急性心肌梗死的護(hù)理查房郭敏

1、急 性 心 肌 梗 死 的 護(hù) 理 查 房4/10/2022急性心肌梗死急性心肌梗死非心律非心律失失 常常 定義定義4/10/2022定 義冠狀動(dòng)脈急性閉 塞，血流中斷， 所引 起的局部心肌缺血 性壞死 。4/10/2022臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 先兆先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 疼痛疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。4/10/2022誘因 （1 1） 工作過(guò)累、重體力勞動(dòng)等。工作過(guò)累、重體力勞動(dòng)等。 （2 2） 精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)。精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)。 （3

2、3） 飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì) （4 4） 便便秘，尤其是在老年人中，因排便用秘，尤其是在老年人中，因排便用 力屏氣而導(dǎo)力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞。致心肌梗塞。（5 5） 寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。4/10/2022 心律失常心律失常：以室性心律失常最常見(jiàn)，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見(jiàn)和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)4/10/2022臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)全身癥狀全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，血沉增快胃腸道癥狀胃腸道

3、癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛低血壓和心源性休克低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而 快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降心力衰竭心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽體征體征：通常沒(méi)有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降4/10/2022特征性心電圖特征性心電圖 1，ST段弓背向上抬高 2，冠狀T，T波倒置 3，病理性Q波（寬而深的Q波）4/10/2022血清心肌酶 心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)） 肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）心肌酶心肌酶起病起病高峰高峰恢復(fù)恢復(fù)cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2h內(nèi)12h內(nèi)24-48h4/10/2022

4、 如 何 診 斷 典型臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變血清心肌酶的改變 4/10/2022病例導(dǎo)入 23床 孫長(zhǎng)仁 男 76歲，于2013年09月24日08時(shí)02分以“間斷胸痛，心悸，胸悶十年，加重五天”為主訴入院?；颊哂?0年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，胸悶，當(dāng)時(shí)入我院心內(nèi)科診斷為”心肌梗死”給予溶栓對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，后間斷出現(xiàn)心悸胸悶，未規(guī)律服藥，日常生活可自理，可行一般活動(dòng)。5天前勞累后又出現(xiàn)上述癥狀，休息或含服救心丸后可減輕，于我院做心電圖示：陳舊性前間壁心梗，st段抬高，T波改變，為進(jìn)一步檢查收入我科。醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理。4/10/2022相關(guān)檢查肌鈣蛋白 谷草轉(zhuǎn)氨酶 乳酸轉(zhuǎn)氨酶 肌酸激酶 肌酸激酶同工

5、酶（0-100）（0-40） （109-271） （0-145）（0-25）9.24 正常正常正常正常正常9.27 正常正常正常正常正常10.15162.584.8 正常853.4102.810.162197144.4380.51214.984.710.18265857.6419.4329.1 正常10.21658.1 正常290.6 正常正常4/10/2022心電如示：竇性心律，陳舊性前間壁心梗，ST段抬高，T波改變。心臟彩超：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減低胸片示：兩肺未見(jiàn)明顯病變。4/10/2022患者住院期間精神尚可，訴胸悶、胸痛較前明顯改善，二便正常，食欲、睡眠尚可，囑患者臥床休息，營(yíng)養(yǎng)心肌，改善

6、供血對(duì)癥治療，打算擇日進(jìn)行冠脈造影檢查。于10月14日受涼勞累后又感胸痛，呈悶痛，有壓榨感，持續(xù)約數(shù)小時(shí)左右不緩解4/10/2022診療計(jì)劃 患者告病危，低鹽、低脂飲食，監(jiān)測(cè)生命體征，絕對(duì)臥床休息，記24小時(shí)尿量。請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診延期做冠脈造影，繼續(xù)給與氯吡格雷，阿斯匹林，低分子肝素鈉皮下，繼續(xù)給與營(yíng)養(yǎng)心肌，改善循環(huán)對(duì)癥治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察病情變化 護(hù)理診斷？ 護(hù)理措施？4/10/2022護(hù) 理 診 斷 1.疼痛 疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關(guān)。 2.潛在并發(fā)癥 心力衰竭。 3.有出血的危險(xiǎn) 與低分子肝素鈉使用有關(guān) 4.活動(dòng)無(wú)耐力 與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 5.有便秘

