不明原因發(fā)熱病因診斷經(jīng)驗(yàn)談參考模板

1、不明原因發(fā)熱病因診斷經(jīng)驗(yàn)談 上海長征醫(yī)院   繆曉輝 “不明原因發(fā)熱”的病因診斷是一個世界性的難題，迄今為止我們還有近10的“不明原因發(fā)熱”患者最終不能明確病因，而且這個百分比數(shù)十年來并未隨著診斷條件的改善而改變。所幸的是，我們畢竟較前有了很大進(jìn)步，那就是明確病因的時間大大縮短。二十幾年前筆者剛剛做內(nèi)科醫(yī)生時，“不明原因發(fā)熱”病因診斷的平均時間不低于1個月，有的半年之久不能確診。由于本癥的病因復(fù)雜 ，牽涉的系統(tǒng)病變很多，無法明確歸類，一般醫(yī)院由內(nèi)科醫(yī)生診治，大多數(shù)分科比較細(xì)的“市級”醫(yī)院則主要由呼吸內(nèi)科醫(yī)生接診。近年來，收治此類患者的醫(yī)生和科室增多了，原因之一是發(fā)熱本身可涉及多個學(xué)科

2、的疾病，比如感染、腫瘤、呼吸、風(fēng)濕、血液等 ；但也不可否認(rèn)，某些科室病源量不足，故愿意通過收治此類患者以增加床位使用率。目前很多醫(yī)院開設(shè)了感染病科，并把“不明原因發(fā)熱”歸口于感染科診（治），這種專科化管理是一種進(jìn)步，可以提高診治水平。由于“不明原因發(fā)熱”有50左右系各種病原體感染所致，而且很多傳染病以發(fā)熱為首發(fā)或主要癥狀之一，所以傳染科醫(yī)師對以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的疾病在診治方面有獨(dú)到之處。但是也必須清醒地認(rèn)識到，更名后的感染科，其醫(yī)務(wù)人員仍然是經(jīng)典的傳染病工作者，一方面缺乏其他內(nèi)科疾病診治的系統(tǒng)訓(xùn)練，另一方面 絕大多數(shù)感染科仍以收治傳染病為主，甚至主要是肝炎病人，“不明原因發(fā)熱”方面的診治工作尚未

3、被病人及本醫(yī)院其他醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可， 或者說還沒有形成“氣候”， 有待進(jìn)一步積累診治經(jīng)驗(yàn)，提高診治水平，擴(kuò)大影響力。 一、不明原因發(fā)熱的準(zhǔn)確定義 “不明原因發(fā)熱”（ Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO)在國際國內(nèi)均有其準(zhǔn)確的定義，它包含了三點(diǎn)：第一，發(fā)熱時間持續(xù)3周以上；第二，體溫數(shù)次超過38.3；第三，經(jīng)至少1周完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診?？梢姡m然FUO本身是癥狀診斷，不是疾病的診斷，但是要求仍然十分嚴(yán)格。由此需要說明幾點(diǎn)：首先，絕大多數(shù)發(fā)熱的病因可以在較短時間內(nèi)確定，真正的“FUO”的“發(fā)病率”不高；其次，“FUO”與“發(fā)熱原因待查”是有區(qū)別的，這種咬文

4、嚼字很有必要，因?yàn)椤鞍l(fā)熱原因待查”說明還沒有查，而FUO的定義中明確了“經(jīng)至少1周完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診”；最后，我們希望門、急診醫(yī)師既不要妄下“FUO”的“診斷”，同時又要認(rèn)真對待病因不能明確的發(fā)熱，尤其是長期高熱，因?yàn)殚L期高熱一般來說病因比較復(fù)雜，或病情比較兇險。 二、提高FUO病因診斷水平對醫(yī)師的基本要求 首先，診治醫(yī)師必須系統(tǒng)地掌握內(nèi)外科理論與臨床的基本知識 ，否則很難從紛繁的各種征象或疾病中理順各種“關(guān)系”，把握有價值的線索，去偽存真。其次，必須熟練掌握感染性疾病的“診”和“治”兩個方面的技能，因?yàn)楦腥拘约膊≡贔UO的病因中占據(jù)半數(shù)，同時，在非FUO的所謂“發(fā)熱

