臨床藥師參與治療氟尿嘧啶腹腔化療致化學(xué)性腹膜炎病例的臨

1、臨床藥師參與治療5-氟尿嘧啶腹腔化療致化學(xué)性腹膜炎病例的實(shí)踐體會(huì)陳力，張小玲，張伶俐#（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，成都 610041）摘要：目的 通過(guò)臨床藥師參與治療5-氟尿嘧啶腹腔化療導(dǎo)致的化學(xué)性腹膜炎，掌握化學(xué)性腹膜炎的鑒別診斷、治療原則和預(yù)防措施，掌握此類患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)。方法 臨床藥師與醫(yī)師共同討論病歷，協(xié)助制定治療方案，關(guān)注方案實(shí)施過(guò)程中的患者。結(jié)果 經(jīng)過(guò)兩天的及時(shí)對(duì)因?qū)ΠY治療，患者病情好轉(zhuǎn)，身體狀況良好予以出院。結(jié)論 臨床藥師參與臨床治療，有利于發(fā)揮藥師在治療團(tuán)隊(duì)中的作用，協(xié)助醫(yī)師明確診斷、準(zhǔn)確用藥，并可為醫(yī)師提供治療相關(guān)的全面資料。 關(guān)鍵詞： 5-氟尿嘧啶；化學(xué)性腹膜炎；臨床藥師Th

2、e practice of taking part in the therapy of a chemical peritonitis caused by 5-FU chemotherapy in abdominal cavityCHEN Li, ZHANG XiaoLing, ZHANG Lingli#(West China Second University hospital, SU, Chengdu 610041)AbstractObjective: Through taking part in treating the Chemical peritonitis which caused

3、by the chemotherapy of 5-Fluorouracil in abdominal cavity, clinical pharmacist can master the differential diagnosis, therapeutic principle and prophylaxis of chemical peritonitis, and also master this kind of patients pharmaceutical care. Methods: The clinical pharmacist discuss the case file with

4、the clinician and assist the clinician to adjust the therapeutic regimen，and pay attention to the patient undergoing the treatment. Results: The patients condition is improved by timely therapy in two days by the experience of the clinical pharmacist. Finally, the patient discharged with well physic

5、al status. Conclusion: The practice that the pharmacist join in clinical therapy is beneficial to educing the contribution of pharmacist in the therapy team，assisting clinician to identify diagnosis and medicate accurately，improving recovery rate。Keyword：5-Fluorouracil，Chemical peritonitis，clinical

6、pharmacist卵巢癌是最常見(jiàn)的引起女性死亡的生殖系統(tǒng)腫瘤，其惡性程度高，預(yù)后差。卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療為最大限度的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)及術(shù)后化療1，目前大量研究顯示化療藥物的腹腔給藥（intraperitoneal, IP）對(duì)治療卵巢癌具有重要意義，卵巢癌利用IP是一個(gè)重要方法2?，F(xiàn)用于卵巢癌IP的藥物有紫杉醇、順鉑、卡鉑、足葉乙苷（VP16）、托泊替康、噻替哌（TSPA）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、阿霉素等。由于5-Fu具有分子量小、對(duì)組織間隙和細(xì)胞膜穿透力佳、易穿透腫瘤表面組織的優(yōu)點(diǎn)而被廣泛用于消化道腫瘤、肝癌、卵巢癌等惡性腫瘤的腹腔化療。但是，5-Fu局部副作用大，總量超過(guò)1000mg時(shí)常導(dǎo)致

7、化學(xué)性腹膜炎3。現(xiàn)通過(guò)我院臨床藥師參與一例5-氟尿嘧啶腹腔化療所致的化學(xué)性腹膜炎的治療探討臨床藥師在治療團(tuán)隊(duì)中的作用。1 病例摘要患者，女，63歲。2009年8月6日，患者因“確診卵巢癌復(fù)發(fā)，要求化療”來(lái)我院進(jìn)行治療?；颊哂?年前在院外行“剖腹探查術(shù)+腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”，術(shù)后病檢為左輸卵管低分化漿液性腺癌a期，并于術(shù)后TP方案（紫杉醇210mg+卡鉑400mg）靜脈化療六次。4月前，患者因“腹痛腹脹2周”來(lái)院就診，查體：直腸前方、骶前捫及質(zhì)硬結(jié)節(jié)（600u/ml（正常值35）；CA1991.2 u/ml（正常值37）。腹盆部CT顯示：陰道上端未見(jiàn)增厚或異常強(qiáng)化影；腹水，腸系膜、右側(cè)腎后筋膜、下腹

