結(jié)直腸和肛門(mén)少見(jiàn)腫瘤和瘤樣病變

1、結(jié)直腸和肛門(mén)少見(jiàn)腫瘤和瘤樣病變腺瘤、腺癌為結(jié)腸、直腸和肛門(mén)最常見(jiàn)的腫瘤。但此區(qū)域也存在許多其它腫瘤和瘤樣病變。治療方式完全不同，尤為有時(shí)需牽扯到保肛與否，在臨床上首要是區(qū)分良性、惡性。因?yàn)閷?duì)于較罕見(jiàn)的大腸、直腸、肛門(mén)惡性腫瘤，每位醫(yī)生或醫(yī)院能夠經(jīng)歷的病例不多，無(wú)法對(duì)不同的治療方案做客觀(guān)的比較，導(dǎo)致治療方式眾說(shuō)紛紜、無(wú)共識(shí)。注重病理學(xué)檢查，對(duì)正確的治療是至關(guān)重要的。少見(jiàn)腫瘤和瘤樣病變的分類(lèi) 上皮來(lái)源 類(lèi)癌 神經(jīng)內(nèi)分泌癌 Bowen病 肛周Paget病 基底細(xì)胞癌 泄殖腔原癌 惡性黑色素瘤 腺鱗癌（腺棘癌） 干細(xì)胞癌淋巴組織來(lái)源 淋巴組織增生（良性淋巴瘤） 淋巴組織息肉 惡性淋巴瘤 髓外漿細(xì)胞瘤間

2、葉腫瘤 纖維組織來(lái)源 纖維瘤 炎性纖維性息肉 纖維肉瘤 惡性纖維組織細(xì)胞瘤 平滑肌來(lái)源 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤橫紋肌肉瘤 脂肪組織來(lái)源 脂肪瘤 脂肪肉瘤 神經(jīng)來(lái)源腫瘤 神經(jīng)纖維瘤 神經(jīng)鞘瘤（神經(jīng)膜細(xì)胞瘤 又稱(chēng)“施萬(wàn)細(xì)胞”Schwannoma）神經(jīng)節(jié)瘤 顆粒細(xì)胞瘤 血管病變 血管瘤 淋巴管瘤 血管外皮細(xì)胞瘤 惡性血管腫瘤（血管肉瘤） Kaposi肉瘤異位和錯(cuò)構(gòu)瘤 子宮內(nèi)膜異位癥 錯(cuò)構(gòu)瘤 皮樣囊腫和畸胎瘤 深在性囊性結(jié)腸炎（腸源性囊腫） 異位組織外源性、外來(lái)性和其他 轉(zhuǎn)移性腫瘤 鋇肉芽腫一些發(fā)炎疾病如腸結(jié)核、放腺菌感染也產(chǎn)生如腫瘤樣病灶。類(lèi)癌胃腸道最常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。占全部類(lèi)癌的67%，直腸類(lèi)癌

3、占37。%。黑人和亞洲人發(fā)病率最高。也可發(fā)生在支氣管、卵巢、腎臟。臨床過(guò)程相對(duì)良性，進(jìn)展緩慢。胃腸道類(lèi)癌：發(fā)病率順序闌尾-小腸-胃-直腸。 小腸遠(yuǎn)端 80%以上 結(jié)腸 2.5% 闌尾： 闌尾頂 67% 闌尾體部 21% 闌尾基底部 7%闌尾類(lèi)癌右下腹疼痛、類(lèi)似闌尾炎癥狀、體征；病理確診。治療有爭(zhēng)議：老年人或高危者，單純闌尾切除即可。 年青、病變范圍大、系膜有侵犯者應(yīng)行右半結(jié)腸切除術(shù)為宜。闌尾類(lèi)癌：常無(wú)轉(zhuǎn)移，5年生存率國(guó)外報(bào)道為99%。 小腸類(lèi)癌 小腸類(lèi)癌： 瘤體直徑0.53.5cm 常無(wú)癥狀。 消瘦、貧血、便潛血（ ）占50%， 間歇腹痛、黑便占25%。 可有右側(cè)腹部腫塊， 病史長(zhǎng)有體重下降、