5、原因待查”中，感染性疾病占了8090。而在臨床上感染性疾病的診治本身就是非常復(fù)雜的問題：如何準(zhǔn)確診斷感染的病原體？病原體對何種藥物敏感？選用何種抗感染藥物以及劑量、療程？是否需要合并用藥？耐藥患者如何處理？感染的部位？特殊部位的感染如何處理？某些特殊感染如何處理（比如艾滋病人合并的各種機(jī)會感染、深部真菌感染、耐藥結(jié)核菌感染？抗感染藥物的毒副反應(yīng)如何觀察和處理？患者的基本情況尤其是免疫功能如何？這些問題并不簡單，一個優(yōu)秀的感染病科醫(yī)生，一個能夠熟練處理FUO患者的醫(yī)生，必須在處理感染病方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)。最后，還需要掌握各種腫瘤的定性、定位診斷方法，尤其要認(rèn)識血液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)（包括各種

6、特殊表現(xiàn)）、發(fā)展過程、特殊規(guī)律等,因?yàn)閻盒阅[瘤在FUO中所占比例不小。另外，醫(yī)師還應(yīng)該熟練掌握各種風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)和診斷方法，因?yàn)轱L(fēng)濕病也是FUO的一類重要病因。 三、FUO病因診斷的一般方法 （一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因提供線索的相關(guān)病史   以下病史對確診有一定幫助：發(fā)熱史：包括發(fā)熱起始時間、熱程、熱型、熱度；發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是否總與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié)痛）、是否有季節(jié)性；疾病史：如結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾??；特殊地區(qū)（疫 區(qū)、牧區(qū)）定居或旅游史；其他：如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。這些病史對很大一部分FUO的病因確定非常有益，但

7、是某些醫(yī)生經(jīng)常會忽略病史的重要性，泛泛地詢問病史，或者對患者提供的某些病史“充耳不聞”。如果能對某些病史線索追根求源，往往能夠很快撥開迷霧?，F(xiàn)舉一例：男性患者，30歲，在11月份以FUO收住我院感染科，外院以“傷寒”治療1月有余，體溫曾 降至正常，后再增高 ，被診斷為“傷寒 復(fù)發(fā)”。入住我院時體溫高于38.5。住院醫(yī)師在詢問病史時根據(jù)病程就首先懷疑傷寒的診斷，詢問病史中得到兩個重要信息：一是患者在老撾工作，當(dāng)?shù)匚孟x很多；第二個信息更為重要，患者的叔叔身患瘧疾回國治療。當(dāng)即給該患者進(jìn)行厚、薄血涂片檢查，發(fā)現(xiàn)了惡性瘧原蟲，診斷立即明確，前后不過1個小時，糾正了延誤一個月的診斷！ （二）認(rèn)真、詳細(xì)、

8、徹底的體格檢查   提醒以下幾點(diǎn)：不可放過身體的任何一個部位；不能放過任何可疑體征；對一些特殊體征需要引起特別重視：皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，等等，上述體征很可能為FUO提供線索；某些容易被忽視的部位，比如口腔、咽喉、甲狀腺、指端等。介紹兩個特殊的病例。例一：女性患者，發(fā)熱 2月余，慕名來我院感染科診治。住院醫(yī)師在入院的當(dāng)天下午沒有認(rèn)真做體格檢查，次日晨主治醫(yī)師在體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音，而患者既往沒有任何心臟病史。立即做血培養(yǎng)和心臟彩超，結(jié)果“感染性心內(nèi)膜炎”的診斷立即確定。例二：25歲女性患者，低熱

