《超聲與肝膽外科》word版參考模板

1、第六章 超聲與診斷自70年代來國內(nèi)開始應(yīng)用超聲顯像法診斷膽系疾病后，現(xiàn)已幾乎取代了傳統(tǒng)的口服和經(jīng)靜脈X線膽道造影術(shù)，成為臨床最基本和最有價(jià)值的膽系疾病診斷方法，近年來外科開展的腹腔鏡先進(jìn)手術(shù)方法，亦主要依賴于超聲診斷，在術(shù)前適應(yīng)癥的選擇，術(shù)中難度的預(yù)測，使術(shù)中的安全性，減少中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開腹手術(shù)，超聲診斷起了舉足輕重的作用，對超聲也提出了很高的要求。第一節(jié) 膽道系統(tǒng)的解剖概要膽道系統(tǒng)是指肝臟分泌的膽汁自毛細(xì)膽管排入十二指腸的通道結(jié)構(gòu)。通常分為肝內(nèi)及肝外兩部分，肝內(nèi)膽系由毛細(xì)血管、小葉間膽管及逐漸匯合成的左右膽管組成，肝外部分由左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管組成。一、 左、右肝管 左右肝管均在肝纖維包

2、膜內(nèi)肝實(shí)質(zhì)外。右肝管長約1cm，右肝管長約1.7cm，直徑均約0.3cm，在肝內(nèi)橫溝深處左內(nèi)葉下緣處兩者匯合成肝總管。二、 肝總管 肝總管長約3cm左右（1.0-7.0cm）直徑約0.4-0.6cm。在肝、十二指腸韌帶上緣行走于靜脈的右前方，下行與膽囊管匯合成膽總管。三、 膽總管 膽總管長約7-8cm（3-10cm），直徑約0.6cm（0.3-1.0cm），管壁厚0.2-0.3cm，按照解剖走行和毗鄰關(guān)系將膽總管全長分為四段：1、十二指腸上段：自肝總管與膽囊管匯合處至十二指腸上緣，長約3cm，位于門靜脈右前方，肝固有動脈右側(cè)；（為臨床膽總管切開探查、引流和置放T形管的常用部位）2、十二指腸后段

3、：自十二指腸上緣至下腔靜脈之前段膽總管，位于門靜脈右前方，長約1-2cm；3、胰腺段：指走行于胰頭內(nèi)部的膽總管，約2/3的人穿過胰腺實(shí)質(zhì)，1/3的人位于胰頭背側(cè)的溝內(nèi)，下行中繼續(xù)向右彎曲，位于下腔靜脈前方，長約3cm（此段管腔較窄，結(jié)石容易停留，胰頭癌，胰腺炎易在此引起阻塞）；4、腸壁內(nèi)段：此段斜穿十二指腸降部內(nèi)后壁，末端在腸壁內(nèi)擴(kuò)大形成Vater壺腹。開口于十二指腸乳頭部，長約0.5-2.5cm（約70%-80%的膽總管與主胰管在此匯合共同開口）。四、膽囊位于肝右葉臟面的膽囊窩內(nèi)，長約5-9cm，直徑約2-3.5cm，容量30-50ml，是一梨狀膜性囊，分底、體、頸三個(gè)部分：底部游離，體部借

4、結(jié)締組織與肝連接，附著于肝臟膽囊窩，頸部部分較膨大，為膽囊頸壺腹部。（膽囊底部下方游離面與結(jié)腸肝曲部接觸，因此，嚴(yán)重的膽囊炎可累及毗鄰腸管，甚至與腸管貫通而形成內(nèi)瘺）。五、膽囊管膽囊頸部屈曲延伸為膽囊管，長約2-4cm，直徑約0.3cm，內(nèi)有3-7個(gè)螺旋瓣。第二節(jié) 檢查方法一、儀器條件實(shí)時(shí)超聲儀，可用凸陣式、扇掃式或線陣式，成人一般選用頻率約為3-3.5MHz探頭，肥胖者用2.5cmMHz探頭，兒童宜用5.0MHz探頭。選用腹部狀態(tài)的彩色多普勒及頻譜多普勒檢查。二、檢查前準(zhǔn)備1、應(yīng)空腹檢查，故檢查前禁食8-12小時(shí)；2、超聲檢查應(yīng)安排于胃腸及膽道X線造影之先，或造影后2-3天再做檢查。3、橫結(jié)

5、腸干擾較重者可灌腸排便后檢查。4、小兒或不合作患者可給予安眠藥后在睡眠狀態(tài)檢查，急診病人不受以上條件限制，可及時(shí)進(jìn)行檢查。三、體位1、仰臥位：這是常用體位，病人舒適，檢查方便，效果好。2、左側(cè)臥位：該體位使肝臟和膽囊向左下移位，并配合深吸氣動作，充分利用肝臟和膽囊作為聲窗，減少胃腸氣體干擾，提高肝外膽管的顯示率，觀察膽囊頸部結(jié)石及追蹤膽總管中、下段病變均有良好效果；飲水后，對于顯示膽總管胰腺段長軸亦效果良好。3、坐位或立位：用于膽囊位置稍有變異者，觀察膽囊結(jié)石的移動、泥沙結(jié)石的沉積層及觀察膽囊底部病變情況。4、胸膝臥位：觀察膽囊肝外膽管內(nèi)結(jié)石的移動，有助于與腫瘤鑒別。四、檢查方法：1、膽囊掃查

6、方法先行普通呼吸狀態(tài)觀察膽囊的位置、形態(tài)，再將探頭置于右肋緣下，或肋間行縱切、橫切及斜切面，囑患者深吸氣后屏氣，變動探頭方向取得膽囊的一系列長軸或短軸切面。2、膽道掃查方法1）肝外膽道掃查方法：于右上腹行縱切及橫切面掃查。在縱切面上，可從顯示門靜脈右干至主干的切面，可顯示肝外膽道的長軸切面，再從肝門部由上向下作一系列橫切面，直至胰腺以下平面，可顯示肝外膽道的一系列短軸切面圖像。2）肝內(nèi)膽管掃查方法：與肝臟掃查方法相同，觀察肝臟各切面上門靜脈各級分支附近肝內(nèi)膽管部位。3、提高膽總管顯示率的方法1）脂餐法：空腹檢查后進(jìn)食脂餐，餐后45分鐘至60分鐘內(nèi)復(fù)查，觀察膽道內(nèi)徑的變化及有無異常圖像。2）盡量

7、排除胃腸道氣體：素食1-3天，停食產(chǎn)氣類食物（豆類、薯類）和奶制品。檢查前停止服用膽類藥物24h。必要時(shí)檢查前一天服用適量消脹藥物，如二甲基硅油片，每次1-2片，一天三次，連服幾天。清潔灌腸。3）體位法：俯臥位或胸膝臥位。4）橫切面追蹤觀察法：在橫切面上自左右肝管匯合成肝總管處開始向下逐漸移動探頭追蹤觀察膽道的圓形液區(qū)。五、特殊超聲檢查法1、脂餐試驗(yàn)：膽囊的收縮與排空功能受神經(jīng)、體液和食物的影響。因此，讓受檢者服用對膽囊收縮作用影響最大的油脂餐后再做對比性的超聲影像學(xué)檢查，用以評價(jià)膽囊收縮功能。2、三維成像：其優(yōu)點(diǎn)是能較二維超聲圖像更清晰的揭示膽系內(nèi)外病變的空間關(guān)系，還可方便的獲得膽系冠狀面（

