甲狀腺癌周柯鑫

1、甲狀腺癌甲狀腺癌1 流行病學(xué)2 病因3 病理4 臨床表現(xiàn)5 診斷和鑒別診斷6 治療流行病學(xué)流行病學(xué)發(fā)病率 性別：男性：年發(fā)病率 1.22.6/10萬 女性：年發(fā)病率 2.03.8/10萬 男女比例：1：23 地域：冰島、夏威夷 高發(fā)區(qū) 我國：發(fā)病率較低 年齡：隨年齡增加而上升，兒童極少見 發(fā)病年齡2040歲最多流行病學(xué)流行病學(xué)死亡率 小于0.5 病理類型： 分化型甲狀腺癌：生長較緩慢，生存期長， 死亡率低；尤其是青少年患者 ，是人類最為良好的癌 。 未分化癌：生長快，侵襲性強(qiáng)，生存期短，死 亡率高，為人類預(yù)后最差的癌之一。 年齡：年齡越大，死亡率越高。流行病學(xué)流行病學(xué)-影響預(yù)后的因素影響預(yù)后的

2、因素 年齡 獨立的預(yù)后指標(biāo) 性別女性好于男性 病理類型 腫瘤組織學(xué)分級 腫瘤大小 腫瘤侵犯甲狀腺包膜與血管的程度 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移流行病學(xué)流行病學(xué)-影響預(yù)后的因素影響預(yù)后的因素評價體系（1987,提出, Mayo Clinic）(age)年齡:年齡歲，；年齡歲， 0.05年齡。(grade)組織學(xué)分級（分級） 組織學(xué)分級1級,G=0;級，；級或4級， 。(extrathyroid)甲狀腺包膜外侵犯 無侵犯，；有侵犯，；遠(yuǎn)處擴(kuò)散， 。(size)腫瘤大小:腫瘤最大直徑0.2。總預(yù)后得分(PS)，PS分為低危組，PS分為高危組。流行病學(xué)流行病學(xué)美國國立癌癥數(shù)據(jù)庫19851995年53856例甲

3、狀腺癌流行病學(xué)流行病學(xué)發(fā)病趨勢1.總發(fā)病率增高，且有持續(xù)增高的趨勢2.增高趨勢主要見于甲狀腺乳頭狀癌，未分化癌更罕見3.甲狀腺乳頭狀癌在甲狀腺癌中的相對比例增加，發(fā)病率顯著增高，在補碘干預(yù)之后尤為明顯。4.總疾病特異性死亡率保持不變甚至有所降低病理類型病理類型原發(fā)細(xì)胞原發(fā)細(xì)胞 病理類型病理類型 發(fā)生頻度發(fā)生頻度 濾泡上皮 乳頭狀癌 濾泡狀癌 未分化癌 60%-70% 13%-20% 10%-15% 濾泡旁細(xì)胞 髓樣癌 5%-10% TNM分期分期44歲45歲M0T1N0M0T1N0M0M1T23N0M0T24N0M0T4N0M0，N1M0N1M0M1N1M1所以病例均為期 放射線照射：年齡/

4、/劑量/ /病理類型 碘促甲狀腺激素慢性刺激 良性甲狀腺疾?。航Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫/ /甲狀腺腺瘤/ /慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎/ /甲亢遺傳因素：甲狀腺髓樣癌可能與染色體遺傳有關(guān) 分化型甲狀腺癌是家族性癌綜合征的一部分 家族性腺瘤性息肉病/Gardner/Gardner綜合征/Cowden/Cowden綜合征病因病因甲狀腺內(nèi)擴(kuò)散：甲狀腺有豐富的淋巴網(wǎng)，腫瘤可在腺體內(nèi)擴(kuò)散。甲狀腺外擴(kuò)展：突破甲狀腺包膜，侵犯甲狀腺周圍組織， 如氣管、食管、喉返神經(jīng)和甲狀軟骨等。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：?？赊D(zhuǎn)移至頸深上、中、下組淋巴結(jié)，以中、 下組為常見；喉前淋巴結(jié)，喉返神經(jīng)淋巴鏈， 鎖骨上淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)也可以轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：甲狀