9、2周未能明確診斷，看我的發(fā)熱專家門診，我發(fā)現(xiàn)患者身體有輕微顫抖。詢問病史，患者不能解釋顫抖的原因，但告知最近體重下降比較明顯，而且有心慌感。我拉開患者的高領(lǐng)毛衣立即發(fā)現(xiàn)腫大的甲狀腺，繼之還聞及腫大甲狀腺的血管雜音，繼而做血液檢查很快得到確診。但在此前，已經(jīng)在三級醫(yī)院有2名急診內(nèi)科醫(yī)師接診，3名（其中一名呼吸科專家）門診內(nèi)科醫(yī)師就診，沒有一人重視甲狀腺疾病， 而且醫(yī)生一直給患者使用多種抗生素！ （三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)目   在下述情況下需要采取撒網(wǎng)式的輔助檢查：第一，病史和體征不能提供任何線索；第二、憑“經(jīng)驗(yàn)”得不到任何“推測”結(jié)果；第三，業(yè)已

10、作過的檢查無疑點(diǎn)可尋。由于FUO病因的復(fù)雜性，我們認(rèn)為目前不可能為FUO病因診斷列一個輔助檢查的“清單”，需要靠接診醫(yī)生個人體驗(yàn)和思考。撒網(wǎng)式檢查是很有價值的，但是在撒網(wǎng)的同時，又必須有一定的針對性，比如檢測血沉、CRP；多部位影像學(xué)檢查；反復(fù)多次血培養(yǎng)；進(jìn)行血清學(xué)各種自身免疫指標(biāo)檢查；檢測各種腫瘤標(biāo)志物；骨髓穿刺，要多部位、多次進(jìn)行，胸骨穿刺對發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)異常比其他部位穿刺更有價值；必要時可以做肝穿刺活檢，我們多次通過肝穿發(fā)現(xiàn)惡性淋巴瘤。 （四）掌握一定線索后進(jìn)行一些針對性較強(qiáng)的檢查   不言而喻，在已經(jīng)掌握了一定線索，但還不能完全明確診斷的情況下，有些檢查不僅必要，而且要有針對性

11、，比如腫大淋巴結(jié)的活檢；皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；液性包塊的穿刺；心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿刺；進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。強(qiáng)調(diào)有些檢查需要多次重復(fù)，切不可一兩次檢查結(jié)果陰性就放棄進(jìn)一步檢查，尤其是血液培養(yǎng)和骨髓穿刺。要清醒地認(rèn)識到某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他可供明確病因的癥狀需要一定的時間。有一句話值得借鑒：“狐貍的尾巴總是要露出來的”。 五、FUO病因診斷的特殊處理方法 所謂“特殊方法”是指看似違背常規(guī)做法的診斷方式，事實(shí)上下面將要闡述的所謂特殊并不是真正的很特別，但是如果面對一個多次反復(fù)檢查、多次會診、患者和醫(yī)師似乎都已經(jīng)感到一籌莫展的時候，需要果斷地采取一些特殊做法。停

12、藥觀察。這需要把握好時間、指征和病人情況，有兩種情況比較重要：一是的確曾經(jīng)有過感染的表現(xiàn)，但是長期使用抗生素?zé)o效，我們可以視患者的情況停藥觀察，以排除或確定是否為抗生素引起的“藥物熱”，二是要敢于否定其他醫(yī)院或醫(yī)師的“診斷”，當(dāng)然，否定必須建立在科學(xué)依據(jù)或“足夠”的經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上。試用抗菌藥物。根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，對絕大多數(shù)FUO患者而言，抗生素使用適應(yīng)證過寬。但是盡管如此，我們還是提倡，對高度疑似細(xì)菌感染的患者，還是要及時地選用合適的抗生素進(jìn)行試驗(yàn)性治療，但是必須同時不斷地進(jìn)行體液培養(yǎng)和查找感染部位，并觀察治療結(jié)果。在我們的臨床實(shí)踐中，不少患者通過試驗(yàn)性的抗感染治療得到痊愈，而病因卻始終未能明確，這

