川崎病的臨床問題

1、患者至上 員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先川崎病的臨床問題川崎病的臨床問題20152015年年5 5月月1414日日患者至上 員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先不完整型不完整型KDKD（Incomplete Kawasaki Incomplete Kawasaki Disease,IKDDisease,IKD）定義：定義：發(fā)熱發(fā)熱=5=5天；天；5 5項臨床特征僅具項臨床特征僅具2 2項或項或3 3項；項；除外其他等發(fā)熱性疾病。除外其他等發(fā)熱性疾病?；颊咧辽?員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先指除具有主要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括的臨床表現(xiàn)外，還伴有急性腹痛、腹瀉、胸腔積液、蛋白尿、腎炎等其他臨床表現(xiàn)的KD。AKD與IKD

2、一樣，易于發(fā)生冠脈病變?；颊咧辽?員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先定義：在入院診斷為不完全型川崎病（IKD），住院過程中出現(xiàn)新的主要臨床表現(xiàn)，出院時達到完全型川崎?。╟KD）診斷標(biāo)準(zhǔn)。重癥KD：在ICU住院治療，原因為中毒性休克、MODS、KD休克綜合癥（定義收縮壓比基礎(chǔ)值低20%或臨床有灌注不良表現(xiàn)）、消耗性凝血病、巨噬細胞活化綜合癥（MAS），等KD病歷?；颊咧辽?員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先診斷標(biāo)準(zhǔn)為：丙種球蛋白2g/kg/次，沖擊2次后，體溫大于38.5，CRP無改善，白蛋白版，血小板低或大于900*109 /L,心臟彩超：冠狀動脈有炎癥改變?；颊咧辽?員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先川崎病休

3、克綜合癥：病程中出現(xiàn)血流動力學(xué)不川崎病休克綜合癥：病程中出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)的川崎病。穩(wěn)定狀態(tài)的川崎病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.診斷川崎病的基礎(chǔ)上，患兒收縮壓持續(xù)低于該年齡組兒童正常收縮壓低值20%，或以上。2.合并組織低灌流的臨床體征，需擴容或依靠血管活性藥物才能維持血壓在正常范圍。患者至上 員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先* 發(fā)熱持續(xù)5天以上。* 四肢末端變化：急性期手足硬性水腫，指趾端紅斑；恢復(fù)期，甲床皮膚移行模樣脫皮。* 皮疹：多形性紅斑，軀干部多，不發(fā)生水皰及痂皮。* 兩眼非花膿性結(jié)膜炎。* 口腔粘膜：口唇潮紅，楊梅舌、口、咽部粘膜彌漫性充血。* 急性非化膿性頸部淋巴結(jié)膿腫，直徑1.5cm?；?/p>

4、者至上 員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先* 具有以上6項中有5項以上者，又不能被其他已知疾病所解釋。* 除外其他疾病病毒性感染、溶血性鏈球菌感染（暴發(fā)型、猩紅熱）、葡萄球菌感染（中毒性休克綜合征）和耶爾森菌感染?；颊咧辽?員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先 川崎病的面容；川崎病的面容； 肛周脫皮；肛周脫皮； 陰囊皮膚潮紅；陰囊皮膚潮紅； 卡介苗接種的部位紅腫；卡介苗接種的部位紅腫； 3 3歲兒童出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大；歲兒童出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大； 嚴重的低蛋白血癥。嚴重的低蛋白血癥?；颊咧辽?員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先國內(nèi)統(tǒng)計占19.4%（日本占13.8%），不是輕型川崎?。ü诿}發(fā)生率反升高）。湘雅三醫(yī)院：IK

5、D占25%。有兩個含義：1.臨床標(biāo)準(zhǔn)3項或2項符合，但B超示冠狀動脈瘤屬重癥。2.臨床3項或2項符合，B超可見冠狀動脈輝度增強，除外其他感染性疾病?；颊咧辽?員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先患者至上 員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先如下表現(xiàn)也應(yīng)警惕如下表現(xiàn)也應(yīng)警惕KDKD： UCG示冠脈擴張或冠狀動脈壁輝度增強； 心臟雜音或心包摩擦音； BCG接種處再現(xiàn)紅斑； 肛周脫屑； 低鈉血癥?；颊咧辽?員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先IL-18是鑒別IKD和s-JIA的，一個特異性很高的標(biāo)志物?；颊咧辽?員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先1.正常（0度）：冠脈無擴張。 3歲2.5mm，9歲3mm,14歲3.5mm 冠狀內(nèi)