5、腺癌?？砂l(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 以肺轉(zhuǎn)移最多，其次為骨轉(zhuǎn)移。擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移最常見，約占甲狀腺癌的60%70%，女性和40歲以下患者較多。惡性度低，病程發(fā)展緩慢，從發(fā)現(xiàn)腫塊至就診時間，5年以上者占31.8%，病程最長者可達(dá)20年以上。腫瘤多為單發(fā)，原發(fā)灶可以很小。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率高、出現(xiàn)早、范圍廣、發(fā)展慢、可有囊性變。甲狀腺乳頭狀腺癌預(yù)后好。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-乳頭狀腺癌乳頭狀腺癌 本病約占甲狀腺癌的15%-20%，可見于任何年齡，平均年齡較 乳頭狀腺癌高，多見于中年女性。惡性程度較高，易發(fā)生遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移為主，常轉(zhuǎn)移到肺和骨。原發(fā)瘤一般較大，多為單側(cè)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般較遲發(fā)生，多為較晚期

6、的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-濾泡性腺癌濾泡性腺癌 本病約占甲狀腺癌的5%-10%，較少見，常易誤診為未分化癌。 甲狀腺髓樣癌病人大多數(shù)以甲狀腺腫塊而就診，病程10天至20 年不等，部分患者以頸淋巴結(jié)腫大而就診。大多數(shù)患者無特殊 不適，部分病者可有吞咽障礙、聲嘶、咳嗽、呼吸困難等癥狀， 少數(shù)患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。 MTC來源于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），能產(chǎn)生降鈣素（CT）、前 列腺素（PG）、5-羥色胺（5-HT）、腸血管活性肽（VIP）等。 患者可有腹瀉、面部潮紅和多汗等類癌綜合癥或其它內(nèi)分泌失調(diào) 的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-髓樣癌髓樣癌 未分化癌又稱間變癌，是一種高度惡性的腫瘤，約占甲狀腺癌 的8%

7、。其發(fā)病平均年齡一般在60歲以上。病情進(jìn)展迅速為其最 主要的臨床特征。腫塊很快累及鄰近組織器官出現(xiàn)聲嘶、咳嗽、 吞咽困難及頸部疼痛等癥狀。檢查時可見甲狀腺及頸部彌漫性 巨大實性腫塊，質(zhì)硬、固定、邊界不清，廣泛侵犯周圍組織。 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，常發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-未分化癌未分化癌病理類型與臨床特點病理類型與臨床特點 應(yīng)注意甲狀腺腫物的位置、形態(tài)、大小、單發(fā)或多發(fā)、腫物的質(zhì)地、活動程度、表面是否光滑，有無壓痛、能否隨吞咽上下活動。此外，還應(yīng)注意頸部淋巴結(jié)有無腫大、有無聲嘶及聲帶活動情況等。 如有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮為甲狀腺癌： （1）男性與兒童患者，癌的可能性大。 （2）短期內(nèi)突然增

8、大。但應(yīng)注意甲狀腺囊腺瘤等可并囊內(nèi)出血。 （3）產(chǎn)生壓迫癥狀，如聲嘶或呼吸困難。 （4）腫瘤硬實，表面粗糙不平。 （5）腫瘤活動受限或固定，不隨吞咽上下移動。 （6）頸淋巴結(jié)腫大。某些病例淋巴結(jié)穿刺可抽出草黃色液體。診斷診斷-臨床檢查臨床檢查使用細(xì)針穿刺活檢原發(fā)灶或頸淋巴結(jié)常可得到確診。由于FNAB僅從細(xì)胞學(xué)角度作出診斷，對腫瘤的組織分型有一定的困難。有10%的誤診率。頸淋巴結(jié)腫大的病例還可行頸淋巴結(jié)活檢或冰凍切片檢查。診斷診斷-穿刺細(xì)胞學(xué)檢查穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 頸部正側(cè)位片X線檢查：甲狀腺腫瘤內(nèi)鈣化灶、氣管受壓和移位情況。吞鋇檢查，有助于了解食管是否受累。胸片檢查，能發(fā)現(xiàn)上縱隔和肺的轉(zhuǎn)移。診斷診

