護理查房氣道的管理

1、護護 理理 查查 房房1234 病 情 簡 介相關?？浦R治 療 要 點護理診斷及措施病病 情情 簡簡 介介ICU1 汪傳斌汪傳斌 547317入院時間：入院時間：2009年1月16日6：20pm入院診斷：入院診斷：重度顱腦損傷，左顳頂硬膜外血腫，左顳重度顱腦損傷，左顳頂硬膜外血腫，左顳骨、頂骨開放性骨折，頸骨、頂骨開放性骨折，頸3-5骨折骨折?？魄闆r：專科情況：高處不慎墜落致傷頭部高處不慎墜落致傷頭部5小時余入院，神志小時余入院，神志昏迷，雙瞳孔不等大，左側昏迷，雙瞳孔不等大，左側5，右側，右側2，光反應，光反應（），頭頂外傷，頸圍固定，尿失禁。頭顱（），頭頂外傷，頸圍固定，尿失禁。頭顱CT

2、示：示：左顳頂硬膜外血腫。頸椎左顳頂硬膜外血腫。頸椎CT示：頸示：頸3-5骨折。骨折。手手 術術 史：史：1 1月月1616日日7pm7pm行行“開顱血腫清除術開顱血腫清除術+ +氣管切開氣管切開術術”引引 流流 管：管：頭皮下引流管一根，頭皮下引流管一根，1 1月月1818日日9am9am拔除。拔除。用用 藥藥 史：史：美士林美士林/ /鋒泰靈鋒泰靈/ /左克左克/ /萬古霉素，泮托拉唑，萬古霉素，泮托拉唑，甘露醇，止血劑，沙丁安醇，培菲康，多巴胺，能量合甘露醇，止血劑，沙丁安醇，培菲康，多巴胺，能量合劑。劑。生命體征：生命體征：T T：波動于：波動于36363939，夜間發(fā)熱較多。夜間發(fā)熱

3、較多。 P P：4545次次/ /分分9090次次/分，（使用舒喘靈）分，（使用舒喘靈） BPBP：100/60100/60左右（多巴胺及間羥胺維持）左右（多巴胺及間羥胺維持） R R：呼吸機輔助呼吸：呼吸機輔助呼吸1010次次/ /分，自主呼吸微分，自主呼吸微弱弱四肢肌力：四肢肌力：1 1月月1616日四肢肌力均為零。日四肢肌力均為零。 現(xiàn)在左上肢肌力為現(xiàn)在左上肢肌力為IIII級，其余肢體肌力為級，其余肢體肌力為零級。零級。營養(yǎng)情況：營養(yǎng)情況：能全力鼻飼能全力鼻飼Bid,1Bid,1瓶瓶/ /次。流質飲食鼻飼次。流質飲食鼻飼PrnPrn。輔助檢查：輔助檢查：血氣分析血氣分析QdQd，痰培養(yǎng)，

4、痰培養(yǎng)+ +藥敏，急診八項，血藥敏，急診八項，血液生化檢查，大便常規(guī)及隱血實驗等。液生化檢查，大便常規(guī)及隱血實驗等。 相關專科知識相關?？浦R 腦外科腦外科硬膜外血腫硬膜外血腫神經系統(tǒng)體征硬膜外血腫：位于顱骨內板與硬腦膜外之間的血腫，常見于青壯年男性顱骨線形骨折病人，以額顳部和頂顳部最多。 顱內壓增高 意識障礙頭疼，嘔吐加劇，躁動不安和四曲線的典型變化，即Cushings1）清醒 昏迷2）昏迷 清醒 再昏迷3）昏迷進行性加重引起相應的神經系統(tǒng)體征骨科骨科創(chuàng)傷性高位截癱創(chuàng)傷性高位截癱脊髓損傷：脊髓損傷：指脊柱骨折或脫位引起脊髓結構和功能的損害，造成損傷水平指脊柱骨折或脫位引起脊髓結構和功能的損害

5、，造成損傷水平以下脊髓功能（運動、感覺、反射等）障礙。以下脊髓功能（運動、感覺、反射等）障礙。脊髓損傷平面定位：脊髓損傷平面定位：脊髓損傷時椎節(jié)平面應該是頸椎脊髓損傷時椎節(jié)平面應該是頸椎+1+1，上胸椎，上胸椎+2+2，下，下胸椎胸椎+3.+3.脊髓損傷常見功能異常：脊髓損傷常見功能異常：脊髓再損傷、呼吸功能障礙、排尿功能障礙、脊髓再損傷、呼吸功能障礙、排尿功能障礙、體溫異常、腸道功能障礙及低鈉血癥。體溫異常、腸道功能障礙及低鈉血癥。呼吸機治療呼吸機治療同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMVSIMV）：）：指呼吸機在每分鐘內，指呼吸機在每分鐘內，按預先設置的呼吸參數(shù)（頻率、流速、容量、按