4、腹瀉。 唯一常見(jiàn)的是小腸梗阻。 診斷明確時(shí)，轉(zhuǎn)移率為33%64%。 鋇灌腸對(duì)無(wú)癥狀者是一種有益的診斷。但是，隱匿轉(zhuǎn)移率可達(dá)93%。 根治性治療很困難，因確診時(shí)已屬晚期。腸系膜根部受累時(shí)手術(shù)可造成短腸綜合徵。 小腸類(lèi)癌惡性?xún)A向相對(duì)較高，局部淋巴轉(zhuǎn)移率20%到45%，切除范圍宜廣。 但是亦應(yīng)盡量切除明顯受累的淋巴結(jié)、肝臟表淺的轉(zhuǎn)移灶和膽囊。 胃和小腸類(lèi)癌切除術(shù)的預(yù)后也較好。 結(jié)腸類(lèi)癌：臨床少見(jiàn)、近年發(fā)病率增加。生物學(xué)行為與大腸癌不同。男：女為3：1 無(wú)癥狀 32% 因其他疾病引起癥狀發(fā)現(xiàn) 21% 結(jié)腸類(lèi)癌與腺癌癥狀難與區(qū)別 5年生存率與腺癌相似 治療 手術(shù)切除結(jié)腸類(lèi)癌Ballantyne報(bào)告結(jié)腸類(lèi)

5、癌發(fā)病位置： 盲腸 48% 升結(jié)腸 16% 橫結(jié)腸 6% 降結(jié)腸 11% 乙狀結(jié)腸 13% 直腸類(lèi)癌 直腸類(lèi)癌：病灶較小、邊界清、帶黃色、直徑1-3cm或以下的黏膜下結(jié)節(jié)。 直腸類(lèi)癌治療 小于10mm類(lèi)癌。研究證明：為黏膜下生長(zhǎng)形式、未侵及肌層，電切或局切無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，微創(chuàng)治療安全。最好采用內(nèi)鏡下黏膜切除結(jié)扎法(ESMR-L)和內(nèi)鏡下微型外科（TEM)完整切除腫瘤，應(yīng)保證切緣無(wú)癌組織殘留，預(yù)防復(fù)發(fā)。也可經(jīng)肛、經(jīng)腹局切；切除距腫瘤5mm以上足夠。 腫瘤直徑1020mm浸肌層而無(wú)淋巴及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，應(yīng)行擴(kuò)大局切、腹腔鏡切除。 腫瘤直徑20mm以上；浸到深肌層有淋巴轉(zhuǎn)移；反復(fù)多次局切或伴有其他腸道惡性腫

6、瘤應(yīng)選根治術(shù)。 肝轉(zhuǎn)移者，可切除者盡可能手術(shù)切除。 類(lèi)癌診斷較困難，罕見(jiàn)又缺乏特殊征象，臨床常誤診為闌尾炎，局限性結(jié)腸炎，腸癌或肉瘤，胃息肉等。 而當(dāng)出現(xiàn)類(lèi)癌綜合征時(shí)，診斷則較容易。 依據(jù)以下表現(xiàn)，常提示類(lèi)癌綜合征存在。 皮膚潮紅、腹瀉、腹痛、喘息、糙皮、右心臟瓣膜病變和肝腫大等。 血中血清素含量增高 （正常質(zhì)0.10.3微克）尿中5-羥吲哚乙酸（5-HTAA)排出增高（正常24小時(shí)尿中排除量不超過(guò)9mg）大于30mg/d 時(shí)有重要臨床意義。大于50mg/d 時(shí)基本可定性診斷。 以上表現(xiàn)有助于類(lèi)癌的診斷。再進(jìn)一步做腫瘤定位檢查。避免假陽(yáng)性：查尿5-羥吲哚前48小時(shí)禁用噻嗪類(lèi)，杏仁酸衍生物，利血

7、平或梨，香蕉，菠蘿，番茄，核桃，茄子等。神經(jīng)內(nèi)分泌癌以神經(jīng)內(nèi)分泌分化為主的一種惡性上皮腫瘤。與類(lèi)癌不同之處是未分化和低分化。許多初診為“類(lèi)癌”，經(jīng)免疫組化染色更改診斷為“神經(jīng)內(nèi)分泌癌”，但必須與淋巴瘤區(qū)別。本病侵襲性高，轉(zhuǎn)移率高，骨髓常受累，預(yù)后非常差?；熡幸欢ǒ熜?。 鱗狀細(xì)胞癌 原發(fā)鱗狀細(xì)胞癌極為罕見(jiàn)。 3.3/萬(wàn) 均分布在全結(jié)腸。病因 多種理論： 上皮化生 胚胎殘留 腺瘤、腺癌的鱗狀化生 毒物引起上皮損傷、細(xì)胞間變 腫瘤或轉(zhuǎn)移病變，分化差腺癌變性 鱗狀成分為主的腺棘癌癥狀 同腺癌；出血、排便習(xí)慣改變。結(jié)腸鏡檢常同時(shí)見(jiàn)到良性或惡性腫瘤。 組織學(xué) 黏膜及癌的鱗狀化生 治療 無(wú)轉(zhuǎn)移時(shí)同腺癌 為