8、部局部腹膜增厚結(jié)節(jié)樣，考慮腫瘤種植轉(zhuǎn)移可能性大。彩超顯示：腹腔囊性占位；盆腹腔大量積液?；颊咴谖以簨D科化療病房已接受3次TP方案化療（泰素210mg，ivgtt +順鉑100mg，ip）。因患者年紀(jì)較大，身體條件差，全身化療時(shí)白細(xì)胞最低時(shí)降至1.4109 /L，現(xiàn)考慮采用單藥腹腔給藥的方案，化療藥物VP16、TSPA和5-Fu三種藥物交替使用。2 本次治療經(jīng)過(guò)及臨床藥師參與過(guò)程2.1治療經(jīng)過(guò)09年8月6日下午18：00，患者接受5-Fu 1000mg+NS 1000ml的腹腔化療，給藥順利，休息半小時(shí)后未述不適返回家中，20：00患者前來(lái)就診，見(jiàn)患者急病面容，全身寒顫，無(wú)汗，查體：上腹部壓痛，

9、無(wú)反跳痛和肌緊張，生命體征檢查：體溫 36.8，心率 90次/分，呼吸 20次/分，血壓 143/88mmHg。未述頭暈、頭痛、心慌和氣緊等不適，臨床醫(yī)生給予異丙嗪25mg肌注對(duì)癥治療。21：00患者寒顫后體溫升高至39.5，生命體征平穩(wěn)，上腹部壓痛、出現(xiàn)反跳痛，未嘔吐，解稀糊狀大便一次。值班醫(yī)生囑采取物理降溫，輸液補(bǔ)充電解質(zhì)，安乃近滴鼻。22：30患者仍述腹痛，體溫波動(dòng)于39.5左右，開始出汗，又解稀糊狀大便兩次。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血常規(guī)白細(xì)胞12.8109/L，中性粒細(xì)胞比值89.1%；肝功白蛋白55g/L（偏高），腎功正常；電解質(zhì)正常，血、尿淀粉酶正常；泌尿系B超、腹部臟器B超陰性；盆腔B

10、超顯示少許盆腔積液。2.2不良事件的藥學(xué)分析臨床藥師根據(jù)以往臨床經(jīng)驗(yàn)分析，患者IP后突發(fā)性腹痛有三種可能：患者疾病自身進(jìn)展引發(fā)腹痛；5-Fu化療后產(chǎn)生的腸道副作用；化療藥物IP后引起的化學(xué)性腹膜炎?；颊?年前接受腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，今年4月復(fù)查CT顯示腫瘤有種植轉(zhuǎn)移，婦檢直腸前方、骶前捫及質(zhì)硬結(jié)節(jié)（2cm），現(xiàn)已接受3次全身化療，腫瘤細(xì)胞不會(huì)增殖很快，排除疾病進(jìn)展引發(fā)的腹痛。5-Fu化療后可造成偽膜性腸炎，由于腸道粘膜潰瘍出血及變薄，腸道功能喪失，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉及血水便，常出現(xiàn)于5-Fu化療后37天患者的白細(xì)胞低于正常值?；颊咂鸩〖鼻椅窗l(fā)生腹瀉及血水樣大便，排除5-Fu化療后的不良反應(yīng)。化療