8、C平面）超聲成像信息。3、超聲內(nèi)鏡:是指內(nèi)鏡直觀下的超聲檢查，即在膽系疾病診斷中，采用胃鏡導(dǎo)入超聲探頭完成超聲檢查。4、彩色多普勒超聲：利用彩色多普勒超聲有助于膽管與血管結(jié)構(gòu)的鑒別，特別是對血管和膽管的解剖位置發(fā)生變異的病例做超聲下膽道置管手術(shù)時(shí)，可提高穿刺成功率和安全性。5、對比造影技術(shù)：在CT、MRI診斷中，對比造影術(shù)是重要的診斷與鑒別診斷工具。6、諧波成像技術(shù)：（1）自然諧波成像技術(shù)：又稱組織諧波，是通過改善圖像的空間分辨率來達(dá)到進(jìn)一步提高超聲成像質(zhì)量的目的。在膽系疾病診斷中，這種技術(shù)特別適用于對深部的病灶如肥胖的病人、膽囊頸部結(jié)石和膽總管遠(yuǎn)端病變的診斷和鑒別診斷，并能克服腸腔氣體偽差的

9、干擾及提高膽系小結(jié)石聲影的顯示質(zhì)量。（2）對比諧波成像：對比諧波成像造影技術(shù)主要涉及領(lǐng)域是提高彩色多普勒血流檢測敏感性和它的成像質(zhì)量，能最大限度增強(qiáng)有診斷意義的多普勒信號，又能最大限度的抑制多普勒信號的噪音。在膽道疾病彩色多普勒超聲診斷中，有文獻(xiàn)報(bào)道，采用對比諧波成像造影技術(shù)后，多普勒信號的強(qiáng)度可被提高10%-30%左右。第三節(jié) 正常超聲圖像一、膽囊的位置與毗鄰正常膽囊位于右上腹腔近鎖骨中線腹側(cè)面，內(nèi)側(cè)與胰頭和十二指腸為鄰，底部接近橫結(jié)腸，大部分膽囊的前壁與肝右前葉臟面緊貼，而膽囊后方是右腎。膽囊頸部位置較深且偏頭端，底部位置相對表淺，尤其是老年瘦者，個(gè)別膽囊底部可達(dá)臍部。二、膽囊的形態(tài)與大小

10、膽囊縱切面呈梨形，橫切面呈卵圓形，它是一個(gè)輪廓清晰、壁薄、充滿液體的囊性結(jié)構(gòu)。腔內(nèi)充滿膽汁，為透生良好的無回聲區(qū)，囊壁光滑、厚度均勻，正常膽囊長徑小于10cm，橫徑小于3.5cm，囊壁厚度小于3mm。膽囊常呈折疊狀，于左側(cè)臥位深吸氣時(shí)或站立位可伸展開，屬于正常形態(tài)。正常膽囊管較細(xì)，平均內(nèi)徑約1.8mm，超聲不易顯示，膽囊管擴(kuò)張時(shí)需與肝總管或膽總管鑒別。三、膽道的位置與正常值1、 肝內(nèi)膽管：正常肝內(nèi)膽管與門靜脈伴行，一般只能顯示門靜脈左右支腹側(cè)的左右肝管，內(nèi)徑通常小于2mm，當(dāng)內(nèi)徑大于3mm時(shí)，可提示為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。二級以上的肝內(nèi)膽管分支受超聲儀器分辨率的限制，多數(shù)難以清晰顯示。 2、肝內(nèi)膽管：

11、主要超聲定位標(biāo)志是門靜脈、下腔靜脈和胰頭。上段肝外膽管與門靜脈伴行，中、下段肝外膽管與下腔靜脈伴行，胰頭是使下段肝外膽管成像的理想透生窗之一。在縱斷面上，超聲顯示正常的肝外膽管呈細(xì)長紡錘狀，其上、下端直徑比中間段直徑略細(xì)，膽管壁回聲明亮，纖細(xì)、光滑。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為成人正常肝外膽管直徑應(yīng)小于6mm，兒童正常直徑小于4mm，老年人可略大，但一般不應(yīng)大于10mm，當(dāng)肝外膽管內(nèi)徑大于10mm，可明確診斷為肝外膽管擴(kuò)張。第四節(jié) 膽囊疾病一、特殊表現(xiàn)的膽囊結(jié)石1、填滿型結(jié)石聲像圖主要表現(xiàn):（1)膽囊失去正常的輪廓和形態(tài)（2)膽囊內(nèi)膽汁無回聲區(qū)明顯減少或已經(jīng)消失（3)膽囊腔內(nèi)充滿細(xì)小密集光點(diǎn)、光斑或團(tuán)塊狀回聲

12、，膽囊輪廓不清晰，膽囊床處僅見一弧形光帶，并伴有較寬大聲影。這一特征表現(xiàn)成為“WES征”（囊壁-結(jié)石-聲影三合一征）。2、泥沙樣結(jié)石聲像圖表現(xiàn)為直徑約1-2mm左右的小顆粒狀或斑片狀強(qiáng)回聲的微小結(jié)石。如其后方有明顯聲影則較易診斷，如沒有典型聲影或聲影模糊，則易造成漏診?？刹扇∫韵路椒ㄌ岣唢@示率：適當(dāng)調(diào)整聲束方向，使聲束與小結(jié)石界面的夾角保持在90左右，并讓結(jié)石處于聲束聚焦區(qū)之內(nèi)；利用高頻超聲（7.0-10Mhz）進(jìn)行檢查。以上方法已被證明能夠提高聲影的顯示率或改善聲影的圖像質(zhì)量，是減少泥沙樣結(jié)石漏診的重要措施。泥沙樣結(jié)石非常微小，平臥位時(shí)常沿重力方向呈現(xiàn)沉積狀平鋪于膽囊后壁，在聲像圖上僅表現(xiàn)為

13、膽囊壁毛糙、增厚和回聲增強(qiáng)。3、小兒膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石在某些種族人群中有特別高的發(fā)病率，且膽固醇結(jié)石可呈家族性。聲像圖表現(xiàn)：與成人相比，但其輪廓鮮明，常伴有典型聲影，絕大多數(shù)患兒的膽囊聲像圖清晰可見，極少有膽囊萎縮。4、囊壁內(nèi)結(jié)石 膽囊壁內(nèi)即羅阿竇內(nèi)可見2-3mm大小強(qiáng)回聲光斑、光點(diǎn)，其后伴彗星尾狀的強(qiáng)回聲影，體位改變時(shí)不移動，一般為多發(fā)。5、膽汁濃縮、膽泥淤滯 當(dāng)超聲檢查膽汁內(nèi)出現(xiàn)較多點(diǎn)狀、霧狀或膽泥（不伴聲影，低至中強(qiáng)回聲不規(guī)則片狀、團(tuán)狀物或球狀物）強(qiáng)回聲，即可判斷為膽汁濃縮或淤滯。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)多提示膽道有功能性或病理性異常存在。膽泥常與膽囊結(jié)石共存。二、膽囊炎1、急性結(jié)石性膽囊炎：是膽囊

