顱內(nèi)動脈狹窄流行病學、內(nèi)科治療、支架治療

1、畢畢 齊齊首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 畢畢 齊齊癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者缺血性卒中二級預(yù)防值得關(guān)注的高危人群缺血性卒中二級預(yù)防值得關(guān)注的高危人群 流 行 病 學 藥 物 優(yōu) 化 治 療支架治療支架治療 vsvs 強化內(nèi)科治療強化內(nèi)科治療 顱內(nèi)動脈狹窄顱內(nèi)動脈狹窄 高危高危 顱內(nèi)動脈狹窄流行病學顱內(nèi)動脈狹窄流行病學亞洲高發(fā)生率亞洲高發(fā)生率 中國中國51%51%中華醫(yī)學雜志，中華醫(yī)學雜志，20082008，8888（1717）：）：1158-11621158-1162缺血性腦血管病患者腦動脈狹窄特征缺血性腦血管病患者腦動脈狹窄特征p

2、 527例國內(nèi)腦梗死例國內(nèi)腦梗死/TIA (2004-2005)p DSA:主動脈弓主動脈弓+鎖骨下動脈鎖骨下動脈+全腦全腦p 好發(fā)部位：好發(fā)部位：顱內(nèi)顱內(nèi)-MCA,ICA顱內(nèi)段顱內(nèi)段; 顱外顱外-ICA/VA起始部起始部p中年中年(41-60歲歲)和老年和老年(60歲歲)以合并顱內(nèi)外動脈狹窄為最高以合并顱內(nèi)外動脈狹窄為最高N=49N=253N=225參數(shù)參數(shù)顱外動脈狹窄顱外動脈狹窄顱內(nèi)動脈狹窄顱內(nèi)動脈狹窄OR(95%CI)OR(95%CI)年齡年齡1.05（1.011.12）高血壓高血壓1.54（1.122.87）糖尿病糖尿病1.89（1.134.01)1.95（1.363.57）血脂異常血

3、脂異常1.69（1.083.96)1.72（1.293.06)冠心病冠心病3.16 (1.678.93)多因素多因素Logistic回歸分析顯示，相對于無病變組回歸分析顯示，相對于無病變組顱內(nèi)外動脈狹窄的危險因素顱內(nèi)外動脈狹窄的危險因素中華醫(yī)學雜志，中華醫(yī)學雜志，2008，88（17）：）：1158-1162顱內(nèi)外動脈狹窄顱內(nèi)外動脈狹窄- -面臨卒中復(fù)發(fā)高危風險面臨卒中復(fù)發(fā)高危風險1年內(nèi)2年內(nèi)3年內(nèi)17例例25例例47例例 一項香港前瞻性研究，連續(xù)性納入一項香港前瞻性研究，連續(xù)性納入705例發(fā)病例發(fā)病7天內(nèi)的缺血性卒中患者，有天內(nèi)的缺血性卒中患者，有345例例(49%)患患者存在顱內(nèi)外動脈粥樣

4、硬化性病變，隨訪此類患者長達者存在顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性病變，隨訪此類患者長達3.5年。年。第第1 1年內(nèi)，每年內(nèi)，每100100例患例患者復(fù)發(fā)腦血管事件者復(fù)發(fā)腦血管事件1717例例 2 2年內(nèi)，每年內(nèi)，每100100例患例患者累計復(fù)發(fā)數(shù)增至者累計復(fù)發(fā)數(shù)增至2525例例3 3年內(nèi)，每年內(nèi)，每100100例患例患者累計復(fù)發(fā)數(shù)增至者累計復(fù)發(fā)數(shù)增至4747例例 Wong KS, et al. Stroke 2003; 34:2361-2366100100例癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄患者例癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄患者3 3年內(nèi)復(fù)發(fā)腦血管事件年內(nèi)復(fù)發(fā)腦血管事件4747例例腦動脈狹窄是血管事件和死

5、亡的獨立危險因素腦動脈狹窄是血管事件和死亡的獨立危險因素Stroke 2000; 31:26417.血管事件和死亡風險：血管事件和死亡風險：同時存在顱內(nèi)和顱外動脈狹窄僅存在顱內(nèi)動脈狹窄僅存在顱外動脈狹窄同時存在顱內(nèi)和顱外動脈狹窄僅存在顱內(nèi)動脈狹窄僅存在顱外動脈狹窄狹窄動脈數(shù)量是血管事件和死亡的獨立預(yù)測因子狹窄動脈數(shù)量是血管事件和死亡的獨立預(yù)測因子Stroke 2000; 31:26417.在有顱內(nèi)血管病變的卒中患者中，狹窄血管的平均數(shù)量為2.7支，最多為9支p 705例急性缺血性卒中中國患者，例急性缺血性卒中中國患者，49%例有大動脈閉塞性病變例有大動脈閉塞性病變9Kasner SE, et

