臨床藥師參與治療氟尿嘧啶腹腔化療致化學性腹膜炎病例的臨

1、臨床藥師參與治療5-氟尿嘧啶腹腔化療致化學性腹膜炎病例的實踐體會陳力，張小玲，張伶俐#（四川大學華西第二醫(yī)院，成都 610041）摘要：目的 通過臨床藥師參與治療5-氟尿嘧啶腹腔化療導致的化學性腹膜炎，掌握化學性腹膜炎的鑒別診斷、治療原則和預防措施，掌握此類患者的藥學監(jiān)護點。方法 臨床藥師與醫(yī)師共同討論病歷，協(xié)助制定治療方案，關注方案實施過程中的患者。結果 經(jīng)過兩天的及時對因?qū)ΠY治療，患者病情好轉(zhuǎn)，身體狀況良好予以出院。結論 臨床藥師參與臨床治療，有利于發(fā)揮藥師在治療團隊中的作用，協(xié)助醫(yī)師明確診斷、準確用藥，并可為醫(yī)師提供治療相關的全面資料。 關鍵詞： 5-氟尿嘧啶；化學性腹膜炎；臨床藥師Th

2、e practice of taking part in the therapy of a chemical peritonitis caused by 5-FU chemotherapy in abdominal cavityCHEN Li, ZHANG XiaoLing, ZHANG Lingli#(West China Second University hospital, SU, Chengdu 610041)AbstractObjective: Through taking part in treating the Chemical peritonitis which caused

3、by the chemotherapy of 5-Fluorouracil in abdominal cavity, clinical pharmacist can master the differential diagnosis, therapeutic principle and prophylaxis of chemical peritonitis, and also master this kind of patients pharmaceutical care. Methods: The clinical pharmacist discuss the case file with

4、the clinician and assist the clinician to adjust the therapeutic regimen，and pay attention to the patient undergoing the treatment. Results: The patients condition is improved by timely therapy in two days by the experience of the clinical pharmacist. Finally, the patient discharged with well physic

5、al status. Conclusion: The practice that the pharmacist join in clinical therapy is beneficial to educing the contribution of pharmacist in the therapy team，assisting clinician to identify diagnosis and medicate accurately，improving recovery rate。Keyword：5-Fluorouracil，Chemical peritonitis，clinical

6、pharmacist卵巢癌是最常見的引起女性死亡的生殖系統(tǒng)腫瘤，其惡性程度高，預后差。卵巢癌的標準治療為最大限度的腫瘤細胞減滅術及術后化療1，目前大量研究顯示化療藥物的腹腔給藥（intraperitoneal, IP）對治療卵巢癌具有重要意義，卵巢癌利用IP是一個重要方法2?，F(xiàn)用于卵巢癌IP的藥物有紫杉醇、順鉑、卡鉑、足葉乙苷（VP16）、托泊替康、噻替哌（TSPA）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、阿霉素等。由于5-Fu具有分子量小、對組織間隙和細胞膜穿透力佳、易穿透腫瘤表面組織的優(yōu)點而被廣泛用于消化道腫瘤、肝癌、卵巢癌等惡性腫瘤的腹腔化療。但是，5-Fu局部副作用大，總量超過1000mg時常導致

7、化學性腹膜炎3。現(xiàn)通過我院臨床藥師參與一例5-氟尿嘧啶腹腔化療所致的化學性腹膜炎的治療探討臨床藥師在治療團隊中的作用。1 病例摘要患者，女，63歲。2009年8月6日，患者因“確診卵巢癌復發(fā)，要求化療”來我院進行治療?；颊哂?年前在院外行“剖腹探查術+腫瘤細胞減滅術”，術后病檢為左輸卵管低分化漿液性腺癌a期，并于術后TP方案（紫杉醇210mg+卡鉑400mg）靜脈化療六次。4月前，患者因“腹痛腹脹2周”來院就診，查體：直腸前方、骶前捫及質(zhì)硬結節(jié)（600u/ml（正常值35）；CA1991.2 u/ml（正常值37）。腹盆部CT顯示：陰道上端未見增厚或異常強化影；腹水，腸系膜、右側腎后筋膜、下腹

8、部局部腹膜增厚結節(jié)樣，考慮腫瘤種植轉(zhuǎn)移可能性大。彩超顯示：腹腔囊性占位；盆腹腔大量積液?；颊咴谖以簨D科化療病房已接受3次TP方案化療（泰素210mg，ivgtt +順鉑100mg，ip）。因患者年紀較大，身體條件差，全身化療時白細胞最低時降至1.4109 /L，現(xiàn)考慮采用單藥腹腔給藥的方案，化療藥物VP16、TSPA和5-Fu三種藥物交替使用。2 本次治療經(jīng)過及臨床藥師參與過程2.1治療經(jīng)過09年8月6日下午18：00，患者接受5-Fu 1000mg+NS 1000ml的腹腔化療，給藥順利，休息半小時后未述不適返回家中，20：00患者前來就診，見患者急病面容，全身寒顫，無汗，查體：上腹部壓痛，