14、壁的急性炎癥。95%由膽結(jié)石阻塞膽囊管引起。當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽囊頸部、膽囊管時(shí)，可造成局部組織粘膜發(fā)生缺血或損傷引起一系列炎癥反應(yīng)，刺激膽囊收縮和分泌大量粘液，造成膽囊腔壓力驟升，進(jìn)而加重膽壁血液循環(huán)障礙使炎癥逐步惡化。甚至發(fā)生膽囊壞疽或穿孔。當(dāng)結(jié)石移位不再阻塞膽囊管，急性炎癥可以緩解。超聲是急性結(jié)石性膽囊炎的首選檢查方法。典型的聲像圖表現(xiàn)：膽囊輪廓飽滿，膽囊測值增大:正常人因膽囊長徑測值差異較大，故膽囊的寬徑或直徑增大更有診斷意義。即膽囊寬徑大于3.5cm，膽囊積液時(shí)寬徑大于4.0cm有診斷意義。膽囊壁增厚：當(dāng)膽壁增厚與膽囊寬徑增大共存，以及增厚的膽囊壁伴有內(nèi)壁毛糙、膽囊粘膜和漿膜層強(qiáng)回聲之間存

15、在感染，滲出、出血透生暗帶形成“雙邊影”。急性膽囊炎可不出現(xiàn)膽壁增厚；也可表現(xiàn)為不均稱性或局限性膽壁增厚。后者應(yīng)注意與局限性膽囊腺肌癥、膽囊癌鑒別。出現(xiàn)超聲Murphy征：檢查中讓病人做深吸氣，當(dāng)探頭在右上腹肋緣下觸及膽囊時(shí)引發(fā)加劇性劇痛，嚴(yán)重者可被迫屏氣此即為超聲Murphy征陽性。這種體征有助于我們區(qū)別右上腹疼痛的起因，具有特異性診斷價(jià)值。膽囊頸、膽囊管顯示嵌頓性結(jié)石團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，由于膽囊頸部、膽囊管行徑迂曲，所以對膽囊顯著增大的病例，即使未發(fā)現(xiàn)膽囊頸、膽囊管部的團(tuán)狀結(jié)石強(qiáng)回聲，也不能完全排除這一部位的存在結(jié)石的可能。膽囊腔或膽壁內(nèi)出現(xiàn)稀疏或密集點(diǎn)、線狀強(qiáng)回聲，有時(shí)后方伴有不穩(wěn)定聲影或“彗

16、星尾征”。后者可表示膽囊內(nèi)有氣體回聲，表明受產(chǎn)氣桿菌感染，這是急性膽囊炎超聲檢查的一重要表現(xiàn)。膽囊周邊出現(xiàn)局限性、滲出性積液暗區(qū)：常與膽壁增厚共存，其形態(tài)不甚規(guī)則、大小不等和病變嚴(yán)重程度有著密切關(guān)系，多有局限性腹膜炎的體征，此比膽囊增大更有意義。2、慢性結(jié)石性膽囊炎：是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的必然結(jié)果。典型聲像圖表現(xiàn)是膽囊內(nèi)存在團(tuán)塊狀結(jié)石強(qiáng)回聲，膽囊壁毛糙、增厚和有膽汁渾濁的表現(xiàn)，或膽囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)碎屑性沉積物，病程長者，膽囊縮小，膽壁鈣化，最后演變?yōu)槟懩椅s，聲像圖呈“WES”征。3、瓷膽囊：又稱陶器樣膽囊（porcelain gallbadder）,為膽囊長期慢性炎癥反復(fù)發(fā)作加上結(jié)石嵌頓引起膽壁血供

17、障礙所導(dǎo)致的膽囊鈣化，少有臨床癥狀，約63%的病例膽囊腔內(nèi)充滿結(jié)石，主要聲像圖表現(xiàn)：膽囊影像消失，代之以弧形強(qiáng)條帶狀強(qiáng)回聲及寬大聲影。瓷膽囊可被腹部X線平片和CT掃描所證實(shí)，其癌變率達(dá)25%以上，故主張予以手術(shù)治療。4、急性無膽石性膽囊炎：約占全部急性膽囊炎的2%-12%，與急性結(jié)石性膽囊炎體征相似，其聲像圖表現(xiàn)：膽囊增大和膽囊壁增厚，膽囊壁彩色血流信號增多，嚴(yán)重者膽囊周圍有積液；有膽汁淤積和膽泥；超聲Murphy征陽性，敏感率約60%，特異性約90%，本病多數(shù)是在原患有嚴(yán)重疾?。ㄈ缂毙曰撔阅懩已?、急性胰腺炎和胃、十二指腸穿孔等）的基礎(chǔ)上合并發(fā)生，且癥狀隱匿，并發(fā)癥多，死亡率達(dá)20%-30%

18、，李俊來、董寶偉在研究報(bào)告中指出，膽囊壁缺血、出血性壞死中發(fā)生薄壁和厚壁變化的幾率幾乎各占一半。因此，不能僅憑超聲測量膽囊壁的厚度來估計(jì)病情嚴(yán)重程度。5、慢性無結(jié)石性膽囊炎：可有典型的膽系癥狀，發(fā)病機(jī)制與膽汁感染、過敏反應(yīng)和膽囊血供異常有關(guān)，主要病理特點(diǎn)為膽囊粘膜部分或完全破壞；膽囊壁可因膽囊增大而變薄，也可因膽囊萎縮而增厚，大部分情況物異常發(fā)現(xiàn)，建議慎做出慢性無結(jié)石性膽囊炎的超聲診斷。6、膽囊穿孔：約10%的急性膽囊炎患者可發(fā)生膽囊穿孔，為急性膽囊炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥。另外，也可由膽囊外傷（如經(jīng)皮穿刺）引起。本病術(shù)前確診率為12%-75.5%，死亡率高達(dá)15%-20%。當(dāng)膽囊壁發(fā)生缺血、壞死和穿

19、孔后，便引發(fā)膽汁滲漏。滲漏的膽汁若被包裹局限化則成膽汁瘤。否則，即發(fā)生彌漫性膽汁性腹膜炎。膽汁瘤的聲像圖表現(xiàn)與壞疽性或化膿性膽囊炎聲像圖相似，但其周無膽壁回聲，因包裹的是感染性膽汁，可迅速形成膿腫，并進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)形成肝膿腫。7、膽囊壁水腫：有諸多原因可引起膽囊壁水腫，最常見的是感染和低蛋白血癥。聲像圖表現(xiàn)：膽囊壁增厚，膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)低回聲帶（a sonducent area），膽囊壁內(nèi)、回聲均光滑且輪廓分明。膽囊壁水腫可以是均勻性或非均勻性、局限性的。局限性膽囊壁水腫應(yīng)注意與膽囊增生性病變相鑒別。8、壞疽性膽囊炎：多繼發(fā)于膽囊嚴(yán)重的急性化膿性感染，常并發(fā)膽囊穿孔和腹膜炎。老年、糖尿病患者膽囊動脈硬

