四個清單樣式

1、四個清單”式樣之一:安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查任務(wù)清單現(xiàn)場檢查方案()()安監(jiān)管檢查號被檢查單位地址聯(lián)系人所屬行業(yè)檢查時間監(jiān)督檢查人員檢查內(nèi)容檢查方式審核意見簽字：年 月曰審批意見簽字：年 月曰備注1.文書簡要說明。安全生產(chǎn)現(xiàn)場檢查方案是依據(jù)監(jiān)管執(zhí) 法計劃制作的，載明檢查對象、檢查方式、檢查時間、檢查 地點、檢查內(nèi)容和檢查人員組成等信息的一種執(zhí)法文書，是 檢查人員現(xiàn)場檢查的基本依據(jù)。2.文書制作說明：（1）被檢查單位基本信息。根據(jù)擬開展檢查的單位具 體情況如實填寫。（2）檢查時間填寫擬開展監(jiān)督檢查的日期。（3）檢查內(nèi)容。根據(jù)檢查檢查需要，按照統(tǒng)籌兼顧，突出重點，量力而行的原則， 依照安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法手冊

2、 現(xiàn)場檢查內(nèi)容，按計劃、分類別，選擇明確檢查檢查內(nèi)容。（4）檢查方式。（5）審核意見。由監(jiān)督檢查帶隊負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)審核并簽 署意見。（6）審批意見。由所在安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門有關(guān)負(fù) 責(zé)人審批并簽署意見。3.文書制作注意事項。（ 1）監(jiān)督檢查方案應(yīng)當(dāng)涵蓋被檢查對象的名稱、類型 等基本信息，監(jiān)督檢查的方式和重點內(nèi)容以及監(jiān)督檢查人員 的組成以及其他應(yīng)當(dāng)明確的情況，并按規(guī)定歸檔保存。（ 2）制作時，監(jiān)督檢查帶隊負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)組織參加檢查 人員討論研究，編制檢查方案，細(xì)化檢查具體事項和內(nèi)容。制作完成后，按照規(guī)定審批。制作范例：6-04安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查任務(wù)清單安全生產(chǎn)現(xiàn)場檢查方案( (X) )安監(jiān)管檢查20172

3、0171 1 號被檢查單位XX有限公司地址XX市XX區(qū)XX街XX號聯(lián)系人XXX所屬行業(yè)危化品經(jīng)營企業(yè)檢查時間20172017 年X月X日監(jiān)督檢查人員XXX XXX檢查內(nèi)容1 1公司安全生產(chǎn)責(zé)任制制定情況；2 2特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，上崗作業(yè)情況。3.3.為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān) 督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用情況。檢查方式按照監(jiān)管執(zhí)法計劃規(guī)定，采取查資料與查現(xiàn)場相結(jié)合的方式進(jìn)行。審核意見同意。簽字：20172017 年X月X日審批意見同意。簽字：20172017 年X月X日備注四個清單”式樣之二:共頁第頁安

4、全隱患和問題清單現(xiàn)場檢查記錄被檢查單位：_地 址：_法定代表人（負(fù)責(zé)人）：_職務(wù)： _聯(lián)系電話： _檢查場所：_檢查時間： _ 年 月 日_時 分至 月_日_時分我們是_安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局執(zhí)法人員 _、_ ，證件號碼為_ 、_，這是我們的證件（出示證件）?，F(xiàn)依法對你單位進(jìn)行現(xiàn)場檢查，請予以配合。檢查情況：_檢查人員（簽名）：_ 、_被檢查單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽名）：_共頁第頁年 月 日1. 文書簡要說明。 現(xiàn)場檢查記錄是安全生產(chǎn)執(zhí)法人員對生 產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行檢查時，對檢查的時間、地點、內(nèi)容、發(fā)現(xiàn) 的問題及其處理情況，作出的書面記錄，是日常安全生產(chǎn)行 政執(zhí)法過程中使用頻率最高的文書之一。2.文書制作說