8、一種對(duì)化療敏感的腫瘤腺鱗癌或腺棘癌 具有腺體及鱗狀特征的混合性腫瘤，臨床進(jìn)展快，比腺癌預(yù)后更差。臨床均為34期表現(xiàn)，中位生長(zhǎng)期僅為23個(gè)月。淋巴組織來(lái)源的腫瘤淋巴組織增生、良性淋巴瘤和淋巴組織息肉淋巴組織增生 是良性的、局灶性或彌漫性的病變。典型者發(fā)生在末端回腸、直腸等淋巴濾泡聚集的部位。病因尚不明，目前有兩種學(xué)說(shuō)： 一為遺傳傾向。 一提出炎癥反應(yīng)。 可見(jiàn)于任何年齡，20-40歲常見(jiàn)。 兒童高發(fā)于1-3歲之間。 男孩：女孩 2：1X線(xiàn)特征 小的、均勻一致的、局限性或廣泛的息肉狀，息肉的中心部有鋇的斑點(diǎn)。 內(nèi)鏡活檢可確診，見(jiàn)到小而質(zhì)硬的無(wú)蒂結(jié)節(jié)，偶可見(jiàn)大的并有蒂的結(jié)節(jié)。 病理切片； 可見(jiàn)分化好的

9、伴有淋巴濾泡的淋巴組織 同時(shí)可見(jiàn)到伴有界限清楚的生發(fā)中心濾泡結(jié)構(gòu)。 癥狀 位于直腸 無(wú)癥狀。 位于肛管 明顯疼痛。 位于結(jié)腸 出血、腹痛、排便習(xí)慣改變。 兒童多見(jiàn)腸套疊。 慢性病變 貧血、體重減輕。 治療 手術(shù)：?jiǎn)伟l(fā)性或分散的病變 局部切除兒童常見(jiàn)急性闌尾炎相似表現(xiàn) 闌尾切除術(shù) 慢性癥狀和廣泛末端回腸受累 回盲部切除術(shù) 淋巴組織息肉?。ǔ扇耍?yīng)與多發(fā)性息肉病區(qū)別。 采取結(jié)腸切除術(shù) 。 放療 對(duì)良性淋巴組織息肉-可接受放射治療,（Symmers）。 病變可對(duì)放療有良好的反應(yīng),（Cosens）。惡性淋巴瘤 全身性病變 病理切片見(jiàn)到：邊界不清、結(jié)構(gòu) 不規(guī)則、不伴有生發(fā)中心的淋巴組織。 惡性淋巴瘤需要

10、鑒別的是腸道白血病。腸道的白血病侵潤(rùn)：病變?yōu)楣?jié)段性分布。惡性淋巴瘤 惡性淋巴溜 占胃腸道惡性病變 14% 占結(jié)腸惡性腫瘤 0.5% 占直腸惡性腫瘤 0.1%結(jié)腸惡性淋巴瘤 主要在盲腸、直腸。亦有大腸、小腸、胃同時(shí)發(fā)現(xiàn)。 男：女為1：1.28 任何年齡均可發(fā)病，多數(shù)確診在50歲以上。 癥狀和體征 腹部絞痛部位常常就是腫瘤區(qū)域。體重下降，排便習(xí)慣改變、腹瀉、乏力、惡心、嘔吐、厭食、發(fā)熱、出血。 結(jié)腸惡性淋巴瘤 直腸受累取決于潰瘍形成與否。早期：下墜，直腸脹滿(mǎn)，直腸刺激征，下背部疼。黏膜潰瘍：出血、黏液分泌物。結(jié)腸惡性淋巴瘤 晚期：疼痛甚劇烈。 同性戀者，疑似AIDS者應(yīng)高度懷疑警惕此病存在。 梗阻