20、化、閉塞，膽囊頸、管部結(jié)石嵌頓和接受激素及免疫制劑治療者容易發(fā)生壞疽性膽囊炎。聲像圖表現(xiàn)：膽囊輪廓不甚規(guī)整，膽囊壁不規(guī)則增厚且結(jié)構(gòu)顯示不清或全層呈雜亂高回聲反射；一般壞死、穿孔部位的膽囊壁變薄，有回聲中斷現(xiàn)象，氣性壞疽性膽囊炎的膽囊腔內(nèi)可有氣體回聲；膽囊內(nèi)有膿性、纖維蛋白滲出物時(shí)，膽汁內(nèi)有稠密不均質(zhì)性、粗細(xì)不一的強(qiáng)回聲或膽囊內(nèi)出現(xiàn)帶狀假膜強(qiáng)回聲，一般均不伴有聲影；約80%-95%病例能檢測到膽囊結(jié)石；并發(fā)膽囊穿孔后，并發(fā)彌漫性腹膜炎時(shí)，在腹盆腔科探及積液回聲。9、小兒膽囊炎：小兒膽系疾病較少見，主要有：急性無結(jié)石性膽囊炎：聲像圖可顯示膽囊腫大、膽壁增厚，膽汁渾濁和/或膽泥回聲。小兒結(jié)石性膽囊炎

21、：約50%的患兒有伴肥胖、溶血性疾病和慢性肝病。聲像圖表現(xiàn)與成人相似，惟小兒結(jié)石性膽囊炎很少進(jìn)展為化膿性和/或壞疽性膽囊炎。10、妊娠膽囊炎：常發(fā)生于妊娠最后三個(gè)月，發(fā)病機(jī)制可能與妊娠晚期肝門處較大膽管受壓，使膽汁排泌障礙造成膽汁淤積和潴留有關(guān)。聲像圖表現(xiàn)同膽囊急性炎癥表現(xiàn)，此癥較易進(jìn)展為化膿性膽囊炎及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。三、其他1、膽囊出血與外傷 膽囊出血與膽囊感染膽囊壁發(fā)生出血、壞死等嚴(yán)重炎癥反應(yīng)有關(guān)，膽囊外傷也是造成膽囊出血的重要原因。 膽囊出血：膽囊腔內(nèi)的新鮮出血可迅速形成血栓或凝血塊，故出血期聲像圖表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀、絮狀強(qiáng)回聲；出血后期膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)疏松類實(shí)性無聲影團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，若改

22、變體位有一定活動度，與膽泥回聲相似。 膽囊外傷：如膽囊外傷僅造成膽囊內(nèi)出血，聲像圖表現(xiàn)表現(xiàn)同膽囊出血。當(dāng)造成膽囊穿孔發(fā)生膽瘺，聲像圖表現(xiàn)：當(dāng)急性膽囊穿孔發(fā)生彌漫性腹膜炎時(shí)，在盆、腹腔見膽汁無回聲暗區(qū)；亞急性膽囊穿孔在膽囊周圍可發(fā)現(xiàn)包裹性積液暗區(qū)。2、膽系瘺道形成：主要是膽囊或膽管與另一器官之間形成的生理性通道，又稱膽內(nèi)瘺。本病好發(fā)于年老體弱患者，死亡率為15%左右。形成膽內(nèi)瘺原因中，約90%為結(jié)石性膽道疾病，膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作使其與鄰近臟器發(fā)生粘連。長此以往引起膽囊壁內(nèi)血管和淋巴引流障礙導(dǎo)致膽囊腫脹和膽囊內(nèi)壓不斷升高，造成膽囊壁和鄰近空腔臟器的壞死繼而相互溝通，形成膽內(nèi)瘺，大量膽汁排入胃腸道使膽

23、囊壓力下降，部分患者可緩解癥狀和體征。在膽內(nèi)瘺中以膽囊十二指腸瘺最常見，膽囊結(jié)腸瘺和胃瘺次之，多無臨床特征性表現(xiàn)，聲像圖表現(xiàn)較復(fù)雜。3、膽囊外疾病引起的膽囊異常引起膽囊大小變化的膽囊外疾病一些慢性消耗性疾病如：如糖尿病、重大創(chuàng)傷后的恢復(fù)期、急性胰腺炎和使用抑制膽囊收縮藥物的病例，以及長時(shí)間禁食和妊娠期，可以表現(xiàn)為膽囊增大。而急性肝炎、長期服用可促進(jìn)膽囊收縮藥物和餐后的膽囊縮小。引起膽囊壁增厚變化的膽囊外疾病Engel等的研究報(bào)告指出：約98%病例的膽囊壁增厚是屬于病理性的。能引起膽囊壁水腫、增厚改變的主要有急性肝炎，心力衰竭和腎功能衰竭引起的水鈉潴留、多發(fā)性骨髓瘤、全胃腸道外營養(yǎng)、過敏反應(yīng)、腹

24、水和嚴(yán)重的低蛋白血癥。引起膽汁異常變化的膽囊外疾病有一些疾病如急性肝炎、急性胰腺炎、溶血性貧血和長期禁食、酗酒或服用膽囊收縮藥物的病人，膽汁內(nèi)可出現(xiàn)異常點(diǎn)狀強(qiáng)回聲或膽泥樣回聲。本人見數(shù)例長期禁食者，膽囊內(nèi)充滿密集點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，隨體位緩慢蠕動，無聲影及“彗星尾”征?？蓢诓∪苏＿M(jìn)飲食后數(shù)日復(fù)查，可顯示膽汁液區(qū)清亮。引起膽石癥較高發(fā)病率的病理和生理性情況病理方面有肝硬化、門靜脈高壓癥、糖尿病、冠心病；生理方面有肥胖、女性、中老年女性、多生育者。四、膽囊腫瘤良性腫瘤臨床病理學(xué)將良性腫瘤分為真性和假性腫瘤兩大類，真性良性腫瘤較罕見，腺瘤是最常見的一種。在假性良性腫瘤多見于息肉、膽固醇沉著和腺肌病等。腺瘤