6、徑與主動脈根部內(nèi)徑之比值不受年齡影響，個年齡組均0.3。2.輕度（度）：瘤樣擴張明顯而局限，內(nèi)徑4mm。3.中度（度）：可為單發(fā)或多發(fā)，內(nèi)徑為47mm。4.重度（度）：內(nèi)徑8mm，稱冠狀動脈巨大瘤。多為廣泛性，累及1支以上。發(fā)生率約為5%，預(yù)后不良?；颊咧辽?員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先冠狀擴張在發(fā)病第3天（平均5.4d）即可出現(xiàn)，第10d左右40%的患者存在冠狀動脈擴張。2/3的患者為急性期一過性的冠狀動脈擴張，可在發(fā)病35周內(nèi)消退。 發(fā)病第6天即可測得冠脈瘤，第23周檢出率最高，第4周后很少出現(xiàn)新的病變，但也可遲至急性期后數(shù)月，甚至數(shù)年才發(fā)生。多數(shù)于36月內(nèi)消退。如冠狀動脈瘤持續(xù)30d以上

7、，成為冠狀動脈后遺癥。患者至上 員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先年齡1歲； 男性；持續(xù)發(fā)熱超過14天；貧血； WBC30109/L;ESR100mm/L； CRP明顯升高；血漿白蛋白降低；發(fā)生體動脈瘤者?；颊咧辽?員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先 KD并發(fā)心肌梗死者約占1%2%，多于病程1年內(nèi)（尤其病程111月內(nèi)）發(fā)生。臨床表現(xiàn)有以下特點： 多在休息或睡眠中突然發(fā)生（占63%） 多表現(xiàn)為休克、強烈哭叫、胸痛、腹痛、嘔吐等癥狀；嬰 幼兒訴胸痛者少（可能與年齡有關(guān)），亦可表現(xiàn)為呼吸困難、心力衰竭及心律失常； 無癥狀者占較大比例（占37%）。心肌梗死的診斷主要依靠心電圖檢查，可出現(xiàn)特征性改變。患者至上 員工

8、為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先狹窄病變多發(fā)生于病后47周，狹窄一般位于冠脈瘤的流入口或流出口，經(jīng)數(shù)月、數(shù)年或10余年緩慢進行。冠脈狹窄表現(xiàn)為阻塞、節(jié)段性狹窄及限局性狹窄。川崎病并發(fā)冠狀動脈狹窄多導(dǎo)致無癥狀性心肌缺血。患者至上 員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先MAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：實驗室指標(biāo)： PLT212，AST59，WBC4.0,TBA25g/L；臨床癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出血癥狀，肝大3cm；男性，年齡偏大，肝大；IVIG耐藥率高：ESR升高不明顯；鐵蛋白檢測重要，1500有診斷意義。MAS治療：甲基強的松龍，環(huán)孢素，VP16?；颊咧辽?員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先：1.IVIG:多認為2g/kg/日單劑

9、大劑量為主；但也可采用1g/kg/次2d等方法。 KD診斷明確后于IVIG治療后36h，發(fā)熱不退（體溫38）或退熱后27d再次出現(xiàn)發(fā)熱并伴至少1項的主要臨床表現(xiàn)，則判斷為IVIG不反應(yīng)（IVIG非敏感型、IVIG耐藥型、難治性KD）。發(fā)生率為210%?；颊咧辽?員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先對IVGG不反應(yīng)者的判斷：1.治療后發(fā)熱仍超過38，并持續(xù)4872小時CRP不下降；2.白細胞數(shù)（尤其中性細胞）不下降；3.血漿白蛋白降低（尤其30g/L）；4.血小板數(shù)減少；5.血FDP-F/D 二聚體和尿2-微球蛋白不下降；6.超聲心動圖（UCG）顯示冠狀動脈壁輝度增強?；颊咧辽?員工為本 品牌第一 發(fā)展

10、領(lǐng)先IVIG不良反應(yīng)型KD的處理：再次應(yīng)用IVIG治療1g/kg/d。發(fā)熱仍不退時可采用甲波尼龍2mg/kg/d，靜脈注射至熱退、GRP及血WBC恢復(fù)正常后改為波尼松口服：2mg/kg/d5d，1mg/kg/d5d，0.5mg/kg/d5d停藥。可以使用細胞因子拮抗劑英利普單抗等。烏司他丁?；颊咧辽?員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先2.阿斯匹林劑量：急性期 30mg50mg/kg/d。療程：熱退后48小時72小時減量至單劑3-5mg/kg/d,持續(xù)用至發(fā)病6周8周。但也有用到病程的第14天且退熱48h72h后才改為小劑量。3.糖皮質(zhì)激素：過去認為應(yīng)用激素會使血小板增高，而且單獨使用激素治療KD可能