5、明：（1）檢查場所。相對多個獨立的場所，原則上應(yīng)分別 制作文書，或者在一份文書中作出準(zhǔn)確的描述。要注明場所 名稱，如XX庫房，xx單位經(jīng)營場所，盡量詳寫，以達(dá)到 第三方角度能夠“鎖定”某個場所的程度。（2）檢查時間。應(yīng)當(dāng)具體到檢查的年、月、日、時、分。（ 3 ）檢查情況。應(yīng)按照檢查過程記錄檢查的內(nèi)容、方法、結(jié)果及與違法活動有關(guān)的其他情況。檢查情況記錄要客觀、 全面、 準(zhǔn)確。所謂客觀， 是指如實記載檢查人員在現(xiàn)場 觀察到的實際情況，反映其客觀的原始狀態(tài)，檢查人員的分 析、判斷、推理等，不應(yīng)計入筆錄。涉及專業(yè)性檢查時，應(yīng) 使用專業(yè)性的規(guī)范用語。全面，筆錄要力求全面反映檢查情 況，凡是對案件有意義的

6、情況需全面收集并予記錄，對關(guān)鍵 細(xì)節(jié)要詳細(xì)記錄，其他情況可簡述。準(zhǔn)確，文字表達(dá)要做到 準(zhǔn)確、客觀，不用模棱兩可的詞句，一般不用形容詞。對于 檢查發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)有法律、法規(guī)、規(guī)章，國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè) 標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)程等依據(jù)。3.文書制作注意事項。現(xiàn)場檢查記錄制作完畢后，由被 檢查單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽收。原則上要求該負(fù)責(zé)人簽署“以上 情況屬實”的意見。拒絕簽收的，被檢查單位的負(fù)責(zé)人拒絕 簽字的，安全檢查人員應(yīng)當(dāng)將情況記錄在案，拍照（錄像）取證或由基層組織有關(guān)人員證明，并向其所在安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門有關(guān)負(fù)責(zé)人報告。制作范例:安全隱患和問題清單現(xiàn)場檢查記錄被檢查單位： _XX涂料有限責(zé)任公司_地 址：XX市X區(qū)XX

7、北路 1212 號_法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 張三 職務(wù):總經(jīng)理 聯(lián)系電話: _檢查場所：XX涂料有限責(zé)任公司配電室_檢查時間：20172017 年_5_月_9_9_日 9 9 時_0_0_分至 5 5 月 9 9 日 1010 時 3030分我們是XX市 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局執(zhí)法人員劉某某、 侯某某,證件號碼為A_A_、丄_ _，這是我們的證件（出示證件）?，F(xiàn)依法對你單位進(jìn)行現(xiàn)場檢查，請予 以配合。檢查情況：該單位配電室位于辦公樓一層， 為低壓配電。配電室內(nèi)有值班人員 2 2 名，均系電工。檢查發(fā)現(xiàn)該單位未給電工配備絕緣鞋， 值班電工穿著自購皮 鞋上崗作業(yè)。檢查人員（簽名）：劉某某、侯某某被檢查

8、單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽名）： 張三以上情況屬實，無意見20172017 年 5 5 月 9 9 日共 1 1 頁第 1 1四個清單”式樣之三：（企業(yè)填寫）安全隱患整改工作清單企業(yè)名稱:受檢時間年 月 日時分執(zhí)法人員現(xiàn)場提出的處置意見隱患整改簡要記錄被 發(fā)現(xiàn) 的隱 患整 改情 況序號執(zhí)法人員對隱患的分類描述整改情況備注:此項清單主要以受檢企業(yè)填報為主；執(zhí)法人員現(xiàn)場提 出的處置意見和隱患分條描述要與執(zhí)法人員留下的隱患清 單內(nèi)容吻合； 整改情況”要注明 已整改”或于某月某日前整改完畢 字樣；企業(yè)除填報此表外，還要同時附報書面整改文件（逐 項說明整改落實情況，并附有相關(guān)文件和現(xiàn)場整改照片；對 其中一時難以