25、：由膽囊上皮形成的良性腫瘤，往往為多發(fā)性，好發(fā)于膽囊頸部和底部，分乳頭狀和非乳頭狀腺瘤兩型，二者直徑均在10mm左右：乳頭狀腺瘤：聲像圖表現(xiàn)為膽囊內(nèi)壁突向膽囊腔內(nèi)的一個(gè)或數(shù)個(gè)圓形或乳頭、團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，輪廓清，多為強(qiáng)回聲，無聲影，不隨體位改變而發(fā)生位置改變。部分當(dāng)改變體位時(shí)團(tuán)塊狀回聲可有“鐘擺樣”活動；非乳頭狀腺瘤：本病瘤體多呈圓球狀粘膜隆起，一般無蒂，基底寬大。膽囊腺瘤直徑一般大于10mm，當(dāng)大于10mm時(shí)應(yīng)重視，排除早期膽囊瘤或腺瘤惡變可能，腺瘤聲像圖表現(xiàn)無特異性，故術(shù)前明確診斷較困難。腺肌瘤：又稱膽囊腺肌增生癥，女性多見，發(fā)病率為1%左右，約60%的病例伴有結(jié)石。一般認(rèn)為膽囊腔壓力增加，導(dǎo)

26、致膽囊壁的羅-阿竇擴(kuò)張和肌層增生、增厚有關(guān)。大體標(biāo)本顯示腺肌瘤是一種錯(cuò)構(gòu)瘤樣的發(fā)育不良，為增生性腺體病變。其聲像圖表現(xiàn)為：病變膽囊壁明顯增厚；局部膽囊腔明顯縮小甚至閉合，可呈石塊狀強(qiáng)回聲，增厚的膽囊壁內(nèi)部有分布雜亂的點(diǎn)、線狀強(qiáng)回聲及小囊樣低或無回聲區(qū)，為膽囊壁內(nèi)憩室樣擴(kuò)張的羅-阿竇結(jié)構(gòu)，有時(shí)其內(nèi)可見小結(jié)石、膽泥及“彗星尾”征?？煞秩停篴彌漫型：膽囊壁廣泛性、向心性增厚；b局限型：膽囊底部的膽壁呈“錐帽狀”增厚；c節(jié)段型：膽囊體部的膽壁增厚，導(dǎo)致局部膽囊腔變窄，形成所謂的“啞鈴狀”。膽固醇沉著征：發(fā)生率為5%-40%，是一種以膽囊壁蓄積過多膽固醇為特點(diǎn)的非炎性疾病，發(fā)病機(jī)制多為膽汁中過多脂質(zhì)進(jìn)

27、入膽囊壁、血漿中脂質(zhì)含量增加和膽囊黏膜脂質(zhì)清除減少。分兩類：彌漫型（草莓狀膽囊）和局灶型（膽固醇息肉）。彌漫型約占80%左右，此癥可無癥狀，也可因膽固醇息肉脫落形成膽管阻塞造成膽絞痛。聲像圖表現(xiàn)：局造型在膽壁上可見數(shù)目不一，固定的乳頭狀或小球狀強(qiáng)回聲突入腔內(nèi)，無聲影，直徑約2-5mm，如脫落可酷似“膽泥球”或無聲影的結(jié)石；彌漫型膽固醇沉著癥可能僅表現(xiàn)為囊壁毛糙、增厚，與慢性膽囊炎相似。膽囊息肉：來源于膽囊粘膜凸入膽囊腔內(nèi)，直徑在10mm左右的的多種突起狀疾病，又稱膽囊小隆起病變或膽囊息肉樣病變，病理分類：膽固醇息肉：約占60%；腺肌瘤：約占25%；炎癥性息肉：約占10%；腺瘤：約占4%；其他：

28、如膽囊纖維瘤和平滑肌瘤等，約占1%，較為罕見。但是這些不同類型的病變聲像圖表現(xiàn)有著相似的聲像圖特點(diǎn)：a團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲突向膽囊腔，不伴聲影且位置恒定；b病灶直徑約4-10mm左右。炎性假瘤：主要是炎癥性息肉，大多是寄生蟲性感染，直接刺激形成膽囊壁內(nèi)肉芽腫，大小約5-10mm，約50%為單發(fā)，聲像圖同良性腫瘤。惡性腫瘤在膽囊惡性腫瘤病中，臨床上以原發(fā)性膽囊癌為多，轉(zhuǎn)移性膽囊癌少見。原發(fā)性膽囊癌：不多見，但是惡性程度極高。在美國消化道惡性腫瘤中占第五位，在我國占第七位。主要致病因素有膽結(jié)石、慢性炎癥，與膽汁在細(xì)菌作用下發(fā)生化學(xué)反應(yīng)后的產(chǎn)物有關(guān)。日本學(xué)者認(rèn)為胰膽管匯合異常對膽囊癌的形成有一定影響。早期臨

29、床癥狀隱匿，一旦出現(xiàn)均屬晚期，愈后極差。1年生存率約為20%；5年生存率低于5%。多數(shù)為腺癌，早期即可發(fā)生擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，主要有淋巴、血管轉(zhuǎn)移或向膽管擴(kuò)展和浸潤肝臟。聲像圖表現(xiàn)：膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，常以頸、體部多見。膽囊壁上有位置固定突向腔內(nèi)的實(shí)性塊物，多數(shù)直徑大于10mm。膽囊實(shí)變，其形態(tài)明顯失常，膽汁暗區(qū)減少甚至消失，由于實(shí)變范圍、殘存膽汁、暗區(qū)大小和病變?nèi)毖乃莱潭鹊牟煌?，病變膽囊可表現(xiàn)為不均質(zhì)性實(shí)性腫塊或混合性腫塊。膽囊頸部小癌腫可或僅出現(xiàn)膽囊積液征。腫物易侵犯相鄰肝組織并形成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。大多數(shù)膽囊癌可發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，據(jù)統(tǒng)計(jì)膽囊癌的膽石合并率歐美為70%-80%，日

30、本為58.8%，中國為80%。其他如肝門部膽管阻塞、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張以及膽囊頸部、肝門部和胰頭部淋巴結(jié)腫大。根據(jù)膽囊癌大體病理形態(tài)特點(diǎn)的聲像圖分為四型： 厚壁型：以膽囊壁不規(guī)則增厚為特征； 突變型：膽囊腔充滿癌腫組織，膽汁暗區(qū)消失； 蕈傘型：病灶邊界清晰，由膽囊壁突入膽囊腔內(nèi)，此型腫物體積一般較小，多在15mm左右。 混合型：可認(rèn)為厚壁型和蕈傘型特征的混合。轉(zhuǎn)移性膽囊癌臨床上，術(shù)前確診的轉(zhuǎn)移性膽囊癌并不多見，主要來愈肝、胃、胰腺等鄰近臟器癌腫的直接浸潤，其聲像圖表現(xiàn)與原發(fā)性膽囊癌有相似的表現(xiàn)。在大多數(shù)直接浸潤轉(zhuǎn)移的病例中，原發(fā)病灶與膽囊轉(zhuǎn)移相互融合成巨塊狀團(tuán)塊回聲。遠(yuǎn)隔臟器的血行性膽囊轉(zhuǎn)移癌較少見