13、雖屬無奈之舉，不可濫用，但不得已時是可以嘗試的。試用抗結(jié)核藥物。結(jié)核病尤其是肺外結(jié)核往往很難捕捉到證據(jù)，但是在仔細(xì)排除了其他疾病之后，可以考慮試驗(yàn)性地使用抗結(jié)核治療。一般來說，用藥后23周體溫會有比較明顯的降低，否則要懷疑結(jié)核病的可能性，需考慮其它診斷。另外，即使是使用也要正規(guī)用藥，不可隨意，包括用藥的種類、組合和劑量都要與正規(guī)抗結(jié)核治療相同。免疫抑制劑。主要針對自身免疫性疾病，也包括對惡性淋巴瘤患者使用糖皮質(zhì)激素。這需要充分和足夠的經(jīng)驗(yàn)，不可輕率。 營養(yǎng)支持治療。某些臨床醫(yī)師往往忽略了對長期發(fā)熱，尤其是高熱患者的營養(yǎng)支持治療，一味地把精力放在尋找發(fā)熱的病因上?？墒窃谝恍┨厥饣颊?，病情不允許等

14、待，我們必須為這些患者的身體狀況創(chuàng)造條件以贏得時間，否則，不僅病因沒有明確，患者已經(jīng)進(jìn)入衰竭狀態(tài)，失去診斷和治療的時機(jī)！ 六、FUO病因診斷需要掌握的幾個特定規(guī)律 首先要明確，雖然可以導(dǎo)致FUO的疾病很多，但是一般以以下三大類疾病為主：一是感染性疾病，約占所有FUO病因的半數(shù)左右， 但有人報道超過79，似與FUO標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)有關(guān)；二是自身免疫性疾病，國際國內(nèi)習(xí)稱“風(fēng)濕性疾病”，占20%30%，幾乎所有自身免疫性疾病都有發(fā)熱的表現(xiàn)，而且很多自身免疫性疾病的首發(fā)表現(xiàn)是發(fā)熱；三是惡性腫瘤，為10%20%。迄今仍然有510的病例最終不能明確診斷，這部分與臨床醫(yī)師的診斷水平有關(guān)。其次，我們在考慮病因時要

15、從表現(xiàn)不典型的常見、多發(fā)病著手，即使“一籌莫展”，仍然應(yīng)掌握“全面性”的原則，確診罕見疾病要慎重。再次，長程發(fā)熱，尤其是高熱，必有背景。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，體溫很高、發(fā)熱時間較長的FUO絕大多數(shù)是有疾病背景的，其中有不少系惡性腫瘤 ，尤其惡性淋巴瘤或惡性組織細(xì)胞病，不能掉以輕心。最后，要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：在一定時間內(nèi)和一定檢查條件下總有線索可尋。對待FUO的病因診斷，需要“耐心、細(xì)致和重復(fù)”。 七、FUO病因診斷的幾點(diǎn)體會 （一）一般體會   根據(jù)多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以下幾點(diǎn)體會對確診病因有一定幫助：詢問病史一定要詳細(xì)，體格檢查一定要周全； 診斷過程要循序漸進(jìn)，有的放矢和“拉網(wǎng)式”檢查要有機(jī)結(jié)合

16、；切忌輕易下結(jié)論，尤其要避免先入為主。有時我們會犯主觀錯誤，少數(shù)以嚴(yán)重疾病為背景的FUO患者發(fā)熱呈間歇性，并不一定表明我們診斷的正確或試驗(yàn)治療的有效。 （二）特別體會   以下幾點(diǎn)比較特別，可能有較大的借鑒價值：結(jié)核病，尤其是肺外結(jié)核的表現(xiàn)千變?nèi)f化，是FUO病因診斷永遠(yuǎn)要考慮的病種之一；要重視久病和用藥后的真菌二重感染，尤其是長期大量使用糖皮質(zhì)激素和抗生素之后，很容易合并真菌感染；要重視“藥物熱”的問題。使用抗生素很容易發(fā)生“藥物熱”，我們曾經(jīng)對感染科出院病人的“最后診斷”進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)住院期間合并發(fā)熱的患者中竟然有超過20的患者為藥物熱（未發(fā)表資料）。在參與全院會診中，發(fā)現(xiàn)在外科手