9、斷- X線檢查線檢查診斷診斷核醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)甲狀腺有吸碘和濃集碘的能力，放射性碘進(jìn)入人體后大多數(shù)分布甲狀腺有吸碘和濃集碘的能力，放射性碘進(jìn)入人體后大多數(shù)分布在甲狀腺內(nèi)，可以顯示甲狀腺形態(tài)、大小以及甲狀腺結(jié)節(jié)的吸在甲狀腺內(nèi)，可以顯示甲狀腺形態(tài)、大小以及甲狀腺結(jié)節(jié)的吸碘能力，并可測定甲狀腺的吸碘率，目前國內(nèi)常用的甲狀腺顯碘能力，并可測定甲狀腺的吸碘率，目前國內(nèi)常用的甲狀腺顯影劑有影劑有131131I I和和99m99mTcTc。 主要有兩種方法： 1、甲狀腺靜態(tài)成象 2、甲狀腺功能成象1.甲狀腺靜態(tài)成像：一般可將甲狀腺結(jié)節(jié)分為四類： 熱結(jié)節(jié)：多見于自主性毒性甲狀腺腫。 溫結(jié)節(jié)：表示攝碘功能與周圍正常甲

10、狀腺組織大致相同。 涼結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)攝碘功能低于其鄰近的正常甲狀腺組織。 冷結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)完全沒有吸碘功能。 甲狀腺癌多為冷結(jié)節(jié)和涼結(jié)節(jié)，很少溫結(jié)節(jié)，熱結(jié)節(jié)罕見。2.甲狀腺功能成像：對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別診斷診斷診斷核醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué) 5、B超：甲狀腺的影像學(xué)檢查首選超聲 超聲是一無創(chuàng)傷性診斷方法，超聲檢查甲狀腺已廣泛用于評價甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)異常、穿刺活檢、監(jiān)測療效。隨著高分辨率高頻超聲探頭及彩色多普勒超聲等技術(shù)的應(yīng)用，超聲診斷甲狀腺疾病的準(zhǔn)確率逐步提高。 對于甲狀腺占位性病變，定位診斷超聲明顯優(yōu)于核素掃描。 近年來超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化已廣泛用于甲狀腺癌的診斷 診斷診斷診斷診斷 B超表現(xiàn)： 甲狀腺內(nèi)

11、多為單發(fā)結(jié)節(jié)，邊界不規(guī)則，與周圍界限不清，包膜不完整，呈鋸齒狀，但癌腫較小時，邊界可以光滑整齊 內(nèi)部回聲不均勻，有出血壞死的無回聲區(qū)，有鈣化的強(qiáng)回聲和腫瘤本身的低回聲而形成多樣化/復(fù)雜化聲像圖 腫瘤內(nèi)部囊性變，囊壁不完整，亦不光滑，而且60%瘤體出現(xiàn)點狀/圓形/粗糙不規(guī)則的沙粒樣鈣化強(qiáng)回聲 瘤體周圍受侵犯出現(xiàn)不均質(zhì)低回聲區(qū)。在甲狀腺附近可出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)的圓形或橢圓形的低回聲。頸內(nèi)靜脈出現(xiàn)低回聲團(tuán)塊，即癌栓。對超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的患者，特別是： 1、年齡45歲 2、超聲顯示為微鈣化 3、單發(fā)孤立性結(jié)節(jié)的患者； 臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕, 以排除惡性病變。 并可結(jié)合進(jìn)一步行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，這

12、樣就可大大減少甲狀腺惡性腫瘤的漏診與誤診。此外，高頻聲像圖中的鈣化（尤其微鈣化）是診斷甲狀腺癌特別是乳頭狀癌的一個特異性指標(biāo)，可作為一個特征性表現(xiàn)，提高術(shù)前診斷率。診斷診斷 6、CT和MRI掃描： CT對判斷甲狀腺腫瘤的良惡性及鑒別實性和囊性有一定的臨床意義。 7、降鈣素測定臨床查體：準(zhǔn)確率約為70%-80%。核素掃描：準(zhǔn)確率50%左右。細(xì)胞學(xué)檢查：準(zhǔn)確率50%-97%。超聲檢查：準(zhǔn)確率90%-95%左右。CT/MR掃描: 準(zhǔn)確率50%左右診斷診斷1、甲狀腺腺瘤 2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 3、亞急性甲狀腺炎 4、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎） 5、纖維性甲狀腺炎（慢性木樣甲狀腺炎） 鑒別診