11、藥物IP引起的化學(xué)性腹膜炎典型體征為腹部壓痛、腹肌緊張（幼兒、老人和體弱者腹肌緊張不明顯）和反跳痛，伴有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，脈搏加快、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重者有感染中毒癥狀。結(jié)合B超等輔助檢查結(jié)果，排除其他臟器病變，確診為5-Fu腹化后刺激腹腔引起的化學(xué)性腹膜炎。2.3藥學(xué)監(jiān)護(hù)建議臨床藥師建議調(diào)整治療方案如下：第一，對(duì)癥支持治療，繼續(xù)物理降溫，輸液中補(bǔ)充電解質(zhì)，口服思密達(dá)、金雙歧保護(hù)腸道；第二，預(yù)防性使用抗生素，防止化學(xué)性腹膜炎之后的繼發(fā)感染。建議使用頭孢三代，因化療后患者抵抗力下降，條件致病菌隨時(shí)可能成為感染源，因頭孢三代對(duì)多種革蘭陰性菌及陽(yáng)性菌有殺菌作用，并對(duì)大多數(shù) -內(nèi)

12、酰胺酶 ( 青霉素酶及頭孢菌素酶 ) 具有高穩(wěn)定性，對(duì)機(jī)體免疫力低下的化療患者血象影響也較小。臨床醫(yī)生采用建議，選擇頭孢曲松鈉2.0g ivgtt q12h。2.4治療結(jié)果8月7日0：30至8：00，患者神智清楚，體溫緩慢降至38.3，上腹部疼痛但未進(jìn)行性加重，未述其它不適。8：30主治醫(yī)生查體：全腹壓痛、反跳痛，以上腹部為主。今日繼續(xù)抗感染治療，頭孢曲松鈉2.0g ivgtt q12h，輸液中補(bǔ)充維生素C、維生素B6及氯化鉀。10：30再查體溫37.3，腹痛稍有減輕。 8月8日同方案治療，下午17：00，患者體溫36.5，心率86次/分，呼吸 20次/分，查體腹部壓痛、反跳痛消失，未述發(fā)熱、

13、出汗、胸悶和頭痛等不適，給予出院宣教。2.5為醫(yī)師提供化學(xué)性腹膜炎診治與預(yù)防的資料化療藥物腹腔給藥后局部藥物濃度高，對(duì)腹膜壁層及消化道壁的化學(xué)刺激性大，有些化療藥物滲入組織，能導(dǎo)致組織壞死而發(fā)生化學(xué)性腹膜炎，引起嚴(yán)重的腹痛和腹膜粘連。這與患者（腹腔給藥次數(shù)、患者的體質(zhì)狀況、對(duì)藥物的耐受程度及個(gè)體差異等）和藥物（理化性質(zhì)、給藥濃度、灌注速度、溫度等）都有關(guān)系。理想的腹腔化療藥物應(yīng)該是劑量依賴性、高分子質(zhì)量、水溶性、腹腔清除慢而血漿清除快、首過(guò)效應(yīng)中肝臟滅活充分、無(wú)需肝臟活化,并且沒(méi)有局部刺激性的抗腫瘤藥物4。出現(xiàn)化學(xué)性腹膜炎后，應(yīng)明確無(wú)感染因素，采用非手術(shù)治療5?；颊呷“肱P位，減輕腹部對(duì)膈肌的壓

14、迫，改善呼吸和循環(huán)；禁食、胃腸減壓，利于胃腸道功能的恢復(fù)和心肺功能的穩(wěn)定；全身支持治療，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡；營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充足夠的熱量，提高抵抗力；在診斷明確的前提下可使用鎮(zhèn)靜和止痛藥品，減輕病人痛苦，以利于治療。預(yù)防感染或控制感染，化療患者身體免疫力低下易受細(xì)菌感染導(dǎo)致繼發(fā)性腹膜炎。主要致病菌是大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌（擬桿菌為主）。經(jīng)病例觀察發(fā)現(xiàn)，2g劑量的第三代頭孢菌素在腹腔內(nèi)的濃度足以對(duì)抗所測(cè)試的10 478株大腸桿菌6。如果感染嚴(yán)重者應(yīng)聯(lián)合使用抗厭氧菌藥物。防止出現(xiàn)化學(xué)性腹膜炎，可以從以下幾方面著手。選擇刺激性較小的藥物，按個(gè)體化給藥原則，首次IP時(shí)注入的藥量可適當(dāng)偏低，以后根據(jù)

