精神病學(xué)課件03精神障礙的檢查和診斷概要

1、第三章第三章 精神障礙的精神障礙的檢查和診斷檢查和診斷第一節(jié) 精神檢查中的一般原則 面談檢查的目的： 獲取必要的信息以便確立診斷 從完整的人的角度了解病人 了解病人所處的環(huán)境 形成良好的醫(yī)患治療關(guān)系 向病人進(jìn)行初步的精神衛(wèi)生知識(shí)宣教，讓病人了解自己的病情。一、面談的檢查步驟 分三個(gè)步驟：開(kāi)始深入結(jié)束開(kāi)始 醫(yī)生的首要任務(wù)是讓就診者放松下來(lái)。 注意事項(xiàng)： 不受干擾的環(huán)境：環(huán)境應(yīng)該安靜，最好只有檢查者與被檢查者兩人。 落座：多設(shè)幾個(gè)座位，由就診者自行挑選座位。 自我介紹與稱謂： 要確定患者當(dāng)時(shí)的狀態(tài)，如果病人有嚴(yán)重的認(rèn)知功能損害或意識(shí)障礙，則需要采取其他方式完成對(duì)病人的精神檢查。深入 檢查者需要了解

2、的內(nèi)容： 就診者的精神狀況， 存在那些精神癥狀， 精神癥狀的起因演變 注意事項(xiàng)：以開(kāi)放性交談為主針對(duì)神志清楚、合作者可以啟發(fā)病人自發(fā)談出自己的內(nèi)心體驗(yàn)可以了解病人主要的病態(tài)體驗(yàn)及其發(fā)生發(fā)展過(guò)程有利于觀察掌握病人的表情，情緒變化以及相應(yīng)的動(dòng)作，行為意向要求等主導(dǎo)談話：循循善誘，以我為主非語(yǔ)言交流：充分運(yùn)用軀體語(yǔ)言結(jié)束1.簡(jiǎn)短總結(jié)2.詢問(wèn)病人有無(wú)補(bǔ)充3.解答一些病人的疑問(wèn)4.結(jié)束二、面談檢查的技巧1.檢查者的修養(yǎng)2.溝通技巧檢查者的修養(yǎng) 坦成接納的態(tài)度 首先必須與病人面對(duì)面的接觸，只有與病人密切接觸、交談，才能完成診療過(guò)程 屏棄世俗偏見(jiàn)，承認(rèn)接納病人 真誠(chéng)同情關(guān)愛(ài)病人，寬容理解病人 敏銳的觀察力

3、洞察病人心緒，發(fā)現(xiàn)隱蔽癥狀 洞察患者對(duì)醫(yī)生的真實(shí)態(tài)度 分析患者社會(huì)支持系統(tǒng)的優(yōu)劣患者周圍人家屬 良好的內(nèi)省力 體察自己的內(nèi)心，避免負(fù)性情緒的累積 正確處理負(fù)性情緒。掌握排解負(fù)情緒的技巧 冷靜分析自己的內(nèi)心感受 豐富的經(jīng)驗(yàn)與學(xué)識(shí) 廣博的學(xué)識(shí) 豐富的經(jīng)驗(yàn) 得體的儀表與態(tài)度 儀表整潔，態(tài)度端正 不同病人區(qū)別對(duì)待 要有充分的自信 要與患者保持恰當(dāng)?shù)木嚯x溝通技巧1.傾聽(tīng)2.接受3.肯定4.澄清5.善于提問(wèn)6.重構(gòu)7.代述8.鼓勵(lì)病人表述溝通的重要性 診斷中必不可少的組成部分 可提高患者對(duì)治療的依從性 有助于提高醫(yī)生的臨床技能和自信心 有助于提高患者的滿意度 可以提高衛(wèi)生資況的使用效益和改進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量

4、第二節(jié)病史采集 詢問(wèn)知情者 病史格式與內(nèi)容詢問(wèn)知情者 了解病人既往情況 了解病人病情發(fā)生，發(fā)展情況 爭(zhēng)取與病人家屬就患者病情達(dá)成共識(shí)病史格式與內(nèi)容 病史格式和內(nèi)容 一般資料 主訴（代主訴） 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史 家族史 采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng) 病史采集應(yīng)盡量客觀，全面和準(zhǔn)確 病史采集重點(diǎn) 采集病史時(shí)詢問(wèn)的順序 記錄病史應(yīng)如實(shí)描述 對(duì)病史資料要嚴(yán)格保密 病史采集重點(diǎn) 人際關(guān)系 生活習(xí)慣 興趣愛(ài)好 心境狀態(tài) 是否過(guò)分自信或自卑，是否害羞或依賴 對(duì)外界事物的態(tài)度和評(píng)價(jià) 包括病人自我評(píng)價(jià)，別人對(duì)他的評(píng)價(jià) 了解病人在特定情景下的行為和在工作與社會(huì)活動(dòng)中的表現(xiàn) 采集病史時(shí)詢問(wèn)的順序 門(mén)診側(cè)重于現(xiàn)病史 住院

