介入性超聲臨床應用與技術原則

1、介入性超聲臨床應用與技術原則介入性超聲（Interventional Ultrasound）n在實時超聲的監(jiān)視或引導下，完成各種穿刺活檢、X線造影以及抽吸、插管、注藥治療等操作，可以避免某些外科手術而能達到與手術相媲美的效果。n優(yōu)點：實時顯示、引導準確、無X線損傷、操作簡便、費用低廉。超聲引導穿刺的技術原則n一.小病灶穿刺注意： n縱向分辨率n橫向分辨率n局部容積效應n由于超聲儀在在空間三維方向上分辨力的限制，即使針尖顯示位于靶目標內，但實際上可能偏離數(shù)毫米。超聲引導穿刺的技術原則n二. 影響穿刺準確性因素n 導向器或引導針的配置不當n 呼吸造成的移動n 穿刺力造成的移動n 針尖形狀不對稱性n

2、 組織的阻力過大或不均衡超聲引導穿刺的技術原則n三. 穿刺途徑的選擇n選擇最短途徑 上腹部穿刺與胸膜腔: 近膈面腫腫,在肋緣下進針,向上作穿刺或在肺底強回聲帶以下3cm處進針,一般可避免污染胸膜腔三 穿刺途徑的選擇n 膽囊穿刺 選擇經過膽囊床的入路。 非目標時，禁忌膽囊穿刺。三 穿刺途徑的選擇n 腹部穿刺與消化道 胃腸道本身的腫瘤或病變-用細針穿刺是安全的。后腹膜病變（如胰腺）-難免要穿過胃或腸，無梗阻、瘀血、腫脹,用細針是安全的。腎、腎上腺或后腹膜膿腫-側腹壁進針n腹膜后穿刺途徑 經腹膜腔途徑，非腹膜腔途徑。原則上避開肺、胸膜腔、膽囊、腎臟、大血管。穿刺針的直徑規(guī)格n國際規(guī)格 16G 18G

3、 19G 21G 23Gn國內規(guī)格 16號 12號 10號 8號 6號n外徑（mm） 1.6 1.2 1.0 0.8 0.6 n內徑（mm） 1.4 1.0 0.8 0.6 0.4超聲介入n超聲引導介入診斷 細胞學診斷 組織學診斷n超聲引導介入治療超聲引導穿刺組織+細胞學檢查n關于安全性和并發(fā)癥 發(fā)生率0.11.0%, 出血占第一位,死亡率僅為0.0050.008%。(胰腺1.13.4%, 16G:7%。)n關于適應癥：原則上凡超聲顯像發(fā)現(xiàn)的病變須明確組織病理診斷者皆為適應癥： 疑早期腫瘤或細胞學檢查未能確診。影像學診斷顯示腫塊較大、侵犯較廣，已無法切除。手術未取活檢或活檢失敗。 懷疑是轉移性

4、腫瘤需確診。疑良性病變須獲得組織病理診斷。相對禁忌癥n有出血傾向，大量腹水和位于肝臟表面的腫瘤，動脈瘤，嗜鉻細胞瘤。胰腺炎發(fā)作期應避免穿刺。對肝臟明顯腫大，宜謹慎。操作方法n消毒后，再次確定進針部位,n局麻，再次顯示病灶,當穿刺引導線正好通過活檢部位時固定探頭。n囑屏氣，迅速進針，腫塊前緣停針，提拉針栓，迅速將針推入腫塊2-3cm，并旋轉以離斷組織芯，或提插2-3次，出針。n把針尖置于玻片，邊退邊推出組織芯，固定組織條，細胞涂片注意事項n對肝臟腫塊穿刺宜先通過一段正常肝組織；對胰腺和腎臟腫塊穿刺時要求直接進入腫塊，對周圍組織損傷越少越好。n近膈面腫塊避開胸膜腔和肺組織n取樣有代表性。n可疑良性

