協(xié)同作用。流居于次要地位，但二者可有協(xié)同作用。A, BA, B兩類兩類定義非常明確，簡單，而定義非常明確，簡單，而C C型相對復(fù)雜，包含范圍型相對復(fù)雜，包含范圍廣，需要作進(jìn)一步的分型。廣，需要作進(jìn)一步的分型。 有慢性肝損傷時，肝性腦病的分類有慢性肝損傷時，肝性腦病的分類( (即對即對C C型型進(jìn)行進(jìn)一步的分型）如下進(jìn)行進(jìn)一步的分型）如下: : (I) (I)發(fā)作性發(fā)作性HEHE: : 慢性肝病患者，突然出現(xiàn)意識障慢性肝病患者，突然出現(xiàn)意識障礙，意識障礙持續(xù)時間短，自動或藥物治療后清醒礙，意識障礙持續(xù)時間短，自動或藥物治療后清醒者。它的發(fā)生多有明

11、確的誘因，如胃腸道的出血、者。它的發(fā)生多有明確的誘因，如胃腸道的出血、尿毒癥、利尿劑、抗精神病類藥物的使用及電解質(zhì)尿毒癥、利尿劑、抗精神病類藥物的使用及電解質(zhì)紊亂等。紊亂等。 根據(jù)有無誘囚分為根據(jù)有無誘囚分為誘因型誘因型和和自發(fā)型自發(fā)型。自發(fā)型就。自發(fā)型就是無明確誘因的發(fā)作性是無明確誘因的發(fā)作性HEHE，它的診斷是在排除誘，它的診斷是在排除誘因型的基礎(chǔ)之上得到的。發(fā)作性因型的基礎(chǔ)之上得到的。發(fā)作性HEHE在在1 1年之內(nèi)發(fā)生年之內(nèi)發(fā)生2 2次或次或2 2次以上，稱為次以上，稱為復(fù)發(fā)型復(fù)發(fā)型。 (2) (2)持續(xù)性持續(xù)性HEHE：包括認(rèn)知力的下降，以及非：包括認(rèn)知力的下降，以及非器質(zhì)性神經(jīng)功能異

12、常，重者可進(jìn)一步發(fā)展為昏器質(zhì)性神經(jīng)功能異常，重者可進(jìn)一步發(fā)展為昏迷，直至死亡。迷，直至死亡。 可按照自制能力受損的程度分為可按照自制能力受損的程度分為輕型輕型( (相當(dāng)相當(dāng)于于HEHE級級) )，重型重型( (相當(dāng)于肝性腦病相當(dāng)于肝性腦病級級) )，對那些經(jīng)短暫藥物治療能夠很快清醒者，稱為對那些經(jīng)短暫藥物治療能夠很快清醒者，稱為治療依賴型治療依賴型。 (3)(3)輕微輕微HEHE（mHE) mHE) : : 傳統(tǒng)稱為亞臨床肝性腦傳統(tǒng)稱為亞臨床肝性腦病病(SHE)(SHE)，現(xiàn)在推薦使用輕微，現(xiàn)在推薦使用輕微HEHE，其原因是前者，其原因是前者較易誤解為臨床意義不大，或發(fā)病機(jī)制與較易誤解為臨床意

13、義不大，或發(fā)病機(jī)制與HEHE不不同。輕微同。輕微HEHE因其癥狀輕微，常受到臨床醫(yī)師和因其癥狀輕微，常受到臨床醫(yī)師和患者的忽視?；颊叩暮鲆?。肝性腦病的分類肝性腦病的分類類型定義類型定義A A型急性肝衰竭相關(guān)的型急性肝衰竭相關(guān)的HEHEB B型門體分流引起而無肝實質(zhì)損傷的型門體分流引起而無肝實質(zhì)損傷的HEHEC C型肝硬化門脈高壓或門體分流引起的型肝硬化門脈高壓或門體分流引起的HEHE亞型發(fā)作型亞型發(fā)作型 HEHE誘因型誘因型 自發(fā)型自發(fā)型 復(fù)發(fā)型復(fù)發(fā)型持續(xù)型持續(xù)型 HEHE輕型輕型 重型重型 治療依賴型治療依賴型輕微輕微HEHEHEHE的臨床分期的臨床分期 根據(jù)患者意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)根據(jù)患