6、al. Circulation 2006;113:555-563顱內(nèi)動脈狹窄越嚴重，卒中復(fù)發(fā)風險越大顱內(nèi)動脈狹窄越嚴重，卒中復(fù)發(fā)風險越大對對WASID研究進行分析，在校正了年齡性別和種族后，顱內(nèi)動脈狹窄嚴重程度是研究進行分析，在校正了年齡性別和種族后，顱內(nèi)動脈狹窄嚴重程度是狹窄動脈區(qū)域復(fù)發(fā)缺血性卒中的獨立預(yù)測因素。狹窄動脈區(qū)域復(fù)發(fā)缺血性卒中的獨立預(yù)測因素。 70% vs 70%：HR= 2.08 P=0.0019發(fā)病機制發(fā)病機制 顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄導致卒中顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄導致卒中p低灌注；低灌注；p斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血或斑塊的生長導致斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血或斑塊的生長導致 狹窄部位血栓

7、形成；狹窄部位血栓形成；p狹窄部位遠端的血栓栓塞事件；狹窄部位遠端的血栓栓塞事件；p狹窄部位直接閉塞穿支血管。狹窄部位直接閉塞穿支血管。2011年中國年中國CISS分型分型Gao S, et al. Frontiers in Neurology 2011;2:1-5LAA：1.有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄50%）2.如果非穿支動脈孤立梗死灶類型，需排除心源性如果非穿支動脈孤立梗死灶類型，需排除心源性3.排除其他病因排除其他病因http:/ ,我們只能通過尸檢觀察動脈粥樣硬化的形態(tài)。其他原因的動脈狹窄更是無從檢測。我們只能通

8、過尸檢觀察動脈粥樣硬化的形態(tài)。其他原因的動脈狹窄更是無從檢測。顱內(nèi)動脈狹窄的檢測顱內(nèi)動脈狹窄的檢測充分、正確利用各腦血管檢查手段來充分、正確利用各腦血管檢查手段來正確診斷缺血性卒中的病理基礎(chǔ)正確診斷缺血性卒中的病理基礎(chǔ)TCDCTAMRADSA 為金標準為金標準 流 行 病 學 藥 物 優(yōu) 化 治 療支架治療支架治療 vsvs 強化內(nèi)科治療強化內(nèi)科治療 顱內(nèi)動脈狹窄顱內(nèi)動脈狹窄 高危高危 關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞: :抗血小板抗血小板, ,抗凝抗凝, ,單抗單抗, ,雙抗雙抗抗栓：抗栓：p抗血小板還是抗凝？抗血小板還是抗凝？p單藥還是聯(lián)合抗血小板治療？單藥還是聯(lián)合抗血小板治療？綜合治療綜合治療p強化內(nèi)科治療

9、？強化內(nèi)科治療？問題問題: :WASID研究研究the Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial DiseaseChimowitz MI, et al. NEJM 2005,352:1368-1370 顱內(nèi)動脈狹窄是抗血小板顱內(nèi)動脈狹窄是抗血小板還是抗凝治療更優(yōu)？還是抗凝治療更優(yōu)？共入選患者共入選患者569569例例 隨隨機機化化華法林（華法林（INR 2-3）阿司匹林阿司匹林650mg bid 隨訪隨訪1.8 1.8 年年缺血性卒中或缺血性卒中或TIA 發(fā)生發(fā)生90天內(nèi)天內(nèi) 比較華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者的有效性和安全性比較華法林和阿

10、司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者的有效性和安全性主要終點事主要終點事件為缺血性件為缺血性卒中、腦出卒中、腦出血和血管性血和血管性死亡死亡顱內(nèi)動脈狹窄達顱內(nèi)動脈狹窄達50%99%50%99% WASID研究證實：研究證實： 抗血小板治療綜合療效優(yōu)于抗凝治療抗血小板治療綜合療效優(yōu)于抗凝治療 Chimowitz MI, et al. N Engl J Med, 2005; 252:13050.464.3%9.7% 死亡死亡0.393.2%8.3%嚴重出血嚴重出血HR阿司匹林組阿司匹林組華法林組華法林組主要終點事件無差異，但抗血小板治療組不良事件發(fā)生率更低主要終點事件無差異，但抗血小板治療組不良事件發(fā)

