ACS合并急性心力衰竭的治療策略(全文)

1、ACS合并急性心力衰竭的治療策略(全文)慢性心力衰竭患者中發(fā)生急性心力衰竭(acute heart failure, AHF )比例高達(dá)65 %87 %;據(jù)報(bào)道AHF的住院死亡率在2%20 %之間。AHF患者的中位生存期男性為1.47年，女性為1.39年。心源性休克多由于急性心肌梗死所致；死亡率高達(dá)41.1 %。一、心源性休克定義及病因患者有下列情況者，應(yīng)考慮心源性休克：持續(xù)低血壓，收縮壓v 90 mmHg或平均動(dòng)脈壓自基線下降30 mmHg ，持續(xù)時(shí)間30min ; 心臟指數(shù)顯著降低，存在肺淤血或者左心室充盈壓升高；無(wú)循環(huán)支持情況 下低于1.8 L/mi n/m2 ，有循環(huán)支持情況下在 2.

2、02.2 L/mi n/m2之間；器官灌注受損體征(至少一項(xiàng))，精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，少尿，血清乳酸水平升高。心源性休克病因包括：左室泵衰竭、右室泵衰竭、急性瓣膜返流及心臟破裂、爆發(fā)性心肌炎、急性心肌梗死等。疑診為急性心衰的患者，應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時(shí)間， 盡早提供循環(huán)支持和/或通氣支持；應(yīng)正確判斷患者是否存在五種威脅生命 的臨床情況和/或易感因素(簡(jiǎn)寫(xiě)為CHAMP):急性冠脈綜合征(acute Coronary syndrome)、高血壓急癥(Hypertension emergency)、心律失常(Arrhythmia )、急性機(jī)械并發(fā)癥(acute Mechanical c

3、ause )、 急性肺栓塞(acute Pulmonary embolism)。ACS心力衰竭的原因是心肌缺血，多位左心衰竭，治療的關(guān)鍵是改善心肌缺血或再灌注治療(PCI或者CABG )。二、STEMI合并心力衰竭處理要點(diǎn)1、 心肌梗死和心力衰竭我國(guó)大約95 %的急性心肌梗死沒(méi)有得到及時(shí)再灌注療?；颊甙l(fā)病后平均 105分鐘才呼叫急救車(chē)！僅有V 20 %的患 者通過(guò)急救車(chē)前往醫(yī)院，絕大部分通過(guò)自家車(chē)或者出租車(chē)和其它方式達(dá)到 醫(yī)院。歸納起來(lái)，延遲常見(jiàn)原因有：ACS后發(fā)生心力衰竭關(guān)鍵因素是：認(rèn)識(shí)不足，就診延遲；院前院內(nèi)銜接不及時(shí)，轉(zhuǎn)診延遲；缺乏標(biāo)準(zhǔn)流程，分揀延遲；救治欠規(guī)范，救治延遲。2、早期發(fā)現(xiàn)所

4、有發(fā)生心梗的患者都應(yīng)該尋找心源性休克進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子，尤其是對(duì)于心率75次/分并有心衰跡象者(強(qiáng)烈推薦)；無(wú)論胸痛發(fā)生后的間隔時(shí)間是多久，對(duì)于急性心梗后繼發(fā)的心源性休克都應(yīng)行 冠脈造影檢查，之后進(jìn)行冠脈重建術(shù)，包括應(yīng)用血管成形術(shù)或特殊情況進(jìn) 行心臟搭橋術(shù)(強(qiáng)烈推薦)；繼發(fā)于急性心梗的心源性休克或可能發(fā)展為心源性休克的心?；颊邞?yīng)該收入具備完整心臟支持的介入心臟學(xué)和心夕卜科專(zhuān)業(yè)治療中心（強(qiáng)烈推薦）。3、早期分層 STEMI患者的分層仍然推薦 KILLIP分級(jí)，但是諸多因 素影響患者預(yù)后。危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估，最高 KILLIP分級(jí)最能反應(yīng)患者預(yù)后。高齡、女性、K

