臨床路徑管理的試點(diǎn)實(shí)施方案業(yè)務(wù)部201104

1、 南充市第五人民醫(yī)院 臨床路徑管理試點(diǎn)實(shí)施方案（試行）為規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求，結(jié)合我院質(zhì)量管理實(shí)際，制定本方案。    一、管理組織與職責(zé)    醫(yī)院成立臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組（以下分別簡稱管理委員會(huì)和指導(dǎo)評價(jià)小組）。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)承擔(dān)指導(dǎo)評價(jià)小組的工作。實(shí)施臨床路徑的臨床科室成立臨床路徑實(shí)施小組（以下簡稱實(shí)施小組）。    （一） 臨床路徑管理委員會(huì)人員組成：主 任：朱俊武 總支書記、院長副主任： 胥德中 常

2、務(wù)副院長 韓智岑 副院長 陳秋蘋 工會(huì)主席（分管護(hù)理工作）成 員： 任忠懷（業(yè)務(wù)部長） 李冬梅（工監(jiān)部長、醫(yī)保辦主任）黃俊昌（醫(yī)務(wù)科長） 李素華（人事科長） 范麗君（總護(hù)士長）龍建蘭（院感辦主任） 賈遠(yuǎn)清（門診部主任） 臨床各科室主任與高級職稱人員。  管理委員會(huì)職責(zé)：    1、制訂臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；    2、協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；    3、確定實(shí)施臨床路徑的病種；    4、審核臨床路徑文本；  

3、60; 5、組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；    6、審核臨床路徑的評價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。    （二）臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組：    組長：胥德中 常務(wù)副院長 成員：任忠懷（業(yè)務(wù)部長） 李平非（外三科主任，副主任醫(yī)師） 陳世金（內(nèi)一科主任，主任醫(yī)師）鄧小明（婦產(chǎn)科主任，主任醫(yī)師）李冬梅（醫(yī)保辦主任）黃俊昌（醫(yī)務(wù)科長） 李素華（人事科長） 范麗君（總護(hù)士長） 龍建蘭（院感辦主任）賈遠(yuǎn)清（門診部主任） 李建華（病案室）指導(dǎo)評價(jià)小組職責(zé)：    1、對臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行

4、技術(shù)指導(dǎo)；2、制訂臨床路徑的評價(jià)指標(biāo)和評價(jià)程序；3、對臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價(jià)和分析；    4、根據(jù)評價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。    （三）臨床路徑實(shí)施小組：    實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長，科室醫(yī)療、護(hù)理人員任成員（科主任確定并上報(bào)名單，含個(gè)案管理員名單，由管理委員會(huì)另發(fā)通知確認(rèn)）。     臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)：    1、負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；  

5、60; 2、負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；    3、結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；    4、參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。    實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任（無副高級科室由科主任擔(dān)任）。    個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：    1、負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評

6、價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；    2、牽頭臨床路徑文本的起草工作；    3、指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；    4、根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。    二、臨床路徑的病種確定和開發(fā)    （一）實(shí)施臨床路徑病種的選擇原則：    1、常見病、多發(fā)病；    2、治療方案相對明確，

7、技術(shù)相對成熟，診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；3、結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，優(yōu)先衛(wèi)生部制定的臨床路徑病種，經(jīng)院辦公會(huì)研究，決定在我院開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作，選定衛(wèi)生部制定112種臨床路徑病種內(nèi)的5個(gè)病種（名稱附后）。臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。 非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。    （二）臨床路徑文本    包括醫(yī)師版臨床

8、路徑表和患者版臨床路徑告知單。    1、醫(yī)師版臨床路徑表。    醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來。參考衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)附件1制訂醫(yī)師版臨床路徑表。    2、患者版臨床路徑告知單?；颊甙媾R床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。參考衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)附件2制訂患者版臨床路徑告知單。    三、臨床路徑的實(shí)施    （一）實(shí)施臨床路徑應(yīng)當(dāng)具備以下條件： 

9、;   1、具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；    2、臨床路徑文本所列診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障；    3、相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；    4、關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；    5、具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。    （二）臨床路徑實(shí)施前對相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行以下內(nèi)容培訓(xùn)：    1、臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；    2、

10、臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評價(jià)制度。    （三）臨床路徑按照以下流程實(shí)施    1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；    2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；    3、相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容； 

11、   4、經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄，無變異情況者不記錄；    5、醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行人（醫(yī)生、護(hù)士）在相應(yīng)的簽名欄簽名。    （四）進(jìn)入臨床路徑的患者條件：    診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。    （五）進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：    1、在實(shí)施

12、臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；    2、在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；    3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；    4、其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。    （六）緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。此時(shí)應(yīng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M長報(bào)告，決定是否繼續(xù)或退出路徑管理。  

13、0; （七）臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理遵循以下步驟：    1、記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明。    2、分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。    3、報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4、討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因

14、，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)報(bào)告醫(yī)院指導(dǎo)評價(jià)小組組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論，提出解決或修正變異的方法。    四、臨床路徑評價(jià)與改進(jìn)    1、實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評價(jià)小組（病案室李建華，統(tǒng)計(jì)每一病種的數(shù)量）。    2、指導(dǎo)評價(jià)小組每季度對臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議，評價(jià)內(nèi)容包括：臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。要形成書面

15、材料反饋給相關(guān)科室。手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。    3、臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評價(jià)小組，每季度一次。  &

16、#160; 4、臨床路徑管理工作與科室主任績效工資掛鉤。    5、加強(qiáng)臨床路徑管理與醫(yī)院信息系統(tǒng)的銜接。附件1：臨床路徑試點(diǎn)病種與科室及負(fù)責(zé)人附件2：醫(yī)師版臨床路徑表附件3：患者版臨床路徑告知單附件4：臨床路徑實(shí)施流程圖 二一一年四月十八日附件1臨床路徑試點(diǎn)病種與科室及負(fù)責(zé)人1、 神經(jīng)內(nèi)科：腦出血的臨床路徑管理科室與負(fù)責(zé)人：內(nèi)二科主任，何林副主任醫(yī)師。2、 普外科：急性單純性闌尾炎的臨床路徑管理科室與負(fù)責(zé)人：外三科主任，李平非副主任醫(yī)師。3、神經(jīng)外科：慢性硬腦膜下血腫的臨床路徑管理科室與負(fù)責(zé)人：外一科副主任，何文明副主任醫(yī)師。 4、泌尿外科：輸尿管結(jié)石的臨床路徑

17、管理科室與負(fù)責(zé)人：外二科主任，羅清勇副主任醫(yī)師。5、婦科：子宮平滑肌瘤臨床路徑管理 科室與負(fù)責(zé)人：婦科主任，陳秋燕副主任醫(yī)師。附件2醫(yī)師版臨床路徑表××臨床路徑表門診號: 住院號: 姓 名: 性 別: 年 齡: 適用對象: 患者 ICD-10: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù):××××天 實(shí)際住院天數(shù): 天 住院天數(shù) 住院第1天住院第2天住院第3天(手術(shù)日前1天)臨床診斷與病情評估主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育變異 有 無原因： 有 無原因： 有 無原因：特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名××臨床路徑表住院天數(shù) 住院第4天住院第5天住院第6天臨床診斷與病情評估主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育變異 有 無原因： 有 無原因： 有 無原因：特殊醫(yī)囑護(hù)理簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名附件3患者版臨床路徑告知單×