11、少見(jiàn)。結(jié)腸惡性淋巴瘤 內(nèi)鏡：直腸鏡可見(jiàn)到病變呈息肉狀腫物，彌漫性直腸炎，黏膜下結(jié)節(jié)或癌。單視外表不能做出明確診斷。 結(jié)腸鏡下見(jiàn)到類(lèi)似克羅恩病、粒細(xì)胞肉瘤和惡性組織細(xì)胞增生癥表現(xiàn)。結(jié)腸惡性淋巴瘤 X線(xiàn)：結(jié)腸彌漫性淋巴瘤必須與家族性息肉病、假性息肉樣的潰瘍、肉芽腫性結(jié)腸炎、結(jié)節(jié)性淋巴組織增生、血吸蟲(chóng)等鑒別。 結(jié)腸惡性淋巴瘤 X線(xiàn)檢查時(shí)見(jiàn)到一個(gè)巨大結(jié)腸外成分，管腔同心性擴(kuò)張，末端回腸以回盲瓣的息肉樣充盈缺損，即提示淋巴瘤高度可能性的表現(xiàn)。可與癌鑒別。 結(jié)腸惡性淋巴瘤 病理：大體肉眼；類(lèi)似癌的息肉狀或潰瘍性腫塊，可擴(kuò)展一大段結(jié)腸，伴有息肉樣贅生物，腸壁橡膠樣增厚類(lèi)似腦溝回，可見(jiàn)表淺潰瘍和壞死，而深潰瘍

12、和穿孔少見(jiàn)。結(jié)腸惡性淋巴瘤 鑒別：非潰瘍性直腸黏膜下腫瘤需要鑒別的疾??；如脂肪瘤、肌瘤、結(jié)節(jié)性淋巴組織增生及炎性病變。 活檢可確診。結(jié)腸惡性淋巴瘤 惡性淋巴瘤有以下組織學(xué)類(lèi)型： 淋巴細(xì)胞性淋巴瘤， 淋巴肉瘤， 網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤， 巨濾泡性淋巴瘤， 霍奇金病。結(jié)腸惡性淋巴瘤 病變累及范圍分類(lèi)： 一級(jí)：局限于腸壁。 二級(jí)：腸道原發(fā)腫瘤引流區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)受累。 三級(jí)：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累，直接擴(kuò)展到臨近內(nèi)臟器官。結(jié)腸惡性淋巴瘤 預(yù)后與細(xì)胞類(lèi)型無(wú)關(guān)系而與分期有關(guān)。治療：手術(shù)時(shí)應(yīng)注意探察區(qū)域淋巴結(jié)，約有50%以上有區(qū)域淋巴結(jié)受累。 局限在直腸淋巴瘤 手術(shù)切除而后放療 已不能切除者 放療有益 系統(tǒng)性淋巴瘤 聯(lián)合

13、化療結(jié)腸惡性淋巴瘤 結(jié)果：手術(shù) (Contreary 統(tǒng)計(jì)) 5年生存率 50%。腫瘤局限于腸道或累及局部淋巴結(jié) 5年生存率 50%。區(qū)域淋巴結(jié)受累 5年生存率 12%。 手術(shù)加放療 83%。 手術(shù)不加放療 16%。結(jié)腸惡性淋巴瘤 髓外漿細(xì)胞瘤原發(fā)漿細(xì)胞瘤指的是局部漿細(xì)胞瘤。常見(jiàn)鼻咽部。分五種類(lèi)型： 多發(fā)性骨髓瘤 孤立性骨髓瘤 髓外漿細(xì)胞瘤（伴多發(fā)性骨髓瘤） 漿細(xì)胞白血病 原發(fā)性漿細(xì)胞瘤原發(fā)結(jié)腸的漿細(xì)胞瘤極罕見(jiàn)。隨著隨訪(fǎng)時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)局部漿細(xì)胞瘤常發(fā)展為彌漫性多發(fā)骨髓瘤。可以看出，如診斷了髓外漿細(xì)胞瘤即應(yīng)行骨髓檢查。髓外漿細(xì)胞瘤結(jié)直腸原發(fā)性或繼發(fā)性漿細(xì)胞瘤 男：女 = 3：2癥狀：腹痛、出

14、血、厭食、惡心、嘔吐、體重下降。 腫瘤可單發(fā)或多發(fā)。診斷：確診依據(jù)組織學(xué)檢查 定性可用免疫氧化物酶染色髓外漿細(xì)胞瘤間葉腫瘤纖維組織來(lái)源纖維瘤 結(jié)腸罕見(jiàn) 屬于不常見(jiàn)的良性梭形細(xì)胞病，包括平滑肌瘤。纖維瘤為平滑肌瘤的十分之一。臨床常用名稱(chēng)：纖維瘤、平滑肌瘤、纖維肌瘤?？捎貌煌M織學(xué)染色對(duì)真正的纖維瘤與其它梭型細(xì)胞腫瘤加以區(qū)別。間葉腫瘤結(jié)腸纖維瘤少見(jiàn)：表現(xiàn)為腹痛、腹脹。肛管直腸纖維瘤亦少見(jiàn)：有包膜，質(zhì)韌，輕度活動(dòng)，卵圓形，很少有潰瘍。常位于腸壁內(nèi)，單發(fā)或形成息肉樣擴(kuò)張到腸腔，生長(zhǎng)慢。應(yīng)仔細(xì)鏡檢觀(guān)察。間葉腫瘤臨床： 里急后重、下墜感。個(gè)別發(fā)生潰瘍出現(xiàn)出血。 病理確診。治療： 結(jié)、直腸、肛管纖維瘤最佳治