5、illip分級(jí)UW級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)（房顫）、前壁心肌梗死、肺部 啰音、收縮壓v 100 mmHg 、心率100次/min、糖尿病、cTn明顯升 高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁 STEMI患者病死率增高。合并機(jī)械 性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。 冠狀動(dòng)脈造影可為 STEMI風(fēng)險(xiǎn)分 層提供重要信息。4、 STEMI直接PCI根據(jù)以下情況作出直接 PCI決策（I類(lèi)推薦）：（1）發(fā)病12 h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（證據(jù)水平 A）;（ 2）伴心原性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)超過(guò)12 h

6、者（證據(jù)水平B） ;（ 3）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平 A） ;（ 4） 一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路（證據(jù) 水平B），重癥患者可考慮經(jīng)股動(dòng)脈入路。（5）發(fā)病1224 h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)（證據(jù)水平B）;（ 6）除心原性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈 PCI后仍有持續(xù)性 缺血外，應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變行直接PCI （證據(jù)水平B）;（ 7）冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸（證據(jù)水平B） ；（ 4）直接PCI時(shí)首選藥物洗脫支架（DES）（證據(jù)水平A） o5、 STEMI直接溶栓 （1）發(fā)病12 h以?xún)?nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間 延遲大于120min，無(wú)溶栓禁忌證（I， A） ；（ 2）

7、發(fā)病1224 h仍有 進(jìn)行性缺血性胸痛血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接 PCI條件，溶栓 治療是合理的（U a，C） ； （3）計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療（川， A） ；（ 4） ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并 aVR導(dǎo)聯(lián)ST段 抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（叭 B）；（ 5） STEMI發(fā)病超過(guò)12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（川， C ）o6、關(guān)于交感電風(fēng)暴 指24h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)；通常要電復(fù)律和電除顫緊急治療的臨床綜合征。室速和室顫反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間隔時(shí)間有逐漸縮短的趨勢(shì)，室顫每次發(fā)作前竇性心率有 升高的趨勢(shì)。平素可能有效的抗心律失常

8、藥，包括一些被稱(chēng)為“化學(xué)除顫” 的藥物，如胺碘酮等可能無(wú)效或療效不佳。胺碘酮+ （3-Bs+鎮(zhèn)靜治療是最有效的方法；缺血相關(guān)的反復(fù) VT,及時(shí)血管重建術(shù)極其重要 。交感電風(fēng) 暴八個(gè)處理要點(diǎn)如下:-及時(shí)進(jìn)行電除顫和電復(fù)律-早期鎮(zhèn)靜劑早期B受體阻滯劑早期胺碘酮B受體阻滯劑胺碘酮+鎮(zhèn)靜劑盡早機(jī)械通氣盡早心臟輔助裝置盡早再血管化7、STEMI合并心力衰竭藥物處理要點(diǎn)輕度心力衰竭（Killip U級(jí)）時(shí)，利尿劑治療常有迅速反應(yīng)（I，C）。如咲塞米2040 mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)14 h重復(fù)1次。合并腎功能衰竭或長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑者可 能需加大劑量。無(wú)低血壓患者可靜脈應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物（I，C）。無(wú)低血壓、低

9、血容量或明顯腎功能衰竭的患者應(yīng)在24 h內(nèi)幵始應(yīng)用ACEI （ I，A），不能耐受時(shí)可改用 ARB （I，B）。嚴(yán)重心力衰竭（Killip川級(jí)）或 急性肺水腫患者應(yīng)盡早使用機(jī)械輔助通氣（I, C）。適量應(yīng)用利尿劑（I,C）。無(wú)低血壓者應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類(lèi)。急性肺水腫合并高血壓者適 宜硝普鈉靜脈滴注，常從小劑量（10 g/min ）幵始，并根據(jù)血壓逐漸增 加至合適劑量。當(dāng)血壓明顯降低時(shí)，可靜脈滴注多巴胺（515 gkg -1 min 1） （n b，C）和（或）多巴酚丁胺（U a，B）。如存在腎灌注 不良時(shí)，可使用小劑量多巴胺（V 3kg 1 min 1 ）。 STEMI合并 嚴(yán)重心力衰竭或急

10、性肺水腫患者應(yīng)考慮早期血運(yùn)重建治療（I,C）。STEMI發(fā)病24 h內(nèi)不主張使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常危險(xiǎn)。 合并快速房顫時(shí)可選用胺碘酮治療。8、STEMI合并心原性休克處理要點(diǎn)病因通常由于大面積心肌壞死或合并嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥 （例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂） 所致。正性肌力藥物 除STEMI 一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥 物有助于穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)。多巴胺V 3kg 1 min 1可增加腎血流量。必要時(shí)可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺 （310血kg 1 min 1 ）。 大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)也可靜脈滴注去甲腎上腺素28 g/min。急診血運(yùn)重建治療（包括直接 PCI或急診

