病例討論王勃

1、病 例 討 論 男性，3737歲。以“間斷心悸4 4年，再發(fā)一天”為主訴入院； 四年來(lái)間斷出現(xiàn)心悸，無(wú)胸痛、氣短、暈厥，于當(dāng)?shù)刂委煟ň唧w不詳）可緩解； 一天前無(wú)誘因再發(fā)，伴出汗、乏力，于當(dāng)?shù)貞?yīng)用“異搏定、電復(fù)律”后無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)我院，急診疑似“房顫伴預(yù)激”，靜脈應(yīng)用心律平仍無(wú)改善收入CCUCCU病房。 否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史 ； 吸煙2020支2020年?！静轶w】 T 36.7 、Bp 130/80mmHg R16次/分、 SPO2 98% 神志清晰，呼吸略促，雙肺呼吸音略粗，心率210-230次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及腫大。四肢無(wú)水腫。【輔助檢查】2

2、008-12-03 15：30 血糖 6.1mmol/L 血常規(guī) WBC 12.43x109 /L，G 75.7% Hb 156 g/L ，PLT 263x109/L 凝血三項(xiàng) PT 14.2sec PTR 85% PT-INR 1.11 APTT 47sec Fg 3.35g/L2008-12-04 06：30BNP 3960 pg/ml血糖：6.9 mmol/L血脂：TG 0.79mmol/L TC 3.4 mmol/L LDL-c 2.74mmol/L HDL-c 0.6 mmol/L尿常規(guī) 蛋白 2+ 潛血 2+ 比重 1.017 酮體 微量甲 功 FT4 19.51pmol/L FT

3、3 3.14 pmol/L TSH 1.7484mIu/L12-3 15:30 12-3 18:40 12-4 10:30 K+ 5.4 4.0 5.19Na+ 138 138 141Cl- 98 96 97Ca+ 2.39 1.84Mg+ 1.01 2.19 P+ 2.02 2.6BUN 11.7 19.8Cr 139 366 2008-12-3 15:30 2008-12-4 10:30ALT ALT 460460 1478614786TP 68 57 TP 68 57 ALB 44 35ALB 44 35CK 109 CK 109 1762217622CK-MB 12 CK-MB 12

4、8585TNI 0.19 TNI 0.19 2.262.26心臟多普勒超聲左室舒末內(nèi)徑 70mm70mm 室間隔4-5mm4-5mm 左室后壁6-7mm6-7mm室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱 床頭胸片：雙肺紋理增強(qiáng), ,肋膈角變鈍, ,心影增大。2008-12-3 15:0050mm/sec25mm/sec2008-12-3 22:42討 論（一）請(qǐng)做出心電圖診斷？1室性心動(dòng)過(guò)速？2預(yù)激伴室上速 逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速？3室上速伴差傳或束支阻滯？預(yù)激伴室上速 靜息時(shí)竇性節(jié)律12導(dǎo)心電圖未見(jiàn)預(yù)激表現(xiàn)； 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，QRS波群形態(tài)、節(jié)律基本勻齊，不支持預(yù)激伴房顫； 心內(nèi)電生理檢查。室上速伴差傳、束支阻滯

5、？ 靜息時(shí)竇性節(jié)律12導(dǎo)心電圖未見(jiàn)束支阻滯圖形； 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)也未見(jiàn)束支阻滯表現(xiàn)；室性心動(dòng)過(guò)速 除V1導(dǎo)聯(lián)，V2-V6導(dǎo)聯(lián)未見(jiàn)RS波形、主波均向下、V2-V5呈QS波形； Brugada分步鑒別法； Vereckei 四步法、aVR導(dǎo)聯(lián)法：aVR導(dǎo)聯(lián)初始R波、QRS不呈束支或分支阻滯； 電軸矛盾，指向無(wú)人區(qū)；2008-12-3 16:252008-12-3 17:102008-12-3 17:24【心電圖診斷】：室性心動(dòng)過(guò)速治療措施 靜脈應(yīng)用胺碘酮1mg/min 、艾司洛爾60-80mg/hour、利多卡因1-4mg/min、安定； 靜脈應(yīng)用硝普鈉、多巴胺、速尿、硫酸鎂等； 108

6、次 50-200焦同步電復(fù)律。請(qǐng)做出臨床診斷？ 臨床診斷室速風(fēng)暴電復(fù)律術(shù)后擴(kuò)張型心肌病心肺腦復(fù)蘇術(shù)后急性肝損傷腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）離子紊亂室速風(fēng)暴 定義：系指24小時(shí)內(nèi)自主性發(fā)生2 2次的室性心動(dòng)過(guò)速，引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙而需立即電復(fù)律等治療的癥狀群，亦稱“電風(fēng)暴”； 室性心律失常風(fēng)暴死亡率高達(dá)約28.6%28.6%。室性心律失常風(fēng)暴的常見(jiàn)病因、誘因 器質(zhì)性心臟?。篈CS、心肌病、左室肥大伴（或）心衰、瓣膜性心臟病等； 遺傳性心律失常：長(zhǎng)或短QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性室速等； ICD：焦慮、心功能惡化、藥物等為誘因； 非心源性疾?。杭毙猿鲅阅X血管病、急性呼衰、精神

7、心理障礙性疾病、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡、醫(yī)源性（藥物中毒、圍手術(shù)期等）。室速風(fēng)暴的治療 同步電復(fù)律； 靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物：-受體阻滯劑、胺碘酮、溴芐銨、艾司洛爾、利多卡因等； 病因治療：缺血再灌注，糾正心衰、電解質(zhì)紊亂等；（三）針對(duì)該患者是否還應(yīng)采取其他的治療措施？ 非離子通道藥物：ACEI、ARB、他汀類 植入ICD 射頻消融術(shù) 其他：冬眠、全麻、應(yīng)用抗焦慮藥等。心臟多普勒超聲左室舒末內(nèi)徑 70mm70mm 室間隔4-5mm4-5mm 左室后壁6-7mm6-7mm室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱 50mm/sec25mm/sec2008-12-3 22:42（一）請(qǐng)做出心電圖診斷？1室性心動(dòng)過(guò)速？2預(yù)激伴室上速 逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速？3室上