14、者意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將表現(xiàn)和腦電圖改變，將HEHE分為分為4 4期，期，實際上各期之間并無明確的界限，前實際上各期之間并無明確的界限，前后期臨床表現(xiàn)常有重疊。后期臨床表現(xiàn)常有重疊。 二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）： 精神錯亂，行為失常，睡眠障礙，精神錯亂，行為失常，睡眠障礙，定向力、計算力和理解力減退；定向力、計算力和理解力減退； 有撲翼樣震顫，并出現(xiàn)腱反射亢有撲翼樣震顫，并出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣攣及進(jìn)，肌張力增高，踝陣攣及Babinski征陽性；征陽性； 腦電圖呈腦電圖呈波或三相波。波或三相波。 三期（昏睡期）：三期（昏睡期）： 昏睡，精神錯亂，但尚能喚醒

15、；昏睡，精神錯亂，但尚能喚醒； 撲翼樣震顫，肌張力增高，錐體撲翼樣震顫，肌張力增高，錐體束征常陽性；束征常陽性； 腦電圖呈腦電圖呈波或三相波。波或三相波。 四期（昏迷期）：四期（昏迷期）： 昏迷，無意識，不能喚醒；昏迷，無意識，不能喚醒； 淺昏迷時無反應(yīng)，深昏迷時各種淺昏迷時無反應(yīng)，深昏迷時各種反射均消失，肌張力降低；反射均消失，肌張力降低； 腦電圖呈高振幅的腦電圖呈高振幅的波。波。 酒精戒斷綜合征酒精戒斷綜合征：長期飲酒者中樞神：長期飲酒者中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，突然戒酒，則失去經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，突然戒酒，則失去抑制作用，導(dǎo)致大腦皮層或抑制作用，導(dǎo)致大腦皮層或腎上腺素腎上腺素能神經(jīng)過度興

16、奮，引起一系列癥狀和體征。能神經(jīng)過度興奮，引起一系列癥狀和體征。常見的癥狀有：震顫、感知紊亂、抽搐發(fā)常見的癥狀有：震顫、感知紊亂、抽搐發(fā)作和譫妄。而肝性腦病與戒酒時間無明顯作和譫妄。而肝性腦病與戒酒時間無明顯關(guān)系，卻與消化道出血、大量放腹水、感關(guān)系，卻與消化道出血、大量放腹水、感染等重要因素有關(guān)；無自主神經(jīng)緊張癥狀，染等重要因素有關(guān)；無自主神經(jīng)緊張癥狀，幻視少見；有肝臭味，可引出撲翼樣震顫，幻視少見；有肝臭味，可引出撲翼樣震顫，腦電圖可出現(xiàn)三相波。腦電圖可出現(xiàn)三相波。 低滲性腦病低滲性腦?。焊斡不颊唢嬍持虚L期：肝硬化患者飲食中長期限鈉、利尿劑使用、放腹水等可引起低滲限鈉、利尿劑使用、放腹水等

17、可引起低滲性腦病。診斷要點有：有肝硬化基礎(chǔ)疾病性腦病。診斷要點有：有肝硬化基礎(chǔ)疾病及限鈉、利尿等誘因；出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀及限鈉、利尿等誘因；出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀及意識障礙，而用肝硬化無法解釋者；積及意識障礙，而用肝硬化無法解釋者；積極治療肝硬化不能使病情好轉(zhuǎn)而低滲狀態(tài)極治療肝硬化不能使病情好轉(zhuǎn)而低滲狀態(tài)糾正后好轉(zhuǎn)者；血糾正后好轉(zhuǎn)者；血Na115mmol/L、滲、滲透壓透壓250mmol/L250mmol/L時即可明確診斷。時即可明確診斷。 WernickeWernicke腦病腦病：在基礎(chǔ)病為酒精性肝：在基礎(chǔ)病為酒精性肝硬化時有重要的鑒別意義。硬化時有重要的鑒別意義。 WernickeWernicke