7、的危險(xiǎn) 與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。 6.焦慮 、恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。 7.知識(shí)缺乏 與醫(yī)療信息來(lái)源受限有關(guān)4/10/2022 護(hù) 理 目 標(biāo) 病人主訴疼痛程度減輕或消失。 心律失常能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 能自覺(jué)避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。 出血現(xiàn)象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。 主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕或消失。 不發(fā)生便秘。 精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)治愈疾病的信心。4/10/2022P1: 疼痛 疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關(guān)。 1 1休息，協(xié)助病人滿足生活需要，吸氧休息，協(xié)助病人滿足生活需要，吸氧2-4L/2-4L/分分 2 2遵

8、醫(yī)囑擴(kuò)冠、止痛。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有遵醫(yī)囑擴(kuò)冠、止痛。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無(wú)心律變化，并記錄。定時(shí)觀察病人面色、無(wú)心律變化，并記錄。定時(shí)觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問(wèn)疼痛是否減輕。心率、呼吸及血壓變化，詢問(wèn)疼痛是否減輕。 3 3告訴病人胸痛發(fā)作及加重時(shí)要告訴護(hù)士。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時(shí)要告訴護(hù)士。指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，全身肌肉放松指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，全身肌肉放松4/10/2022P2: 潛在并發(fā)癥 心力衰竭。1嚴(yán)密床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率情況2觀察有無(wú)心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況。3備好搶救藥品和器械，如利多卡因、除顫儀。4避免引起猝死的誘發(fā)

9、因素，如飽餐、用力排便、情緒激動(dòng)等。4/10/2022P3: 有出血的危險(xiǎn) 與低分子肝素鈉使用有關(guān)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)按量各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長(zhǎng)局部壓迫止血的時(shí)間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無(wú)牙齦及消化道出血情況注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔4/10/2022P4: 活動(dòng)無(wú)耐力 與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。急性期絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情采取循急性期絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)。序漸進(jìn)方式活動(dòng)。協(xié)助病人生活護(hù)理。絕對(duì)臥床休息期間，協(xié)助病人生活護(hù)理。絕對(duì)臥床休息期間，進(jìn)食、排便、翻身、洗漱等一切日常生進(jìn)食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有護(hù)理人員幫助照料。避

10、免不必要的活有護(hù)理人員幫助照料。避免不必要的翻動(dòng)，并限制親友探視。翻動(dòng)，并限制親友探視。病情穩(wěn)定無(wú)并發(fā)癥，病情穩(wěn)定無(wú)并發(fā)癥，24h24h后可坐床邊椅后可坐床邊椅等，逐步增加活動(dòng)量等，逐步增加活動(dòng)量。4/10/2022P5: 有便秘的危險(xiǎn) 與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。 講解保持大便通暢的重要性 及時(shí)增加富含纖維素的蔬菜水果指導(dǎo)病人采取通便的措施。如進(jìn)食清淡指導(dǎo)病人采取通便的措施。如進(jìn)食清淡易消化飲食并及時(shí)添加纖維素豐富的食易消化飲食并及時(shí)添加纖維素豐富的食物；每日清晨給予蜂蜜物；每日清晨給予蜂蜜20ml20ml加適量溫加適量溫開(kāi)水同飲；適當(dāng)腹部按摩（按順時(shí)針?lè)介_(kāi)水同飲；適當(dāng)腹部按摩（按