15、療為手術(shù)切除。間葉腫瘤 炎性纖維息肉又稱(chēng)嗜酸粒細(xì)胞性肉芽腫 少見(jiàn)，發(fā)生在胃腸黏膜下局灶病變。可見(jiàn)黏膜下間質(zhì)纖維組織增多及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 臨床表現(xiàn)：直腸出血、里急后重、排便習(xí)慣改變、腹瀉、腸套疊、腸梗阻。 炎性纖維息肉又稱(chēng)嗜酸粒細(xì)胞性肉芽腫 鋇灌腸 類(lèi)似癌表現(xiàn)需鑒別。 治療 首選內(nèi)鏡電切。 非內(nèi)鏡適應(yīng)癥及內(nèi)鏡電切不成功則需腸段切除或開(kāi)窗切除。 炎性纖維息肉又稱(chēng)嗜酸粒細(xì)胞性肉芽腫 纖維肉瘤最罕見(jiàn)的胃腸道肉瘤 多發(fā)于齒線(xiàn)10cm以?xún)?nèi)的直腸。大部分有肛瘺切除史。發(fā)病在切口部位。 癥狀 排便困難疼痛出血 鏡檢 顯示腫塊呈腺癌表現(xiàn) 病理可確診 治療 同腺癌，根治性切除。放化 療無(wú)效。纖維肉瘤惡性纖維組織

16、細(xì)胞瘤為纖維肉瘤的極罕見(jiàn)的變異形成。 平滑肌來(lái)源平滑肌瘤：結(jié)腸良性少見(jiàn) 見(jiàn)于任何年齡，惡變隨年齡增加。分類(lèi) 結(jié)腸內(nèi)型：有蒂或無(wú)蒂。結(jié)腸外型：從腸腔向外生長(zhǎng)，位腹腔內(nèi)。 啞鈴型： 同時(shí)向腸腔內(nèi)外生長(zhǎng)，可達(dá)很大體積。 縮窄型： 腫瘤環(huán)繞腸壁生長(zhǎng)。 部位 乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸常見(jiàn)。 盲腸極少見(jiàn) 。 表現(xiàn) 可無(wú)癥狀。 偶見(jiàn)腫塊。其他為腹痛、腫塊、穿孔、梗阻、出血等。有完整被膜，切面呈魚(yú)肉樣。 放射學(xué)特征 肌層內(nèi)，黏膜下，漿膜下或啞鈴狀變化。治療 完整切除腫瘤可治愈，（腫瘤位腹膜外或位直腸者除外）。直腸平滑肌瘤報(bào)告病例較少，男性占三分之一 較小 無(wú)癥狀，指診發(fā)現(xiàn)。透熱圈套器切除或經(jīng)肛門(mén)手術(shù)切除。 較大 排便

17、障礙，脹滿(mǎn)感，便意感。腫瘤切除術(shù)。位直腸外最好采用直腸外切除術(shù)。 疑有惡變：潰瘍、出血、直腸外固定時(shí)，應(yīng)根治性手術(shù)。平滑肌肉瘤 結(jié)腸 結(jié)腸非常罕見(jiàn) 無(wú)年齡傾向 為隱匿侵襲性病變，長(zhǎng)期無(wú)癥狀。臨床癥狀 疼痛、柏油便、貧血或梗阻。 X線(xiàn)檢查 與結(jié)腸癌相似。 腫塊可突入腸腔內(nèi)， 可向腸外生長(zhǎng)， 可表現(xiàn)為啞鈴形腫物。平滑肌肉瘤 超生檢查 表現(xiàn)為有中心空腔的厚的回聲邊緣。結(jié)腸鏡活檢 可確診。平滑肌肉瘤為低度惡性。手術(shù)后有殘瘤或轉(zhuǎn)移仍存活多年。有肝轉(zhuǎn)移。極少有肺轉(zhuǎn)移或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。平滑肌肉瘤 Astarjian分期： 1期 局限在腸壁，無(wú)侵犯、無(wú)潰瘍。 A. 黏膜下腫瘤 B. 漿膜下腫瘤 2期 超出腸壁