6、預先設置的呼吸參數(shù)（頻率、流速、容量、I/EI/E等）等）給予患者指令性呼吸。給予患者指令性呼吸。高壓報警：高壓報警：多見于患者咳嗽、分泌物堵塞氣道、管道多見于患者咳嗽、分泌物堵塞氣道、管道扭曲、自主呼吸與呼吸機拮抗或不協(xié)調等。扭曲、自主呼吸與呼吸機拮抗或不協(xié)調等。低壓報警：低壓報警：患者一般表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)紺、可聽到患者一般表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)紺、可聽到咽喉部有漏氣聲或聽到患者說話，對氣管切開患者可見咽喉部有漏氣聲或聽到患者說話，對氣管切開患者可見氣管切開口周圍分泌物有氣泡出現(xiàn)。氣管切開口周圍分泌物有氣泡出現(xiàn)。治治 療療 要要 點點對癥治療： 予以脫水劑，抗生素，止血劑，保護胃黏膜及針對不同

7、癥狀給予治療 治 療支持治療： 予以能量合劑經靜脈輸入，同時給予胃腸內營養(yǎng) 護理診斷及護理措施護理診斷及護理措施 P1P1：有腦疝發(fā)生的可能：與硬膜外血腫有關：有腦疝發(fā)生的可能：與硬膜外血腫有關 P2P2：清理呼吸道無效：與昏迷，分泌物增多有關：清理呼吸道無效：與昏迷，分泌物增多有關 P3 P3：有窒息的可能：與痰液排除不暢有關：有窒息的可能：與痰液排除不暢有關 P4 P4：呼吸模式的改變：低效型呼吸形態(tài)：呼吸模式的改變：低效型呼吸形態(tài) P5P5：體溫過高：與脊椎骨折，體溫調節(jié)中樞障礙有：體溫過高：與脊椎骨折，體溫調節(jié)中樞障礙有關關 P6P6：尿失禁：與頸椎：尿失禁：與頸椎C3-C5C3-C5

8、骨折骨折, ,重度顱腦損傷有關重度顱腦損傷有關 護理診斷護理診斷 P7P7：有應激性潰瘍發(fā)生的可能：與嚴重創(chuàng)傷、感染有關：有應激性潰瘍發(fā)生的可能：與嚴重創(chuàng)傷、感染有關 P8 P8：恐懼：與意外傷害、高位截癱有關：恐懼：與意外傷害、高位截癱有關 P9P9：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關 P10P10：自理缺陷：與頸髓損傷后四肢活動障礙有關：自理缺陷：與頸髓損傷后四肢活動障礙有關 P11P11：潛在并發(fā)癥：廢用綜合征：潛在并發(fā)癥：廢用綜合征與頸髓損傷有關與頸髓損傷有關 P12P12：營養(yǎng)失調：低于機體需要量：營養(yǎng)失調：低于機體需要量 P13P13：電

9、解質紊亂：低鈉：電解質紊亂：低鈉 P14P14：有感染的可能：與氣管切開，藥物使用有關：有感染的可能：與氣管切開，藥物使用有關護護 理理 措措 施施?？谱o理基礎護理呼吸道管理環(huán) 境消化道管理泌尿系管理用藥監(jiān)護體位護理Text營養(yǎng)支持高熱護理中樞神經系統(tǒng)監(jiān)護基礎護理基礎護理環(huán)境環(huán)境 保持病室空氣清新，溫濕度適宜（室內溫度維持保持病室空氣清新，溫濕度適宜（室內溫度維持1822 ，濕度維持在濕度維持在50%70%）。）。 嚴格控制探視人員，減少人員流動。嚴格控制探視人員，減少人員流動。 病室空氣消毒病室空氣消毒Bid,并定時進行空氣監(jiān)測并使其符合標準。并定時進行空氣監(jiān)測并使其符合標準。 醫(yī)務人員手的

10、清潔與消毒醫(yī)務人員手的清潔與消毒?；A護理基礎護理體位護理體位護理 嚴格床邊交接班嚴格床邊交接班 Q2h翻身，拍背，避免拖、拉、拽翻身，拍背，避免拖、拉、拽 每日床上擦浴，按摩促進血運，觀察皮膚情況每日床上擦浴，按摩促進血運，觀察皮膚情況 合理使用氣墊床，保持床單位清潔、干燥合理使用氣墊床，保持床單位清潔、干燥 增加營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力增加營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力基礎護理基礎護理高熱護理高熱護理 Q4h測量體溫，評估高熱程度，如超過測量體溫，評估高熱程度，如超過38.538.5，物理降溫并記錄，物理降溫并記錄 經胃管給予高熱量、高蛋白、易消化的流質，并多飲水經胃管給予高熱量、高蛋白、易消化的流質，

11、并多飲水 出汗多時及時更換衣被，保持床單位清潔、干燥出汗多時及時更換衣被，保持床單位清潔、干燥 口腔護理口腔護理Bid，口唇干燥時可用護唇膏，口唇干燥時可用護唇膏 經靜脈補充能量經靜脈補充能量基礎護理基礎護理營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 胃管固定確實，防止脫落，確定胃管在胃內胃管固定確實，防止脫落，確定胃管在胃內 保持胃管通暢，定時沖洗，防堵塞，并注意外端清潔保持胃管通暢，定時沖洗，防堵塞，并注意外端清潔 掌握胃腸營養(yǎng)開始時間，并調節(jié)營養(yǎng)液的輸注速度及溫度掌握胃腸營養(yǎng)開始時間，并調節(jié)營養(yǎng)液的輸注速度及溫度 準確記錄出入量，注意水、電解質平衡狀況準確記錄出入量，注意水、電解質平衡狀況 口腔護理口腔護理Bid