11、生率更低P值值0.010.02WASID 研究告訴我們什么？研究告訴我們什么？在癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的患者中，阿司匹林療效與華法林相當，而且不在癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的患者中，阿司匹林療效與華法林相當，而且不良事件發(fā)生率遠低于華法林。因此，應(yīng)當使用抗血小板治療，而非抗凝良事件發(fā)生率遠低于華法林。因此，應(yīng)當使用抗血小板治療，而非抗凝治療。治療。 單用阿司匹林單用阿司匹林優(yōu)于優(yōu)于華法林華法林然而然而，在，在WASID研究整體人群中，在隨訪研究整體人群中，在隨訪1.8年內(nèi)的缺血性卒中復(fù)發(fā)率高年內(nèi)的缺血性卒中復(fù)發(fā)率高達達18.6%（106/569），其中），其中73%（77/106）發(fā)生在狹窄動脈對應(yīng)區(qū)域。

12、）發(fā)生在狹窄動脈對應(yīng)區(qū)域。單用阿司匹林還是不足夠的，需要探索單用阿司匹林還是不足夠的，需要探索 顱內(nèi)動脈狹窄的更優(yōu)化的治療策略？顱內(nèi)動脈狹窄的更優(yōu)化的治療策略？Famakin BM, et al. Stroke. 2009;40:1999-2003. 對顱內(nèi)外大動脈狹窄伴對顱內(nèi)外大動脈狹窄伴MES陽性患者陽性患者早期短期雙聯(lián)抗血小板治療的臨床研究早期短期雙聯(lián)抗血小板治療的臨床研究新近個月內(nèi)有新近個月內(nèi)有TIA或或卒中合并卒中合并癥狀性頸動癥狀性頸動脈狹窄脈狹窄的患者，并經(jīng)的患者，并經(jīng)TCD證實存在證實存在MES發(fā)病發(fā)病7天內(nèi)的缺血性卒天內(nèi)的缺血性卒中中/TIA；有供應(yīng)相應(yīng)；有供應(yīng)相應(yīng)腦區(qū)的腦區(qū)

13、的顱內(nèi)外大動脈顱內(nèi)外大動脈狹窄狹窄；MES陽性陽性入選標準入選標準隨機分為氯吡格雷組和安慰劑組，氯吡格雷組在第一天給予300mg負荷劑量，接下來每天給予75mg，總共治療總共治療天天，研究期間所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治療給藥方案給藥方案注：臨床用藥請參照中國產(chǎn)品說明書5138374425200102030405060基線基線第第1天天第第7天天CARESS:氯吡格雷聯(lián)合氯吡格雷聯(lián)合ASA治療治療7天顯著天顯著降低降低MES陽性率達陽性率達37.3%主要終點事件主要終點事件: 在第在第2天和第天和第7天天MES+的病人數(shù)的病人數(shù)RRR 25.2%p = 0.078RRR 37.

14、3%p = 0.011MES+（陽性）的病人數(shù)陽性）的病人數(shù)ASA 75 mg QDASA75mg +氯吡格雷氯吡格雷75mg QD1. Markus H, et al. Circulation. 2005;111(17): 223340. 對癥狀性頸動脈狹窄伴對癥狀性頸動脈狹窄伴MES陽性患者陽性患者治療組聯(lián)合治療單藥治療 (氯吡格雷 + ASA) (ASA)特征特征 (n=51)(n=56)任何出血任何出血2 (3.9)1 (1.8)致命性出血致命性出血00大出血包括顱內(nèi)出血大出血包括顱內(nèi)出血00小出血小出血2 (3.9)1 (1.8)任何再發(fā)血管事件任何再發(fā)血管事件TIA/缺血性卒中缺血

