妊娠甲狀腺疾病的處置

1、妊娠甲狀腺疾病的處置概述概述妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能亢進癥妊娠與甲狀腺功能亢進癥產后甲狀腺炎產后甲狀腺炎 妊娠與甲狀腺癌妊娠與甲狀腺癌概述概述- -甲狀腺甲狀腺 甲狀腺位于氣管的前方，兩側葉通過峽部連接甲狀腺位于氣管的前方，兩側葉通過峽部連接 主要分泌甲狀腺素主要分泌甲狀腺素T4T4和三碘甲狀腺原氨酸和三碘甲狀腺原氨酸T3T3，能夠，能夠增加代謝、促進生長發(fā)育、提高神經(jīng)系統(tǒng)和心血管的興奮性增加代謝、促進生長發(fā)育、提高神經(jīng)系統(tǒng)和心血管的興奮性等等 分泌調節(jié)分泌調節(jié) 下丘腦下丘腦 促甲狀腺釋放激素促甲狀腺釋放激素 垂體前葉促甲狀腺激素垂體前葉促甲狀腺激素 甲狀腺

2、甲狀腺 合成、分泌激素合成、分泌激素 妊娠期間母體血容量增加妊娠期間母體血容量增加1/5-1/41/5-1/4，造成激素容池擴大和血，造成激素容池擴大和血清碘稀釋；清碘稀釋； 腎臟血流增加，腎小球濾過功能增強，腎排碘量增加，血清腎臟血流增加，腎小球濾過功能增強，腎排碘量增加，血清無機碘濃度下降無機碘濃度下降碘饑餓；碘饑餓； 妊娠期甲狀腺代償性體積增大，組織學上濾泡增生、肥大，妊娠期甲狀腺代償性體積增大，組織學上濾泡增生、肥大，腺泡內充滿膠質，血運增加；腺泡內充滿膠質，血運增加； 甲狀腺素甲狀腺素T4T4和三碘甲狀腺原氨酸和三碘甲狀腺原氨酸T3T3合成增加，每天合成增加，每天碘需求量增加碘需求量

3、增加概述概述- -妊娠期甲狀腺功能妊娠期甲狀腺功能 甲狀腺素結合球蛋白甲狀腺素結合球蛋白() () 增加增加最早最明顯的改變最早最明顯的改變 是四個亞基構成的酸性糖蛋白，是甲狀腺激素在血液循環(huán)中的是四個亞基構成的酸性糖蛋白，是甲狀腺激素在血液循環(huán)中的主要載體蛋白主要載體蛋白 對甲狀腺激素的貯存、運輸、代謝以及維持甲狀腺激素的濃度對甲狀腺激素的貯存、運輸、代謝以及維持甲狀腺激素的濃度和游離甲狀腺激素的動態(tài)穩(wěn)定均具有重要的作用和游離甲狀腺激素的動態(tài)穩(wěn)定均具有重要的作用 血清游離血清游離T4T4、T3T3一般在正常范圍一般在正常范圍概述概述- -妊娠期甲狀腺功能妊娠期甲狀腺功能促甲狀腺激素在妊娠早期

4、升高，當胎盤絨毛膜促性腺激素促甲狀腺激素在妊娠早期升高，當胎盤絨毛膜促性腺激素升高到達最高值時，受抑制而下降到達最低值升高到達最高值時，受抑制而下降到達最低值妊娠時血清的濃度在受孕后的第一周就開場增加妊娠時血清的濃度在受孕后的第一周就開場增加, ,在在3 3個月內個月內到達頂峰到達頂峰, ,然后下降然后下降, ,所以這種變化主要影響妊娠的所以這種變化主要影響妊娠的1 13 3 個月個月( (孕早期孕早期) )注：是受體的弱沖動劑，可導致垂體注：是受體的弱沖動劑，可導致垂體甲狀腺軸的抑制甲狀腺軸的抑制概述概述- -妊娠期甲狀腺功能妊娠期甲狀腺功能妊娠周數(shù)妊娠周數(shù)概述概述- -妊娠期甲狀腺功能小結