31、，多見黑色素瘤。本病常伴有肝臟轉(zhuǎn)移。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，血行性膽囊癌的初期可表現(xiàn)為膽囊黏膜下結(jié)節(jié)，逐漸生長為有蒂的腫瘤。五、 膽囊先天畸形膽囊先天性畸形少見，但是畸形種類繁多，多無癥狀。據(jù)認(rèn)為，本病與膽石癥之間有一定聯(lián)系。對部分膽囊先天性畸形，超聲可做出提示性診斷。雙膽囊屬于膽囊數(shù)目異常。指出兩個(gè)互不相連的膽囊和膽囊管，膽汁分別獨(dú)立引流入膽總管，尸解報(bào)告發(fā)生率為0.02%。一般雙膽囊患者的膽囊是一大一小，兩個(gè)膽囊的排列可有多種情況，常見呈并排在一起，習(xí)慣上把靠近肝臟的膽囊稱為副膽囊。聲像圖表現(xiàn)：在膽囊區(qū)見兩個(gè)膽囊聲像圖，特別是在一個(gè)斷面上顯示兩個(gè)膽囊腔時(shí)可做出雙膽囊診斷。由于超聲很難完整顯示膽囊管結(jié)構(gòu)

32、，不能明確雙膽囊的膽囊管與膽總管的真實(shí)連接情況，常與雙葉膽囊混淆。鑒別：雙葉膽囊：是膽囊有兩個(gè)腔，但共用一根膽囊管引流膽汁至膽總管，屬于膽囊形態(tài)異常。膽囊皺褶：是膽囊腔內(nèi)有存有一定數(shù)目的分隔條帶狀強(qiáng)回聲，膽囊被分為2-3個(gè)腔，當(dāng)改變聲束方向后觀察，可發(fā)現(xiàn)這些腔互通。膽囊缺如本病非常罕見。據(jù)Langley和Hull估計(jì)發(fā)病率僅為0.0.1%-0.1%。空腹?fàn)顟B(tài)下，在右中上腹對整個(gè)肝膽胰位置進(jìn)行反復(fù)仔細(xì)超聲檢查，尤其沿正中裂尋找膽囊，并且排除膽囊切術(shù)、萎縮或異位后，才可初步診斷為膽囊缺如，但是必須參考其他各種影像學(xué)檢查結(jié)果。由于先天性膽囊缺如非常罕見，診斷本病須慎重。異位膽囊屬于膽囊位置異常。肝內(nèi)

33、膽囊：較常見，指膽囊大部分或全部藏于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，對于這種畸形可能會發(fā)生剖腹探查卻沒有找到膽囊的存在，超聲卻確認(rèn)膽囊的存在。膽囊反位：可出現(xiàn)在全部內(nèi)臟反位或者僅表現(xiàn)為膽囊反位，如膽囊位于左肝葉下方，廉狀韌帶左側(cè)。另有一種異位膽囊：表現(xiàn)為膽囊頸纖細(xì)或膽囊床出現(xiàn)在左、右膈下等處。其他：膽囊位于腹腔內(nèi)、后腹膜中和盆腔等部位的病例。第五節(jié) 膽道疾病一、膽管結(jié)石膽管結(jié)石是一種常見病，與飲食習(xí)慣、慢性炎癥和寄生蟲感染有密切關(guān)系。根據(jù)結(jié)石部位不同分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石。通常肝內(nèi)膽管結(jié)石包括左、右肝管及其分支的結(jié)石，肝外膽管結(jié)石包括肝總管和膽總管結(jié)石。在我國多見原發(fā)性結(jié)石，并且以膽色素結(jié)石較常見。肝外膽管

34、結(jié)石超聲習(xí)慣上將肝總管和膽總管稱為肝外膽管。肝外膽管結(jié)石多發(fā)于膽總管，多為肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石排入膽總管所致，原發(fā)性膽總管結(jié)石較少見。結(jié)石長出現(xiàn)于肝外膽管狹窄處的上端并形成阻塞，導(dǎo)致肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張、膽汁淤積、膽絞痛和膽管炎。嚴(yán)重的膽管炎將蔓延至肝內(nèi)膽管，可引起膽源性肝膿腫和膽汁性肝硬化。膽總管下端是結(jié)石的好發(fā)部位。肝外膽管結(jié)石最典型的癥狀是膽絞痛、發(fā)熱和黃疸，即“夏柯三聯(lián)癥”。不過出現(xiàn)的體征與膽管阻塞與否和阻塞程度有關(guān)。并且結(jié)石具有可浮動性，所以患者之間的臨床表現(xiàn)差異性很大。典型的肝外膽管結(jié)石聲像圖表現(xiàn)：肝外膽管明顯擴(kuò)張，直徑大于15mm；管腔內(nèi)有輪廓鮮明的團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，后方伴有聲影；肝內(nèi)

35、膽管顯著擴(kuò)張。不典型的肝外膽管結(jié)石聲像圖表現(xiàn)：肝外膽管輕度擴(kuò)張，直徑約在8-10mm之間；管腔似有模糊的團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，后方有淡影或無明顯聲影。肝內(nèi)膽管無明顯擴(kuò)張。對于不典型的超聲表現(xiàn)者超聲檢查常極容易造成誤診、漏診。分析超聲檢查引起假陽性結(jié)果的主要原因：管周圍腸腔氣體團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲；囊頸部、管部結(jié)石；頭部胰管結(jié)石；管壁炎性或手術(shù)瘢痕組織；其他。引起假陰性結(jié)果的主要原因：結(jié)石微小且松軟；結(jié)石位于膽總管胰腺段以下水平；結(jié)石受腸管氣體等周鄰結(jié)構(gòu)遮掩；患者肥胖、腹壁瘢痕和腹腔粘連；患者呼吸等檢查動作不合作或合作不良。對提高肝外膽管結(jié)石診斷的準(zhǔn)確率作者的主要體會是：變更各種體位并配合準(zhǔn)確的檢查手法；注意積

36、累正常與病變肝外膽管追蹤掃描經(jīng)驗(yàn)；對高度可疑病例應(yīng)在不同時(shí)間不同的檢查醫(yī)師反復(fù)檢查。最后應(yīng)該指出，目前不論采取任何措施，經(jīng)腹部超聲診斷膽總管下段，尤其是Vater壺腹部周圍的小結(jié)石，仍是一項(xiàng)十分困難的工作。據(jù)目前最新的國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，膽總管下段結(jié)石的檢出率約為85%-90%左右。有個(gè)別病例，術(shù)前超聲檢查患者為膽囊結(jié)石，膽總管無明顯擴(kuò)張，亦無明顯結(jié)石回聲，但手術(shù)后癥狀緩解不明顯，再次超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽總管明顯擴(kuò)張達(dá)15mm以上，膽總管下段可見輪廓清晰的團(tuán)狀強(qiáng)回聲。對此，臨床醫(yī)師可以在術(shù)前采用多種檢查予以提高膽總管下段結(jié)石的檢查率，如CT、核磁等影像檢查，或腔內(nèi)檢查技術(shù)等；或可在LC術(shù)中常規(guī)探查膽總管