15、性卒中5 (9.8)12 (21.4)狹窄同側(cè)的狹窄同側(cè)的TIA/缺血性卒中缺血性卒中4 (7.8)11 (19.6)缺血性卒中缺血性卒中04 (7.1)心肌梗死心肌梗死1 (2.0)0值用值用 n (%)來表示來表示. 所有比較的所有比較的P0.05.CARESSCARESS：ASA單藥治療組有單藥治療組有4例卒中復(fù)發(fā)例卒中復(fù)發(fā)氯吡格雷聯(lián)合氯吡格雷聯(lián)合ASA組未發(fā)現(xiàn)大出血組未發(fā)現(xiàn)大出血/致命性出血致命性出血CLAIR: 研究設(shè)計研究設(shè)計 前瞻性、隨機、平行對照、結(jié)局盲法評定前瞻性、隨機、平行對照、結(jié)局盲法評定 (PROBE)篩查篩查 治療和隨訪治療和隨訪 D1D2D7 1 氯吡格雷氯吡格雷

16、300 mg 氯吡格雷氯吡格雷 75 mg o.d.氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林50N = 100RASA 75-160 mg o.d. to all pts from D1 to D7 1 50單用阿司匹林單用阿司匹林 MESD-1 MES MES 隨機隨機 納入納入 研究結(jié)束研究結(jié)束 DWIDWI基線基線Day 2Day 7氯吡格雷氯吡格雷75mg聯(lián)合聯(lián)合ASA治療第治療第2天，天，MES的陽性率顯著降低達的陽性率顯著降低達42%80%70%60%50%40%30%20%10%D127D127單藥治療單藥治療ASA 75mg聯(lián)合治療聯(lián)合治療氯吡格雷氯吡格雷75mg + ASA 75m

17、g67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%意向性治療分析意向性治療分析RR 42%, p=0.025MES陽性患者比例陽性患者比例基線基線Day 2Day 2Day 7Day 7氯吡格雷氯吡格雷75mg聯(lián)合聯(lián)合ASA治療第治療第7天，天，MES陽性率進一步顯著降低達陽性率進一步顯著降低達54.4%80%70%60%50%40%30%20%10%D127D127單藥治療單藥治療ASA 75mg聯(lián)合治療聯(lián)合治療氯吡格雷氯吡格雷75mg + ASA 75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%MES陽性患者比例意向性治療分析意向性治療分析RR 54.4%,

18、 p=0.006RR 54.4%, p=0.006CLAIR亞組分析顯示，連續(xù)亞組分析顯示，連續(xù)7天雙聯(lián)抗血天雙聯(lián)抗血小板治療可進一步減少小板治療可進一步減少MES對對CLAIR研究中研究中70例顱內(nèi)動脈狹窄的患者進行亞組分析，例顱內(nèi)動脈狹窄的患者進行亞組分析，34例接受雙重抗血小板治療，例接受雙重抗血小板治療，36例阿司匹林單藥治療。例阿司匹林單藥治療。2011 May ESC, Hamburg Germany RRR56% 氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合用藥較阿司匹林單用氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合用藥較阿司匹林單用 更有效減少微栓子信號，減少卒中復(fù)發(fā)更有效減少微栓子信號，減少卒中復(fù)發(fā)- -薈萃分析薈萃

19、分析 CARESS和和CLAIR出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)患者數(shù)的薈萃分析出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)患者數(shù)的薈萃分析CARESS和和CLAIR至少出現(xiàn)至少出現(xiàn)1次微栓子信號患者數(shù)的薈萃分析次微栓子信號患者數(shù)的薈萃分析Lancet Neurol 2010; 9: 48997CARESS研究人群為頸動脈狹窄研究人群為頸動脈狹窄50%且且MES陽性的缺血性卒中陽性的缺血性卒中/TIA患者患者CLAIR研究人群為顱內(nèi)外動脈狹窄研究人群為顱內(nèi)外動脈狹窄50%且且MES陽性的缺血性卒中陽性的缺血性卒中/TIA患者，以顱內(nèi)動脈狹窄為主患者，以顱內(nèi)動脈狹窄為主急性缺血性卒中或急性缺血性卒中或TIA雙抗和單抗治療的比較雙抗和單抗治療的比較

20、 -RCT系統(tǒng)綜述和薈萃分析系統(tǒng)綜述和薈萃分析 p目的：目的： 比較雙抗或單抗治療急性缺血性卒中或比較雙抗或單抗治療急性缺血性卒中或TIA患者的安全性和有效性患者的安全性和有效性p方法：方法： 電子參考書目檢索已完成的在急性電子參考書目檢索已完成的在急性(3d)缺血性卒中缺血性卒中/TIA患者中比較患者中比較 雙抗和單抗的雙抗和單抗的RCTs；分析的主要指標為復(fù)發(fā)卒中；分析的主要指標為復(fù)發(fā)卒中*p結(jié)果：結(jié)果： 納入來自納入來自12個已結(jié)束個已結(jié)束RCTs的的3766例患者例患者指標指標雙抗雙抗(ASA+Clop; ASA+Dip)單抗單抗(ASA; Clop; Dip)RR (95%CI)復(fù)發(fā)