5、妊娠期甲狀腺功能小結注注: :E2 ,E2 ,雌乙醇雌乙醇; ;, ,人絨毛膜促性腺激素人絨毛膜促性腺激素; ; , ,甲狀腺素結合球蛋白甲狀腺素結合球蛋白; ;4 ,4 ,總總T4 ;T4 ; , ,促甲狀腺激素促甲狀腺激素; ;4 ,4 ,游離游離T4T4濃度從孕濃度從孕6 610 10 周開場增加周開場增加, ,在孕在孕202024 24 周到達平臺周到達平臺, ,并持續(xù)妊娠的全過程并持續(xù)妊娠的全過程由于濃度的增加由于濃度的增加, ,血清總血清總T4 (4) T4 (4) 、總、總T3 (3) T3 (3) 的濃度增加的濃度增加妊娠期母體血清妊娠期母體血清 水平在妊娠早期最低水平在妊娠早

6、期最低, ,妊娠中期以后逐漸上升妊娠中期以后逐漸上升妊娠期妊娠期4 4頂峰出現(xiàn)在頂峰出現(xiàn)在8 812 12 周周, ,較基值增加較基值增加10%10%15% ,15% ,然后下降然后下降,20 ,20 周回到非妊娠水平周回到非妊娠水平 J . 1996, 19: 59-70 分娩后體液免疫及細胞免疫活性上升，易發(fā)生甲狀腺自身免疫疾病分娩后體液免疫及細胞免疫活性上升，易發(fā)生甲狀腺自身免疫疾病 大約大約20%20%的孕婦血清中可檢測出抗甲狀腺抗體，這些抗體在妊娠最后的孕婦血清中可檢測出抗甲狀腺抗體，這些抗體在妊娠最后 3 3個月下降，但產后升高個月下降，但產后升高免疫活性免疫活性上升上升下降下降易

7、發(fā)生橋本甲狀腺炎易發(fā)生橋本甲狀腺炎易發(fā)生易發(fā)生GravesGraves病病妊娠妊娠非妊娠非妊娠分娩分娩分娩后分娩后細胞免疫細胞免疫體液免疫體液免疫概述概述-妊娠和分娩對甲狀腺自身免疫的影響妊娠和分娩對甲狀腺自身免疫的影響 妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠合并甲減發(fā)生率約為妊娠合并甲減發(fā)生率約為1/1600- 1/2000病因分類病因分類原發(fā)甲狀腺功能減退：慢性淋巴性甲狀腺炎原發(fā)甲狀腺功能減退：慢性淋巴性甲狀腺炎 手術或放射治療后手術或放射治療后 地方性克汀病地方性克汀病 散發(fā)性先天甲減散發(fā)性先天甲減 藥物性甲減藥物性甲減 炎癥炎癥繼發(fā)

8、性甲狀腺功能減退：綜合征繼發(fā)性甲狀腺功能減退：綜合征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為 體重增加 乏力 浮腫很容易被誤認為是妊娠期的表現(xiàn)妊娠期甲減危害妊娠期甲減危害妊娠期甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產、胎兒窘迫、早妊娠期甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產、胎兒窘迫、早產以及低體重兒的發(fā)生有關。產以及低體重兒的發(fā)生有關。對胎兒的影響對胎兒的影響甲狀腺激素主要影響妊娠前甲狀腺激素主要影響妊娠前2020周胎兒的神經(jīng)發(fā)育周胎兒的神經(jīng)發(fā)育在孕在孕1111周，胎兒甲狀腺開場具備濃聚碘并合成甲狀腺素的能周，胎兒甲狀腺開場具備濃聚碘并合成甲狀腺素的能力力大約在大約在2020周胎兒甲狀腺功能才能完全建立合成和分

9、泌足量的周胎兒甲狀腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲狀腺素，之前甲狀腺素主要來自母體甲狀腺素，之前甲狀腺素主要來自母體妊娠期甲減可以導致胎兒甲狀腺素下降，造成大腦皮質中管妊娠期甲減可以導致胎兒甲狀腺素下降，造成大腦皮質中管語言、聽覺和智力的局部不能分化和發(fā)育；嬰兒出生后生長語言、聽覺和智力的局部不能分化和發(fā)育；嬰兒出生后生長緩慢，反響遲鈍，面容愚笨的呆小癥緩慢，反響遲鈍，面容愚笨的呆小癥 診診 斷斷 妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減的診斷同一般人妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減的診斷同一般人群群臨床型甲減具有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡臨床型甲減具有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反響遲鈍等臨床表現(xiàn)、反響遲鈍