13、斷鑒別診斷 本病多見于20-30歲年青人，女性較多，多數(shù)為生長緩慢的 頸前腫塊，腫物較小時，無任何癥狀；當(dāng)腫塊較大時，可有 呼吸困難或吞咽困難。有時腫塊突然增大和疼痛，常為囊內(nèi) 出血所至。檢查多為單結(jié)節(jié)，邊界清，表面光滑，無頸淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，一般無神經(jīng)損害癥狀。鑒別診斷鑒別診斷-甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤 多見于中年以上婦女，病程可長達(dá)十幾年至數(shù)十年，病變累及 雙側(cè)甲狀腺，為多結(jié)節(jié)，大小不一，結(jié)節(jié)表面光滑，可隨吞咽 上下移動。病程長者，可有囊性變。沒有其他自覺癥狀。鑒別診斷鑒別診斷- -結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 本病較常見于中壯年婦女，常認(rèn)為是由于病毒感染所引起， 病期數(shù)周或數(shù)月，發(fā)病

14、前常有呼吸道感染病史，伴有輕度 發(fā)熱和其他全身癥狀，約經(jīng)數(shù)周的病程，可自愈。 一側(cè)甲狀腺變硬，伴有輕壓痛。 基礎(chǔ)代謝率升高，但甲狀腺131I吸收率明顯降低，分離現(xiàn)象有診斷意義 腎上腺皮質(zhì)激素及甲狀腺素補充治療效果較好。鑒別診斷鑒別診斷-亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎 本病多發(fā)生在40歲以上的婦女，35歲以下少見，為慢性進(jìn)行性雙側(cè)甲狀腺腫大，橡皮樣硬實，表面有結(jié)節(jié)，但不粘連或固定于甲狀腺周圍的組織。臨床上與癌難于鑒別，而且部分與甲狀腺癌并存。 部分患者有甲減的表現(xiàn)，甲狀腺抗體明顯升高。 本病對腎上腺皮 質(zhì)激素反應(yīng)較敏感，一般口服強(qiáng)的松5mg，每日三次，一周左右可見明顯縮小。鑒別診斷鑒別診斷-慢性淋

15、巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 本病為全身慢性纖維增殖性疾病的局部表現(xiàn)，常發(fā)生于50歲左右的婦女，病史 較長，平均病期23年，甲狀腺呈普遍性中等度增大，質(zhì)硬如 木樣，但常保持甲狀腺原來的外形。有進(jìn)行性發(fā)展的傾向，常 與周組織固定并出現(xiàn)壓迫癥狀。難與甲狀腺癌鑒別。治療治療治療治療手術(shù)治療手術(shù)治療治療上主要根據(jù)病灶大小，浸潤周圍組織的程度，有無轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的范圍來決定術(shù)式。1甲狀腺單葉加峽部切除術(shù)：A：當(dāng)原發(fā)瘤局限于一側(cè)腺葉時，可做一側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)。B：當(dāng)腫瘤已侵犯至對側(cè)甲狀腺時，應(yīng)做對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù)。2甲狀腺聯(lián)合根治術(shù)：A：甲狀腺癌伴同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，應(yīng)做頸淋巴結(jié)

16、清掃加甲狀腺單葉加峽部切除術(shù)。B：對于有雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，可分期行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。（1）外放射治療：分化型甲狀腺癌對放射線不敏感，而且甲狀 腺鄰近器官如甲狀軟骨、氣管、脊髓等對放射線耐受性低， 一般情況下不單純行外放射治療或術(shù)后輔助治療。 （2）內(nèi)放射治療： 131I的射線（主要為射線）具有破壞甲狀 腺組織的作用，而分化型甲狀腺癌具有攝131I的功能。因 此臨床上用來治療分化型甲狀腺癌，特別是血行轉(zhuǎn)移灶 （肺、骨）。治療治療-放射治療放射治療治療 甲狀腺癌的激素依賴現(xiàn)象早為人們所認(rèn)識。 某些分化性甲狀腺癌可受TSH刺激而生長。 甲狀腺素可抑制TSH的分泌 甲狀腺素預(yù)防和治療術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移