5、病變用粗針活檢n可疑非均勻性脂肪肝，尚須對外周組織取樣n再次用同一穿刺針時，應用75%酒精擦試超聲引導肝癌介入治療的新進展浙醫(yī)一院 超聲診斷科 蔣天安意義n肝癌自76年開始致死率上升到第一位n可以切除率30%n介入治療已成為重要手段一.超聲引導肝癌介入治療總論n1. 關于適應征的選擇關于適應征的選擇 單發(fā)結節(jié)單發(fā)結節(jié) 直徑直徑 cmcm 多發(fā)結節(jié)多發(fā)結節(jié) 數(shù)目數(shù)目 枚枚 腫塊位置腫塊位置 合適合適 Child Child分級分級 最好位于級，級最好位于級，級n2. 2. 關于病理確診關于病理確診3. 關于療效判斷n影像： 超聲：回聲增強，瘤體縮小，邊界模糊，血流消失。 CT或MRI:平掃低密度

6、或低信號，增強無強化n生化：下降n活檢：完全性壞死代之以增生的纖維結締組織。（多方位四點）4. 關于綜合治療n根據(jù)腫瘤大小，位置血流狀態(tài)靈活地決定介入方法,力求徹底殺滅腫瘤細胞. cm 酒精,熱鹽水, 微 波, 射頻 cm 微波，射頻, TAE cm綜合多種介入治療 n保護肝門結構，膽囊，大血管，膽管n注意病人體質及耐受程度n目前在臨床主要應用的介入性治療方目前在臨床主要應用的介入性治療方法有二類，即血管法和間質法。法有二類，即血管法和間質法。n血管法：血管法：肝動脈、門靜脈注藥或栓塞。n間質法：間質法：腫瘤內直接注入藥劑或導入能 量。間質法與血管法的比較n 間質法間質法 血管法血管法n作用區(qū)

7、域作用區(qū)域 局限（腫瘤）局限（腫瘤） 彌散（全肝或半肝）彌散（全肝或半肝）n治療方法治療方法 物理、化學方法物理、化學方法 化療、栓塞化療、栓塞n治療機理治療機理 直接殺滅瘤體直接殺滅瘤體 細胞毒性、缺氧細胞毒性、缺氧n影響因素影響因素 少、作用穩(wěn)定少、作用穩(wěn)定 多、差異較大多、差異較大n免疫功能免疫功能 增強增強 下降下降n肝功及全肝功及全n身副作用身副作用 小小 大（促進肝硬化）大（促進肝硬化）n療效評價療效評價 局限型局限型+，彌散，彌散-； 限型限型+，彌散型，彌散型+n間質介入性治療方法比較n方法方法 機理機理 作用強度作用強度 效果效果 副作用副作用n無水酒精無水酒精 脫水凝固脫水

8、凝固 + +（?。ù螅ㄐ。ù螅?疼痛；疼痛； n熱鹽水熱鹽水 熱凝固熱凝固 + +（?。ù螅┬。贩€(wěn)定（?。ù螅┬?，欠穩(wěn)定n 微波微波 熱凝固熱凝固 + + 疼痛、損傷大，燙傷疼痛、損傷大，燙傷n射頻射頻各各 論論 灑灑 精精 注注 射射 治治 療療機理n肝癌細胞-凝固性壞死, 達到原位滅活n局限于酒精注射區(qū),對外周及全身影響甚微適應證和禁忌證n主要適應證是小肝癌（直徑3cm），尤適用于因嚴重肝硬化，或心、肝、腎、肺功能不全，或腫瘤位置不當?shù)龋蚴且虿≡疃喟l(fā)而不能手術者，肝癌幾乎沒有絕對禁忌證。療效評價n療效評價三要素 包膜完整性 腫塊均勻性 滲透均衡性n 療效不滿意： 5cm 包膜