11、CABG ）可改善STEMI合并心原性休 克患者的遠(yuǎn)期預(yù)后（I，B），直接PCI時(shí)可行多支血管介入干預(yù)。STEMI 合并機(jī)械性并發(fā)癥時(shí)，CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)可降低死亡率。不適宜血運(yùn) 重建治療的患者可給予靜脈溶栓治療（I,B）,但靜脈溶栓治療的血管幵通率低，住院期病死率高。血運(yùn)重建治療術(shù)前置入IABP有助于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，但對(duì)遠(yuǎn)期死亡率的作用尚有爭(zhēng)論（Ub，B）o經(jīng)皮左心室輔助裝置可部分或完全替代心臟的泵血功能，有效地減輕左心室負(fù)擔(dān)，保證全身組織、器官的血液供應(yīng)。三、NSTE ACS合并心力衰竭處理要點(diǎn)1、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACS患者缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)并行，制訂治療策略前評(píng)估兩者風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要；常用缺血風(fēng)

12、險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)： GRACE、TIMI或PURSUIT ；常用出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)：CRUSADE或GRACE。2、分層標(biāo)準(zhǔn)極高?；颊撸貉鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克；頑固性心絞痛； 危及生命的心律失?；蛐呐K驟停；心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥；急性心力衰竭伴難治性心絞痛和 ST段改變；再發(fā)心電圖 ST T動(dòng)態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高。推薦進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影 （V 2 h ） （I C）高危患者：肌鈣蛋白升高；心電圖ST段或T波動(dòng)態(tài)演變（有或無(wú)癥狀）;GRACE評(píng)分140分。推薦早期侵入策略（V 24 h ） ） （I A） c中?；颊撸禾悄虿?；腎功能不全，eGFR V 60 ml/mi n/1.73

13、m2:左心室功能下降（LVEFV 40 %）或充血性心力衰竭；心肌梗死后早發(fā) 心絞痛；近期行PCI治療；既往行CABG治療；GRACE評(píng)分109 但V 140分；無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)再發(fā)心絞痛癥狀或出現(xiàn)缺血性心電圖改 變。推薦侵入策略（V 72 h ） （I A）。低危缺血患者:先行非侵入性檢查（首選心臟超聲等影像），尋找缺血證據(jù)，再?zèng)Q定是否采用侵入策略（I A） o要根據(jù)患者臨床情況、合并癥、冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度（如SYNTAXII評(píng)分），由心臟團(tuán)隊(duì)或心臟內(nèi)、外科聯(lián)合會(huì)診制定血運(yùn)重建策略（I C ）3、分層和處理要求1）首診非PCI中心極高危者，建議立即轉(zhuǎn)運(yùn)至 PCI中心行緊急P(pán)CI ；高危者，

14、建議發(fā)病24h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行早期PCI ；中危者，建議轉(zhuǎn)運(yùn)至 PCI中心， 發(fā)病72 h內(nèi)行延遲PCI；低危者，可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)行 PCI或藥物保守治療。2）合并心源性休克患者的處理對(duì)合并頑固性心絞痛、ST段改變或心原性休克的急性心衰患者，建議采取緊急的冠脈造影（I,B）;合并心原性休克的患者，若冠脈解剖適合時(shí)，建議采取即刻 PCI （I, B ）;合并心原性休克的患者，若解剖 不適合PCI時(shí)，建議行緊急 CABG （I, B）;如果因?yàn)闄C(jī)械性并發(fā)癥導(dǎo) 致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定/心原性休克時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（n a, C）；對(duì)合并心原性休克的患者，可以考慮短時(shí)間的機(jī)械循環(huán)支持（n b, C