17、。 對分化型癌有一定療效 對未分化癌及髓樣癌療效差。治療治療-內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療治療 對分化型甲狀腺癌病人，目前尚缺乏有效的化療藥物，因此臨床治療中，化療僅有選擇地用于一些局部晚期無法手術(shù)、或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期患者，也常與其他治療方法相互配合應(yīng)用。常用藥物：阿霉素，環(huán)磷酰胺，順鉑，5-FU等治療治療-化學(xué)藥物治療化學(xué)藥物治療 1 、手術(shù)治療期、期 全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除 甲狀腺葉全切除+峽部切除 不主張行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃 未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大：不作清掃 淋巴結(jié)腫大，快速切片證實為轉(zhuǎn)移： 低危組：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃 高危組：改良頸淋巴結(jié)清掃或經(jīng)典頸淋巴結(jié)清期 盡可能性全甲狀

18、腺切除或近全甲狀腺切除，加同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)期：趨于積極實施，切除全甲狀腺和雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療治療分化型甲狀腺癌分化型甲狀腺癌頸清手術(shù)切口頸清手術(shù)切口多功能保留多功能保留多功能保留- -頸內(nèi)靜脈，胸鎖乳突肌，副神經(jīng)，頸外靜脈，耳大神經(jīng)，枕小神經(jīng)，鎖骨上皮神經(jīng)、頸橫動脈、耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、頸外靜脈 根治性頸清：根治性頸清：胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈、頸橫靜脈、副神胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈、頸橫靜脈、副神經(jīng)和頸神經(jīng)叢等，以及經(jīng)和頸神經(jīng)叢等，以及II-VIII-VI區(qū)的淋巴結(jié)區(qū)的淋巴結(jié) 2 、術(shù)后TSH抑制治療：L-T4 3、 131I治療：適于高危組、多發(fā)

19、性癌灶、局部侵襲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、晚期或不能耐受手術(shù)者 （ 若攝131I率低，可先用rhTSH上調(diào)攝131I率） 4 、外放射治療：局部殘留者治療治療髓樣癌髓樣癌1 甲狀腺切除范圍 散發(fā)性： 全切除，或腺葉切除對側(cè)次全切除（理論依據(jù)：530雙側(cè)性） 家族性：全切除（雙側(cè)性） 2 淋巴結(jié)清掃 散發(fā)性： 發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大則行頸淋巴結(jié)清掃，也可預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃（5060淋巴結(jié)陽性） 家族性：雙側(cè)清掃（易雙側(cè)轉(zhuǎn)移） 3 局部殘留：131I治療（C細(xì)胞不攝碘，但局部殘留甲狀腺組織攝碘，對周圍腫瘤組織間接殺傷作用） 4 化療、放療、TSH抑制治療無效 治療治療未分化癌未分化癌手術(shù)為主的綜合治療 根治性手術(shù)+外放

20、療化療TSH抑制治療 131I無效甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)診治流程甲狀腺結(jié)節(jié)診治流程 甲狀腺癌甲狀腺結(jié)節(jié) 直徑2cm，無氣管壓迫癥狀及及 甲亢癥狀，可試性中成藥治療 良性甲狀腺腫物 腫物 2cm應(yīng)以手術(shù)為主，包括單純 腫物切除，腺葉次全切除和腺葉切除甲狀腺結(jié)節(jié)的評估甲狀腺結(jié)節(jié)的評估 癌活檢 良性 觀察（如果結(jié)節(jié)增大，B超監(jiān)測， 如有手術(shù)指征，手術(shù)切除）流行病學(xué)流行病學(xué)-影響預(yù)后的因素影響預(yù)后的因素 年齡 獨立的預(yù)后指標(biāo) 性別女性好于男性 病理類型 腫瘤組織學(xué)分級 腫瘤大小 腫瘤侵犯甲狀腺包膜與血管的程度 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移評價體系（1987,提出, Mayo Clinic）(age)年齡:年齡歲，；年齡歲， 0.05年齡。(grade)組織學(xué)分級（分級） 組織學(xué)分級1級,G=0;級，；級或4級， 。(extrathyroid)甲狀腺包膜外侵犯 無侵犯，；有侵犯，；遠(yuǎn)處擴(kuò)散， 。(size)腫瘤大小:腫瘤最大直徑0.2?？傤A(yù)后得分(PS)，PS分為低危組，