21、卒中復(fù)發(fā)卒中*3.3%5.0%0.67 (0.49-0.93)復(fù)合血管事件復(fù)合血管事件*4.4%6%0.75 (0.56-0.99)復(fù)合事件復(fù)合事件*6.6%9.1%0.71 (0.56-0.91)主要出血主要出血0.9%0.4%2.09 (0.86-5.06)*復(fù)發(fā)卒中：缺血性，出血性，未知，致死，非致死復(fù)發(fā)卒中：缺血性，出血性，未知，致死，非致死 *復(fù)合血管事件：卒中，心梗，血管性死亡復(fù)合血管事件：卒中，心梗，血管性死亡*復(fù)合事件：卒中，復(fù)合事件：卒中，TIA，急性冠脈綜合癥，全因死亡，急性冠脈綜合癥，全因死亡Geeganage CM, et al. Stroke. 2012 Jan 26

22、. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.637686 p 結(jié)論：結(jié)論：急性缺血性卒中急性缺血性卒中/TIA患者予以雙抗治療似乎可安全并更有效的減少卒中患者予以雙抗治療似乎可安全并更有效的減少卒中復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 和復(fù)合血管事件；該結(jié)果需要前瞻性研究的驗證。和復(fù)合血管事件；該結(jié)果需要前瞻性研究的驗證。注：臨床用藥請參照中國產(chǎn)品說明書3.3%vs.5.0%P=0.02 雙聯(lián)抗血小板治療較單用更顯著減少雙聯(lián)抗血小板治療較單用更顯著減少 急性缺血性卒中急性缺血性卒中/TIA的卒中復(fù)發(fā)的卒中復(fù)發(fā)Double-blind, double- dummy, active-controlled, ra

23、ndomized, multicenter Trial for 7 months(n=232)n=457癥狀性癥狀性ICASICAS急性缺血性卒中發(fā)生急性缺血性卒中發(fā)生1414天內(nèi)天內(nèi)All patients received ASA 75-150mg/day during the studyCilostazol 100 mg twice dailyClopidogrel 75mg per day(n=225)RSun U. Kwon, et al. Stroke. 2011;42 主要終點是主要終點是MRAMRA提示癥狀性提示癥狀性ICASICAS的進展。的進展。次級終點為經(jīng)次級終點為經(jīng)MR

24、IMRI證實的新發(fā)缺血病灶、任何卒中事件和嚴重的出血并發(fā)癥。證實的新發(fā)缺血病灶、任何卒中事件和嚴重的出血并發(fā)癥。TOSS 西洛他唑西洛他唑+ASA vs 氯吡格雷氯吡格雷+ASA？主要終點事件的判定主要終點事件的判定AB: progressionCD: regressionTOSS-: 西洛他唑組和氯吡格雷組的癥狀性顱內(nèi)西洛他唑組和氯吡格雷組的癥狀性顱內(nèi) 動脈狹窄進展無明顯差異動脈狹窄進展無明顯差異End Point Cilostazol, n (%) Clopidogrel, n (%) P Progression (primary outcome) 20 (9.3)32 (15.5)0.0

25、92Regression 61 (30.2)49 (23.7)0.139Cilostazol did not reduce the progression of symptomatic ICAS (20 of 202) compared to clopidogrel (32 of 207) (odds ratio, 0.61; P0.092),Sun U. Kwon, et al. Stroke. 2011;42 氯吡格雷比西洛他唑有減少新發(fā)缺血灶的趨勢氯吡格雷比西洛他唑有減少新發(fā)缺血灶的趨勢More patients in the cilostazol group had new ische

26、mic lesions at the follow-up MRA than those receiving clopidogrel, as well as in the territory of the symptomatic ICAS, but this difference was not statistically significant.End Point Cilostazol, n (%) Clopidogrel, n (%) P Any new ischemic lesion 34 (18.7)23 (12.0)0.078New ischemic lesions in the te

