急診危重病人的識別-副本

1、 病人的病情判斷分析病人的病情判斷分析 危重患者的識別危重患者的識別病人病情的判斷病人病情的判斷 通過患者的主訴判斷通過患者的主訴判斷 從強(qiáng)迫體位判斷從強(qiáng)迫體位判斷 從生命體征臨界值判斷從生命體征臨界值判斷 對實(shí)驗(yàn)室檢測危急值的識別判斷對實(shí)驗(yàn)室檢測危急值的識別判斷患者的主訴患者的主訴 主訴，即患者對最痛苦的癥狀和發(fā)生時(shí)間的主要訴主訴，即患者對最痛苦的癥狀和發(fā)生時(shí)間的主要訴說說可根據(jù)患者昏迷、呼吸困難、胸痛、頭痛、暈厥等嚴(yán)重的可根據(jù)患者昏迷、呼吸困難、胸痛、頭痛、暈厥等嚴(yán)重的急診癥狀識別、判斷潛在的威脅急診癥狀識別、判斷潛在的威脅胸痛：可根據(jù)血液動力學(xué)穩(wěn)定與否判斷是否致命，胸痛：可根據(jù)血液動力學(xué)

2、穩(wěn)定與否判斷是否致命， AMI/UAPAMI/UAP、主動脈夾層、心包填塞、肺動脈栓塞、主動脈夾層、心包填塞、肺動脈栓塞頭痛：頭痛： 發(fā)熱發(fā)熱+ +頸抵抗頸抵抗腦膜炎腦膜炎 無發(fā)熱無發(fā)熱蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血從強(qiáng)迫體位判斷從強(qiáng)迫體位判斷 強(qiáng)迫仰臥位強(qiáng)迫仰臥位 強(qiáng)迫俯臥位強(qiáng)迫俯臥位 強(qiáng)迫側(cè)臥位強(qiáng)迫側(cè)臥位 強(qiáng)迫停立位強(qiáng)迫停立位 強(qiáng)迫蹲位強(qiáng)迫蹲位 強(qiáng)迫坐位強(qiáng)迫坐位 輾轉(zhuǎn)體位輾轉(zhuǎn)體位 角弓反張位角弓反張位從生命體征判斷從生命體征判斷 體溫體溫T T 脈搏脈搏P P 呼吸呼吸R R 血壓血壓BPBP 意識意識C C 瞳孔瞳孔A A 尿量尿量U U 皮膚粘膜皮膚粘膜S S 血氧血氧SaOSaO2 2

3、 血糖血糖體溫體溫 正常值為正常值為 36 37 36 37 高熱脫水高熱脫水- -需水量比平時(shí)提高需水量比平時(shí)提高10%10% 高熱驚厥高熱驚厥- -持續(xù)發(fā)作可致腦損傷持續(xù)發(fā)作可致腦損傷 細(xì)胞破壞細(xì)胞破壞- -體溫體溫 40400 0C C，細(xì)胞變性、壞死、代謝紊亂，細(xì)胞變性、壞死、代謝紊亂，產(chǎn)生有害代謝產(chǎn)物，損害人體重要器官，如心、肝、產(chǎn)生有害代謝產(chǎn)物，損害人體重要器官，如心、肝、腦、腎等腦、腎等脈搏脈搏脈率脈率 速脈速脈- -發(fā)熱、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等發(fā)熱、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等 緩脈緩脈- -顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲低等顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲低等“假正?；?/p>

4、正?；? -老年人、運(yùn)動員、甲減、垂體功能低下老年人、運(yùn)動員、甲減、垂體功能低下等等脈律脈律 間歇脈間歇脈- -過早搏動，各種心臟病或洋地黃中毒過早搏動，各種心臟病或洋地黃中毒 二、三聯(lián)律二、三聯(lián)律- -各種器質(zhì)性心臟病各種器質(zhì)性心臟病 脈搏短絀脈搏短絀- -房顫房顫脈搏脈搏強(qiáng)度強(qiáng)度 細(xì)脈細(xì)脈- -大出血、主動脈瓣狹窄和休克、全身衰竭的病大出血、主動脈瓣狹窄和休克、全身衰竭的病人，是一種危險(xiǎn)脈象人，是一種危險(xiǎn)脈象 洪脈洪脈- -高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全等病人高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全等病人 水沖脈水沖脈- -主動脈瓣不全、動脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴(yán)重主動脈瓣不全、動脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴(yán)重貧