5、病史應(yīng)盡量全面了解病人的情況 記錄病史 記錄病史應(yīng)如實(shí)描述，要進(jìn)行加工整理，使條理清楚，簡(jiǎn)明扼要，要能清楚反應(yīng)疾病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程以及各種精神癥狀特點(diǎn)第三節(jié)精神狀態(tài)檢查 精神狀態(tài)檢查的內(nèi)容 特殊情況下的精神狀況檢查精神狀態(tài)檢查的內(nèi)容 外表與行為 言談與思維 情緒狀態(tài) 感知 認(rèn)知功能 自知力外表與行為 外表：包括體格、體質(zhì)狀況、發(fā)型、裝束、衣飾等 面部表情 活動(dòng)：注意活動(dòng)的量和性 社交行為：了解病人與周圍環(huán)境的接觸情況，是否關(guān)心周圍的事物，是主動(dòng)接觸還是被動(dòng)接觸，合作程度如何 日常生活能力：病人自我生活料理情況言談與思維 言談的速度和量： 有無(wú)思維奔逸，思維遲緩，思維貧乏，思維中斷等 言談的形式

6、與邏輯： 思維邏輯結(jié)構(gòu)如何，有無(wú)思維松弛，破裂，象征性思維，邏輯倒錯(cuò)或語(yǔ)詞新作 病人的言談是否屬于病理性贅述，有無(wú)持續(xù)言語(yǔ)等 言談內(nèi)容：是否存在妄想 妄想的種類，內(nèi)容，性質(zhì)，出現(xiàn)時(shí)間是繼發(fā)還是原發(fā)，發(fā)展趨勢(shì)，涉及范圍，是否成系統(tǒng)，內(nèi)容是荒謬還是接近現(xiàn)實(shí)，與其他精神癥狀的關(guān)系 是否存在強(qiáng)迫觀念及與其相關(guān)的強(qiáng)迫行為情緒狀態(tài) 情感活動(dòng)可通過(guò)主觀詢問(wèn)與客觀觀察兩個(gè)方面來(lái)評(píng)估： 客觀表現(xiàn)：可根據(jù)病人的面部表情，姿態(tài)，動(dòng)作，講話語(yǔ)氣，自主神經(jīng)反應(yīng)來(lái)判定 主觀體驗(yàn)：通過(guò)交談，設(shè)法了解病人的內(nèi)心世界 需要了解的情感活動(dòng)的主要內(nèi)容： 占優(yōu)勢(shì)的情感：根據(jù)情感反應(yīng)的強(qiáng)度，持續(xù)性和性質(zhì)來(lái)確定 情感誘發(fā)是否正常，如易激

7、惹。 情感是否穩(wěn)定 有無(wú)與環(huán)境不適應(yīng)的情感感知 錯(cuò)覺(jué)：種類，內(nèi)容，出現(xiàn)時(shí)間和頻率與其他精神癥狀的關(guān)系 幻覺(jué)：種類，內(nèi)容，性質(zhì)（真性假性）出現(xiàn)的條件，時(shí)間與頻率，與其他精神癥狀的關(guān)系及影響認(rèn)知功能 定向力：自我定向，時(shí)間地點(diǎn)定向，人物與周圍環(huán)境定向 注意力：評(píng)定是否存在注意減退、注意渙散，有無(wú)注意力集中方面的困難 意識(shí)狀態(tài)： 記憶：評(píng)估遠(yuǎn)近記憶，瞬時(shí)記憶的完好程度，是否存在遺忘、錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu) 智能：根據(jù)病人的文化水平提問(wèn)，包括一般常識(shí)、專業(yè)知識(shí)、計(jì)算力、理解力、分析綜合能力及抽象概括能力，必要是可做專門(mén)的智能測(cè)試自知力：病人對(duì)自己精神狀況的認(rèn)識(shí)特殊情況下的精神狀況檢查 不合作的病人 意識(shí)障礙病人