9、無反跳痛和肌緊張，生命體征檢查：體溫 36.8，心率 90次/分，呼吸 20次/分，血壓 143/88mmHg。未述頭暈、頭痛、心慌和氣緊等不適，臨床醫(yī)生給予異丙嗪25mg肌注對癥治療。21：00患者寒顫后體溫升高至39.5，生命體征平穩(wěn)，上腹部壓痛、出現(xiàn)反跳痛，未嘔吐，解稀糊狀大便一次。值班醫(yī)生囑采取物理降溫，輸液補充電解質(zhì)，安乃近滴鼻。22：30患者仍述腹痛，體溫波動于39.5左右，開始出汗，又解稀糊狀大便兩次。實驗室檢查結果：血常規(guī)白細胞12.8109/L，中性粒細胞比值89.1%；肝功白蛋白55g/L（偏高），腎功正常；電解質(zhì)正常，血、尿淀粉酶正常；泌尿系B超、腹部臟器B超陰性；盆腔B

10、超顯示少許盆腔積液。2.2不良事件的藥學分析臨床藥師根據(jù)以往臨床經(jīng)驗分析，患者IP后突發(fā)性腹痛有三種可能：患者疾病自身進展引發(fā)腹痛；5-Fu化療后產(chǎn)生的腸道副作用；化療藥物IP后引起的化學性腹膜炎?；颊?年前接受腫瘤細胞減滅術，今年4月復查CT顯示腫瘤有種植轉(zhuǎn)移，婦檢直腸前方、骶前捫及質(zhì)硬結節(jié)（2cm），現(xiàn)已接受3次全身化療，腫瘤細胞不會增殖很快，排除疾病進展引發(fā)的腹痛。5-Fu化療后可造成偽膜性腸炎，由于腸道粘膜潰瘍出血及變薄，腸道功能喪失，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉及血水便，常出現(xiàn)于5-Fu化療后37天患者的白細胞低于正常值?；颊咂鸩〖鼻椅窗l(fā)生腹瀉及血水樣大便，排除5-Fu化療后的不良反應?；?/p>

11、藥物IP引起的化學性腹膜炎典型體征為腹部壓痛、腹肌緊張（幼兒、老人和體弱者腹肌緊張不明顯）和反跳痛，伴有體溫升高，白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高，脈搏加快、惡心、嘔吐等，嚴重者有感染中毒癥狀。結合B超等輔助檢查結果，排除其他臟器病變，確診為5-Fu腹化后刺激腹腔引起的化學性腹膜炎。2.3藥學監(jiān)護建議臨床藥師建議調(diào)整治療方案如下：第一，對癥支持治療，繼續(xù)物理降溫，輸液中補充電解質(zhì)，口服思密達、金雙歧保護腸道；第二，預防性使用抗生素，防止化學性腹膜炎之后的繼發(fā)感染。建議使用頭孢三代，因化療后患者抵抗力下降，條件致病菌隨時可能成為感染源，因頭孢三代對多種革蘭陰性菌及陽性菌有殺菌作用，并對大多數(shù) -內(nèi)

12、酰胺酶 ( 青霉素酶及頭孢菌素酶 ) 具有高穩(wěn)定性，對機體免疫力低下的化療患者血象影響也較小。臨床醫(yī)生采用建議，選擇頭孢曲松鈉2.0g ivgtt q12h。2.4治療結果8月7日0：30至8：00，患者神智清楚，體溫緩慢降至38.3，上腹部疼痛但未進行性加重，未述其它不適。8：30主治醫(yī)生查體：全腹壓痛、反跳痛，以上腹部為主。今日繼續(xù)抗感染治療，頭孢曲松鈉2.0g ivgtt q12h，輸液中補充維生素C、維生素B6及氯化鉀。10：30再查體溫37.3，腹痛稍有減輕。 8月8日同方案治療，下午17：00，患者體溫36.5，心率86次/分，呼吸 20次/分，查體腹部壓痛、反跳痛消失，未述發(fā)熱、

13、出汗、胸悶和頭痛等不適，給予出院宣教。2.5為醫(yī)師提供化學性腹膜炎診治與預防的資料化療藥物腹腔給藥后局部藥物濃度高，對腹膜壁層及消化道壁的化學刺激性大，有些化療藥物滲入組織，能導致組織壞死而發(fā)生化學性腹膜炎，引起嚴重的腹痛和腹膜粘連。這與患者（腹腔給藥次數(shù)、患者的體質(zhì)狀況、對藥物的耐受程度及個體差異等）和藥物（理化性質(zhì)、給藥濃度、灌注速度、溫度等）都有關系。理想的腹腔化療藥物應該是劑量依賴性、高分子質(zhì)量、水溶性、腹腔清除慢而血漿清除快、首過效應中肝臟滅活充分、無需肝臟活化,并且沒有局部刺激性的抗腫瘤藥物4。出現(xiàn)化學性腹膜炎后，應明確無感染因素，采用非手術治療5。患者取半臥位，減輕腹部對膈肌的壓