15、）;不建議合并心原性休克的患者常規(guī)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療（川，B）3）合并心功能不全患者處理左室射血分?jǐn)?shù)冬40 %的患者，建議應(yīng)用 ACEI （ACEI不耐受時(shí)可換用ARB）（I, A ）。左室射血分?jǐn)?shù)冬40 %的患者穩(wěn)定后，建議應(yīng)用B受體阻滯劑（I, A） o所有有持續(xù)癥狀（NYHA nW級(jí)）和左室射血分?jǐn)?shù)冬40 %（2016 ESC V 35 %）建議應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，減少因心衰再住院和死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（I, A）。在嚴(yán)重左心功能不全（左室射血分?jǐn)?shù)冬 35 %） 并且在急性事件后予以最優(yōu)化藥物治療40天但無(wú)血運(yùn)重建選擇的有癥 狀患者，建議應(yīng)用器械治療（基于QRS時(shí)限的CRT D或ICD

16、）,患者生 存時(shí)間期望值應(yīng)當(dāng)1年，并且功能狀態(tài)良好（I, A ）。有冠脈疾病而且 左室射血分?jǐn)?shù)冬35 %的患者，ICD/CRT D 一級(jí)預(yù)防之前，應(yīng)當(dāng)考慮殘余 心肌缺血的評(píng)估和隨后的血運(yùn)重建。血運(yùn)重建以后，在實(shí)施ICD/CRT D一級(jí)預(yù)防之前，應(yīng)當(dāng)評(píng)估左心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)直至6個(gè)月（U a，B）。心力衰竭是NSTE ACS患者最常見(jiàn)的致死性并發(fā)癥之一?？赡苄枰诿}造影來(lái) 明確診斷。四、非藥物治療1、血運(yùn)重建（PCI/CABG ）AMI血運(yùn)重建包括溶栓治療、PCI和CABG ；溶栓可減少心源性休克 發(fā)生，但未能降低心源性休克患者死亡率；無(wú)論胸痛發(fā)生后的間隔是多久，對(duì)于急性心梗后繼發(fā)的心源性休克都應(yīng)進(jìn)行

17、冠脈造影檢查，之后進(jìn)行冠狀 動(dòng)脈重建術(shù)，包括應(yīng)用 PCI或CABG （強(qiáng)烈推薦）。2、早期機(jī)械通氣心源性休克時(shí)機(jī)械通氣的應(yīng)用指征：出現(xiàn)心跳呼吸驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)；嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，特別是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代 謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)時(shí)。心源性休克時(shí)機(jī)械通氣方式：選用氣管 插管和人工機(jī)械通氣方式，而無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣方式在心源性休克時(shí)不宜選 用。早期機(jī)械通氣可以： 增加肺泡內(nèi)壓和肺間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡及肺間質(zhì)液體回流入血 管腔。 促進(jìn)水分由肺泡區(qū)向間質(zhì)區(qū)分布。 增加功能殘氣量和肺組織順應(yīng)性。 擴(kuò)張陷閉肺泡。 提咼氧濃度。 降低呼吸肌作功和耗氧量。 IABP聯(lián)合機(jī)械通氣有助于心源性

18、休克患者心功能。 對(duì)于高流量吸氧仍然動(dòng)脈氧分壓 （PaO2） V 60mmHg 和或氧飽和 度（SaO2） V 90 %，和/或二氧化碳分壓（PaC02） >45 mmHg 應(yīng)該及時(shí) 采用機(jī)械通氣治療。3、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）雖然相關(guān)研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)IABP在心源性休克患者中的顯著生存獲益，但數(shù)據(jù)顯示這至少是一種安全的治療手段。2013年AHA/ACC STEMI指南對(duì)IABP的推薦等級(jí)是lla/B，ESC STEMI實(shí)踐指南對(duì)其的推薦是lib ； ESC NSTEMI指南對(duì)IABP的推薦是III。動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏不應(yīng)用于被有效 控制的心梗所致心源性休克患者（FICS推薦）；4、體外肺膜氧合（ECMO ）ECMO可改善患者存活率，但目前尚無(wú)大型隨機(jī)對(duì)照研究。 如果需要 暫時(shí)的循環(huán)支持，最好用體外膜肺氧合技術(shù)（ FICS強(qiáng)烈推薦）；在將患者 轉(zhuǎn)運(yùn)至專(zhuān)業(yè)治療中心之前推薦就地建立動(dòng)靜脈 ECMO循環(huán)支持（FICS強(qiáng) 烈推薦）； 歐洲STEMI指南對(duì)該治療的推薦是IIb/C o5、Impella 心室輔助