11、會提高患兒的冠狀動脈病變的發(fā)生率，因此僅將其用于應(yīng)用IVIG兩次及以上仍然持續(xù)發(fā)熱的患兒。近年來研究認為，對IVIG無反應(yīng)或不敏感的持續(xù)高熱患兒，可以采用激素治療，激素對于高風(fēng)險的KD的初次治療安全有效，且能顯著降低冠狀動脈病變的發(fā)生率?；颊咧辽?員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先4.其他治療：烏司他丁、英利普單抗和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素）可用于KD的治療。對IVIG無反應(yīng)型KD可采用環(huán)孢素治療。環(huán)孢素是鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶-NFAT通路的抑制劑，通過該通路抑制T淋巴細胞的激活，從而在治療IVIG無反應(yīng)型KD中發(fā)揮作用。上述藥物用藥經(jīng)驗尚少，其有效性及安全性還需進一步研究?；颊咧辽?員工為本 品牌第

12、一 發(fā)展領(lǐng)先川崎病患兒的病情評估：心臟彩色多普勒超聲檢查：可作為評估KD風(fēng)險性的一個簡單可行的重要指標(biāo)。KD患兒血清白蛋白水平的變化：ALB29g/L是IVIG無反應(yīng)型KD的獨立危險因素，其預(yù)測指標(biāo)的特異性為96%，敏感性為34%?；颊咧辽?員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先預(yù)后：KD為自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好。未經(jīng)治療的KD病例中，冠狀動脈擴張的發(fā)生率為18.626.0%，對可在病程第35周內(nèi)恢復(fù)。冠狀動脈瘤的發(fā)生率為3.15.2%，約半數(shù)病例在病程12年內(nèi)消退，少數(shù)發(fā)生瘤體破裂。510%的冠狀動脈病變可發(fā)展成缺血性心臟病。無冠脈病變的患兒出院后每1個月、3個月、6個月及1年2年要進行一次全面檢查

13、。患者至上 員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先急性期適時進行超聲心動圖檢查，發(fā)病1個月、2個月、3個月、6個月、1年及發(fā)病后5年內(nèi)每年各復(fù)查1次心臟超聲、心電圖，必要時可在發(fā)病1年內(nèi)進行選擇性冠狀動脈造影。患者至上 員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先：（1）阿司匹林：小到中等大小的動脈瘤（3mm6mm）患者應(yīng)長期使用阿司匹林（35mgkg，Qd）治療。部分中心聯(lián)合使用氯吡格雷抗血小板治療，至動脈瘤消退。（2）華法林（warfarin）：6mm的冠脈瘤，在阿司匹林的基礎(chǔ)上，需聯(lián)合華法林抗凝治療 。首劑0.2mg/kg，維持0.050.12mg/(kg.d)：3-7d起效。每2周檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），

14、調(diào)整到2.02.5。穩(wěn)定后每46周復(fù)查1次?；驒z測凝血酶原時間：延長10%20%。即應(yīng)調(diào)節(jié)劑量。患者至上 員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先 英利普單抗、阿普單抗：可使巨大冠脈瘤回縮，瘤內(nèi)血栓溶解。 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素）：對IVIG無反應(yīng)型KD可采用環(huán)孢素治療 。環(huán)孢素是鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶-NFAT通路的抑制劑，通過該通路抑制T淋巴細胞的激活，從而在治療IVIG無反應(yīng)型KD中發(fā)揮作用。 上述藥物用藥經(jīng)驗尚少，其有效性及安全性還需進一步研究。患者至上 員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先 ESR持續(xù)升高可采用甲基波尼松龍靜脈滴注：一般劑量3-5mg/kg/d，連用3d，繼以口服波尼松治療，規(guī)律減量，療程

15、6周。 如甲基波尼松龍3-5mg/kg/d無效，可考慮甲基波尼松龍30mg/kg/日沖擊，連用3天，后改為口服強的松0.5-1mg/kg/d，連用兩周?；颊咧辽?員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先 氯吡格雷：為血小板二磷酸腺苷受體阻滯劑，在兒童KD治療中尚無最佳用藥劑量，根據(jù)成人用藥劑量推算出的應(yīng)用劑量為1mg/kg.d，只要不良反應(yīng)為出血，兒童用藥的安全性及有效性尚不清楚。患者至上 員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先雙嘧達莫：具有擴血管和抗血小板作用，在日本已應(yīng)用于KD合并冠脈損害的長期治療。因其具擴血管作用，理論上可引起本受累冠脈擴張，使動脈瘤遠端血流灌注減少，有發(fā)生“竊血現(xiàn)象”的風(fēng)險。通常僅用于有水

16、楊酸禁忌癥需暫停阿司匹林治療的患兒，劑量為25mg/kg.d，分3次用。患者至上 員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先評價方法敏感性（%）特異性（%）Egami（江上）方法，2006日本78787676Egami方法，2008圣地亞哥38.338.383.8583.85Egami方法，2013北京21.421.486.686.6Kbbayashi（小林）方法，2006日本86866767Kobayshi方法，2013北京48.848.871.671.6Sato（佐藤）方法，2013日本85857777Tremoulet方法，2008圣地亞哥73.373.361.961.9患者至上 員工為本 品牌第一