17、術(shù)后較長時間伴發(fā)熱的患者中藥物熱所占比例更高。在此舉一個特殊的病例：男性患者，發(fā)熱時間1月余，入住我院感染科之前，曾經(jīng)使用過多達(dá)15種抗細(xì)菌藥物?；颊哂杉覍儆闷杰囃迫氩》?，平車的頭部還放著一大口袋抗生素。入院后我們在兩天時間內(nèi)完成了常規(guī)檢查，包括血液培養(yǎng)等。除了體檢發(fā)現(xiàn)頸部有呈串珠狀、 黃豆粒大小的腫大淋巴結(jié)外，沒有其他特殊體征，初步輔助檢查也沒有可資確診的結(jié)果。在等待外科醫(yī)生做淋巴活檢的時間里，我們根據(jù)患者的病情，加強(qiáng)了營養(yǎng)支持治療，停用所有抗生素。結(jié)果，患者在入院后第二天體溫開始下降，第三天體溫正常。有趣的是：在等待做活檢的3天內(nèi)，頸部腫大的淋巴結(jié)均已經(jīng)不可觸及。這只是我們多年來接診的一個

18、特殊病例，類似病例還很多。要穩(wěn)得住，沉得住氣，不要輕言放棄。對一些長期高熱的FUO患者，患者及家屬的心情都很急，醫(yī)生也會因此煩躁，可能會沉不住氣，做出轉(zhuǎn)院、濫用激素和退熱藥等舉動。在這種情況下，需要冷靜，需要對患者和家屬耐心細(xì)致地做工作，尤其要說明FUO病因確診的復(fù)雜性和難度，以求得諒解和配合。全院、全科（指大內(nèi)科）會診不可取。過去的經(jīng)驗(yàn)表明，大型會診基本不能解決實(shí)質(zhì)性的問題，會診醫(yī)生可能會洋洋灑灑數(shù)十分鐘分析病史，最后告訴你“這不像某某科的疾病”，而作為要求會診的醫(yī)生或科室恰恰需要聽到“可能是某某系統(tǒng)的疾病”的聲音。我們的做法是，根據(jù)業(yè)已掌握的線索，“聚焦”最有可能的某一系統(tǒng)疾病，然后點(diǎn)名要

19、求該系統(tǒng)疾病診治專家單獨(dú)指導(dǎo)或探討，往往能夠獲得意外的效果。另外，專家的一次會診往往也不能解決問題，需要多次重復(fù)，這是由FUO的復(fù)雜性所決定的。對非專科醫(yī)師的診斷或會診意見要慎重對待，這與點(diǎn)名會診并不矛盾，感染科醫(yī)師要對會診意見進(jìn)行再分析，以求去粗取精、去偽存真。經(jīng)驗(yàn)很重要，經(jīng)驗(yàn)是“特殊感覺”或直覺。多年來，當(dāng)我們走入“山窮水盡”的地步時，我們的經(jīng)驗(yàn)和多年診治FUO所形成的直覺，常常能夠達(dá)到“柳暗花明又一村”的效果，這顯然不是科學(xué)的診斷方法，但是的確能夠奏效。當(dāng)然，我談的是以大量的診治經(jīng)驗(yàn)為前提，不可盲目地使用這一條所謂“特殊體會”。 八、不正確診療的情況和后果 以下幾點(diǎn)不正確的診療方法應(yīng)引以為戒 ：第一，濫用抗菌藥物。結(jié)果可能導(dǎo)致二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病病貌，使病情加重和復(fù)雜化；產(chǎn)生藥物熱及藥物的其他副作用，也使病情復(fù)雜化，增加確診的難度；還會誘發(fā)耐藥