10、等臨床表現(xiàn), ,實驗室檢查血清實驗室檢查血清 增增高高4 4 和和4 4 減低減低亞臨床甲減沒有明顯的臨床病癥亞臨床甲減沒有明顯的臨床病癥, ,實驗室檢查血實驗室檢查血清增高清增高4 4 和和4 4 正常正常胎兒發(fā)育尤其是腦發(fā)育主要依賴母體充足的胎兒發(fā)育尤其是腦發(fā)育主要依賴母體充足的T4 T4 水平水平, ,而不是而不是T3 T3 水平水平, ,因此因此, 4 , 4 是準備妊是準備妊娠婦女或妊娠婦女的首選娠婦女或妊娠婦女的首選妊娠前患有甲減的：妊娠前患有甲減的：調整調整4 4劑量，正常再懷孕劑量，正常再懷孕妊娠期間妊娠期間4 4劑量應增加劑量應增加3050%3050%妊娠后出現(xiàn)甲減：妊娠后出

11、現(xiàn)甲減：達標的時間越早越好最好在妊娠達標的時間越早越好最好在妊娠8 8周之內周之內每每2-42-4周測定一次、周測定一次、4 4、4 4達標以后，每達標以后，每6-86-8周監(jiān)測一次、周監(jiān)測一次、4 4和和4 4妊娠期甲減的治療妊娠期甲減的治療 治療目標治療目標及時、足量補充外源性及時、足量補充外源性4 , 4 , 保證妊娠保證妊娠4 46 6 個月內母體對胎兒的甲狀腺激素的供給個月內母體對胎兒的甲狀腺激素的供給, ,滿足滿足胎兒第一個腦快速發(fā)育期對甲狀腺激素的需要胎兒第一個腦快速發(fā)育期對甲狀腺激素的需要妊娠前妊娠前3 3個月的個月的 正常上限設定在正常上限設定在2. 5 L ,2. 5 L

12、,這個值也可以作為補充這個值也可以作為補充4 4 糾正甲減的目標值糾正甲減的目標值, ,根據(jù)該目標值進展根據(jù)該目標值進展4 4 劑量的調整劑量的調整整個妊娠過程中應盡早使血清整個妊娠過程中應盡早使血清 到達到達0. 30. 32. 5 L;2. 5 L;血清血清4 4 保持在非妊娠成人正常范圍的保持在非妊娠成人正常范圍的上上1/ 31/ 3水平水平; ;血清血清4 4 維持在非妊娠成人正常值的維持在非妊娠成人正常值的1. 51. 5倍水平倍水平妊娠期甲減的治療妊娠期甲減的治療 預防預防 對甲減的高危人群應做妊娠前的篩查對甲減的高危人群應做妊娠前的篩查 高危人群包括：高危人群包括： 有甲狀腺疾病

13、個人史和家族史者有甲狀腺疾病個人史和家族史者 甲狀腺腫甲狀腺腫 甲狀腺手術切除甲狀腺手術切除 131I131I治療后治療后 自身免疫性疾病個人史和家族史者自身免疫性疾病個人史和家族史者 既往增高既往增高 既往甲狀腺自身抗體陽性者既往甲狀腺自身抗體陽性者妊娠與甲狀腺功能亢進癥妊娠與甲狀腺功能亢進癥妊娠與甲狀腺功能亢進癥妊娠與甲狀腺功能亢進癥 妊娠期甲亢病因分類妊娠期甲亢病因分類 常見：常見： 病病 亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎 毒性結節(jié)性甲狀腺腫毒性結節(jié)性甲狀腺腫 毒性單發(fā)甲狀腺腺瘤毒性單發(fā)甲狀腺腺瘤 橋本病等橋本病等 其他：其他： 甲狀腺癌甲狀腺癌 妊娠劇吐等妊娠劇吐等 妊娠病妊娠病95%95

14、%妊娠期甲亢由妊娠期甲亢由 病所致病所致伴有浸潤性突眼、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音伴有浸潤性突眼、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、血清甲狀腺刺激性抗體、血清甲狀腺刺激性抗體() () 陽性陽性妊娠一過性甲狀腺毒癥妊娠一過性甲狀腺毒癥 妊娠婦女的發(fā)生率是妊娠婦女的發(fā)生率是2-3%2-3% 常在妊娠前三個月發(fā)生，是一種相關性甲亢，對甲常在妊娠前三個月發(fā)生，是一種相關性甲亢，對甲狀腺細胞受體有輕度的刺激作用狀腺細胞受體有輕度的刺激作用 臨床表現(xiàn)為甲亢病癥，病情的程度與血清水平增高臨床表現(xiàn)為甲亢病癥，病情的程度與血清水平增高程度相關，但是無突眼，及陰性程度相關，但是無突眼，及陰性