9、治理的隱患，要說明理由，并附上治理方案， 落實治理責(zé)任、資金、措施、時限、治理期間的保障措施和 應(yīng)急預(yù)案）；此清單一式 2 份，企業(yè)留存 1 份，另 1 份交由執(zhí)法部 門相關(guān)科室存檔備查；此清單建議以機(jī)打格式填寫，沒有條件的填寫時字跡 要工整。四個清單”式樣之四：安全隱患復(fù)查驗收清單整改復(fù)查意見書（）安監(jiān)管復(fù)查號本機(jī)關(guān)于年月日作出了_的決定（）安監(jiān)管_第（）號，經(jīng)對你單位整改情況進(jìn)行復(fù)查，提出如下意見：被復(fù)查單位負(fù)責(zé)人（簽名）：_安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法人員（簽名）：_ 證號：_證號：_安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被復(fù)查單位。1. 文書

10、簡要說明。整改復(fù)查意見書是指安全生產(chǎn)監(jiān)督管 理部門對已經(jīng)下達(dá)的責(zé)令限期整改指令書、現(xiàn)場處理措施決 定書等文書后 ，再次對生產(chǎn)經(jīng)營單位整改情況進(jìn)行復(fù)查， 對復(fù)查情況進(jìn)行記錄的文書。2.文書制作說明：（1）使用范圍。可以針對責(zé)令限期整改指令書、現(xiàn)場 處理措施決定書、行政處罰決定書下達(dá)后需要進(jìn)行復(fù)查等多 種情況使用。（2）復(fù)查事項。要注明復(fù)查事項，并規(guī)范填寫責(zé)令限期 整改指令書、現(xiàn)場處置措施決定書等相關(guān)文書的編號。（3）復(fù)查意見。對于已經(jīng)完成整改的，應(yīng)當(dāng)填寫復(fù)查時（當(dāng)日），并注明已完成整改的客觀情況。未完成整改的， 復(fù)查情況表述應(yīng)有法律、法規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范依據(jù)，表述文字應(yīng) 緊扣相關(guān)法律法規(guī)以及規(guī)章行為設(shè)

11、定或者法律責(zé)任（罰則） 的具體描述。復(fù)查結(jié)果應(yīng)當(dāng)與復(fù)查事項所涉及的問題相對應(yīng)。3.文書制作注意事項：（1）整改復(fù)查意見書應(yīng)當(dāng)與責(zé)令限期整改指令書、現(xiàn) 場處置措施決定書等文書相銜接，涉及的整改復(fù)查事項應(yīng)當(dāng) 與限期整改指令書、現(xiàn)場處置措施決定書等文書的事項一 致。（2）整改復(fù)查意見書應(yīng)當(dāng)描述準(zhǔn)確、具體。對于已完 成整改的，應(yīng)當(dāng)注明已完成整改；對于沒有完成整改的，應(yīng) 當(dāng)注明情況，對復(fù)查發(fā)現(xiàn)的新存在的問題，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)列明， 并依法及時采取相關(guān)處置措施。（3）整改復(fù)查意見書應(yīng)當(dāng)明確復(fù)查意見僅限于復(fù)查當(dāng) 日的現(xiàn)場狀況，并按規(guī)定制作現(xiàn)場檢查記錄。（4）整改復(fù)查意見表述應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀，不得表述為 “完全整改完畢” 、“基本整改完畢”等字樣。（5）整改復(fù)查意見書應(yīng)當(dāng)加蓋安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門 公章。（6）送達(dá)一般應(yīng)當(dāng)由被復(fù)查單位負(fù)責(zé)人在文書上簽名，其他人代收的， 參照安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法手冊行政處罰送達(dá)要 求執(zhí)行 。安全隱患復(fù)查驗收清單整改復(fù)查意見書（X）安監(jiān)管復(fù)查201720171 1 號xxx有限責(zé)任公司：本機(jī)關(guān)于 20172017 年5_月9_日作岀了 責(zé)令限期改正的決定（X）安監(jiān)管責(zé)改20172017第（1 1）號，經(jīng)對你單位整改情況進(jìn)行復(fù)查，提出如下意見：復(fù)查當(dāng)日，你單位:1.1.已經(jīng)建立了從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育