17、發(fā)展領(lǐng)先預(yù)測IVIG不反應(yīng)和并冠脈損害的高危評分指標(biāo)（Kobayashi）：（1）Na+133mmol/L （2分）（2）AST100IU/L （2分）（3）IVIG初始治療時間4d （2分）（4）血中性粒細胞分類0.8 （2分）（5）CRP100mg/L （1分）（6）年齡1歲 （1分）（7）PLT300109/L （1分）總積分為11分，評估積分7分以上者，則判斷為高危人群，其敏感度86%，特異度67%，總積分值越高，IVIG不反應(yīng)和并冠脈損害的發(fā)生率也隨之增高?；颊咧辽?員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先2.冠脈閉塞：16%的KD患者會發(fā)生冠脈完全閉塞。冠瘤伴血栓形成是KD兒童期心肌梗死甚至猝

18、死的最主要原因，通常發(fā)生在中到大的冠脈瘤，在KD相對早期階段即可形成血栓閉塞。78%的冠脈閉塞發(fā)生在KD發(fā)病2年后，由冠脈狹窄逐漸進展所致，由于冠脈閉塞后血管再通及惻支循環(huán)形成，2/3的患者可缺乏特異的臨床表現(xiàn)；3.冠脈再通：包括新生血管、營養(yǎng)血管、原有血管連續(xù)3中形式。15%的合并冠脈病變的KD會發(fā)生冠狀動脈再通，其中90%發(fā)生于右冠脈；患者至上 員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先4.局限性狹窄：在KD發(fā)病后的1021年，4.7%12.0%的合并冠脈病變者會發(fā)生75%以上的冠脈狹窄，通常發(fā)生在前降支近段或主干。在冠脈瘤的入口和出口，平滑肌細胞增殖及內(nèi)膜向心性增生，導(dǎo)致了血管狹窄的發(fā)生。6mm的冠脈

19、瘤8年內(nèi)發(fā)生顯著狹窄的風(fēng)險增加了50%；5.未形成冠狀動脈瘤?；颊咧辽?員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)評評 分分0 01 12 2年齡年齡1 1歲歲- -+ +- -性別性別- -男男- -發(fā)熱日數(shù)（天）發(fā)熱日數(shù)（天）1313141415151616血沉（血沉（mm/hmm/h）60606060100100101101血沉增快日數(shù)血沉增快日數(shù)- - -3030血沉蛋白血沉蛋白100g/L100g/L- -+ +- -WBCWBC（109/L109/L）2626262630303030心律不齊心律不齊- - -+ +心臟增大（心：胸心臟增大（心：胸0.50.5）- -+ +-

20、 -心電圖異常心電圖異常- - -+ +評分6分提示發(fā)生冠狀動脈瘤的危險增加患者至上 員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先指標(biāo)指標(biāo)川崎病休克綜合癥川崎病休克綜合癥膿毒血癥休克膿毒血癥休克病因病因不明不明全葡、化膿性鏈球菌等全葡、化膿性鏈球菌等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)KDKD癥狀癥狀+ +休克癥狀休克癥狀敗血癥癥狀敗血癥癥狀+ +休克癥狀休克癥狀血培養(yǎng)血培養(yǎng)陰性陰性陽性陽性休克持續(xù)時間休克持續(xù)時間丙球有效，時間短丙球有效，時間短持續(xù)時間長持續(xù)時間長死亡率死亡率暫無暫無44%44%患者至上 員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先KDKD于于IKDIKD組間患兒輔助檢查結(jié)果比較組間患兒輔助檢查結(jié)果比較CRPCRP（mg/Lm

21、g/L）ALTALT（U/LU/L）27.527.544.944.960.560.580.080.038.738.743.943.9139.2139.2495.2495.2-2.112-2.112-2.592-2.5920.0350.0350.010.01患者至上 員工為本 品牌第一 發(fā)展領(lǐng)先項目項目對照組對照組KDKDIKDIKDWBCWBC10.710.79.09.015.515.56.36.3* *15.415.47.37.3* *N(%)N(%)52.952.922.422.462.762.718.518.5* *59.859.818.918.9* *PltPlt294.1294.1149.7149.7390.7390.7177.5177.5* *377.2377.259.559.5* *CRPCRP19.219.228.928.983.383.359.759.7* *78.178.159.559.5* *MT-MT-proBNPproBNP168.9168.9208.2208.21362.71362.72576.52576.5* *796.2796.21324.31324.3PCTPCT19.719.717.417.453.753.729.929.9* *56.756.730.930.9* *注：注：* *與對照