12、?？谱o理專科護理中樞神經系統(tǒng)監(jiān)護中樞神經系統(tǒng)監(jiān)護監(jiān)護內容中樞神經系統(tǒng)監(jiān)護腦脊液漏監(jiān)護引流管監(jiān)護低溫治療監(jiān)護生命體征，意識，瞳孔腦疝的監(jiān)護肢體運動的監(jiān)護?？谱o理?？谱o理呼吸道管理呼吸道管理呼吸道管理生命體征，意識，血氣分析，皮膚黏膜，液體出入量的監(jiān)測呼吸機參數(shù)及功能的監(jiān)測吸入氣體的加溫和濕化呼吸治療，氣囊充氣、放氣吸痰，氣管切開護理防止意外?？谱o理專科護理消化道管理消化道管理消化道管理營養(yǎng)支持定期進行大便隱血實驗觀察結果如有消化道出血，立即禁食，對癥處理嚴密觀察大便顏色，性質及量?？谱o理?？谱o理泌尿系統(tǒng)管理泌尿系統(tǒng)管理 導尿，預防泌尿系感染導尿，預防泌尿系感染 嚴密監(jiān)測患者水、電解質情況，腎功能

13、變化嚴密監(jiān)測患者水、電解質情況，腎功能變化 準確記錄準確記錄24小時出入量，特別是尿量小時出入量，特別是尿量 注意尿液顏色，性質注意尿液顏色，性質?？谱o理?？谱o理用藥監(jiān)護用藥監(jiān)護給藥時監(jiān)護給藥后監(jiān)護給藥前監(jiān)護 明確用藥目的 配伍禁忌 查對制度 過敏實驗 遵守給藥時間 選擇穿刺部位 觀察病情 控制速度 藥物臨床療效的監(jiān)測 藥物不良反應的監(jiān)測手手 術術 史：史：1 1月月1616日日7pm7pm行行“開顱血腫清除術開顱血腫清除術+ +氣管切開氣管切開術術”引引 流流 管：管：頭皮下引流管一根，頭皮下引流管一根，1 1月月1818日日9am9am拔除。拔除。用用 藥藥 史：史：美士林美士林/ /鋒泰

14、靈鋒泰靈/ /左克左克/ /萬古霉素，泮托拉唑，萬古霉素，泮托拉唑，甘露醇，止血劑，沙丁安醇，培菲康，多巴胺，能量合甘露醇，止血劑，沙丁安醇，培菲康，多巴胺，能量合劑。劑。生命體征：生命體征：T T：波動于：波動于36363939，夜間發(fā)熱較多。夜間發(fā)熱較多。 P P：4545次次/ /分分9090次次/分，（使用舒喘靈）分，（使用舒喘靈） BPBP：100/60100/60左右（多巴胺及間羥胺維持）左右（多巴胺及間羥胺維持） R R：呼吸機輔助呼吸：呼吸機輔助呼吸1010次次/ /分，自主呼吸微分，自主呼吸微弱弱呼吸機治療呼吸機治療同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMVSIMV）：）：

15、指呼吸機在每分鐘內，指呼吸機在每分鐘內，按預先設置的呼吸參數(shù)（頻率、流速、容量、按預先設置的呼吸參數(shù)（頻率、流速、容量、I/EI/E等）等）給予患者指令性呼吸。給予患者指令性呼吸。高壓報警：高壓報警：多見于患者咳嗽、分泌物堵塞氣道、管道多見于患者咳嗽、分泌物堵塞氣道、管道扭曲、自主呼吸與呼吸機拮抗或不協(xié)調等。扭曲、自主呼吸與呼吸機拮抗或不協(xié)調等。低壓報警：低壓報警：患者一般表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)紺、可聽到患者一般表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)紺、可聽到咽喉部有漏氣聲或聽到患者說話，對氣管切開患者可見咽喉部有漏氣聲或聽到患者說話，對氣管切開患者可見氣管切開口周圍分泌物有氣泡出現(xiàn)。氣管切開口周圍分泌物有氣泡出現(xiàn)。治治 療療 要要 點點對癥治療： 予以脫水劑，抗生素，止血劑，保護胃黏膜及針對不同癥狀給予治療 治 療支持治療： 予以能量合劑經靜脈輸入，同時給予胃腸內營養(yǎng) ?？谱o理專科護理呼吸道管理呼吸道管理呼吸道管理生命體征，意識，血氣分析，皮膚黏膜，液體出入量的監(jiān)測呼吸機參數(shù)及功能的監(jiān)測吸入氣體的加溫和濕化呼吸治療，氣囊充氣