15、伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%5%以上、嚴重時出現(xiàn)以上、嚴重時出現(xiàn)脫水和酮癥脫水和酮癥妊娠期甲亢的危害妊娠期甲亢的危害 母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭 甲狀腺危象、流產、胎盤早剝甲狀腺危象、流產、胎盤早剝 胎兒：宮內生長停滯、早產兒、死胎胎兒：宮內生長停滯、早產兒、死胎 先天畸形、新生兒死亡先天畸形、新生兒死亡 足月小樣兒足月小樣兒 新生兒甲亢新生兒甲亢診斷診斷 疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應增加，疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應增加， 或四肢近端肌肉消瘦，或四肢近端肌肉消瘦， 或休息時心率在或休息時心率在100100次次/ /分分

16、 確診甲亢：血確診甲亢：血0.30.3，T3T3或或T4T4升高升高 鑒別甲亢原因：鑒別甲亢原因： 妊娠病妊娠病 妊娠一過性甲狀腺毒癥：一過性，不需治療妊娠一過性甲狀腺毒癥：一過性，不需治療 妊娠期甲亢的治療妊娠期甲亢的治療 抗甲狀腺藥物治療 首選 手術治療 適宜時機 放射性131碘治療 禁忌妊娠期抗甲狀腺藥物的比較妊娠期抗甲狀腺藥物的比較 妊娠期抗甲狀腺藥物的應用妊娠期抗甲狀腺藥物的應用 丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶50-10050-100，q8hq8h治療初期每治療初期每2 2周查甲功，以后延長至周查甲功，以后延長至2-42-4周一次周一次 臨床病癥和甲狀腺功能改善，藥物的劑量應當減半臨床病癥

17、和甲狀腺功能改善，藥物的劑量應當減半在妊娠末期，復查甲狀腺激素，將其維持在正常孕婦甲在妊娠末期，復查甲狀腺激素，將其維持在正常孕婦甲狀腺功能狀腺功能1/31/3高值高值 如果復發(fā)可以再次用治療如果復發(fā)可以再次用治療 治療目標治療目標盡小抗甲狀腺藥物劑量盡小抗甲狀腺藥物劑量盡快控制病癥盡快控制病癥保證母親和胎兒無并發(fā)癥發(fā)生保證母親和胎兒無并發(fā)癥發(fā)生水平不能作為甲亢治療時的監(jiān)測指標水平不能作為甲亢治療時的監(jiān)測指標本卷須知本卷須知4 4的使用的使用 合并合并4 4后，抗甲狀腺藥物的劑量需要增加，后，抗甲狀腺藥物的劑量需要增加， 所以妊娠期甲亢不建議合并使用所以妊娠期甲亢不建議合并使用4 4 受體阻斷

18、劑的應用受體阻斷劑的應用 普奈洛爾心得安與自發(fā)性流產有關，普奈洛爾心得安與自發(fā)性流產有關， 患病率為患病率為24.4%, 24.4%, 正常人正常人5.5%5.5%； 可能引起胎兒宮內生長緩慢、產程延長、新生可能引起胎兒宮內生長緩慢、產程延長、新生 兒心動過緩、低血壓、等并發(fā)癥，故應慎重使用兒心動過緩、低血壓、等并發(fā)癥，故應慎重使用 手術適應證及時機手術適應證及時機 手術適應證手術適應證 對抗甲藥過敏對抗甲藥過敏 抗甲藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥抗甲藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥 甲狀腺腫顯著，需要大劑量甲狀腺腫顯著，需要大劑量 心理負擔重，過度擔憂藥物副作用心理負擔重，過度擔憂藥物副作用 手術

