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接診服用三鹿牌奶粉嬰幼兒登記表填報(bào)單位(蓋章):填報(bào)日期:2008年 月 日患兒 姓名性別家長(zhǎng) 姓名家庭地址聯(lián)系電話臨床表現(xiàn)B 超檢查結(jié)果診斷是否住院備注注:此報(bào)表連同安衛(wèi)字(2008)305號(hào)文件中的附件3、附件4兩張報(bào)表均為日?qǐng)?bào)表;三張報(bào)表將作為國(guó)家下?lián)苊赓M(fèi)醫(yī)療救治經(jīng)費(fèi)的依據(jù),因此請(qǐng)各單位務(wù)必認(rèn)真填報(bào)。附件3服用三鹿牌奶粉患泌尿系統(tǒng)結(jié)石癥嬰幼兒信息一覽表填報(bào)單位(蓋章):填報(bào)日期:2008年 月 日姓名性別年齡/月齡就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷現(xiàn)是否仍 住院治療常住地喂養(yǎng)史備注癥狀較重癥狀較輕縣級(jí)以下地區(qū)縣級(jí)地區(qū)地市級(jí)地區(qū)省級(jí)城市是否服用三鹿奶粉服用 時(shí)間(月 )附件4收治服用三鹿牌奶粉嬰幼兒患泌尿系統(tǒng)結(jié)石癥統(tǒng)計(jì)表地區(qū)醫(yī) 院接診患 兒總數(shù)確診 患兒數(shù)住院治療 患兒數(shù)已治愈 患兒數(shù)現(xiàn)仍住院 患兒數(shù)現(xiàn)仍住院 患兒中癥狀 較重患兒數(shù)備注合計(jì)填報(bào)單位(蓋章)填報(bào)日期:2008年 月 日
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