27、rritory of symptomatic ICAS 22 (12.0)17 (8.9)0.321Sun U. Kwon, et al. Stroke. 2011;42 氯吡格雷有進一步降低臨床事件的趨勢氯吡格雷有進一步降低臨床事件的趨勢There was no statistical difference in the occurrence of clinical events by treatment group, although events tended to be more frequent in the cilostazol group.End Point Cilostazol

28、, n (%) Clopidogrel, n (%) P Total cardiovascular events 15 (6.4)10 (4.4)0.312Nonfatal stroke 11 (4.7)6 (2.6)0.324Nonfatal MI 3 (1.3)2( 0.8)0.624Vascular death 1 (0.4)2 (0.8)0.607Sun U. Kwon, et al. Stroke. 2011;42 TOSS-: Ischemic stroke EventsThe cilostazol group had 11 nonfatal strokes (10 ischemi

29、c strokes and 1 hemorrhagic stroke). In the clopidogrel group, 6 subjects had ischemic strokes, 1 of which was fatal. There were no significant differences in the frequency of new ischemic lesions (on brain MRI) between the cilostazol group (34 of 182; 18.7%) and the clopidogrel group (23 of 191; 12

30、.0%; P0.078).Sun U. Kwon, et al. Stroke. 2011;42 p西洛他唑聯(lián)合阿司匹林并不比氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林西洛他唑聯(lián)合阿司匹林并不比氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林更顯著減少癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的進展更顯著減少癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的進展p新發(fā)非癥狀性腦缺血灶在氯吡格雷組更少新發(fā)非癥狀性腦缺血灶在氯吡格雷組更少p兩組的血管事件和出血并發(fā)癥類似兩組的血管事件和出血并發(fā)癥類似TOSS-: 結(jié)論結(jié)論ESC 2009 oral presentation. http:/ 7 個月，太短難于真正看出療效個月，太短難于真正看出療效. pMRA 反映動脈狹窄的準確性反映動脈狹窄的準確性.

31、 TOSS : 局限性局限性ESC 2009 oral presentation. http:/ 負荷劑量，隨后負荷劑量，隨后75mg/d至少至少3個個月月阿司匹林阿司匹林81mg/d+氯吡氯吡格雷格雷75mg/d維持治療。維持治療。若患者有經(jīng)濟困難或副若患者有經(jīng)濟困難或副作用，則改為作用，則改為ASA單藥單藥治療；否則，堅持雙抗治療；否則，堅持雙抗治療。治療。F. Nahab, et al. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases; 2011:1-53個月后入組平均隨訪平均隨訪1.2年年n平均隨訪1.2 年, 無新的缺血性卒中、腦出血或其

32、他血管性死亡發(fā)生n結(jié)論: 早期聯(lián)合控制血壓、血脂，合用阿司匹林和氯吡格雷可有效預(yù)防癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者的腦血管事件或血管性死亡，值得進一步研究早期積極藥物治療，可預(yù)防血管事件復(fù)發(fā)早期積極藥物治療，可預(yù)防血管事件復(fù)發(fā)F. Nahab, et al. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases; 2011:1-5 流 行 病 學 藥 物 優(yōu) 化 治 療支架治療 vs 強化內(nèi)科治療 顱內(nèi)動脈狹窄顱內(nèi)動脈狹窄 高危高危p北京天壇醫(yī)院姜衛(wèi)劍教授等進行一項前瞻性隊列研究，納入北京天壇醫(yī)院姜衛(wèi)劍教授等進行一項前瞻性隊列研究，納入100名癥狀性顱內(nèi)動脈名癥狀

33、性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者粥樣硬化性狹窄患者 ，均置入，均置入Wingspan支架，平均隨訪約支架，平均隨訪約1.8年。年。p主要終點事件為主要終點事件為30天內(nèi)任何卒中或死亡，和天內(nèi)任何卒中或死亡，和30天后的同側(cè)缺血性卒中。并將本研天后的同側(cè)缺血性卒中。并將本研究結(jié)果與究結(jié)果與WASID研究數(shù)據(jù)進行對比。研究數(shù)據(jù)進行對比。在顱內(nèi)動脈狹窄（在顱內(nèi)動脈狹窄（70% ）患者中置入）患者中置入Wingspan支架的隊列研究支架的隊列研究Wei-Jian Jiang, et al. Stroke 2011;42:1971-1975TIA或缺血性卒或缺血性卒中發(fā)病中發(fā)病90天內(nèi)天內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動脈癥狀