11、順時(shí)針?lè)较颍┮源龠M(jìn)腸蠕動(dòng)；遵醫(yī)囑給予患者開(kāi)向）以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；遵醫(yī)囑給予患者開(kāi)塞露或灌腸。塞露或灌腸。4/10/2022P6焦慮 1心理護(hù)理：向病人講解疾病相關(guān)知識(shí)，消除其焦慮與緊張的情緒。 2病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心 保持病房安靜、整潔、舒適、減少家屬探訪，避免緊張和刺激。4/10/2022P6: 知識(shí)缺乏 與醫(yī)療信息來(lái)源受限有關(guān)以通俗的語(yǔ)言講解疾病相關(guān)知識(shí)及絕對(duì)臥床的重要性 低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物講解保持情緒穩(wěn)定的重要性講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便按時(shí)按量服藥4/10/2022效 果 評(píng) 價(jià) 病人主訴疼痛癥狀消失。 無(wú)出血現(xiàn)象的發(fā)生。 主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)。 能陳述預(yù)防便

12、秘的措施，未發(fā)生便秘。 未發(fā)生心律失?；蛐牧λソ摺?病人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。4/10/2022健 康 宣 教 注意保暖，避免感冒。 低鹽低脂低膽固醇高蛋白飲食。 遵醫(yī)囑服藥，預(yù)防再梗塞。 學(xué)會(huì)自我控制，保持良好心態(tài)。 注意休息，避免勞累，合理安排運(yùn)動(dòng)如步行，少量家務(wù)等。 出現(xiàn)不適，及時(shí)就醫(yī)，并定期隨訪。4/10/2022心絞痛與心肌梗死區(qū)別？4/10/2022心絞痛心絞痛心肌梗死心肌梗死定義心肌急劇性、暫時(shí)性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆無(wú)有誘因勞累，飽餐，寒冷，吸煙，情緒激動(dòng)，心動(dòng)過(guò)速，休克不明顯疼痛胸骨體中、上段之后，發(fā)作性胸痛，放射至左肩，壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感性質(zhì)、部位相似，但疼痛

13、更劇烈持續(xù)時(shí)間3-5分鐘數(shù)小時(shí)或數(shù)天緩解方式休息或含服硝酸甘油可緩解休息或含服硝酸甘油不緩解臨床檢查冠脈造影確診特征性心電圖改變肌鈣蛋白升高癥狀發(fā)作性胸痛疼痛，全身癥狀，胃腸道癥狀，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭4/10/2022不足之處望多多提點(diǎn)指教，萬(wàn)分謝謝咯！ 護(hù)理診斷？ 護(hù)理措施？4/10/2022護(hù) 理 診 斷 1.疼痛 疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關(guān)。 2.潛在并發(fā)癥 心力衰竭。 3.有出血的危險(xiǎn) 與低分子肝素鈉使用有關(guān) 4.活動(dòng)無(wú)耐力 與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 5.有便秘的危險(xiǎn) 與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。 6.焦慮 、恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心

14、疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。 7.知識(shí)缺乏 與醫(yī)療信息來(lái)源受限有關(guān)4/10/2022 護(hù) 理 目 標(biāo) 病人主訴疼痛程度減輕或消失。 心律失常能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 能自覺(jué)避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。 出血現(xiàn)象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。 主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕或消失。 不發(fā)生便秘。 精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)治愈疾病的信心。4/10/2022P3: 有出血的危險(xiǎn) 與低分子肝素鈉使用有關(guān)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)按量各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長(zhǎng)局部壓迫止血的時(shí)間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無(wú)牙齦及消化道出血情況注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔4/10/2022P5: 有便秘的危險(xiǎn) 與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。 講解保持大便通暢的重要性 及時(shí)增加富含纖維素的蔬菜水果指導(dǎo)病人采取通便的措施。如進(jìn)食清淡指導(dǎo)病人采取通便的措施。如進(jìn)食清淡易消化飲食并及時(shí)添加纖維素豐富的食易消化飲食并及時(shí)添加纖維素豐富的食物；每