9、不完整 結構不均勻（癌細胞與間質成分比例，纖維間隔） 灑精在瘤內彌散浸潤的程度難以控制（瘤內壓力或沿血管外溢，向肝組織流失擴散多）藥品和器具和方法：n99.5%以上的醫(yī)用分析醇n特制的三孔針（21G,近針尖有同水平三個側孔）n注射必須慢，可以有親和時間。n 下緣中心上緣（包膜周邊易復發(fā)）n穿刺腫瘤的周邊區(qū),即包膜下注射,著重于使腫瘤周邊區(qū)完全飽和。用量和療程: ：n整個結節(jié)回聲彌漫增強，手感覺有壓力。以腫瘤的體積為限，考慮到實際注射時要包括腫塊外5mm，故體積量大致為：V=4【r+0.5】3/3 大肝癌30mln每周二次，4-6次為一個療程,達到完全壞死。療效判斷n腫瘤內部及邊緣回聲增強n針感

10、質地堅硬nAFP下降n活檢癌細胞溶解變性n影像學腫瘤縮小或消失，血供消失。并發(fā)癥及注意事項n腹痛最常見：腫塊緊貼肝包膜或glisson鞘，拔針時酒精外溢。（緩慢推注，平衡壓力或拔針時停留或加注麻藥）。n 醉酒感， 50%以上病人有發(fā)熱，體溫。微波治療n1978 Taylor,植入式同軸輻射器（微波刀）肝臟外科術中組織凝固切割止血。 1994 Seki ，超聲引導下經皮穿刺微波凝固小肝癌，長橢球體凝固形態(tài)。微波作用機理n微波輻射可引起組織中帶電離子和水分子振蕩而產生高熱。n60W，持續(xù)時間60120秒，一次輻射可形成直徑2.5cm橢圓體凝固區(qū)，微波天線周圍3.5cm范圍內最低溫度5060度。（不

11、同功率和時間組合，單導一次輻射-2.7-4.0cm類球體凝固,雙導-3.9-6.5cm球形凝固,邊緣溫度50-70度)。n高溫可以殺傷組織，肝細胞在50度環(huán)境下生存不超過1分鐘，60度時即刻死亡。微波介入治療肝癌的特點n球樣輻射場，受間質影響小，受熱均勻。可控制性強，療效穩(wěn)定可靠。n微波局部熱療,高溫凝固蛋白,直接殺死腫瘤細胞n凝固腫瘤滋養(yǎng)血管n增強細胞免疫功能,提高宿主免疫功能,降低腫瘤擴散轉移率n操作簡單，安全，副作用少，并發(fā)癥低微波治療前后免疫狀態(tài)改變n全身免疫功能：肝癌患者治療前嚴重低下，微波熱療后，免疫功能有明顯的恢復和增強。nCD3、CD4細胞、CD4/CD8比值、NK細胞活性及I

12、L-2水平下降；而CD8細胞，SIL-2R水平上升。n局部免疫功能：微波治療前后明顯改善n超聲引導下對腫瘤及其周邊肝組織移行區(qū)穿刺活檢。結果：治療前肝癌組癌內及癌周CD68+、CD45RO+細胞均低于正常組，癌灶 周邊CD57+細胞高于正常組，而治療組間無差別。適應證和禁忌證n適應證：n直徑6cm單發(fā)腫瘤 n直徑4cm,多發(fā)(20S,活動度4cm,多次進針多點組合覆蓋n兩次治療為一個療程n保護瘤周重要結構n未達治愈指標或見新結節(jié)則開始第二個療程器具和操作方法n超聲引導微波凝固治療儀n天線: 16G,頭端裸露27mm。引導針14G ，表面有隔熱防粘層。操作：定位消毒鋪巾局麻超聲引導下14G引導針至腫瘤處導入微波天線，前端至少裸露3.7cm。療效判斷n影像學改變n1.聲像圖改變：治療時由天線中心向外漸擴大的強回聲。半小時后，沿針道中心的條狀強回聲，其周邊為較寬的低回聲帶（完全性凝固壞死區(qū)相適應）。1個月后腫塊縮小，不均質強回聲改變。n2.CT和MRI:平掃低密度或低信號,無增強nAFP 下降n組織學活檢(常規(guī)第三天,17天再次活檢)并發(fā)癥并發(fā)癥n右上腹疼痛n發(fā)熱n皮膚燙傷,竇道形成n出血囊腫穿刺治療在臨床的應用浙醫(yī)一院 超聲科 蔣天安適應征（治療性)n5 cm的肝腎囊