15、患者反應(yīng)調(diào)整劑量。有人認(rèn)為腹腔灌注總液量以1500ml為宜，藥液既能在腹腔內(nèi)均勻分布，也不會(huì)使患者感到嚴(yán)重腹脹及腹部不適感，灌注以23小時(shí)為宜7。或者將腹腔灌注藥液加溫至3637左右減少藥液溫度對(duì)腹膜的刺激。也可以在藥液中加入地塞米松510mg和利多卡因(2%利多卡因10ml)，產(chǎn)生局部麻醉作用，既可以緩解高濃度化療藥物對(duì)腹膜刺激引起的疼痛，又可以擴(kuò)張腹膜微血管和淋巴管加速化療藥物的吸收8。另外，緩釋劑型可以使化療藥物在腹腔內(nèi)緩慢釋放，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，明顯降低一次大劑量腹腔內(nèi)給藥所引起的全身及局部毒副反應(yīng)?，F(xiàn)在5-氟尿嘧啶的緩釋劑型已經(jīng)用于消化道腫瘤的治療9。3.小結(jié) 腹腔給予化療藥物具有靜

16、脈給藥無(wú)法比擬的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)：局部藥物濃度高，持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)，藥物具有穿透能力，全身吸收少等。但是我們也要警惕化療藥物IP的并發(fā)癥，比如化學(xué)性腹膜炎、腸道刺激癥狀以及化療藥物本身所致的不良反應(yīng)。在這次治療中，臨床藥師從以下幾個(gè)方面參與了臨床工作：在患者發(fā)生化學(xué)性腹膜炎后，與臨床醫(yī)生一起分析病情、鑒別診斷疾病，確定對(duì)因?qū)ΠY的治療方案；協(xié)助醫(yī)師做好不良事件的處理，尤其是對(duì)預(yù)防性抗感染方案的建議；給予患者出院宣教，讓患者能及時(shí)發(fā)現(xiàn)化療相關(guān)的副反應(yīng)發(fā)生；提出化學(xué)性腹膜炎的預(yù)防措施，減少此類疾病的發(fā)生。4 體會(huì) 藥師的職責(zé)是保障用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)。通過(guò)此次臨床實(shí)踐，體現(xiàn)了臨床藥師在用藥安全有效方面

17、的意義：在腹腔給藥的不良反應(yīng)出現(xiàn)后，為醫(yī)師提供了有效的處理方案，從對(duì)因?qū)ΠY兩個(gè)方面全面的思考不良反應(yīng)的處理；同時(shí)，在化學(xué)性腹膜炎的防治方面，為臨床提供了安全用藥的參考。臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)中的一員，擔(dān)負(fù)著救治患者的責(zé)任，工作的中心是為患者服務(wù)。這就需要臨床藥師具備以下素質(zhì)：1）扎實(shí)的藥學(xué)理論知識(shí)；2）豐富的藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)；3）熟悉診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)；4）掌握所在的?？茖I(yè)知識(shí)；5）在臨床上要膽大心細(xì)，做到“五心”：專心擔(dān)任臨床藥師、虛心請(qǐng)教臨床醫(yī)生，細(xì)心全面關(guān)注患者用藥過(guò)程，耐心向患者做藥物宣教，還有藥師要對(duì)自己有信心。臨床藥師任重而道遠(yuǎn)，希望廣大藥師都能走進(jìn)臨床，將所學(xué)知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合并運(yùn)用于臨床，為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展盡藥師的一份力量。參考文獻(xiàn)1Ozols RF.Challenges for chemotherapy in ovarian cancerJ.Ann Oncol,2006,17Suppl 5:181-187.2 Alhayki M,Hopkins L,Le T.Intraperitoneal chemotherapyfor epithelialovarian cancerJ.Obstet Gynecol Surv,2006,61(8):529-534.3朱根海,卵巢癌腹腔化療的理論基礎(chǔ)和研究現(xiàn)狀C.海南省第二屆腫瘤學(xué)術(shù)會(huì)議論文集，164.4萬(wàn)小平,卵巢癌的腹腔化療J