18、外。 A. 腸腔內(nèi)潰瘍形成。 B. 浸潤(rùn)到附近結(jié)腸外組織。 3期 腫瘤伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。平滑肌肉瘤 預(yù)后 1-A 1-B 預(yù)后很好 2-A 預(yù)后很好 2-B 預(yù)后不良 3 預(yù)后差平滑肌肉瘤 直腸平滑肌肉瘤發(fā)病為結(jié)腸的兩倍；來(lái)自直腸壁平滑肌，多見(jiàn)直腸下1/3；男性多于女性。平滑肌肉瘤 直腸可觸及腫塊，為結(jié)節(jié)狀或伴有中心潰瘍的隆起。由于有擴(kuò)展到肛周組織的特征，使手術(shù)切除非常困難。局部復(fù)發(fā)較常見(jiàn)。除分化太差者外，常無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。平滑肌肉瘤 預(yù)后 雖為低惡性，預(yù)后非常差，存活率為20%。 局部復(fù)發(fā)、肝、肺轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)。 手術(shù) 按標(biāo)準(zhǔn)的癌切除術(shù)式。 放療 不敏感。 化療 提倡用：長(zhǎng)春新堿，環(huán)磷酰胺、防線(xiàn)菌

19、素D、阿霉素。平滑肌肉瘤 橫紋肌肉瘤常見(jiàn)兒童。直腸周區(qū)域少見(jiàn)。 分四種類(lèi)型 多形性型 腺泡狀型 胚胎性型 葡萄狀型病理有與其它間葉性病變混淆，脂肪組織來(lái)源脂肪瘤 結(jié)腸第二常見(jiàn)良性腫瘤（位腺瘤性息肉后），但仍是相對(duì)罕見(jiàn)的。 Weiberg 和 Feldman報(bào)告： 60000例 占0.2%。Haller 和 Roberts 報(bào)告： 3400例 占0.3%。結(jié)腸脂肪瘤分化好 90%位于黏膜下 10%位于漿膜下 無(wú)惡性變報(bào)告 高發(fā)5070歲，男女發(fā)病相同。 脂肪瘤常見(jiàn)部位 盲腸、升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸。多發(fā)性脂肪瘤好發(fā)右半結(jié)腸。鋇灌腸可將脂肪瘤與其它腫瘤鑒別。低千伏水灌腸技術(shù)：依據(jù)脂肪放射透射性。熒光鏡檢

20、：見(jiàn)擠壓征。 結(jié)腸鏡檢：脂肪瘤特征 墊子征（cushion sign，活檢鉗壓迫確定脂肪瘤）。脂肪瘤 帳篷征（tenting sign，活檢鉗抬高覆蓋的黏膜）。 裸露脂肪征（naked fat sign，隨活檢脂肪外突）。脂肪瘤治療 結(jié)腸脂肪瘤無(wú)潰瘍時(shí)無(wú)需治療。 纖維結(jié)腸鏡電切:有癥狀和帶蒂的。 局部或開(kāi)窗切除術(shù)： 有癥狀者。 目前已有腹腔鏡切除結(jié)腸脂肪瘤的報(bào)告。 脂肪瘤直腸脂肪瘤 相當(dāng)罕見(jiàn)。指診：柔軟、光滑分葉腫物。 直腸鏡：見(jiàn)到整個(gè)黏膜為黃色外觀(guān)的腫物。 手術(shù)：切開(kāi)剜出術(shù)。 神經(jīng)來(lái)源腫瘤 神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)節(jié)瘤?。耗c道病變?cè)从陴つは禄蚣?，增大侵及黏膜可出現(xiàn)潰瘍或出血，腸套疊，腸梗

21、阻。 治療 主要為局部切除或腸段切除術(shù)。 肉瘤變是常見(jiàn)的、公認(rèn)的并發(fā)癥。神經(jīng)來(lái)源腫瘤 神經(jīng)節(jié)瘤 神經(jīng)外胚層腫瘤，結(jié)腸極少見(jiàn)。 由神經(jīng)纖維、神經(jīng)鞘成分、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞三部分組成。 放射學(xué)檢查 孤立腫瘤與癌相似。 治療 局部切除或腸段切除術(shù)。 顆粒細(xì)胞瘤 組織發(fā)生不明，少見(jiàn)腫瘤。Corman將此種歸類(lèi)為神經(jīng)來(lái)源的腫瘤。 發(fā)病部位 舌 33%。 皮膚及皮下軟組織 10%。 骨骼肌 5%。 口腔及鼻咽部 50%。顆粒細(xì)胞瘤 胃腸道罕見(jiàn) Yanai-Inbar報(bào)告17例大腸顆粒細(xì)胞瘤，主要位于近端結(jié)腸。直腸報(bào)告僅兩例。顆粒細(xì)胞瘤 結(jié)腸表現(xiàn) 黃白色的黏膜下結(jié)節(jié)，直徑小于2cm 多為偶然發(fā)現(xiàn) 可有腹痛、出血 惡