34、性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄粥樣硬化性狹窄（70%）n=100術(shù)前阿司匹林術(shù)前阿司匹林300mg+氯吡格雷氯吡格雷75mg至少至少3天天Wingspan支架置入術(shù)術(shù)后阿司匹林術(shù)后阿司匹林300mg+300mg+氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg治療治療1 1月月之后，阿司匹林之后，阿司匹林100-300mg或氯吡格或氯吡格雷雷75mg/d維持治療維持治療pWingspan支架隊列研究的主要終點事件的支架隊列研究的主要終點事件的1年發(fā)生率較年發(fā)生率較WASID研究中顯著降研究中顯著降低（低（7.3% VS.18%），其中），其中30天卒中或死亡率為天卒中或死亡率為5%。 Wingspan支架隊列研究的

35、支架隊列研究的事件發(fā)生率低于事件發(fā)生率低于WASID研究研究Wei-Jian Jiang, et al. Stroke 2011;42:1971-19751年事件年事件發(fā)生率：發(fā)生率：7.3%2年事件年事件發(fā)生率：發(fā)生率：9.6%p雖然雖然Wingspan支架隊列研究的事件發(fā)生率低于支架隊列研究的事件發(fā)生率低于WASID研究，但這兩個研究，但這兩個研究隊列的比較并不合理研究隊列的比較并不合理:- 不是同一研究人群不是同一研究人群 - 藥物治療存在差異（藥物治療存在差異（Wingspan支架隊列研究的抗血小板治療更積極）支架隊列研究的抗血小板治療更積極）支架治療較藥物治療獲益更多嗎？支架治療較藥

36、物治療獲益更多嗎？Chimowitz MI , et al. N Engl J Med 2011;365(11):993-1003首個前瞻性比較強化內(nèi)科治療和支架成形術(shù)治療首個前瞻性比較強化內(nèi)科治療和支架成形術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄研究癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄研究SAMMPRIS最新公布最新公布SAMMPRIS研究設(shè)計研究設(shè)計Patients with 70-99% stenosis and TIA or stroke within 30 days prior to enrollment強化內(nèi)科治療強化內(nèi)科治療強化內(nèi)科治療強化內(nèi)科治療+支架置入術(shù)支架置入術(shù)RChimowitz MI, et al.

37、Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2011; 20(4): 357-368預(yù)期隨訪1-3年（平均2年）強化內(nèi)科治療強化內(nèi)科治療包括：包括：-ASA 325 mg/d+ -ASA 325 mg/d+ 氯吡格雷氯吡格雷75mg/d 75mg/d 合用前合用前9090天天- -降壓：收縮壓低于降壓：收縮壓低于140 mmHg140 mmHg，糖尿病患者應(yīng)低于，糖尿病患者應(yīng)低于130 mmHg130 mmHg- -調(diào)脂調(diào)脂 低密度脂蛋白膽固醇（低密度脂蛋白膽固醇（LDL-CLDL-C）低于）低于70 mg/dL70 mg/dL或或1.81 m

38、mol/L1.81 mmol/L- -控制血糖控制血糖- -積極改善生活方式等積極改善生活方式等SAMMPRIS：積極藥物治療，：積極藥物治療，對顱內(nèi)動脈嚴重狹窄患者獲益更明顯對顱內(nèi)動脈嚴重狹窄患者獲益更明顯主要終點*年累積率（%）月月積極藥物治療組積極藥物治療組Wingspan支架組支架組1年終點事件率年終點事件率20.0%1年終點事件率年終點事件率12.2% 納入發(fā)病納入發(fā)病3030天內(nèi)的天內(nèi)的非致殘性缺血性卒中非致殘性缺血性卒中合并顱內(nèi)大動脈嚴重合并顱內(nèi)大動脈嚴重狹窄狹窄70-99%70-99%，隨機接，隨機接受積極藥物治療受積極藥物治療( (包包括氯吡格雷和括氯吡格雷和ASAASA治治療療9090天、降壓、降脂天、降壓、降脂等等) )或聯(lián)合或聯(lián)合WingspanWingspan支架置入術(shù)，因支架支架置入術(shù)，因支架組組3030天內(nèi)卒中或死亡天內(nèi)卒中或死亡率顯著高于藥物治療率顯著高于藥物治療組組(14.7%vs.5.8%(14.7%vs.5.8%，P=0.002)P=0.002)，導