18、腦腦病均有長期酗酒史，自制力、定向力障礙，病均有長期酗酒史，自制力、定向力障礙，焦慮、精神錯亂，按肝病治療療效不佳。焦慮、精神錯亂，按肝病治療療效不佳。體檢發(fā)現(xiàn)雙眼水平眼震及站立不穩(wěn)、共濟(jì)體檢發(fā)現(xiàn)雙眼水平眼震及站立不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)。及時補(bǔ)充維生素失調(diào)。及時補(bǔ)充維生素B B1 1、煙酸等，常使、煙酸等，常使病情短期內(nèi)好轉(zhuǎn)。此類患者處理時應(yīng)注意病情短期內(nèi)好轉(zhuǎn)。此類患者處理時應(yīng)注意在未補(bǔ)充維生素在未補(bǔ)充維生素B B1 1之前禁用葡萄糖及皮質(zhì)之前禁用葡萄糖及皮質(zhì)激素，因后二者可使丙酮酸氧化脫羧基過激素，因后二者可使丙酮酸氧化脫羧基過程減慢，導(dǎo)致硫胺缺乏，使病情急劇惡化。程減慢，導(dǎo)致硫胺缺乏，使病情急劇惡

19、化。 皮層下動脈硬化性腦病皮層下動脈硬化性腦?。鹤钪饕颍鹤钪饕蚴歉哐獕簞用}硬化，在腦動脈硬化基礎(chǔ)上是高血壓動脈硬化，在腦動脈硬化基礎(chǔ)上兩側(cè)大腦半球白質(zhì)彌漫性脫髓鞘造成白質(zhì)兩側(cè)大腦半球白質(zhì)彌漫性脫髓鞘造成白質(zhì)軟化。臨床表現(xiàn)有高血壓、進(jìn)行性智力減軟化。臨床表現(xiàn)有高血壓、進(jìn)行性智力減退、癡呆、痙攣狀態(tài)、局限性或全身癲癇退、癡呆、痙攣狀態(tài)、局限性或全身癲癇發(fā)作、反復(fù)卒中等。頭顱發(fā)作、反復(fù)卒中等。頭顱CTCT可確診?？纱_診。 低血糖昏迷低血糖昏迷：肝硬化患者對胰島素利：肝硬化患者對胰島素利用率降低以及對胰高血糖素、生長激素等用率降低以及對胰高血糖素、生長激素等活性物質(zhì)的滅活減低，可出現(xiàn)不同程度的

20、活性物質(zhì)的滅活減低，可出現(xiàn)不同程度的血糖增高。對此類患者在使用胰島素治療血糖增高。對此類患者在使用胰島素治療過程中，突然出現(xiàn)躁動、昏迷者要想到低過程中，突然出現(xiàn)躁動、昏迷者要想到低血糖昏迷。急測血糖可明確診斷。血糖昏迷。急測血糖可明確診斷。 (2) (2)持續(xù)性持續(xù)性HEHE：包括認(rèn)知力的下降，以及非：包括認(rèn)知力的下降，以及非器質(zhì)性神經(jīng)功能異常，重者可進(jìn)一步發(fā)展為昏器質(zhì)性神經(jīng)功能異常，重者可進(jìn)一步發(fā)展為昏迷，直至死亡。迷，直至死亡。 可按照自制能力受損的程度分為可按照自制能力受損的程度分為輕型輕型( (相當(dāng)相當(dāng)于于HEHE級級) )，重型重型( (相當(dāng)于肝性腦病相當(dāng)于肝性腦病級級) )，對那些經(jīng)短暫藥物治療能夠很快清醒者，稱為對那些經(jīng)短暫藥物治療能夠很快清醒者，稱為治療依賴型治療依賴型。 (3)(3)輕微輕微HEHE（mHE) mHE) : : 傳統(tǒng)稱為亞臨床肝性腦傳統(tǒng)稱為亞臨床肝性腦病病(SHE)(SHE)，現(xiàn)在推薦使用輕