19、時機：妊娠手術時機：妊娠4-64-6個月較適宜個月較適宜產后甲狀腺炎產后甲狀腺炎 產后甲狀腺炎患病率產后甲狀腺炎患病率1.1-21.1%1.1-21.1%，碘充足地區(qū)患病率，碘充足地區(qū)患病率約約7%7%，我國學者報告的患病率是，我國學者報告的患病率是11.9%11.9%產后甲狀腺炎發(fā)生在產后的一種自身免疫性甲狀腺產后甲狀腺炎發(fā)生在產后的一種自身免疫性甲狀腺炎炎表現(xiàn)為產后一年內出現(xiàn)一過性或永久性甲功異常表現(xiàn)為產后一年內出現(xiàn)一過性或永久性甲功異常產后甲狀腺炎產后甲狀腺炎病病 因因產后甲狀腺炎受分娩后產后甲狀腺炎受分娩后“免疫反跳機制的影響免疫反跳機制的影響是預測妊娠婦女發(fā)生產后甲狀腺炎的重要指標是

20、預測妊娠婦女發(fā)生產后甲狀腺炎的重要指標陽性婦女發(fā)生產后甲狀腺炎的危險性是陰性婦女陽性婦女發(fā)生產后甲狀腺炎的危險性是陰性婦女的的2020倍倍過量的碘攝入是誘發(fā)產后甲狀腺炎發(fā)生的因素過量的碘攝入是誘發(fā)產后甲狀腺炎發(fā)生的因素產后甲狀腺炎產后甲狀腺炎甲狀腺可以輕、中度腫大，質地中等，無觸痛甲狀腺可以輕、中度腫大，質地中等，無觸痛B B超下顯示低回聲或低回聲結節(jié)超下顯示低回聲或低回聲結節(jié)病理顯示：甲狀腺內輕度的淋巴細胞浸潤，不病理顯示：甲狀腺內輕度的淋巴細胞浸潤，不形成生發(fā)中心形成生發(fā)中心臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -甲亢期甲亢期發(fā)生在產后發(fā)生在產后1-61-6個月，通常在個月，通常在3 3個月，維持個月，維持

21、1-21-2個月個月病癥：心悸、乏力、怕熱、情緒沖動等病癥：心悸、乏力、怕熱、情緒沖動等實驗室的特征性表現(xiàn)為實驗室的特征性表現(xiàn)為 “ “雙向別離曲線雙向別離曲線臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -甲減期甲減期發(fā)生在產后發(fā)生在產后3-83-8個月，常在個月，常在6 6個月左右，持續(xù)個月左右，持續(xù)4-64-6個月個月表現(xiàn)：肌肉、關節(jié)疼痛和僵硬，疲勞、注意力不集表現(xiàn)：肌肉、關節(jié)疼痛和僵硬，疲勞、注意力不集中、便秘等中、便秘等實驗室檢查血清甲狀腺激素水平下降，水平實驗室檢查血清甲狀腺激素水平下降，水平逐漸升高逐漸升高臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -恢復期恢復期發(fā)生在產后發(fā)生在產后6 61212個月個月此期激素水平和此期激素水

22、平和131131碘攝取率逐漸恢復至正常碘攝取率逐漸恢復至正常大約大約20%20%的病例可以遺留為持續(xù)性甲減的病例可以遺留為持續(xù)性甲減少數(shù)病例可以在恢復后少數(shù)病例可以在恢復后3 31010年發(fā)生甲減年發(fā)生甲減診診 斷斷產后一年之內發(fā)生甲狀腺功能異常甲狀腺產后一年之內發(fā)生甲狀腺功能異常甲狀腺毒癥、甲狀腺功能減退、或兩者兼有毒癥、甲狀腺功能減退、或兩者兼有病程呈甲亢和甲減的雙相變化或自限性病程呈甲亢和甲減的雙相變化或自限性甲狀腺輕中度腫大，質地中等，無觸痛甲狀腺輕中度腫大，質地中等，無觸痛血清一般陰性血清一般陰性 鑒別診斷鑒別診斷產后甲狀腺炎甲亢期需要與產后病復發(fā)產后甲狀腺炎甲亢期需要與產后病復發(fā)鑒別鑒別無痛性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎治治 療療多數(shù)病例呈現(xiàn)自限性過程多數(shù)病例呈現(xiàn)自限性過程甲亢期一般不需要抗甲狀腺藥物干預。嚴重者甲亢期一般不需要抗甲狀腺藥物干預。嚴重者可以給予可以給予受體阻斷劑等對癥治療受體阻斷劑等對癥治療甲減期可給予左甲狀腺激素替代治療甲減期可給予左甲狀腺激素替代治療永久甲減者給予左甲狀腺激素替代治療永久甲減者給予左甲狀腺激素替代治療妊娠與