5、血病人貧血病人 交替脈交替脈- -高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動脈瓣高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動脈瓣關(guān)閉不全等病人，左心衰重要體征關(guān)閉不全等病人，左心衰重要體征 奇脈奇脈- -心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞病人心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞病人呼吸呼吸頻率異常頻率異常 呼吸增快呼吸增快- -發(fā)熱、疼痛、缺氧、甲亢等患者發(fā)熱、疼痛、缺氧、甲亢等患者 呼吸減慢呼吸減慢- -見于顱內(nèi)壓增高、安眠藥中毒等患者見于顱內(nèi)壓增高、安眠藥中毒等患者“呼吸次數(shù)假正常呼吸次數(shù)假正常”-”-哮喘哮喘R14R14次次/ /分分節(jié)律異常節(jié)律異常 潮式呼吸潮式呼吸- -中樞神經(jīng)疾病、腦循環(huán)障礙和中毒等患者中

6、樞神經(jīng)疾病、腦循環(huán)障礙和中毒等患者 間斷呼吸間斷呼吸- -表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)呼吸呼吸深度異常深度異常 深度呼吸：庫斯莫氏呼吸深度呼吸：庫斯莫氏呼吸(Kussmauls)(Kussmauls) - -深而規(guī)則深而規(guī)則的大呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒的大呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等等 淺快呼吸：淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆氣樣，淺快呼吸：淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆氣樣，見于呼吸肌麻痹、某些肺、胸膜疾病、肋骨骨折等見于呼吸肌麻痹、某些肺、胸膜疾病、肋骨骨折等, ,見于瀕死患者見于瀕死患者血壓血壓 快速而有效的判讀血壓（中心靜脈

7、壓） 區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致 鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致 作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)意識意識清醒清醒 嗜睡嗜睡 意識模糊意識模糊 ：對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙：對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙 昏睡昏睡 ：覺醒反應(yīng)不完全覺醒反應(yīng)不完全 、反應(yīng)遲鈍、腱反射存在，各種隨意運(yùn)動消失、反應(yīng)遲鈍、腱反射存在，各種隨意運(yùn)動消失 昏迷昏迷： 輕：對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮，角膜反射、瞳孔對光反輕：對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮，角膜反射、瞳孔對光反 射、眼球運(yùn)動、吞咽反射存在射、眼球運(yùn)動、吞咽反射存在 中：角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球

8、無轉(zhuǎn)動中：角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無轉(zhuǎn)動 重：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)重：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng) 譫妄：意識模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺）、譫妄：意識模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺）、 躁動不安、言語雜亂躁動不安、言語雜亂 病人煩躁、緊張不安見于休克早期、腦水腫顱內(nèi)高壓、缺氧、尿潴留病人煩躁、緊張不安見于休克早期、腦水腫顱內(nèi)高壓、缺氧、尿潴留瞳孔瞳孔 形狀大小（直徑）形狀大?。ㄖ睆剑?-5mm2-5mm；5mm5mm；2mm2mm；1mm30ml/h30ml/h 尿少：尿少：25ml/h25ml/h 尿閉：尿閉：5ml/h5ml/h 提示脫水、休

9、克、急性腎功能衰竭提示脫水、休克、急性腎功能衰竭皮膚粘膜皮膚粘膜 皮膚蒼白、四肢濕冷皮膚蒼白、四肢濕冷- -休克休克 皮膚和口唇甲床紫紺皮膚和口唇甲床紫紺- -缺氧缺氧 皮膚粘膜黃染皮膚粘膜黃染- -肝細(xì)胞性、溶血性、阻塞性黃疸肝細(xì)胞性、溶血性、阻塞性黃疸 皮膚粘膜廣泛出血皮膚粘膜廣泛出血- -凝血機(jī)能障礙凝血機(jī)能障礙 貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白 肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺發(fā)紺 發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱 嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮

10、膚彈性差 心性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹心性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹 腎性水腫病人，多于晨起眼瞼腎性水腫病人，多于晨起眼瞼 、顏面水腫、顏面水腫血氧飽和度血氧飽和度 對肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力進(jìn)行估計(jì)對肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力進(jìn)行估計(jì) SaOSaO2 2 :95-100% :95-100%在吸氧情況下，氧飽和度最好在在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%95%以上以上 (COPD (COPD除外）除外） 血氧分壓血氧分壓 血氧飽和度血氧飽和度 接近接近 60 90% 60 90% 50 80% 50 80% 40 70% 3.53.5APTTAPTT26.5-36.526.5-36.5秒秒-

11、7 70 0秒秒實(shí)驗(yàn)室檢測危急值實(shí)驗(yàn)室檢測危急值項(xiàng)目項(xiàng)目正常值正常值低值低值高值高值肌酐肌酐男：男：44-133ummol/L 44-133ummol/L 女：女：70-106ummol/L70-106ummol/L-53530mol/L0mol/L尿素尿素 3.2-7.1mmol/L3.2-7.1mmol/L35.735.7mmol/Lmmol/L血氨血氨202060mol/L60mol/L176176mmol/Lmmol/L血乳酸血乳酸0.50.51.7mmol/L1.7mmol/L5 5mmol/Lmmol/L血糖血糖2.2.2 2mmol/Lmmol/L2 22.22.2mmol/Lm