8、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不合作的病人 醫(yī)生可以通過(guò)觀察，得出正確的診斷推論。 一般外貌：病人的意識(shí)狀態(tài)，儀表，接觸情況，合作程度、飲食、睡眠、生活自理 言語(yǔ)：有無(wú)自發(fā)言語(yǔ)，是否完全處于緘默，有無(wú)模仿言語(yǔ)，持續(xù)言語(yǔ) 面部表情：有無(wú)呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮。有無(wú)凝視、傾聽(tīng)、閉目、恐懼表情，對(duì)醫(yī)務(wù)人員、親友的態(tài)度和反應(yīng) 動(dòng)作行為：有無(wú)特殊姿勢(shì)，動(dòng)作增多還是減少，有無(wú)刻板動(dòng)作、模仿動(dòng)作，動(dòng)作有無(wú)目的性，有無(wú)違拗、被動(dòng)服從，有無(wú)沖動(dòng)傷人自傷行為，有些行為要采取相應(yīng)措施意識(shí)障礙病人 從定向力、瞬間記憶、注意力等幾個(gè)方面評(píng)估 要估計(jì)意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度，并推測(cè)造成意識(shí)障礙的原因，以便采取相應(yīng)措施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 需要做風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的

9、情況 病人有沖動(dòng)傷人行為 病人有自傷的可能 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的 確定病人可能會(huì)出現(xiàn)的不良后果 確定可能會(huì)誘發(fā)病人出現(xiàn)危險(xiǎn)行為的因素 確定可能會(huì)阻止病人出現(xiàn)危險(xiǎn)行為的因素 確定哪些措施可以立即采取第四節(jié) 軀體檢查與特殊檢查 軀體檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 腦影象學(xué)檢查 神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估軀體檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查軀體疾病精神疾病實(shí)驗(yàn)室檢查軀體疾病精神活性物質(zhì)中毒所致精神障礙實(shí)驗(yàn)室檢查可提供確診依據(jù)腦影象學(xué)檢查 大腦結(jié)構(gòu)的改變 腦組織功能水平 進(jìn)一步理解精神障礙的神經(jīng)生理神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估 心理學(xué)測(cè)驗(yàn) 針對(duì)各種不同情況制定的 智力測(cè)驗(yàn) 記憶測(cè)驗(yàn) 成套神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn) 臨床量表 -MMSE、HDS、ADL、GDS、

10、HIS等第五節(jié)精神科診斷過(guò)程 橫向診斷過(guò)程 縱向診斷過(guò)程 診斷過(guò)程中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題橫向診斷過(guò)程 精神科現(xiàn)狀檢查：目的是發(fā)現(xiàn)病人占優(yōu)勢(shì)的精神活動(dòng) 動(dòng)態(tài)觀察：連續(xù)性的觀察病人的動(dòng)作、行為縱向診斷過(guò)程 結(jié)合病人年齡、性別、職業(yè)、生活環(huán)境，既往人格特點(diǎn)、疾病史以及起病形式，病程特點(diǎn)來(lái)考慮診斷診斷過(guò)程中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題 診斷思維 診斷流程診斷思維全面了解掌握病人情況綜合分析各種相關(guān)因素總結(jié)歸納提取具有共性的元素對(duì)照診斷標(biāo)準(zhǔn)歸類診斷診斷流程精神檢查軀體檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查腦影象學(xué)檢查神經(jīng)心理評(píng)估初步判斷精神狀態(tài)結(jié)合完整病史資料歸納分析目前診斷開(kāi)始 醫(yī)生的首要任務(wù)是讓就診者放松下來(lái)。 注意事項(xiàng)： 不

11、受干擾的環(huán)境：環(huán)境應(yīng)該安靜，最好只有檢查者與被檢查者兩人。 落座：多設(shè)幾個(gè)座位，由就診者自行挑選座位。 自我介紹與稱謂： 要確定患者當(dāng)時(shí)的狀態(tài)，如果病人有嚴(yán)重的認(rèn)知功能損害或意識(shí)障礙，則需要采取其他方式完成對(duì)病人的精神檢查。情緒狀態(tài) 情感活動(dòng)可通過(guò)主觀詢問(wèn)與客觀觀察兩個(gè)方面來(lái)評(píng)估： 客觀表現(xiàn)：可根據(jù)病人的面部表情，姿態(tài)，動(dòng)作，講話語(yǔ)氣，自主神經(jīng)反應(yīng)來(lái)判定 主觀體驗(yàn)：通過(guò)交談，設(shè)法了解病人的內(nèi)心世界 需要了解的情感活動(dòng)的主要內(nèi)容： 占優(yōu)勢(shì)的情感：根據(jù)情感反應(yīng)的強(qiáng)度，持續(xù)性和性質(zhì)來(lái)確定 情感誘發(fā)是否正常，如易激惹。 情感是否穩(wěn)定 有無(wú)與環(huán)境不適應(yīng)的情感特殊情況下的精神狀況檢查 不合作的病人 意識(shí)障礙病人 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第四節(jié) 軀體檢查與特殊檢查 軀體檢查與