37、。肝內(nèi)膽管結(jié)石本病東方人比較常見，病因不明確，據(jù)認(rèn)為與飲食習(xí)慣、營養(yǎng)和寄生蟲感染有關(guān)，或與某些先天性疾病如先天性膽管擴(kuò)張癥和后天性疾病如肝外膽管移入肝內(nèi)膽管所致。肝內(nèi)膽管結(jié)石大多為質(zhì)軟易碎的膽色素結(jié)石，一般體積較小呈泥沙樣，多沉積于狹窄膽管的上方?；颊叱Ｓ蟹磸?fù)發(fā)作膽管阻塞和膽管炎史，發(fā)作時(shí)主要癥狀為夏柯三聯(lián)癥，嚴(yán)重者可有寒戰(zhàn)、高熱和肝區(qū)脹痛，并可出現(xiàn)敗血癥和中毒性休克。部分病例可無癥狀或僅有輕微癥狀。肝內(nèi)膽管結(jié)石典型聲像圖表現(xiàn)：結(jié)石團(tuán)塊狀回聲位于擴(kuò)張肝管腔內(nèi)；團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲周圍肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見擴(kuò)張的肝管結(jié)構(gòu)；本病多以膽色素結(jié)石為主，故形態(tài)多變且聲影極淡甚至無聲影；可繼發(fā)病變肝葉萎縮。不典型的肝內(nèi)膽管

38、結(jié)石聲像圖主要表現(xiàn)為結(jié)石團(tuán)塊狀回聲周圍布不現(xiàn)肝管擴(kuò)張，此時(shí)與肝內(nèi)其他鈣化性病灶不易做出準(zhǔn)確鑒別診斷。仔細(xì)檢查后，當(dāng)鄰近結(jié)石的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)若發(fā)現(xiàn)肝管擴(kuò)張或存在較大門靜脈分支結(jié)構(gòu)時(shí)可做出診斷。二、膽管炎硬化性膽管炎硬化性膽管炎指由于膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓和(或)其他良性疾病壓迫或炎癥波及引起肝總管或膽總管不同程度梗阻，導(dǎo)致膽管炎、梗阻性黃疸為特征的一系列的癥候群。作為膽囊頸或膽囊管結(jié)石及其炎癥所引起的膽管梗阻性疾病，在臨床上并不常見。本病多見于老年人，大多數(shù)患者有膽囊結(jié)石病史，有反復(fù)發(fā)作的膽絞痛及黃疸，并發(fā)膽管炎的患者可有典型的腹痛、黃疸、高熱寒戰(zhàn)三聯(lián)征；多數(shù)患者有輕度黃疸或黃疸史，也可無黃疸。本病

39、分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。聲像圖特征基本一致，主要表現(xiàn)為：膽管壁回聲增強(qiáng)、增厚，管壁約4-5mm；膽管腔狹窄，膽總管內(nèi)徑小于4mm，甚至閉塞；多數(shù)患者有膽囊結(jié)石；肝總管、肝內(nèi)膽管可擴(kuò)張。超聲不能做出硬化性膽管炎的準(zhǔn)確診斷，而是主要用來了解本病伴發(fā)的膽結(jié)石和黃疸的鑒別診斷?；撔阅懝苎壮２l(fā)于膽總管結(jié)石、膽管內(nèi)瘺、膽管內(nèi)植入支架和寄生蟲感染所致的不完全膽管阻塞。間歇性右上腹疼痛、發(fā)熱和寒戰(zhàn)為本病臨床特征性表現(xiàn)，患者常伴有黃疸和白細(xì)胞升高。聲像圖表現(xiàn)：肝內(nèi)外膽管高度擴(kuò)張，管壁增厚；膽汁內(nèi)有密集、霧狀點(diǎn)狀強(qiáng)回聲或絮狀回聲；擴(kuò)張膽管內(nèi)可檢測到結(jié)石團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲、活體蛔蟲或其殘尸。在急腹癥診斷與鑒別診斷中，

40、超聲根據(jù)上述典型聲像圖表現(xiàn)，可以迅速做出化膿性膽管炎診斷。在超聲監(jiān)護(hù)下，還可迅速完成經(jīng)皮穿刺膽管置管引流術(shù)，對患者實(shí)施可靠的膽道減壓術(shù)。這種方法具有微創(chuàng)和置管成功率高的特點(diǎn)，業(yè)已被廣泛采用。三、膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病(biliary ascariasis)是蛔蟲從小腸逆行進(jìn)入膽道，引起膽管和奧狄括約肌痙攣，以患者突然發(fā)作的上腹部疼痛為主要臨床特征?；紫x進(jìn)入膽道后，多數(shù)停留在膽總管，因膽囊管與膽總管之間角度較大，蛔蟲很少進(jìn)入膽囊，但可鉆入左右肝膽管之中。該病以兒童和青年人多見。主要癥狀是腹痛，可以突然發(fā)生劇烈的上腹部疼痛，呈陣發(fā)性，持續(xù)一定時(shí)間后可自行緩解，間隙期可以完全不痛，常可伴惡心、嘔吐。聲

41、像圖表現(xiàn)：膽總管和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，以前者為著。縱斷面時(shí)出現(xiàn)“等號”樣蟲體強(qiáng)回聲，橫斷面則成“同心圓”狀。實(shí)時(shí)超聲檢查可見蟲體蠕動。膽道內(nèi)的蛔蟲殘尸隨時(shí)間推移，發(fā)生破碎、分解，蟲體強(qiáng)回聲變得模糊或消失，或者最終形成結(jié)石核心。受聲束厚度偽差影響，肝動脈和膽管在聲像圖上可發(fā)生重疊顯示造成蛔蟲假象，在診斷與鑒別診斷中應(yīng)引起檢查者警惕。四、先天性膽道異常膽道閉鎖膽道閉鎖（biliary atresia）是新生兒黃疸的原因之一，由于不明原因使膽管發(fā)生纖維化病變。本病病因有先天性學(xué)說和后天性學(xué)說，目前一般認(rèn)為可能是胚胎膽道發(fā)育畸形和/或是膽道發(fā)生原因不明壞死性炎癥的結(jié)果。根據(jù)閉鎖部位分為肝內(nèi)型和肝外型。通常在

42、生后2周出現(xiàn)高膽紅素黃疸,白陶土糞便,肝臟腫大.3周至2歲出現(xiàn)生長緩慢,皮膚瘙癢,門脈高壓癥狀。聲像圖特點(diǎn)：肝內(nèi)型：以肝區(qū)回聲增強(qiáng)，肝內(nèi)、外膽管不擴(kuò)張和膽囊不易顯像為特點(diǎn)。肝外型：以閉鎖部位以上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，閉鎖部位以下肝外膽管難以獲得顯像為特征。先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥本病較少見。先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥多見于男性、男女之比21，患者在出生后的520年多無臨床癥狀一般于青年時(shí)期開始發(fā)病，但少數(shù)病人亦可終身無癥狀。肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥的確切病因尚不十分清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是一種染色體隱性遺傳所致的先天性疾病，可能是膽管先天性結(jié)構(gòu)薄弱或交感神經(jīng)缺如所引起。聲像圖表現(xiàn)：肝內(nèi)出現(xiàn)邊界不清晰的不規(guī)整節(jié)段