14、迫，改善呼吸和循環(huán)；禁食、胃腸減壓，利于胃腸道功能的恢復和心肺功能的穩(wěn)定；全身支持治療，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡；營養(yǎng)支持，補充足夠的熱量，提高抵抗力；在診斷明確的前提下可使用鎮(zhèn)靜和止痛藥品，減輕病人痛苦，以利于治療。預防感染或控制感染，化療患者身體免疫力低下易受細菌感染導致繼發(fā)性腹膜炎。主要致病菌是大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌（擬桿菌為主）。經(jīng)病例觀察發(fā)現(xiàn)，2g劑量的第三代頭孢菌素在腹腔內(nèi)的濃度足以對抗所測試的10 478株大腸桿菌6。如果感染嚴重者應聯(lián)合使用抗厭氧菌藥物。防止出現(xiàn)化學性腹膜炎，可以從以下幾方面著手。選擇刺激性較小的藥物，按個體化給藥原則，首次IP時注入的藥量可適當偏低，以后根據(jù)

15、患者反應調(diào)整劑量。有人認為腹腔灌注總液量以1500ml為宜，藥液既能在腹腔內(nèi)均勻分布，也不會使患者感到嚴重腹脹及腹部不適感，灌注以23小時為宜7。或者將腹腔灌注藥液加溫至3637左右減少藥液溫度對腹膜的刺激。也可以在藥液中加入地塞米松510mg和利多卡因(2%利多卡因10ml)，產(chǎn)生局部麻醉作用，既可以緩解高濃度化療藥物對腹膜刺激引起的疼痛，又可以擴張腹膜微血管和淋巴管加速化療藥物的吸收8。另外，緩釋劑型可以使化療藥物在腹腔內(nèi)緩慢釋放，延長藥物作用時間，明顯降低一次大劑量腹腔內(nèi)給藥所引起的全身及局部毒副反應?，F(xiàn)在5-氟尿嘧啶的緩釋劑型已經(jīng)用于消化道腫瘤的治療9。3.小結 腹腔給予化療藥物具有靜

16、脈給藥無法比擬的藥代動力學優(yōu)勢：局部藥物濃度高，持續(xù)作用時間長，藥物具有穿透能力，全身吸收少等。但是我們也要警惕化療藥物IP的并發(fā)癥，比如化學性腹膜炎、腸道刺激癥狀以及化療藥物本身所致的不良反應。在這次治療中，臨床藥師從以下幾個方面參與了臨床工作：在患者發(fā)生化學性腹膜炎后，與臨床醫(yī)生一起分析病情、鑒別診斷疾病，確定對因?qū)ΠY的治療方案；協(xié)助醫(yī)師做好不良事件的處理，尤其是對預防性抗感染方案的建議；給予患者出院宣教，讓患者能及時發(fā)現(xiàn)化療相關的副反應發(fā)生；提出化學性腹膜炎的預防措施，減少此類疾病的發(fā)生。4 體會 藥師的職責是保障用藥的安全、有效、經(jīng)濟。通過此次臨床實踐，體現(xiàn)了臨床藥師在用藥安全有效方面

17、的意義：在腹腔給藥的不良反應出現(xiàn)后，為醫(yī)師提供了有效的處理方案，從對因?qū)ΠY兩個方面全面的思考不良反應的處理；同時，在化學性腹膜炎的防治方面，為臨床提供了安全用藥的參考。臨床藥師作為治療團隊中的一員，擔負著救治患者的責任，工作的中心是為患者服務。這就需要臨床藥師具備以下素質(zhì)：1）扎實的藥學理論知識；2）豐富的藥學工作經(jīng)驗；3）熟悉診斷學基礎知識；4）掌握所在的?？茖I(yè)知識；5）在臨床上要膽大心細，做到“五心”：專心擔任臨床藥師、虛心請教臨床醫(yī)生，細心全面關注患者用藥過程，耐心向患者做藥物宣教，還有藥師要對自己有信心。臨床藥師任重而道遠，希望廣大藥師都能走進臨床，將所學知識與實踐經(jīng)驗相結合并運用于臨床，為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展盡藥師的一份力量。參考文獻1Ozols RF.Challenges for chemotherapy in ovarian cancerJ.Ann Oncol,2006,17Suppl 5:181-187.2 Alhayki M,Hopkins L,Le T.Intraperitoneal chemotherapyfor epithelialovarian cancerJ.Obstet Gynecol Surv,2006,61(8):529-534.3朱根海,卵巢癌腹腔化療的理論基礎和研究現(xiàn)狀C.海南省第二屆腫瘤學術會議論文集，164.4萬小平,卵巢癌的腹腔化療J