22、變有，但少見(jiàn)。 治療 1、纖維結(jié)腸鏡下切除。 2、局部切除。顆粒細(xì)胞瘤 血管病變血管瘤 結(jié)腸最罕見(jiàn)的腫瘤之一。一般認(rèn)為是先天性的，目前仍有爭(zhēng)論。 毛細(xì)血管瘤 占6%，分布全胃腸道。常有包膜。50%有黏膜潰瘍。 海綿狀血管瘤 大的壁薄的血管組成，占1/3。特征是有多數(shù)的分散的直徑小于1cm的腫瘤。常被忽視。血管病變單一息肉型海綿狀血管瘤 占10%，可導(dǎo)致梗阻和出血。血管病變彌漫、膨脹型的腫瘤 形狀、大小各不相同，常累及2030 cm長(zhǎng)的腸管。偶多發(fā)。年青病人引起嚴(yán)重癥狀的彌漫性血管瘤 占20%。 血管病變靜脈血管瘤 常與海綿狀血管瘤相混淆。常見(jiàn)血栓形成及鈣化。大的血管瘤可引起梗阻（腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊

23、），出血。 血管病變癥狀 結(jié)腸血管瘤最常見(jiàn)的是出血；占60%-90%。特別是出血呈階段性，緩慢及持續(xù)性黑便，貧血，疲勞，乏力。 血管病變 診斷 剖腹探查確診是困難的。注意陽(yáng)性家族史。 鋇灌腸：充盈缺損，可見(jiàn)靜脈石。血管病變CT：顯示一些特征性表現(xiàn)；增厚的腸系膜會(huì)有大的空泡和受累的腸管透壁性增厚。 選擇血管造影： 可顯示血管畸形，特別是后期的血管病變。內(nèi)鏡： 診斷不困難，但電切應(yīng)謹(jǐn)慎，特別注意避免難以控制的電切后出血。血管病變治療 手術(shù)切除為最佳方案。不能排除惡性時(shí)，應(yīng)術(shù)中冰凍切片，確定切除范圍。血管病變直腸血管瘤治療方法： 硬化劑； 結(jié)扎供血的血管； 局部切除； 經(jīng)腹會(huì)陰切除結(jié)腸肛門(mén)吻合術(shù)。C

24、haimoff 和 Lurie應(yīng)用放療治療直腸周?chē)芰觯?年后癥狀消失。血管病變淋巴管瘤 胃腸道淋巴管瘤非常罕見(jiàn)， 而結(jié)腸是最少受累部位。血管外皮瘤 一種極為罕見(jiàn)的來(lái)自外皮細(xì)胞的腫瘤 小腸為常發(fā)生的部位 結(jié)腸更罕見(jiàn)惡性血管腫瘤 包括血管內(nèi)皮瘤 血管肉瘤 Kaposi肉瘤 良性轉(zhuǎn)移性血管瘤 子宮內(nèi)膜異位癥 2040歲之間 75% 絕經(jīng)期年齡 25% 個(gè)別男性前列腺癌雌激素治療后有子宮內(nèi)膜異位癥的病例報(bào)告。（Pinkert T C,，Cancer 1979；43：1562） 回腸的子宮內(nèi)膜異位癥與克羅恩病一樣可導(dǎo)致局部炎癥和狹窄。因此，此兩種疾病鑒別造成一定困難。異位和錯(cuò)構(gòu)瘤子宮內(nèi)膜異位癥累及小

25、腸或大腸時(shí)，首選手術(shù)切除。腸梗阻或可疑惡變，應(yīng)行腸段切除。應(yīng)避免廣泛分離腹膜反折下、子宮直腸凹后和直腸陰道膈內(nèi)病變。已有不少報(bào)，切除后出現(xiàn)瘺管并發(fā)癥。 錯(cuò)構(gòu)瘤 由先天性組織發(fā)生錯(cuò)誤所致。特點(diǎn)是在病變區(qū)域內(nèi)固有成熟組織的異?；旌?，可來(lái)自任何胚層。 Willis命名法：血管瘤性錯(cuò)構(gòu)瘤 脂肪瘤性錯(cuò)構(gòu)瘤 淋巴瘤性錯(cuò)構(gòu)瘤 臨床上難于區(qū)別于崎胎瘤、皮樣囊腫、錯(cuò)構(gòu)瘤。 肛緣后正中或肛門(mén)中間水平表現(xiàn)小的明確的漏斗性小凹，可懷疑錯(cuò)構(gòu)瘤錯(cuò)構(gòu)瘤 完整手術(shù)切除對(duì)直腸后病變是唯一有效方法。 途徑 經(jīng)肛管 經(jīng)后部尾骨 高位、大囊腫經(jīng)腹部途徑錯(cuò)構(gòu)瘤皮樣囊腫、畸胎瘤 皮樣囊腫 上皮來(lái)源 成年發(fā)病 女多于男 常無(wú)癥狀。 直腸檢

