河北省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償模式的思考

1、河北省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償形式的考慮【文章摘要】我國(guó)國(guó)務(wù)院六部委于2021年8月共同發(fā)布了?關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)?，本文將其簡(jiǎn)稱為?指導(dǎo)意見(jiàn)?，目前各地政府正在積極籌劃大病保險(xiǎn)制度的詳細(xì)施行方案。本文以指導(dǎo)意見(jiàn)中關(guān)于大病保險(xiǎn)補(bǔ)償形式的規(guī)定為切入點(diǎn)，從起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、封頂線等方面分析河北省石家莊市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償形式，希望為河北省各地區(qū)制定和完善大病保險(xiǎn)政策提供合理化建議?！娟P(guān)鍵詞】大病保險(xiǎn)補(bǔ)償形式；基金平衡0 引言就補(bǔ)償形式問(wèn)題?指導(dǎo)意見(jiàn)?指出，大病保險(xiǎn)在以下情況下給予參保人經(jīng)濟(jì)保障：當(dāng)病人患大病產(chǎn)生高額度醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)過(guò)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用

2、。保險(xiǎn)金額起付線的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)以以下條件為準(zhǔn)：當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度農(nóng)村居民年人均年純收入和城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，而保險(xiǎn)詳細(xì)金額是由地方政府制定的。對(duì)于大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償程度與方式，?指導(dǎo)意見(jiàn)?規(guī)定要根據(jù)各地實(shí)際情況制定合理地保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，其政策規(guī)定實(shí)際支付比例不可以低于50%，參保人可以根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償或按照病種補(bǔ)償兩種方式進(jìn)展選擇。對(duì)于大病保險(xiǎn)的封頂線，?指導(dǎo)意見(jiàn)?沒(méi)有給出明確規(guī)定，各地區(qū)可自主設(shè)計(jì)大病保險(xiǎn)封頂線的有無(wú)及上下。為保證河北省大病保險(xiǎn)可持續(xù)開(kāi)展，本文對(duì)石家莊市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償形式研究將具有深遠(yuǎn)的意義。1 河北省建立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度的背景介紹2 分析河北省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)

3、的補(bǔ)償形式大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償形式主要包括以下幾部分內(nèi)容：保險(xiǎn)起付線、補(bǔ)償比例和額度上限封頂線，其中保險(xiǎn)起付線的上下設(shè)定、補(bǔ)償比例幅度的調(diào)整以及封頂線的有無(wú)問(wèn)題，不僅與每個(gè)參保者享受醫(yī)療保障程度的切身利益有關(guān)，還會(huì)對(duì)大病保險(xiǎn)基金的收支平衡和保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生直接的影響。當(dāng)病人患大病產(chǎn)生高額度醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)過(guò)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用2.2 保險(xiǎn)補(bǔ)償比例設(shè)計(jì)。根據(jù)?指導(dǎo)意見(jiàn)?關(guān)于大病保險(xiǎn)補(bǔ)償形式的要求，河北省在設(shè)計(jì)補(bǔ)償比例上，按照醫(yī)療費(fèi)用上下分段支付比例，醫(yī)療費(fèi)用較低區(qū)間設(shè)置較低的支付比例，較高區(qū)間設(shè)置較高的支付比例，有利于有利于解決“因病返貧、因病致貧的問(wèn)題。2.3保險(xiǎn)額度上

4、限封頂線的設(shè)計(jì)。?指導(dǎo)意見(jiàn)?針對(duì)于大病保險(xiǎn)的封頂線問(wèn)題沒(méi)有作出明確的規(guī)定。地方政府可結(jié)合當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)的統(tǒng)籌層次、籌資程度和風(fēng)險(xiǎn)管控才能的差異，決定是否設(shè)置封頂線和封頂線的合理程度。但根據(jù)各地區(qū)理論可知，太倉(cāng)形式?jīng)]有設(shè)置封頂線，而湛江形式的封頂線為30萬(wàn)。河北省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的封頂線為18萬(wàn)元。3 完善河北省大病保險(xiǎn)補(bǔ)償形式的建議3.1 詳細(xì)細(xì)化大病保險(xiǎn)的起付線石家莊市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度以人均可支配收入作為起付線標(biāo)準(zhǔn)，有可能還是高于中低收入家庭尤其是困難人群的災(zāi)難性支出，建議我省施行城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度，根據(jù)城鎮(zhèn)不同收入等級(jí)家庭來(lái)厘定不同的標(biāo)準(zhǔn)，合理確定大病保險(xiǎn)的起付線，擴(kuò)大大病保險(xiǎn)的覆蓋人

5、群。3.2 大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例分析根據(jù)石家莊市城鎮(zhèn)大病保險(xiǎn)施行情況，假設(shè)按照醫(yī)療費(fèi)用越低，報(bào)銷(xiāo)比例越高的補(bǔ)償方案，基金支付總額會(huì)多于醫(yī)療費(fèi)用越高，報(bào)銷(xiāo)比例越高的的基金支出，即能實(shí)現(xiàn)高的保障程度，這種補(bǔ)償方案對(duì)參保人員的保護(hù)尤其是中低收入家庭的保護(hù)更有效。但這種方案對(duì)基金產(chǎn)生很大的支付壓力，尤其如今河北省各地區(qū)醫(yī)保基金參差不齊，偶爾政府補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)還有拖延的情況下，?指導(dǎo)意見(jiàn)?規(guī)定的“按醫(yī)療費(fèi)用上下分段制定支付比例，原那么上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高還是比較科學(xué)合理的。3.3 不設(shè)封頂線進(jìn)步大病統(tǒng)籌層次根據(jù)石家莊城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的施行情況，有沒(méi)有封頂線對(duì)基金支付不產(chǎn)生太大的影響。因?yàn)樽≡夯ㄙM(fèi)極高的人比較少，所以即使沒(méi)有封頂線，這些極高費(fèi)用的基金支付也對(duì)基金總額產(chǎn)生不了本質(zhì)性的影響。從大病保險(xiǎn)對(duì)參保人員的保障效果出發(fā)，不設(shè)封頂線的支付形式可以更大程度的化解參保人員的高額醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于上不封頂對(duì)于大病保險(xiǎn)基金影響不大，因此不設(shè)封頂線應(yīng)是我省大病保險(xiǎn)制度應(yīng)該采取的一種補(bǔ)償形式。不過(guò)，不設(shè)封頂線的的前提條件是進(jìn)步大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，這樣利于大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?，?shí)現(xiàn)大數(shù)法那么，建立較大范圍的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制。否那么，不設(shè)封頂線將有可能發(fā)生部分參