12、mol/L膽紅素膽紅素直接直接0 068mol/L68mol/L，間接，間接1.71.710.2mol/L10.2mol/L307.8307.8mmol/Lmmol/L血清鉀血清鉀3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L2.2.8 8 mmol/L mmol/L6.6.2 2 mmol/L mmol/L血清鈉血清鈉135-145mmol/L135-145mmol/L120 mmol/L120 mmol/L160 mmol/L160 mmol/L血清鈣血清鈣2.252.252.75mmol/L2.75mmol/L1.71.75 5 mmol/L mmol/L3.3.5 5 mmol/

13、L mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢測危急值實(shí)驗(yàn)室檢測危急值項(xiàng)目項(xiàng)目正常值正常值低值低值高值高值淀粉酶淀粉酶40-110U40-110U正常值上限正常值上限3 3倍以上倍以上滲透壓滲透壓280-310mOsmol/L280-310mOsmol/L330mOsmol/L330mOsmol/L pH pH7.35-7.457.35-7.457.257.257.557.55PaCOPaCO2 235-45mmHg35-45mmHg20mmHg20mmHg70mmHg70mmHgPaOPaO2 270-100mmHg70-100mmHg45mmHg45mmHg-HCOHCO3 3- -22-27mmol/L22-

14、27mmol/L10mmol/L10mmol/L40mmol/L40mmol/LSaOSaO2 2(%)(%)95957575危重患者危重患者 直接威脅生命的緊急狀況直接威脅生命的緊急狀況 患者表現(xiàn)為致命性病（傷）的癥狀，如不及時(shí)穩(wěn)定血患者表現(xiàn)為致命性?。▊┑陌Y狀，如不及時(shí)穩(wěn)定血液動力學(xué)，不及時(shí)糾正氣道、呼吸和液動力學(xué)，不及時(shí)糾正氣道、呼吸和/ /或意識障礙，或意識障礙，則死亡的可能性很大則死亡的可能性很大 生命體征和生化指標(biāo)惡化，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸衰竭、心臟生命體征和生化指標(biāo)惡化，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸衰竭、心臟衰竭，未得到及時(shí)糾正和改善，隨后出現(xiàn)呼吸停止、衰竭，未得到及時(shí)糾正和改善，隨后出現(xiàn)呼吸停止、心

15、跳停止心跳停止危重癥危重癥 呼吸心跳驟停呼吸心跳驟停 臟器衰竭臟器衰竭腦功能衰竭：昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫腦功能衰竭：昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等裂傷、腦死亡等各種休克：有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊各種休克：有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損亂和功能受損呼衰呼衰心衰心衰肝功能衰竭：肝昏迷、急性肝壞死、慢性肝硬化肝功能衰竭：肝昏迷、急性肝壞死、慢性肝硬化腎功能衰竭：急性、慢性腎功能衰竭：急性、慢性急危重癥最常見的體征急危重癥最常見的體征 大汗大汗 面色蒼白、休克面色蒼白、休克 呼吸困難呼吸困難 心動過緩、過速心動過緩、過速 紫紺

16、紫紺 雙瞳孔不等大雙瞳孔不等大 意識障礙意識障礙/ /精神癥狀精神癥狀危重指標(biāo)危重指標(biāo) 氣道：氣道阻塞，呼吸窘迫氣道：氣道阻塞，呼吸窘迫 呼吸：呼吸頻率呼吸：呼吸頻率3030次次/ /分或分或66次次/ /分；分； 氧飽和度氧飽和度90%90%（FiO235%FiO235%時(shí)）；不能說話時(shí)）；不能說話 循環(huán)：血壓循環(huán)：血壓90mmHg180mmHg180mmHg，心率，心率115050次次/ /分或分或4040次次/ /分分 神經(jīng)：意識下降；意識混亂；昏迷；反復(fù)抽搐神經(jīng)：意識下降；意識混亂；昏迷；反復(fù)抽搐 體溫：不升（體溫：不升（354040） 尿量：尿量：0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 其他：疼痛不止；治療無效；不能及時(shí)得到其他：疼痛不止；治療無效；不能及時(shí)得到 急救急救 瀕死指征瀕死指征 血壓測不到或只在某處聽到一下，如血壓測不到或只在某處聽到一下，如60/060/0 脈搏消失或極微弱脈搏消失或極微弱 呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣、長吸氣及嘆息樣呼吸呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣、長吸氣及嘆息樣呼吸 瞳孔散大、居中及對光反應(yīng)消失瞳孔散大、居中及對光反應(yīng)消失 極低氧飽和度（極低氧飽和度（ 70% 70%） 緊急處理原則緊急處理原則