26、查 發(fā)現(xiàn)腸外腫塊。 內(nèi)鏡 對(duì)診斷無(wú)用 囊腫感染常誤診為肛門(mén)、直 腸膿腫或竇道 腹平片 可有助于診斷。 CT檢查 應(yīng)對(duì)于惡變傾向者 腫瘤切除方法 1：后路式 常用可伴有切除或不伴有切除尾骨 2：廣泛性或上段病變 應(yīng)腹部或腹部骶骨手術(shù) 預(yù)后 切除完整 預(yù)后非常好切除不完整 可有復(fù)發(fā) 直腸內(nèi)皮樣囊腫 較上者少見(jiàn) ，腔內(nèi)囊腫可引起直腸各種癥狀，例肛門(mén)突出毛發(fā)、直腸出血、腫物脫垂。 治療 1經(jīng)肛門(mén)切除 2 內(nèi)鏡切除 深在性囊性結(jié)腸炎或腸源性囊腫 罕見(jiàn)的非腫瘤性病變，深達(dá)黏膜肌層的黏液性囊腫為特征。病變常局限乙狀結(jié)腸、直腸。癥狀 直腸出血、排黏液便、腹瀉、直腸疼痛。 早期需與黏液腺癌鑒別。 Wayte 和

27、 Helwing將此分為兩類(lèi)： 局限性 囊腫局限在直腸的一定區(qū)域內(nèi)。 彌漫性 囊腫位于一個(gè)廣泛的區(qū)域內(nèi)。 深在性囊性結(jié)腸炎或腸源性囊腫病因?qū)W尚不明。大部分病人有直腸創(chuàng)傷史，特別是有大腸息肉切除術(shù)者。局限性深在性囊性結(jié)腸炎可稍突向腸腔形成息肉樣腫塊，類(lèi)似直腸癌。常位于直腸前壁，孤立性潰瘍。深在性囊性結(jié)腸炎或腸源性囊腫 活檢 必須獲得足夠組織才能顯示黏膜下囊腫的形成。治療 1、藥物：類(lèi)固醇灌腸可有效。2、手術(shù)：經(jīng)肛門(mén)切除-最佳方案。 經(jīng)尾骨切除-第二選擇。 黏膜袖套狀切除-另一選擇治療。根治性腹會(huì)陰切除-應(yīng)是禁忌深在性囊性結(jié)腸炎或腸源性囊腫異位組織 異位性的胃或胰腺黏膜出現(xiàn)在消化道其他位置： Me

28、ckel 憩室 較多見(jiàn) 小腸 非常少見(jiàn) 結(jié)腸 非常少見(jiàn) 直腸 Testart報(bào)告28例。 兩種類(lèi)型的異位： 胃黏膜替代直腸黏膜涎腺組織出現(xiàn)在黏膜下 Testart對(duì)直腸的異位性胃黏膜28 例進(jìn)行分析： 嬰兒或26歲以下診斷 27例 26歲以上 1例直腸消化性潰瘍 50%直腸出血 100%直腸重復(fù) 21% 大腸、直腸近端的異位胃黏膜： 通過(guò)血管造影或放射性同位素掃描可定有無(wú)出血。 治療 直腸病灶 經(jīng)肛門(mén)局部切除為合適方法，成功率高。異位組織 大腸病灶 切除病變腸段 藥物 有H2阻斷劑治療成功的報(bào)告。異位組織外源性、外在性和其他腫瘤 轉(zhuǎn)移性腫瘤 可侵犯結(jié)直腸的腫瘤有：前列腺、子宮、卵巢、腎、胃、十二指腸、胰腺、乳腺、惡性黑色素瘤、腎上腺樣瘤和肺。治療 常采用姑息切除或旁路切除術(shù)。鋇肉芽腫為一種可能與腫瘤性病變，特別為類(lèi)癌相混淆的直腸黏膜下結(jié)節(jié)樣病變。好發(fā)低位直腸，黏膜下白色或黃色的斑塊。常無(wú)癥狀。 組織學(xué)檢查 早期病變見(jiàn)鋇