43、性管狀、囊狀或球狀無回聲區(qū)，追蹤掃查后證實(shí)與鄰近肝內(nèi)外膽管互相溝通；擴(kuò)張膽管間的肝實(shí)質(zhì)和管道結(jié)構(gòu)顯示正常。膽總管囊腫即先天性膽總擴(kuò)張癥。膽管擴(kuò)張癥為較常見的先天性膽道畸形，以往認(rèn)為是一種局限于膽總管的病變，因此稱為先天性膽總管囊腫。Caroli于1958年首先描述肝內(nèi)末梢膽管的多發(fā)性囊狀擴(kuò)張病例，因此先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥又稱Caroli病，屬于先天性肝臟囊性纖維性病變，認(rèn)為系常染色體隱性遺傳，以男性為多，主要見于兒童和青年。多發(fā)生于膽總管中上段。典型的聲像圖表現(xiàn)：肝門部呈現(xiàn)與膽總管相連、邊界清晰的橢圓形或梭形無回聲區(qū)；囊腫近端膽管可不擴(kuò)張；巨大的膽總管囊腫可造成膽囊受壓變小或移位。目前，本病診

44、斷主要依賴影像檢查結(jié)果。但是當(dāng)超聲不能確診囊腫與膽總管關(guān)系時(shí)，應(yīng)與右上腹其他囊性塊物相鑒別。五、膽管腫瘤良性腫瘤膽管良性腫瘤十分罕見。發(fā)病年齡為476歲，女性多于男性。伴有膽管結(jié)石者不到10。腫瘤位于膽管遠(yuǎn)端者占23。以乳頭狀瘤為多見，常為廣基，也可帶蒂，突出于腔內(nèi)，單個(gè)或多個(gè)，惡變者不多見。其次為腺瘤與纖維瘤，極少數(shù)為脂肪瘤、神經(jīng)纖維瘤、平滑肌瘤與錯(cuò)構(gòu)瘤。主要臨床表現(xiàn)為梗阻性黃疸、膽絞痛、消化不良和消瘦，也可有膽道出血。合并感染時(shí)有畏寒和發(fā)熱。 聲像圖表現(xiàn)主要有：病變近端以上存有程度不一的擴(kuò)張膽管；在膽管腔內(nèi)和/或緊貼膽管旁有邊界較清晰的軟組織塊影；塊影形態(tài)較規(guī)整，一般小于2.0cm。惡性腫

45、瘤膽管惡性腫瘤多數(shù)為癌。并且以原發(fā)性為主，僅少數(shù)為轉(zhuǎn)移性。臨床上，通常將發(fā)生在左右肝管至膽總管下端的癌稱為膽管癌。膽管癌不包括肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和壺腹部癌。原發(fā)性膽管癌約95%以上為腺癌。尸檢發(fā)生率約0.01%-0.46%，發(fā)生部以膽總管最為常見。膽管癌早期診斷困難，預(yù)后較差。目前病因尚不很清楚。以男性多見，發(fā)病年齡多為50-70歲，根據(jù)膽管癌生長的部位不同，臨床癥狀有一定差別。膽囊癌的聲像圖表現(xiàn)與癌腫發(fā)生部位、癌腫大體病理形態(tài)和癌腫浸潤轉(zhuǎn)移特點(diǎn)有關(guān)。當(dāng)癌腫發(fā)生在上段肝外膽管時(shí)，聲像圖表現(xiàn)為肝腫大和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，但膽囊不腫大；癌腫位于中段者則出現(xiàn)病灶近端以上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張和膽囊腫大，而位于下段者常

46、極易發(fā)現(xiàn)全程性肝外膽系擴(kuò)張和廣泛性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)膽道系統(tǒng)擴(kuò)張及與此相關(guān)的軟組織腫塊回聲和轉(zhuǎn)移病灶時(shí)，即可作出診斷。一般認(rèn)為本法對中下段膽總管，廣泛性或息肉型等腔內(nèi)隆起型癌腫有較高的診斷率。文獻(xiàn)報(bào)告，超聲膽管癌的定位準(zhǔn)確率一般在68%-85%之間。肝門部膽管癌臨床上較為少見，一般來說膽管癌包括肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌，其中肝外膽管癌包括肝門部膽管癌和膽總管中下段的膽管癌。肝門部膽管癌一般是指肝管分叉處癌肝橫溝部左肝管癌 肝橫溝部右肝管癌膽管癌侵犯及肝總管上1/2的原發(fā)于肝外膽管的癌。膽管癌的病因不是很清楚，大多數(shù)膽管癌生長緩慢，但有些病人進(jìn)展卻非常快。局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很常見，直接侵犯肝臟和

47、肝周組織是肝門膽管癌的特點(diǎn)。肝門膽管癌的是沿神經(jīng)和周圍神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。腺癌是最常見的肝門膽管癌最常見的病理類型。主要聲像圖表現(xiàn)：高度擴(kuò)張肝內(nèi)膽管在肝門部被截?cái)?；肝外膽管不擴(kuò)張，膽囊不腫大或出現(xiàn)萎縮；膽管截?cái)嗵幙梢娺吔绮磺澹螒B(tài)不規(guī)則，癌腫以中等或稍強(qiáng)回聲多見。超聲對腫物發(fā)現(xiàn)率35%-74%之間；彩色多普勒檢查在腫物周邊探及彩色血流信號和高速動脈頻譜；門靜脈、膽管內(nèi)可檢測到團(tuán)塊狀癌栓，并可見肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶和肝外淋巴結(jié)腫大。在肝門部膽管癌的診斷中，超聲作為一種無創(chuàng)性影像診斷技術(shù)，可明確肝內(nèi)膽管擴(kuò)張和腫瘤發(fā)生部位及其浸潤范圍。同是還可以了解患者肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移情況。對于不能切除的肝門部膽管癌者，為了提高病人的生存質(zhì)量和提供接受其他輔助治療機(jī)會，采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽道穿刺置管引流術(shù)，可達(dá)到減輕黃疸，改善肝功能的目的。六、膽道積氣膽道積氣指肝內(nèi)膽管、膽總管或膽囊內(nèi)的氣體積聚。臨床上以肝內(nèi)、外膽管積氣為多見，常發(fā)生于膽道術(shù)后，也可見于膽道內(nèi)瘺和膽道產(chǎn)氣桿菌感染。聲像圖表現(xiàn)：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)、線狀，樹枝狀強(qiáng)回聲，沿門靜脈或膽管走向分布，后方可有“彗星尾”征或不穩(wěn)定淺淡聲影。動態(tài)觀察時(shí)氣體強(qiáng)回聲的形態(tài)和出現(xiàn)位置可有一定變化。氣體回聲多出現(xiàn)于肝臟左內(nèi)葉和右前葉二、三級膽管分支附近。第六節(jié) 超聲在介入治療與手術(shù)中的應(yīng)用一、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺膽囊造影與置管引流上個(gè)世紀(jì)70年代末期，臨床開始應(yīng)用超聲經(jīng)皮